Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Клинический опыт

Актуальність проблеми медикаментозної алергії

Актуальність проблеми медикаментозної алергії

Проблема виникнення побічних реакцій, зокрема алергічного походження, при застосуванні діагностичних і лікарських засобів є дуже актуальною. Згідно з літературними даними вони зустрічаються у 10-20% населення.

Проблема виникнення побічних реакцій, зокрема алергічного походження, при застосуванні діагностичних і лікарських засобів є дуже актуальною. Згідно з літературними даними вони зустрічаються у 10-20% населення, у 3% випадків є причиною звернення до лікарів, у 5% – причиною госпіталізації, у 3% – приводом до інтенсивної терапії, у 12% призводять до суттєво тривалого перебування у стаціонарі, в 1% можуть бути причиною летальності і за цим показником займають 5 місце після серцево-судинних, онкологічних, бронхолегеневих захворювань та травм. Подібна ситуація має місце і в Україні, де, за даними вітчизняних дослідників (офіційної статистики щодо цього немає), частота медикаментозної алергії (МА) серед населення коливається у межах 1-2% і теоретично може призводити до 100-2000 смертельних випадків від медикаментозного анафілактичного щоку (МАШ) щорічно.
За даними фармаконагляду в Україні лише у 2005 році внаслідок побічної дії лікарських засобів (ПДЛЗ) з високим ступенем вірогідності зареєстровано 40 летальних випадків, серед яких переважала саме МА. Отже, слід констатувати, що наказ МОЗ та АМН України №127/18 від 02.04.02 «Про організаційні заходи по впровадженню сучасних технологій діагностики та лікування алергічних захворювань» у частині, що стосується діагностики МА, залишився невідомим або не виконується багатьма медичними закладами нашої країни.
Все це вказує на актуальність проблеми МА для охорони здоров’я, її небезпечність для суспільства і вимагає радикальної зміни у поглядах медичних працівників України на цю проблему. Необхідно, з одного боку, максимально убезпечити населення від МА, з другого боку, зважаючи на те, що значна частина випадків МА є непередбачуваною, захистити медичних працівників від звинувачень, які не завжди є виправданими.
Основні причини зростання частоти випадків ПДЛЗ, у тому числі і МА, такі:
1. Інтенсифікація хіміотерапії захворювань.
2. Недоліки системи охорони здоров’я, а саме: ігнорування протоколів лікування захворювань, низька кваліфікація медичних працівників у питаннях фармакотерапії й алергології, самолікування хворих та лікування за порадами аптечних працівників, покриття тяжких і летальних випадків ПДЛЗ.
У структурі випадків побічних реакцій за даними фармаконагляду з 1996 по 2007 роки 85,8% випадків складають несерйозні передбачувані реакції; 13,1% – серйозні передбачувані реакції. Переважну більшість небажаних реакцій на лікарські засоби (ЛЗ) можливо було передбачити та уникнути.
Методичні рекомендації, що пропонуються, містять узагальнені світові погляди на причини виникнення МА, її механізми, шляхи виявлення, попередження та лікування цієї поширеної патології, тісно пов’язаної з хіміотерапією захворювань. Їх метою є ознайомлення лікарів різного фаху, які застосовують ЛЗ, із сучасними поглядами на проблему МА, методиками її виявлення, профілактики і лікування. Подібних рекомендацій раніше в Україні не видавалося.

1. Класифікація побічної дії лікарських засобів.
Відповідно до наказу Міністерства охорони здоров’я України №898 від 27.12.2006 затверджено «ПОРЯДОК здійснення нагляду за побічними реакціями лікарських засобів, дозволених до медичного застосування». Виділяють такі дефініції щодо ПДЛЗ, які слід застосовувати при поданні звітів про ці явища, якщо вони виникають при застосуванні ЛЗ:

Побічна реакція – будь-яка небажана негативна реакція, яка виникає при застосуванні лікарських засобів у звичайних дозах, рекомендованих для профілактики, діагностики та лікування захворювань, або з метою модифікації фізіологічних функцій організму.
Непередбачена побічна реакція – побічна реакція, характер або тяжкість якої не узгоджується з наявною інформацією про лікарський засіб (наприклад, з брошурою дослідника для незареєстрованого лікарського засобу або з листком-вкладишем/інструкцією для медичного застосування зареєстрованого лікарського засобу).
Передбачена побічна реакція – побічна реакція, характер або тяжкість якої узгоджується з наявною інформацією про лікарський засіб (наприклад, з брошурою дослідника для незареєстрованого лікарського засобу або з листком-вкладишем/інструкцією для медичного застосування зареєстрованого лікарського засобу).
Підозрюваний лікарський засіб – лікарський засіб, при призначенні якого існує причинно-наслідковий зв’язок між клінічними проявами будь-якої побічної реакції та його медичним застосуванням.
Причинно-наслідковий зв’язок між клінічними проявами будь-якої побічної реакції та медичним застосуванням лікарського засобу – ступінь, який визначається за певними критеріями та вказує на взаємопов’язаність реакції, що спостерігається, із застосуванням лікарського засобу.
Визначена побічна реакція – несприятливий клінічний прояв, який включає також зміни лабораторних показників, виникає під час приймання лікарського засобу, але не може бути пояснений наявністю існуючих захворювань і впливом інших факторів та хімічних речовин. Прояв регресує після відміни лікарського засобу і виникає при його повторному призначенні (якщо повторне призначення лікарського засобу можливе).
Імовірна побічна реакція – несприятливий клінічний прояв, який включає також зміни лабораторних показників, пов’язаний у часі з прийманням лікарського засобу, але не має відношення до супутніх захворювань або інших факторів та регресує після відміни лікарського засобу. Відповідь на повторне призначення лікарського засобу невідома.
Можлива побічна реакція – несприятливий клінічний прояв, що включає також зміни лабораторних показників, пов’язаний у часі з прийманням лікарського засобу, але який можна пояснити наявністю супутніх захворювань або застосуванням інших лікарських засобів чи хімічних речовин. Інформація про реакцію на відміну лікарського засобу неясна.
Сумнівна побічна реакція – несприятливий клінічний прояв, який включає також зміни лабораторних показників, виникає за наявності чіткого зв’язку в часі з прийманням лікарського засобу. Присутні інші фактори (лікарські засоби, захворювання, хімічні речовини), які також можуть бути причиною виникнення побічної реакції.
Умовна побічна реакція – несприятливий клінічний прояв, а також зміни лабораторних показників, які важко оцінити. Необхідно отримати додаткові дані для оцінки або ці отримані дані у нинішній час аналізуються.
Побічна реакція, яка не підлягає класифікації – повідомлення про побічну реакцію не можна оцінити через недостатність інформації про побічну реакцію або вона суперечлива.
Серйозна побічна реакція – будь-який несприятливий медичний прояв під час застосування лікарського засобу (незалежно від дозування), який призводить до смерті, становить загрозу життю, вимагає госпіталізації або збільшення терміну госпіталізації, призводить до довготривалої або значної непрацездатності чи інвалідності, або є вродженою аномалією чи вадою розвитку.
Частота випадків побічної реакції лікарського засобу – співвідношення кількості пацієнтів, в яких у певний час виникла побічна реакція під час застосування лікарського засобу, до кількості пацієнтів, що в певний час застосовували цей лікарський засіб, виражене у відсотках.

Критерії оцінки частоти розвитку побічної реакції лікарського засобу:
понад 10% – дуже часті;
1-10% – часті;
0,1-1% – нечасті;
0,01-0,1% – поодинокі;
менше 0,01% – рідкісні.
Як вказує керівник вітчизняного Центру інформації про побічні реакції лікарських засобів О.П. Вікторов (2007), побічні реакції, які виникають під час застосування ЛЗ, можна поділити на:
Побічні реакції типу А (залежать від дози ЛЗ) – зумовлені фармакологічними властивостями і токсичністю ЛЗ або його метаболітів. Проявляються надлишковим терапевтичним ефектом або посиленням його дії.
Побічні реакції типу В (не залежать від дози ЛЗ) – найчастіше обумовлені імунологічними (насамперед алергічними) ефектами ЛЗ і є непередбачуваними.
Побічні реакції типу С – виникають внаслідок тривалого застосування ЛЗ (толерантність, залежність, синдром відміни, кумулятивні ефекти) і є дозозалежними.
Побічні реакції типу Д – відстрочені ефекти ЛЗ, які виникають через місяці або роки після лікування (тератогенні, мутагенні, канцерогенні).
Не претендуючи на створення власної класифікації, але виходячи з сучасних уявлень і максимально спрощуючи, можна виділити різні види побічної дії ліків (таблиця 1).

За даними світової літератури у структурі ПДЛЗ на першому місці йдуть дозозалежні токсичні реакції (понад 70%). В Україні за даними фармаконагляду побічні реакції алергічного генезу (тип В) складають 57,24% (ураження шкіри серед них складають 37,22%).
У 2006 році за даними провідних працівників фармаконагляду України (О.П. Вікторов, О.В. Матвеєва, 2007) системними проявами ПДЛЗ найчастіше були алергічні реакції (62,3%), порушення з боку травного тракту (11,3%) та серцево-судинної системи (8,4%). У структурі ЛЗ, які викликають МА, на 1-му місці знаходяться протимікробні засоби для місцевого застосування – 31%, на 2-му – одразу три групи ЛЗ:
- засоби, які впливають на систему крові та гемопоез – 13,7%;
- засоби, які впливають на серцево-судинну систему – 13,1%;
- засоби, які діють на нервову систему – 12,2%.
На 3-му місці знаходяться ЛЗ, що впливають на систему травлення і метаболізм (11%). На 4-му – ЛЗ, які впливають на опорно-руховий апарат – 7,4%.
За даними ВООЗ у світі побічні реакції (ПР) частіше виникають при застосуванні антибактеріальних засобів для системного прийому та нестероїдних протизапальних ЛЗ.
МА частіше виникає при застосуванні антибіотиків, місцевих знеболюючих засобів, вакцин і сироваток, кровозамінників, анальгетиків, вітамінів. МА притаманніша особам працездатного віку і частіше спостерігається у жінок та серед міського населення. В осіб, що часто і тривало лікуються, МА складає до 15%. Прояви МА заважають професійній діяльності медичних працівників, в тому числі 17% молодших медичних сестер, 30-45% медичних сестер різного фаху, 6-30% лікарів різного фаху.
Відповідно до «Офіційного заключення проблемної комісії по номенклатурі EAACI» (2001), неадекватні реакції на ЛЗ слід відносити до лікарської гіперчутливості. Якщо вона опосередкована імунологічними механізмами, адекватним терміном є лікарська або медикаментозна алергія. Залежно від імунологічних реакцій, які переважають, вона може бути негайного (опосередкована антитілами) чи уповільненого типу (що опосередкована лімфоцитами).
Вважаємо, що термін «медикаментозна алергія» є більш адекватним для української мови, хоча в основі цього явища може лежати гіперчутливість не тільки до ЛЗ, а і до певних діагностичних засобів. Тому у подальшому термін ЛЗ там, де потрібно, буде замінено на МП (медичні препарати).

2. Механізми медикаментозної алергії
Переважна більшість ЛЗ являє собою неповноцінні алергени (АГ) або гаптени. З’єднуючись в організмі з білками сироватки крові, вони отримують властивості повноцінного АГ. Проти такого кон’югованого АГ в організмі відбувається напрацювання антитіл, тобто виникає сенсибілізація, як і у відношенні інших АГ. При повторному надходженні ЛЗ до організму відбувається відомий каскадний процес: взаємодія АГ з антитілами або сенсибілізованими лімфоцитами → виділення медіаторів → патофізіологічна реакція → клінічні прояви.
Необхідно мати на увазі важливе доповнення: кожний ЛЗ проходить в організмі численні перетворення, метаболізується, і тільки певний метаболіт є кінцевим. Це в певній мірі пояснює складність ідентифікації медикаментозних АГ.
На думку Р.М. Хаїтова (2003), якщо в результаті біотрансформації ЛЗ утворюється речовина, яка здатна поєднуватися з білками плазми або іншою молекулою-носієм, то при цьому створюється передумова для сенсибілізації. Такі метаболічні зміни є важливішими для розвитку МА, ніж первинна структура ЛЗ. Сенсибілізуючими властивостями можуть володіти ті препарати або їх метаболіти, які своїми боковими ланцюгами здатні вступати у хімічну реакцію з білками. З макромолекулою може зв’язуватися велика кількість гаптенних груп. У цих випадках імунна система реагує на комплекс, що утворився і став чужорідним, розвитком алергічної реакції. У випадках, коли ЛЗ утворюють слабкі зв’язки з білками, а імунні комплекси, що виникли, руйнуються при обробці АГ у макрофагах, сенсибілізація не виникає.
Поряд з реактогенністю гаптену, має значення і здатність білків організму до кон’югації. Така властивість є більш притаманною білкам-ексудатам при запальних реакціях.
МА може мати перебіг за будь-яким з 4-х типів імунологічних реакцій (таблиця 2) за P.G.H.Gell та P.R.A.Coombs (1964), у зв’зку з чим можуть варіювати її клінічні прояви. Часто у хворих на МА спостерігається сполучення декількох типів медикаментозних алергічних реакцій (МАР), один з яких переважає. Нерідко ПР на ЛЗ можуть мати змішаний або токсико-алергічний характер.

3. Клінічні прояви медикаментозної алергії
З літературних джерел відомо, що МА може мати різноматнітні клінічні прояви. Найчастіше їх структура має такий вигляд, який наведено в таблиці 3.

Нами та іншими авторами (Г.М. Дранник, 2006) пропонується виділяти системні прояви і переважно органні реакції:
I. Системні реакції: анафілактичний шок, сироваткова хвороба.
2. Органні реакції з переважним ураженням.
2.1. Шкіри: кропив’янка і набряк Квінке, васкуліти, багатоформна еритема, фіксований дерматит, контактний дерматит, макулопапульозна екзантема тощо.
2.2. Крові: анемія, лейкопенія, агранулоцитоз, тромбоцитопенія, панцитопенія, еозинофілія.
2.3. Вісцеральних органів: нирок, печінки, серця, легень тощо.

За гостротою перебігу МА можна виділити:
Гострі форми:
- анафілактичний шок;
- бронхоспастичний синдром;
- явища риніту, кон’юнктивіту;
- гемопатії;
- шкірні прояви.
Затяжні форми:
- сироватковий синдром;
- лікарські васкуліти;
- синдроми Стівенса-Джонсона, Лайела.
Фахівці фармаконагляду України рекомендують розподіл клінічних проявів МА за ступенем тяжкості:
Легкий ступінь (свербіння, кропив’янка) – симптоми зникають через 3 дні після призначення антигістамінних препаратів.
Середньотяжкий ступінь (кропив’янка, набряк Квінке, екзематозний дерматит, багатоформна еритема, лихоманка – температура до 39о С, полі- та моноартрит, токсико-алергічний міокардит) – симптоми зникають через 4-5 днів, але потребують призначення антигістамінних та глюкокоркостероїдних препаратів у середніх дозах.
Тяжкий ступінь (анафілактичний шок, синдром Лайела, тяжкі ураження внутрішніх органів – міокардит з порушенням ритму серця, нефротичний синдром тощо) – симптоматика зникає через 7-10 днів після призначення антигістамінних препаратів, глюкокортикостероїдів, адреноміметиків та інших засобів.
Шкірні прояви включають (наведені у порядку зменшення частоти): гостру кропив’янку і набряк Квінке, некласифіковані екзантеми, багатоформну ексудативну еритему, фіксований дерматит, васкуліти, контактний дерматит і деякі інші менш часті прояви.
Гематологічні прояви включають ізольовану еозинофілію, гіпопластичну, гемолітичну анемії, тромбоцитопенію, агранулоцитоз, панцитопенію.
Респіраторні прояви: явища риніту, бронхоспазму, алергічного альвеоліту.
Серед вісцеральних уражень можуть виникати патологічні зміни з боку серця (міокардит, перикардит), шлунково-кишкового тракту (ентероколіти, виразко-некротичні прояви), печінки, жовчного міхура, нирок тощо.
Можливі прояви МА у вигляді синдрому сироваткової хвороби (СХ), в основі яких лежить 3-ій тип МАР. При цьому період сенсибілізації триває 7-10 днів. При легкому варіанті СХ на фоні підвищення температури тіла може з’являтися поліморфний висип, набряки, незначне збільшення лімфатичних вузлів. При середньоважкій формі навколо місця ін’єкції ЛЗ може утворюватися гіперемія, висипка, набрякання регіонарних лімфатичних вузлів, виникати головний біль, тахікардія, біль у суглобах. Такий стан триває до 3-4 тижнів. При тяжкій формі СХ ці явища є більш вираженими і тривалими, можливе зниження артеріального тиску, задишка, судоми, зміни в крові (лейкопенія з лімфоцитозом, зростання ШОЕ). Такий перебіг МА може ускладнюватися міокардитом, поліневритом, гепатитом, енцефалітом.
Окремо стоять гострі токсико-алергічні реакції (ГТАР). Це системна реакція організму, яка виникає у відповідь на введення терапевтичної дози медикаменту або діагностичного засобу, має у своїй основі як імунні, так і неімунні механізми розвитку з клінічною картиною бульозної, небульозної, іншої або неуточненої багатоформної еритеми, токсичного епідермального некролізу (синдром Лайела). Все більше авторів вважають, що багатоформна ексудативна еритема (базується переважно на другому типі алергічних реакцій) за певних умов може прогресувати з утворенням на слизових оболонках губ, язика, піднебіння, кон’юнктиви, носа, статевих органів пухирів з геморагічним вмістом. Вони можуть вскриватися з утворенням виразок, можлива кровоточивість, ускладення у вигляді пневмоній, нефритів, піодермій, що і носить назву синдрому Стівенса-Джонсона.
Синдром Лайела (базується переважно на 4 типі алергічних реакцій), або некроліз, проявляється гектичною температурою тіла, вираженою інтоксикацією, болем у горлі, суглобах, тахікардією. Шкіра тулуба, кінцівок, інколи обличчя стає різко гіперемованою із синюшним відтінком, вкривається великою кількістю різної величини пухирів. Шкіра легко відшаровується, знімається, утворюючи великі ерозовані поверхні з «лахміттями» шкіри, виразками на слизових оболонках. Можуть спостерігатися також токсичні й інфекційні враження багатьох внутрішніх органів. Смертність при синдромі Лайела сягає 30-50%.
Основним патогенетичним механізмом ГТАР є розвиток неспецифічного генералізованого васкуліту (від серозного до некротичного), який, головним чином, обумовлює важкість захворювання – табл. 4.

Дуже небезпечним клінічним проявом МА є анафілактичний шок.
Медикаментозний анафілактичний шок (МАШ) – найбільш тяжкий генералізований прояв МА, обумовлений перебігом імунологічної реакції 1-го типу і виділенням великої кількості цитокінів, що супроводжується вираженими порушеннями діяльності різних органів і систем (виражені гемодинамічні розлади, порушення діяльності центральної, периферичної нервової систем, дихальної, ендокринної систем тощо).

Основними клінічними проявами МАШ є:
- порушення гемодинаміки;
- порушення дихання (задишка, бронхоспазм, ядуха);
- порушення діяльності шлунково-кишкового тракту (нудота, блювання, пронос);
- шкірний висип (кропив’янка, набряк Квінке, інші екзантеми).
МАШ інколи може бути подібним до психопатологічних станів (зомління, втрата свідомості тощо), анафілактоїдних реакцій, обумовлених виділенням медіаторів алергії без попередньої імунологічної реакції за рахунок надмірного прийому певної їжі, продуктів з високим вмістом гістаміну. Дуже рідко імітувати шок можуть різні коми, різке охолодження тіла при холодовій кропив’янці, аспірація, інфаркт, емболії, спонтанний пневмоторакс, ортостатичний колапс, гіпервентиляційний синдром.
Нижче в таблиці 5 наведені ознаки, які дозволяють розмежувати найбільш подібні до МАШ стани.
Найчастіше МАШ розвивається на введення рентгенконтрастних діагностичних препаратів, пеніцилінів, похідних піразолону, вітамінів групи В. При парентеральному введенні препаратів МАШ розвиваєтся звичайно миттєво, при пероральному – через 30-60 хвилин. У зв’язку з переважним включенням тих чи інших патогенетичних механізмів перебіг МАШ може варіювати. Існує типова форма МАШ, а також його варіанти: гемодинамічний, асфіктичний, церебральний і абдомінальний. У структурі всіх форм МАШ частота цих варіантів складає, відповідно, 55,4%, 20,0%, 11,5%, 8,1%, 5,0% випадків.
При типовій формі МАШ хворі інколи не встигають повідомити про погіршення самопочуття, можуть вказувати на відчуття жару, зрідка – на нудоту, блювання. При об’єктивному огляді відмічається гіперемія чи блідість шкіри, висип, набряк губ, повік. У хворих нерідко розвиваються судоми кінцівок, пізніше – неконтрольовані сечовиділення і дефекація. Пульс, як правило, слабкий, частий, тони серця глухі. Дихання частіше всього поверхневе, часте, з дистанційними хрипами. При аускультації можуть вислуховуватися свистячі хрипи, які інколи зникають на фоні задишки, що посилюється.
При гемодинамічному варіанті МАШ на перший план виходять симптоми порушення діяльності серцево-судинної системи, спостерігається спазм (блідість) чи розширення (гіперемія) периферичних судин. Артеріальний тиск знижений.
Асфіктичний варіант МАШ проявляється гострою дихальною недостатністю, яка обумовлена бронхоспазмом, набряком слизової оболонки бронхів.
Церебральний варіант МАШ характеризується переважанням порушень у діяльності центральної нервової системи: психомоторним збудженням, порушеннями свідомості, судомами, епілептиформними нападами, рідше – симптомами набряку мозкової тканини.
При абдомінальному варіанті МАШ основні ознаки – це різкий біль у животі, симптоми подразнення очеревини. Можливою є поява загрудинного болю, що симулює інфаркт міокарду.
Літературні дані свідчать, що внаслідок виникнення МАШ, летальність при МА складає 0,48% від усіх її випадків.

4. Етіологічні чинники медикаментозної алергії
В якості АГ при МА можуть виступати практично будь-які ЛЗ, але серед них є препарати з більш і менш вираженими сенсибілізуючими властивостями. За літературними і нашими власними даними найчастіше МА викликають антибіотики (серед них перед ведуть похідні пеніциліну) – 40-50%, сульфаніламіди (до 40%), місцеві анестетики, препарати, що вміщують йод та бром, вакцини (до 25%), сировотки, вітамінні препарати, аналгетики (до 26%) тощо. Зрозуміло, що структура медикаментозних алергенів постійно змінюється, оскільки зазнає змін технологія лікування різних захворювань.
Можемо відмітити, що характерних для певного ЛЗ побічних МАР не існує. Загальновідомим також є виникнення МАР при застосуванні ЛЗ, що мають спільні алергенні детермінанти.
При пероральному вживанні вірогідність МА є меншою, ніж при внутрішньом’язевому або внутрішньовенному введенні. Найбільше сенсибілізація до ЛЗ спостерігається при внутрішньошкірному їх введенні. Використання депо-препаратів (інсулін, біцилін) також сприяє сенсибілізації.
Важливою для лікарів є також інформація про групи препаратів, до яких мають місце перехресні алергічні реакції.

Перехресні алергічні реакції спостерігаються між:
1. Природними і напівсинтетичними пеніцилінами (пеніцилін, біцилін, пеніцилін G, оксацилін, ампіцилін, амоксицилін та інші).
2. Стрептоміцином та іншими аміноглікозидами (неоміцин, канаміцин, гентаміцин, амікацин та інші).
3. Тетрацикліном і його похідними (рондоміцин, метациклін, морфоциклін, глікоциклін, доксициклін та інші).
4. Фенотіазиновими похідними і деякими антигістамінними препаратами (аміназин та його аналоги, піпольфен, дипразин).
5. Йодом і усіма препаратами, які його вміщують (розчин Люголя, сайодин, йодконтрастні препарати та інші).
6. Вітаміном В1, тіамінбромідом і кокарбоксилазою.
7. Люміналом, медіналом та іншими.
8. Піразолоновими препаратами (анальгін, антипірин, амідопірин, бутадіон, ацетилсаліцилова кислота).
9. Новокаїном і сульфаніламідними похідними, ПАСКом.
10. Похідними етилендіаміну (супрастин та інші) і еуфіліном.
11. Цефалоспоринами і групою пеніциліну.

5. Діагностика медикаментозної алергії
Нозологічна й етіологічна діагностика МА в найтиповіших випадках, коли хворий приймає декілька ЛЗ, являє собою значні труднощі. Частота діагностичних помилок при цьому сягає 30-50%, що пов’язано з поліморфізмом клінічної картини МА, неправильною оцінкою анамнезу, помилками в інтерпретації клінічних і лабораторних даних, труднощами в ідентифікації лікарського АГ.
У зв’язку з важливістю проблеми МА для охорони здоров’я і труднощами в її діагностиці, доцільно притримуватися етапності у виявленні МА й ідентифікації ліків-алергенів. Згідно з наказом МОЗ та АМН України за №127/18 від 02/04.2002 «Про організаційні заходи по впровадженню сучасних технологій діагностики та лікування алергічних захворювань» вона має бути такою:
І етап. Клініко-анамнестична діагностика. Повинна застосовуватися всюди, де проводиться призначення ЛЗ (від фельдшерсько-акушерського пункту до багатопрофільної лікарні).
На підставі збирання анамнезу виділяються наступні контингенти:
1) з підвищеною вірогідністю виникнення алергічних реакцій на ЛЗ. До них відносяться:
- хворі з побічними реакціями на ЛЗ в минулому, які проявлялися вищенаведеними проявами МА;
- хворі з АЗ немедикаментозного генезу (бронхіальна астма, алергічний риніт, кропив’янка, дерматити, інсектна алергія тощо);
2) категорії, що мають (чи мали) постійний професійний контакт з ЛЗ: медичні і фармацевтичні працівники, співробітники хімічних підприємств тощо;
3) хворі на аутоімунні захворювання, а також ті, хто часто і тривало приймає ЛЗ.
Діагностику МА можна будувати відповідно до алгоритму, що наведений на рис.1.

Коло питань, спрямованих на виявлення контингентів ризику по МА:
1. Чи приймав раніше фармакопрепарати, проходив інвазивні обстеження.
2. Лікувався часто, тривало.
3. Які препарати отримував (особливу увагу звернути на антибіотики, анестетики, внутрішньовенні, інгаляційні, аплікаційні введення препаратів).
4. Чи були небажані явища при прийомі ЛЗ і в чому вони проявлялися (особливу увагу слід звернути на втрату свідомості, зниження артеріального тиску, свербіння і висипи на шкірі, її почервоніння, набряки; появу виділень з носа, почервоніння очей, їх свербіння; явища бронхоспазму).
5. Чи виникали такі явища при першому ж прийомі ЛЗ (за умови, що вони раніше не приймалися хворим) або це виникало через 5-7 і більше днів лікування.
6. Чи хворіє він алергічними захворюваннями, чи хворіли на них його батьки, кровні родичі.
7. Які у нього є інші хронічні захворювання (особливу увагу слід звернути на аутоімунні захворювання, хвороби нирок, печінки і жовчного міхура, шлунку і кишечника, підшлункової залози).
8. Чи має хворий професійні шкідливості із сенсибілізуючими речовинами (особливу увагу слід звернути на роботу в аптечних, медичних закладах, біотехнологічних підприємствах).
9. Чи є харчові продукти, харчові домішки, які не переносить хворий (особливу увагу слід звернути на продукти тваринного походження, домішки невизначеного складу і походження).
Необхідно зробити запис у амбулаторній або стаціонарній карті про те, що хворий ознайомлений з маніпуляцією, яку йому мають провести, або з характером лікування і препаратами, які йому мають призначити (дати йому можливість ознайомитися з їх можливими побічними явищами і отримати підпис про поінформовану згоду на проведення маніпуляції і лікування). Якщо виникає нагальна потреба у призначенні фармакотерапії хворому, який з різних причин не може дати цієї згоди, таку згоду треба отримати від його близьких родичів або здійснити комісійне призначення препаратів чи діагностичних процедур.
При проведені опитування пацієнтів слід обов’зково враховувати особливості токсичних, хибноалергічних і алергічних реакцій на ЛЗ, що наведені в таблиці 6.

Примітка. Токсичні реакції у більшості випадків виникають при абсолютному чи відносному передозуванні препаратів за рахунок місцевої, подразнючої та іншої дії; хибноалергічні реакції, звичайно, виникають за рахунок ліберації гістаміну у тканинах організму. Істинна МА – це наслідок попередньої сенсибілізації до лікарського препарату (напрацювання антитіл) з наступною реакцією антиген + антитіло, вивільненням медіаторів та клінічними проявами їх дії.

6. Методика скринінгової шкірної діагностики МА
Шкірні проби з розчинами ЛЗ продовжують залишатися найбільш популярним методом діагностики ЛА. Постійно науковці відмічали численні недоліки цього методу, однак він продовжував існувати. Найбільш часто для цього використовуються
(і необґрунтовано) скарифікаційні і внутрішньошкірні проби. При цьому в якості розчиннику ліків найчастіше застосовується нестандартизований фізіологічний розчин, не проводяться контрольні тестування тощо. Нижче ми наводимо перелік вад рутинного шкірного тестування з ЛЗ:
1. Переважна більшість ЛЗ є гаптенами, тобто неповноцінними АГ. Повноцінність як АГ вони набувають тільки при зв’язуванні з альбумінами сироватки крові. У зв’язку з цим відтворити на шкірі імунологічну реакцію, адекватну тій, що відбувається в організмі хворого на МА, не вдається.
2. Практично всі препарати в організмі проходять ряд перетворень (для пеніциліну відомо до 100 метаболітів). Сенсибілізація виникає частіше саме до метаболітів ЛЗ, тому на початкову форму цього препарату (а саме з таким розчином проводиться тестування) алергії може не бути.
3. Розчинення препаратів у лікарських закладах здійснюється, як правило, нестандартизованими розчинами, що (за рахунок лужної чи кислої реакції розчину) часто призводить до хибнопозитивних результатів.
4. Шкірні тести, які застосовуються з метою діагностики МА, мають суттєві вади: скарифікаційний тест не дає можливості обліку кількості АГ, введеного в шкіру, оскільки глибину та довжину скарифікацій важко уніфікувати. Помилки при оцінці тесту можуть також бути пов’язані з пошкодженням капілярів шкіри, її подразненням, у зв’язку з чим цей тест дає чималу кількість хибнопозитивних реакцій. Внутрішньошкірний тест є малоспецифічним і відносно небезпечним (описані випадки смертельних анафілаксій при його проведенні).
5. На відміну від існуючої в алергології доктрини, не проводиться негативний та позитивний контролі (з рочинником і розчином гістаміну відповідно). Це не дозволяє виявити підвищену реактивність чи, навпаки, ареактивність шкіри, тобто робить недостовірними результати шкірного тестування.
6. Не завжди є розуміння того, що постановка шкірних проб з ЛЗ можлива тільки при IgE-залежних алергічних реакціях (при ІV типі алергічних реакцій за класифікацією Джелла і Кубса можлива постановка пластирних проб).
Шкірні проби з ЛЗ (особливо прик-тест, який рекомендований для цього в Україні і більшості країн світу) є простим методом, і його має здійснювати кожний медичний працівник, який пройшов короткотермінову (одноденну) професійну підготовку для цього в алергологічному кабінеті.
Модифікована технологія шкірного тестування з розчинами ЛЗ передбачає проведення тестування за правилами, прийнятими в алергології: постановка проб з розчином ЛЗ і паралельно з позитивним (гістамін) і негативним (розчинна рідина) контролями. В якості розчинної рідини, відповідно до вищенаведених причин, повинна бути застосованою рідина з суто нейтральними якостями (спеціальна розчинна рідина для алергенів або виготовлений у медичному закладі відповідний розчинник).

ІІ етап. Виготовлення розчину лікарського препарату зі стандартною розчинною рідиною (використовується стандартна розчинна рідина для алергенів або ex tempore, виготовляється фізіологічний розчин з рН 7,2-7,4).
Зазвичай створюються 0,5-2% розчини (при ознаках високого ступеня сенсибілізації до ЛЗ доцільно приготувати концентрації нижче 0,1-0,2%). Для антибіотиків виготовляють розчин, що містить 1000 ОД відповідного антибіотика в 1 мл.
Одночасно не слід проводити тестування більш, ніж з 3-4 ЛЗ. З метою уникнення хибнопозитивних результатів тестування, визначення реактивності шкіри тощо, необхідно разом з розчином лікарського препарату проводити тестування з позитивним контролем (0,01% розчин гістаміну) і розчинною рідиною (негативний контроль).

ІІІ етап. Постановка та оцінка шкірної проби.
1) Крапельна проба: на внутрішню поверхню передпліччя після дезінфекції спиртом чи ефіром наносять по одній краплі розчинів АГ, а поруч – краплю тест-контрольної рідини для виключення хибнопозитивного результату реакції; місце реакції покривають поліетиленовою плівкою для запобігання випарювання розчинів. Вимірювання результатів проводять через 20 хв. Позитивна місцева реакція характеризується гіперемією, набряком навколо місця контакту з АГ, при інтенсивній реакції можлива поява пухирця. Такий вид тестування є найбільш фізіологічним та специфічним, але найменш чутливим. Тому його використовують у якості першого етапу дослідження на чутливість до хімічних речовин, токсичний вплив яких на шкіру є невідомим.
2) Для постановки аплікаційної проби або патч-тесту шкіру на передпліччі або у верхній чи середній третині спини обробляють 70% спиртом. На її поверхню накладають аплікатор, який попередньо за допомогою крапельниці змочують 1-2 краплями досліджуваного розчину. Зверху його закривають спеціальним інертним рідиннонепроникним матеріалом і приклеюють спеціальним лейкопластирем. Одночасно таким же чином проводять пробу з тест-контрольною рідиною. Фіксуючий лейкопластир пацієнти самостійно знімають зі шкіри через 48 годин і через 2-4 години показують результат тестування лікарю. Якщо пацієнт (про це його слід попередити) до цього почує будь-який дискомфорт у місці тестування (свербіння, печіння, біль), він повинен самостійно зняти наклейку і промити це місце водою, просушити і змастити будь-яким жиром, кремом або маззю зі вмістом глюкокортикостероїдів.
Вимірювання результатів проводять через 20 хв. після нанесення речовини на шкіру при крапельному тесті (для виключення негайних реакцій на АГ) і через 48-72-96 годин для реєстрації уповільнених реакцій.
Оцінка патч-тесту проводиться таким чином:
1+ – тільки еритема – сумнівна реакція;
2+ – поява папул і везикул – позитивна реакція;
3+ – виражена реакція, що супроводжується появою велих пухирів.
При 1+ слід повторити тестування, і тільки при виникненні аналогічної реакції і її збереженні ще на 24-48 годин вона вважається за позитивну.
Якщо аналогічні явища мають місце і в контрольній пробі, реакція не реєструється.
При виявленні позитивної реакції цю ділянку шкіри змащують маззю з вмістом глюкокортикостероїдів.
3) Тест уколом – найбільш технологічний, уніфікований серед усіх шкірних проб, практично виключає неспецифічні реакції за рахунок подразнення шкіри, реакції її судин. Серед шкірних тестів тест уколом є найбільш безпечним. Порівняно зі скарифікаційним тестом він є значно специфічнішим. Його певними перевагами є більша естетичність, менша болючість, що є важливим при обстеженні дітей. Усе це робить тест уколом найбільш поширеним у світі методом шкірного алергологічного тестування.
4) При проведенні скарифікаційної проби контакт АГ зі шкірою забезпечується порушенням цілісності останньої. Стерильними одноразовими скарифікаторами, окремими для кожного АГ та кожного хворого, наносять по дві паралельних подряпини через краплі АГ, тест-контрольної рідини та розчину гістаміну довжиною по 5 мм так, щоб не пошкодити кровоносних судин шкіри з відстанню між ними у 2,5-3 см. Через 5-10 хвилин стерильними ватними тампонами промокають надлишок кожної рідини в місці подряпини (при цьому ватний тампон повинен бути окремим для кожної рідини). Реакцію оцінюють через 15-20 хвилин.
Основним недоліком скарифікаційних тестів є неможливість обліку кількості АГ, введеного в шкіру, оскільки глибину та довжину скарифікацій важко уніфікувати. Помилки при оцінці тесту можуть також бути пов’язаними з пошкодженням капілярів шкіри, її подразненням, у зв’язку з чим цей тест дає чималу кількість хибнопозитивних реакцій.
5) Внутрішньошкірна проба є небезпечною для проведення тестування з розчинами ЛЗ, тому ми її не описуємо.
Оцінку результатів шкірних проб наведено у таблиці 7.
За неможливості постановки проб на передпліччях їх можна проводити на шкірі спини. Якщо пацієнт приймає системні антигістамінні препарати, тестування можна проводити через тиждень після їх відміни, якщо глюкокортикостероїди, цитостатики, шкірне тестування слід проводити не раніше, ніж через 2 тижні після відміни цих препаратів. Робити певні висновки після шкірного тестування можна лише при співпадінні його результатів з даними анамнезу.

Протипоказання для проведення шкірних проб з алергенами:
1. Загострення алергічних захворювань.
2. Гострі інфекції чи загострення хронічних інфекційних та запальних захворювань.
3. Шкірні хвороби.
4. Вагітність (доцільно проведення лабораторних тестів).
5. Туберкульозний процес будь-якої локалізації в період загострення.
6. Психічні захворювання в період загострення.
7. Колагенози.
8. Злоякісні захворювання.
Оскільки постановка патч-тесту потребує тривалої співпраці з пацієнтом, при його постановці слід враховувати цю обставину.
Після виявлення позитивної реакції будь-яким зі шкірних тестів (або навіть при їх негативних результатах, але переконливих даних анамнезу) лікар повинен заборонити застосування відповідної речовини або засобу, куди ця речовина входить в якості компоненту. Навіть різні за назвою, але тотожні за хімічним складом речовини повинні бути усуненими.
Нагляд за особою, якій проведено тестування, повинен проводитися не менше, ніж 30 хвилин.
При виникненні небажаних реакцій організму на шкірне тестування екстренна медична допомога повинна надаватися відповідно до загальних принципів лікування при анафілактичних станах. Для цього подібний медичний пункт повинен мати аптечку із засобами надання екстреної допомоги при анафілактичних реакціях (її вміст наведено у додатку 2).
Слід пам’ятати, що шкірне тестування з розчинами ЛЗ можна розглядати лише в якості скринінгового тесту, який не має достатньої інформативності щодо наявності сенсибілізації до ЛЗ (пов’язано з тим, що далеко не всі алергічні реакції на ЛЗ є IgE-залежними. Більшість реакцій викликають метаболіти, а не початкові форми ЛЗ). Тому за наявності протипоказань до шкірного тестування з ЛЗ, але загальній потребі у цьому, спірних, сумнівних чи складних випадках перебігу МА за ІІ, ІІІ або ІV типами за класифікацією Джелла і Кумбса хворого слід проконсультувати у лікаря-алерголога, за вказівкою якого можуть бути проведені лабораторні тести чи інше обстеження.

Провокаційні проби
Лише в кабінеті алерголога допускається пероральна проба для водонерозчинних ЛЗ, в умовах алергологічного або реанімаційного відділення – провокаційні парентеральні введення доз відповідного ЛЗ, що поступово зростають.

7. Лабораторні тести
Четвертим етапом діагностики МА можуть бути лабораторні методи. Вони можуть застосовуватися за наявності протипоказань до шкірного (ІІ етап) та провокаційного ІІІ етап) тестування з ЛЗ, але нагальній потребі у цьому, спірних, сумнівних чи складних випадках. Літературні дані та власний багаторічний досвід дозволяють запропонувати нижченаведені лабораторні тести, вибір яких здійснюється залежно від переважаючого типу МАР (таблиця 8).

Примітка. При проведенні лабораторної діагностики МА слід уникати науково необгрунтованих тестів (метод Фоля) або тестів, діагностична цінність яких є незначною (реакції лейкергії, лейколізису тощо). Провокаційні тести з поступовим збільшенням дози ЛЗ, що вводиться, є небезпечними для пацієнта.

8. Принципи лікування медикаментозної алергії
Слід розуміти, що будь-які, навіть незначні прояви МА, необхідно розглядати як потенційно небезпечні для життя хворого. Тому ліквідації цих проявів слід приділити належну увагу, оскільки прояви МА мають схильність до прогресування і генералізації. Схематично принципи лікування МА мають такі етапи.
Елімінація ЛЗ-алергенів
Якщо хворому, у якого виникли явища МА, проводилося лікування декількома препаратами, відміняються всі (виключаючи життєво необхідні, якщо немає переконання, що вони є алергенами). Після цього шляхом клініко-анамнестичного аналізу проводять лабораторні тести і призначення найменш вірогідних у плані алергії ЛЗ (починаючи з 1/20 звичайної дози і поступово її нарощуючи), відновлюють лікування, замінюючи ЛЗ-алерген принципово іншим препаратом, який не має властивостей утворювати перехресні реакції. Необхідно здійснити заходи щодо мінімізації впливу на хворого інших АГ (голод на 2-3 дні з наступною гіпоалергенною дієтою, заборона косметичних, миючих засобів тощо).
Лікування МА з клінічними проявами алергічних реакцій І типу (анафілактичний шок, явища алергічного риніту, ядухи, кропив’янки) проводиться згідно з протоколами надання допомоги при цих захворюваннях (наказ МОЗ України №432 від 03.07.2006 року «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги хворим на алергічні захворювання»).
Лікування МА з клінічними проявами алергічних реакцій ІІ типу, що мають перебіг переважно у вигляді гемопатій (гемолітична анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія, агранулоцитоз, панцитопенія), має проводитися під наглядом лікаря-гематолога, відповідно до технології лікування цих захворювань (введення системних глюкокортикостероїдів тощо).
Лікування МА з клінічними проявами алергічних реакцій ІІІ типу (сироваткова хвороба, екзема, ураження імунними комплексами внутрішніх органів, екзогенний алергічний альвеоліт, артюсоподібні реакції, анемія, агранулоцитоз, васкуліти), проводиться відповідно до технології лікування цих захворювань, з введенням системних глюкокортикостероїдів, інгібіторів протеаз, за необхідності – плазмаферезу тощо.
Лікування МА з клінічними проявами алергічних реакцій ІV типу (контактний дерматит, фотоалергічний дерматит, еритемо-везикулярні дерматити, геморагічний васкуліт) потребує рекомендацій дерматолога і лікування переважно за допомогою топічних глюкокортикостероїдів, що наносяться у вигляді мазей, лосьйонів, гелів.

Надання невідкладної допомоги при МАШ
Лікувальні заходи при анафілактичному шоці будь-якого походження повинні базуватися на основних механізмах його патогенезу.
Вони повинні включати:
1. Припинення надходження алергену (АГ) до організму хворого
У випадку надходження АГ парентерально слід накласти джгут вище місця введення АГ на 25 хв. (кожні 10 хв треба послабляти джгут на 1-2 хв), прикласти до цього місця лід на 15 хв; обколоти його 0,3-0,5 мл 0,1% розчину адреналіну з 4,5 мл ізотонічного розчину хлориду натрію.
При пероральному надходженні АГ доцільно спробувати його видалити чи зв’язати (промивання шлунку, введення сорбенту – активованого вугілля, аеросілу, поліфепану), в подальшому призначити послаблюючі, очищуючі клізми.
2. Заходи спрямовані на відновлення гострих порушень функції кровообігу і дихання
Підшкірно вводиться 0,1% розчин адреналіну в дозі 0,1-0,5 мл (за необхідності повторити введення через 20-40 хв. під контролем рівня артеріального тиску). При нестабільній гемодинаміці з безпосередньою загрозою для життя можливо внутрішньовенне введення адреналіну. При цьому 1 мл 0,1% розчину адреналіну розчиняється в 100 мл ізотонічного розчину хлориду натрію і вводиться з початковою швидкістю 1 мкг/хв (1 мл у хв.). За необхідності швидкість введення може бути збільшеною до 2-10 мкг/хв. Внутрішньовенне введення адреналіну проводиться під контролем артеріального тиску.
Окрім цього, доцільно «наводнювати» хворого, включивши до інфузійних «коктейлів» полііонні розчини.
3. Компенсація адренокортикальної недостатності, що виникла
З цією метою проводиться введення глюкокортикостероїдів внутрішньовенно: гідрокортизону (4 мг/кг), преднізолону (1-2 мг/кг) кожні 6 годин.
4. Нейтралізація й інгібіція в крові медіаторів алергічної реакції
З цією метою корисним може бути проведення плазмаферезу, ентеросорбції.
5. Підтримка життєво важливих функцій організму або реанімація при вкрай важких станах чи клінічній смерті
Конкретну послідовність дій при анафілактичному шоці наведено у відповідному протоколі надання допомоги при МАШ, затвердженому вищенаведеним наказом МОЗ України №432 від 03.07.2006 року.
Після виведення хворого з важкого стану його слід госпіталізувати до стаціонару, в якому є можливість надання реанімаційних заходів, оскільки стан хворого може знову погіршитися і спостерігати за ним не менше 3 днів.

Лікувальні заходи при ГТАР:
· Неспецифічна гіпоалергенна дієта, при III-IV ступені тяжкості – стіл протертий (IA стіл) чи парентеральне харчування.
· Глюкокортикостероїди: парентеральне введення, доза індивідуальна від 4 до 32 мг дексаметазону чи целестону на добу, виходячи з мінімально необхідної, особливо при III-IV ступенях тяжкості, з поступовим зниженням при стабілізації стану до повного їх скасування.
· Усім хворим на ГТАР показана інтенсивна трансфузійна терапія, спрямована на дезінтоксикацію і виведення причинно-значимого алергену-медикаменту. Добовий обсяг трансфузійноі терапії у хворих на ГТАР III-IV ступенів тяжкості може досягати 6000-8000 мл на добу під контролем центральної гемодинаміки, діурезу, кислотно-лужної рівноваги.
· Розчини електролітів, плазмозамінні, сольові розчини.
· Замісна терапія препаратами крові: альбумін, плазма нативна, імуноглобуліни.
· Переливання свіжої донорської крові у хворих III-IV ступенів тяжкості при розвитку лейкопенії й агранулоцитозу.
Симптоматична терапія: антигістамінні препарати, антикоагулянти, дезагреганти, діуретики, вазопресорні аміни (при порушенні гемодинаміки), анальгетичні препарати (за показаннями), інгібітори протеаз, серцеві глікозиди, седативні препарати.
Додаткові методи детоксикації можуть бути використані при стабільній гемодинаміці та адекватній замісній терапії: лікувальний плазмаферез, гемосорбція.
Антибактеріальна терапія – антибіотики широкого спектру дії з урахуванням фармакологічного анамнезу і результатів бактеріологічного дослідження. Категорично заборонено використання антибіотиків пеніцилінового ряду та їхніх похідних.
Корекція дисбіозу (еубіотики в сполученні з ферментними препаратами).
За необхідності – штучна вентиляція легенів, лікувальна бронхоскопія.

Догляд за хворими на ГТАР на медикаменти (III-IV ступенів тяжкості)
Лікування хворих на ГТАР на медикаменти III-IV ступенів тяжкості необхідно проводити в спеціально створених стерильних умовах відкритим способом (використання стерильних палат або аеротерапевтичних установок з подачею підігрітого стерильного повітря) з індивідуальним постом. У випадку ексудативного компонента шкіру необхідно підсушувати і дезінфікувати розчинами, не застосовуючи мазевих основ. Поступово в процесі епітелізації розчини можуть бути замінені на креми і мазі.
· Обробка слизової оболонки очей при III-IV ступенях тяжкості повинна проводитися 6 разів на добу (тричі масаж із застосуванням гідрокортизонової мазі для очей у сполученні з коларголом, тричі закапування дексаметазонових очних крапель).
· Обробка порожнини рота після кожного прийому їжі (полоскання реополіглюкіном, свіжозавареним чаєм, обробка перекисом водню, дезінфікуючими розчинами; з початком епітелізації і відсутності протипоказань можливе використання олії шипшини та обліпихи).
· Обробка слизових сечостатевої системи 3-4 рази на день дезінфікуючими розчинами, солкосериловою чи глюкокортикостероїдною мазями.

Тривалість стаціонарного лікування
Складає від 14 до 60 днів. Хворі з ГТАР І–ІІ ступенів тяжкості госпіталізуються в алергологічне відділення; ІІІ-ІV ступенів – у реанімаційні відділення, в які за наказом управління охорони здоров’я госпіталізуються хворі на алергологічні захворювання; при стабілізації стану хворі переводяться до алергологічного відділення.

Вимоги до результатів лікування
Повне одужання або відновлення працездатності.

9. Профілактика медикаментозної алергії
Розподіляється на заходи загального порядку та індивідуальні.
Заходи загального порядку включають боротьбу з поліпрагмазією, зміну порядку роботи аптечних установ, підвищення якості ЛЗ, що випускаються чи продаються, налагодження в установах охорони здоров’я методів раннього виявлення і профілактики МА, їх ретельний облік, заборона використання ЛЗ у якості консервантів, проведення роз’яснювальної роботи серед населення. До них також можна віднести покращення підготовки лікарів з питань МА, зміна порядку призначення ЛЗ в амбулаторних і стаціонарних закладах, ретельне обстеження хворих перед проведенням фармакотерапії тощо.
Індивідуальні заходи профілактики МА повинні здійснюватися безпосередньо особами, що приймають ЛЗ. Хворі повинні уявляти собі всю небезпеку ЛЗ і притримуватися певних мір попередження ускладнень фармакотерапії. В цьому їм повинні допомагати медичні працівники.

10. Організаційні заходи щодо поліпшення роботи в галузі медикаментозної алергії
Зважаючи на важливе не тільки суто медичне, але й соціальне значення ролі ПДЛЗ і недооцінку цієї проблеми, необхідно здійснити ряд заходів, спрямованих на попередження, своєчасне виявлення і реєстрацію МА. В значній мірі ці заходи викладено у наказі МОЗ України від 27.12.2006 за №898, яким затверджено «Порядок здійснення нагляду за побічними реакціями лікарських засобів, дозволених до медичного застосування». До цього, на наш погляд, слід додати певні освітні заходи, що мають охопити лікарів і середніх медичних працівників всіх рівнів і які мають бути організовані лікарями-алергологами.
Доцільним також є виконання одним з алергологічних кабінетів кожного регіону обов’язків консультативно-діагностичного центру з питань МА, де за направленнями лікарів-консультатів лікарень регіонів можна буде проводити поглиблене обстеження (in vivo та in vitro) осіб з МА. Медичним адміністраторам регіонів ми радили б скористатися досвідом Дніпропетровської області щодо виділення певного відділення, де є можливість надання комплексної алергологічної, реаніматологічної, комбустіологічної допомоги, функцію лікування хворих на МА та ГТАР на ЛЗ (синдроми Лайела, Стівенса-Джонсона).
Корисним, на наш погляд, було б введення головних позаштатних алергологів регіонів, представників регіональних центрів по реєстрації побічних реакцій на ЛЗ до обласних атестаційних комісій. При атестації лікарів лікувальних професій необхідно враховувати рівень їх знань у галузі ускладнень фармакотерапії.

Висновки
1. Побічна дія лікарських засобів у дійсний час за негативним ефектом є співставимою з лікувальними можливостями лікарських засобів.
2. Слід постійно підвищувати підготовку медичних працівників у галузі побічної дії лікарських засобів та освіту населення в цій галузі.
3. Медичні установи будь-якого рівня повині мати адекватні можливості для попередження і раннього виявлення МА, а медичні працівники суворо притримуватися протоколів надання допомоги хворим з різними захворюваннями і виконувати алгоритм раннього виявлення медикаментозної алергії.
4. Слід покращити реєстрацію, статистику і звітність щодо виникнення побічної дії лікарських засобів. У кожному окремому випадку необхідно не замовчувати та приховувати подібні випадки, а аналізувати й усувати їх причини.

ДОДАТКИ

Додаток 1

Настанова щодо діагностики медикаментозної алергії, лікування хворих із загрозою її розвитку, нагляд за ними
1. Без нагальної необхідності не призначати хворому фармакотерапію.
2. Попередити хворого про необхідність лікуватися виключно за порадами лікаря (бажано сімейного, дільничого) або узгоджувати з ним поради всіх інших лікарів.
3. На титульній сторінці індивідуальної карти хворого повинен бути запис про наявність МА або іншої форми непереносимості ЛЗ. Хворий повинен вимагати запису всіх призначень до амбулаторної карти, а також того, щоб перед призначенням лікування лікар ознайомився з попередніми записами в амбулаторній карті (особливо з тими, що стосуються переносимості ЛЗ).
4. Пам’ятати, що алергічні реакції на ЛЗ мають період сенсибілізації, є незалежними від дози і способу введення. Найчастіше їх патогенез відповідає першому типу алергічних реакцій за класифікацією Джелла і Кумбса.
5. Шкірна діагностика сенсибілізації до ЛЗ має сенс тільки при І-му (прик-тест) та ІV-му типах (аплікаційний тест) алергічних реакцій, але шкірні тести можуть розглядатися виключно як скринігові методи (тобто, від’ємні результати не виключають наявності сенсибілізації до ЛЗ).
6. Інформативність будь-якого з відомих на сьогодні методів діагностики сенсибілізації до ЛЗ не перевищує 50-60%. Вона зростає за правильної клініко-анамнестичної оцінки типу МАР і застосуванні комплексу відповідних діагностичних тестів.
7. При потребі в лікуванні слід віддавати перевагу лікувальній фізкультурі, фізіотерапії (але не поєднувати її з фармакотерапією!), фітотерапії, пероральному введенню препаратів перед парентеральним, оригінальним (брендовим) препаратам – перед генеричними.
8. Пам’ятати, що найбільш небезпечним способом введення препаратів є парентеральний, а найбільшу здатність викликати анафілактичні реакції мають антибіотики, анестетики, кровозамінні засоби, системні анальгетики, сульфаніламіди. Після ін’єкції ЛЗ хворий повинен знаходитися під наглядом медичного працівника не менше 30 хвилин.
9. Підвищують вірогідність сенсибілізації тривале і часте вживання ЛЗ. Ризик виникнення МА є найбільшим протягом першого місяця лікування.
10. За необхідності введення певних плазмозамінних засобів доцільним є попереднє введення вітчизняного препарату проміту. Це, згідно з літературними даними, суттєво знижує вірогідність виникнення МА.
11. Якщо в анамнезі хворого є вказівки на анафілактичні реакції на конкретний препарат, позитивні шкірні проби з його розчинами, застосування цього препарату і його аналогів – заборонене.
12. Проведення десенситізації до препарату, який неможливо замінити (наприклад, інсулін при цукровому діабеті), можливо здійснити виключно у спеціалізованих алергологічних клініках.
13. Якщо хворий потенційно має високу вірогідність виникнення МА, а лікар загального фаху не може зважитися на проведення лікування, він повинен спрямувати пацієнта до лікаря-алерголога, під наглядом якого може відбутися початковий етап терапії.
14. Слід пам’ятати, що застосування антигістамінних препаратів доцільне виключно при І типі алергічних реакцій за Джеллом і Кумбсом. Антигістамінні препарати першого покоління необхідно застосовувати тільки при невідкладних станах. У всіх інших випадках перевагу необхідно надавати неседативним антигістамінним препаратам.

Додаток 2

Склад аптечки невідкладної допомоги у пункті, де проводиться шкірне тестування з розчинами медичних препаратів
1. 0,1% розчин адреналіну гідрохлориду – 1 упаковка (10 амп.).
2. 0,9% розчин хлориду натрію – 1 флакон (10 амп.).
3. 40% розчин глюкози – 1 упаковка (10 амп.).
4. 0,1% розчин норадреналіну – 1 упаковка (10 амп.).
5. 1% розчин мезатону – 10 ампул.
6. 2,4% розчин еуфіліну – 1 ампула.
7. 5% розчин глюкози – 500 мл.
8. 0,9% розчин хлориду натрію – 500 мл
9. 0,1% розчин атропіну сульфату – 10 амп.
10. 0,05% розчин строфантину – 10 амп.
11. 2% розчин фуросеміду (лазиксу) – 10 амп.
12. Преднізолон 30 мг – 1 упаковка або дексаметазон 4 мг – 1 упаковка (10 амп.).
13.0,1% розчин тавегілу чи 2,5% супрастину – 1 упаковка (10 амп.).
14. Джгут гумовий.
15. Системи для внутрішньовенного введення – 2 шт.
16. Спирт етиловий – 50 мл.

Клинический опыт

Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования