Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Клинический опыт

Опыт клинического применения Немотана у больных эссенциальной гипертензией с поражением мозга

Опыт клинического применения Немотана у больных эссенциальной гипертензией с поражением мозга

Зайцева В.И., Гулкевич О.В., Поташев С.В., Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, кафедра кардиологии и функциональной диагностики, Национальный научный центр «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско»

Эссенциальная гипертензия остается наиболее частой причиной заболеваемости и смертности среди населения цивилизованных стран мира. Повышенный уровень артериального давления ассоциируется с более ранним и ускоренным развитием атеросклероза

Эссенциальная гипертензия (ЭГ) остается наиболее частой причиной заболеваемости и смертности среди населения цивилизованных стран мира. Установлено, что повышенный уровень артериального давления (АД) ассоциируется с более ранним и ускоренным развитием атеросклероза, являясь серьезным патогенетическим фактором сосудистого поражения органов-мишеней. В клинических и популяционных исследованиях определено наиболее частое поражение коронарных сосудов сердца, мозговых и периферических артерий.
Клинико-морфологический сопоставительный анализ, выполненный во времени, обнаружил более раннее поражение мозговых артерий, которое часто имеет бессимптомный характер. При отсутствии адекватного контроля уровня АД раннее поражение сосудистого русла мозговой ткани может, с одной стороны, стать дополнительным патогенетическим механизмом прогрессирования ЭГ, а, с другой – быть причиной развития инсульта, распространенность которого во всем мире продолжает сохраняться на высоком уровне.
Исходя из вышеизложенного, становится понятным, что, наряду с эффективной коррекцией АД, для предотвращения фатальных поражений органа-мишени – мозговой ткани – у больных ЭГ целесообразно применение препаратов, улучшающих локальный кровоток в церебральных сосудах. Среди препаратов данного ряда особое место занимает производное 1,4-дигидропиридина – нимодипин, блокатор медленных кальциевых каналов L-типа.
Благодаря хорошей липофильности, нимодипин проникает через гематоэнцефалитический барьер и оказывает избирательное влияние на гладкую мускулатуру артериол головного мозга, увеличивая перфузию в ишемических участках, не снижая ее в здоровых отделах. Блокируя поступление ионов Са2+ в нейронах, нимодипин улучшает их функциональное состояние, что особенно ярко проявляется в условиях избыточного накопления ионов Са2+ в клетках мозговой ткани.
Нейропротекторное действие препарата способно реализоваться как при ишемии любого генеза, так и при нейродегенеративных заболеваниях. Влияние нимодипина на нейроны может быть избирательным, так, улучшение ассоциативных процессов при лечении препаратом связывают с блокадой кальциевых каналов в определенных участках мозга, например, в коре и гиппокампе.
Нимодипин быстро, практически полностью, всасывается из желудочно-кишечного тракта. Максимальная концентрация препарата в крови достигается уже через 1 час после приема внутрь. В связи с эффектом «первого прохождения» через печень, биодоступность составляет около 13%. Влияния препарата на ферментативную систему печени не выявлено. Нимодипин связывается с белками плазмы до 95%. Время полувыведения составляет 8-9 часов, однако оно может удлиняться при заболеваниях почек и выраженной печеночной недостаточности. Нимодипин биотрансформируется в печени с образованием неактивных метаболитов, выводится преимущественно с желчью в виде метаболитов и в неизмененном виде – с мочой.
Целью настоящего исследования было: изучить влияние нимодипина на клиническое течение заболевания у больных ЭГ на фоне индивидуализированной антигипертензивной терапии.
Материал и методы
В исследование включены 35 больных с мягкой и умеренной ЭГ, в соответствии с критериями ВОЗ. У 9 из них (36%) диагностировали энцефалопатию І и у 26 (64%) – ІІ стадии, согласно классификации сосудистых заболеваний головного мозга. Среди обследованных было 20 мужчин и
15 женщин, средний возраст составил 54,5 ± 3,7 года. Продолжительность ЭГ в среднем по группе составила 9,8 ± 2,1 лет. Все пациенты были без клинических проявлений ИБС и сопутствующих заболеваний, требующих приема дополнительной терапии.
У всех больных регистрировали появление гипертензивных кризов с клинической симптоматикой поражения мозга: головокружение, головная боль, мелькание «мушек» перед глазами, в 40% случаев сопровождавшиеся тошнотой и рвотой. Частота кризов по группе была от 1 в 2-3 месяца до 1 в
1-2 недели.
Все пациенты были разделены на 2 группы: 1-ую, основную составили 23 больных, которые на фоне индивидуально подобранной антигипертензивной терапии принимали нимодипин (в работе использован немотан фирмы Medochemie, Кипр) в дозе 90 мг в сутки; 2-ую, контрольную, составили 12 больных, которые принимали лишь индивидуализированную антигипертензивную терапию. Обе группы были сходны по возрасту, полу и тяжести ЭГ (таблица 1).

Антигипертензивную терапию всем больным назначали индивидуально, в соответствии с клиническим течением заболевания и данными объективного обследования.
Перед включением в программу и через 3 месяца лечения всем больным проводили врачебный осмотр и стандартное клиническое обследование, включая определение липидного спектра крови. Помимо этого, в эти сроки были выполнены следующие инструментальные методы обследования.
Амбулаторное суточное мониторирование АД проводили на аппарате «ABPM-4 Meditech».
Эхокардиографическое исследование с допплеровской оценкой внутисердечной гемодинамики (ЭхоКГ) выполняли на аппарате «SonoAce 9900» (Medison, Ю. Корея). Запись и расчеты параметров выполнялись в соответствии с рекомендациями Американского общества эхокардиографии. Проводили качественную и количественную оценку сердечных структур, глобальную сократимость левого желудочка (ЛЖ) и оценку диастолической функции ЛЖ с помощью оценки параметров трансмитрального кровотока, с помощью конвенционного импульсно-волнового допплера и цветового картирования в М-режиме, а также тканевой допплерографии кинетики митрального кольца.
Исследование мозгового кровотока проводили на аппарате «SonoAce 9900» с помощью дуплексной цветовой допплерографии. Для оценки особенностей анатомического строения магистральных экстракраниальных артерий использовали линейный датчик с частотой 7 МГц.
Всем пациентам было проведено комплексное обследование, которое включало оценку неврологического и соматического статуса больного, нейропсихологическое обследование с использованием краткой шкалы оценки психического статуса КШОПС (Mini-mental State Examination). Степень выраженности субъективных симптомов и объективных неврологических нарушений оценивали в баллах: «0» – симптомы отсутствуют, «1» – незначительные, «2» – умеренные, «3» – выраженные.
Для выявления вегетативных нарушений использовали опросники А.М. Вейна (1998) двух вариантов: «Вопросник для выявления признаков вегетативных изменений», заполняемый обследуемым, и «Схема исследования для выявления признаков вегетативных нарушений», заполняемая исследующим. Критерием наличия синдрома вегетативной дистонии служила сумма баллов, полученная при изучении признаков по первому вопроснику 15 баллов и выше, по второму – 25 баллов и выше.
Оценка состояния психической сферы проводилась по шкале депрессии Бека, которая служит для характеристики степени выраженности депрессии по самооценке. Критерием служила суммарная оценка баллов: 0-9 – отсутствие депрессивных симптомов, 10-15 – легкая депрессия (субдепрессия), 16-19 – умеренная депрессия, 20-29 – выраженная депрессия (средней тяжести), 30-63 – тяжелая депрессия.
Эффективность и переносимость лечения оценивали на основании субъективных симптомов, а также с учетом объективных данных врачебного наблюдения и динамики показателей лабораторных и инструментальных методов обследования.
Обработку полученных данных осуществляли на персональном компьютере, с помощью пакета статистических программ Statistica for Windows, с использованием t-критерия Стьюдента.
Результаты и их обсуждение
В основной группе больных все пациенты хорошо переносили прием немотана в течение 3-х месяцев, побочных реакций выявлено не было, оснований для прекращения приема препарата не возникло.
В обеих группах больных 3-месячное наблюдение выявило улучшение самочувствия больных: снизилась частота головных болей, в среднем, на 82%, головокружений – на 70,5% и ощущения шума в голове – на 64%. Большинство больных отметило уменьшение утомляемости, улучшение сна и памяти. По субъективной оценке, состояние пациентов в обеих группах изменилось сходным образом, можно отметить недостоверную тенденцию к более выраженному снижению частоты симптомов (головные боли, головокружения, шум в голове) в основной группе – 85%, 72% и 66% против 79%, 67% и 62% соответственно.
Анализ динамики неврологического статуса пациентов, которые получали немотан, показал уменьшение выраженности атаксии, интенционного тремора при выполнении координаторных проб, а также пирамидной симптоматики.
Систематический контролируемый прием антигипертензивной терапии на протяжении 3-х месяцев сопровождался сходными изменениями АД в обеих группах больных и свидетельствовал об адекватно подобранном, эффективном лечении. Как видно из таблицы 3, в обеих группах достигнуто снижение АД до целевых значений. По результатам суточного мониторирования АД, наблюдали достоверное снижение индекса времени и вариабельности АД как для систолического, так и для диастолического уровня.

Таблица 2. Динамика показателей суточного мониторирования АД через 3 месяца лечения в основной (1) и контрольной (2) группах.

Для немотана описано влияние на системную гемодинамику. Как все производные 1,4-дигидропиридина, препарат уменьшает общее периферическое сопротивление и, как следствие, снижает АД.
В нашем исследовании пациенты основной группы, принимавшие немотан в дополнение к базисному антигипертензивному лечению, демонстрировали более выраженное снижение систолического и диастолического АД, соотвественно на 17,1% и 17,2% против 12,3% и 10,3% в контрольной группе.
В обеих группах больных характер циркадного ритма АД в процессе лечения не изменился, у всех пациентов сохранилось ночное снижение АД. Следовательно, у пациентов с двухфазным циркадным ритмом АД (dipper) аддитивная терапия немотаном не оказывает влияния на суточный профиль АД (суточный индекс систолического и диастолического АД оставались в пределах нормы).
По данным допплерографии с применением тканевой допплеровской визуализации, у пациентов в группе исследования отмечалась четко положительная динамика показателей диастолической функции ЛЖ, свидетельствовавшая о снижении преднагрузки и уменьшении давления наполнения ЛЖ, в группе немотана достоверно снижались такие показатели, как время замедления раннедиастолического потока (DT) (192 ± 32 мсек, по сравнению с 235 ± 55 мсек, р = 0,002) и время изоволюмической релаксации (IVRT) (102 ± 5,5 мсек, по сравнению с 112 ± 8 мсек, р < 0,0001), являющиеся чувствительными независимыми показателями улучшения диастолического наполнения, в то время как в группе контроля эти показатели оставались неизменными.
В группе немотана, по сравнению с исходными данными ЭхоКГ, отмечалось достоверное увеличение ранней диастолической скорости движения митрального кольца (е’) (8,7 ± 1,4 см/с, по сравнению с 7,0 ± 1,8 см/с,
р = 0,007), а также положительная динамика комбинированных показателей соотношения скорости раннего трансмитрального потока и раннедиастолической скорости митрального кольца (Е/е’) (6,2 ± 2,0 у.е., по сравнению с 7,9 ± 2,3 у.е., р < 0,0001) и соотношения скорости раннего трансмитрального потока и скорости распространения диастолического потока в ЛЖ, по данным цветового картирования в М-режиме Е/Vp (1,4 ± 0,28 у.е., по сравнению с 2,1 ± 0,27 у.е., р < 0,0001), являющихся наиболее чувствительными, независимыми от преднагрузки показателями улучшения диастолической функции ЛЖ и снижения давления его наполнения. В то же время, существенной динамики описанных показателей в группе контроля не отмечалось.
Полученные данные во многом совпадают с литературными данными о влиянии производных 1,4-дигидропиридина на системную и внутрисердечную гемодинамику. Это можно объяснить влиянием на сосудистую стенку, что снижает условия пред- и постнагрузки, а также улучшает коронарное кровоснабжение и, соответственно, миокардиальную функцию.
При исследовании показателя толщины комплекса интима-медиа (ІМК) общей сонной артерии (ОСА) при дуплексном сканировании экстракраниальных артерий через три месяца приема немотана наблюдалась достоверная позитивная динамика к ее уменьшению, по сравнению с исходными данными (0,11 ± 0,008 см, по сравнению с 0,132 ± 0,0072 см,
р < 0,0001), в то время как положительной динамики в группе контроля отмечено не было (0,129 ± 0,009 см, р = 0,25). Эту динамику можно объяснить положительным плейотропным воздействием дигидропиридиновых производных на сосудистую стенку.
Немотан также оказывал положительное влияние на параметры мозгового кровотока по данным допплерографии среднемозговой артерии (СМА). При этом через 3 месяца приема немотана наблюдалась четкая тенденция к нормализации пиковой систолической скорости потока (PSV), по сравнению с исходными данными. У большинства больных до приема немотана пиковая скорость потока в СМА была повышенной. После 3 месяцев приема немотана этот показатель практически нормализовался (1,15 ± 0,07 м/с, по сравнению с 1,28 ± 0,055 м/с, р < 0,0001), в то время как подобной динамики в группе контроля отмечено не было (1,27 ± 0,09, р = 0,65). Соответственно, это приводило к достоверному снижению соотношения пиковой систолической и конечной диастолической скорости (S/D) в группе немотана (3,2 ± 0,02 у.е., по сравнению с 3,85 ± 0,05 у.е., р < 0,0001), при отсутствии подобного изменения в группе контроля (3,84 ± 0,08, р = 0,61). Это могло быть связано как с прямым действием препарата на мозговой кровоток, так и с собственно антигипертензивным его действием и аддитивным снижением системного АД на фоне базовой терапии. Таким образом, очевидным является протективный эффект немодипина с точки зрения снижения риска гиперперфузии головного мозга у пациентов с артериальной гипертензией.
При включении в исследование средний балл по КШОПС составлял, в среднем, 27,15 ± 0,92 в основной группе и 27,39 ± 0,91 – в группе сравнения. На фоне проводимой терапии наблюдалось улучшение когнитивных функций в обеих группах, однако в основной группе изменения были достоверными. При анализе отдельных составляющих шкалы КШОПС выявлено, что у пациентов основной группы достоверно улучшились такие показатели, как способность к счету, запоминание слов и выполнение команд (Таблица 3).

Анализ вегетативных нарушений, оцениваемых по опроснику А.М. Вейна, показал, что пациенты обеих групп имели вегетативные нарушения, что подтверждалось высоким баллом по опроснику, заполняемому обследуемым: в основной группе – 47,3 ± 2,3, в контрольной группе – 46,6 ± 2,1. На фоне проведенной терапии, мы наблюдали снижение суммарного балла в обеих группах, однако в основной группе изменения были более значительными: в основной группе – до 29,9 ± 2,1, в контрольной – до 33,5 ± 2,2. Сходные результаты получены и по опроснику, заполняемому исследующим. Следовательно, терапия немотаном более существенно уменьшает выраженность вегетативных нарушений у обследованных больных.
Для характеристики степени выраженности депрессии по самооценке, нами использована шкала депрессии Бека. Анализ полученных результатов показал, что в исходе обе группы не отличались по среднему для каждой группы баллу: в основной группе он составлял 20,9 ± 3,4 в контрольной –
20,2 ± 2,4, что соответствует депрессии средней степени. Через 12 недель комбинированной терапии суммарный балл уменьшился до 13,6 ± 1,4 (легкая депрессия), при этом на фоне лечения только антигипертензивными препаратами – до 16,8 ± 1,9 (умеренная депрессия). Это значит, что в основной группе наблюдалось более значительное уменьшение выраженности депрессии: от депрессии средней степени к депрессии легкой степени в основной группе и до умеренной – в контрольной.
Таким образом, представленные данные свидетельствуют, что у больных ЭГ с поражением мозга на фоне стандартной антигипертензивной терапии дополнительное назначение немотана способствует улучшению клинического течения заболевания. Наряду с умеренным аддитивным снижением АД,
3-месячный прием препарата вызывал более выраженное улучшение диастолической функции сердца и снижение давления его наполнения.
Выявленные изменения системной и внутрисердечной гемодинамики являются характерными для антагонистов кальция дигидропиридинового ряда, к которым принадлежит изучаемый препарат. Сходный эффект немотана описан в литературе.
Как известно, отличительной чертой немотана является избирательное влияние на медленные кальциевые каналы, расположенные в головном мозгу, что обусловлено хорошей липофильностью препарата. В нашем исследовании пациенты на фоне приема немотана демонстрировали четкую нормализацию скорости потока в СМА. Уменьшение показателя толщины комплекса интима-медиа ОСА свидетельствовал о непосредственном плейотропном влиянии препарата на сосудистую стенку, что, наряду с его аддитивным антигипертензивным эффектом, может быть причиной снижения риска гиперперфузии головного мозга у пациентов с ЭГ. Следует иметь в виду, что длительное позитивное влияние на церебральный кровоток может, в свою очередь, быть патогенетическим фактором улучшения течения ЭГ.
При анализе неврологического и нейропсихологического статуса в основной группе лечения выявили четкое улучшение когнитивных функций, уменьшение вегетативных нарушений и уменьшение выраженности депрессии. Помимо нормализации локального кровообращения, это может быть следствием нейропротекторного влияния немотана за счет влияния на L-каналы нейронов и, следовательно, уменьшения в них избыточного накопления ионов кальция.
Выводы
1. 3-месячный прием немотана в стандартной дозировке 60 мг в сутки не вызывал появление побочных эффектов, требующих отмены препарата.
2. Дополнительное к традиционной антигипертензивной терапии назначение немотана на протяжении 3-х месяцев сопровождается умеренным аддитивным снижением АД.
3. По данным допплерографии с применением тканевой допплеровской визуализации, 3-месячный прием немотана сопровождается улучшением диастолической функции сердца.
4. 3-месячное применение немотана сопровождается нормализацией пиковой скорости потока в средней мозговой артерии и уменьшением толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерии.
5. 3-месячное лечение немотаном сопровождается улучшением когнитивных функций, уменьшением вегетативных нарушений и уменьшением выраженности депрессии.

Клинический опыт

Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования