Виявлення гіперчутливості до хімічних агентів, що застосовуються в побуті

В умовах розвитку цивілізації, тотальної урбанізації в усьому світі спостерігається зростання частоти алергічних реакцій (АлР) та алергічних захворювань (АЗ). Вже зараз їх частота коливається в різних країнах від 20 до 40%.

Проблеми гіперчутливості до хімічних агентів

В умовах розвитку цивілізації, тотальної урбанізації в усьому світі спостерігається зростання частоти алергічних реакцій (АлР) та алергічних захворювань (АЗ). Вже зараз їх частота коливається в різних країнах від 20 до 40%, а, на думку голови Єврокомісії з алергії Ван Каувенберге, у 21 сторіччі може досягнути 50%. Все більшу частку у структурі сенсибілізації населення займає гіперчутливість до хімічних алергенів, оскільки людство все тісніше оточує себе штучними засобами, виробами, до яких організм людини і, зокрема його імунна система (ІС), швидко пристосуватися не можуть. Близько 4 млн. хімічних речовин добувають з природних продуктів чи синтезують штучно, причому до 60000 з них використовується щоденно. Близько 1500 діючих речовин входить до складу пестицидів, 4000 – до складу лікарських препаратів, 2000 – використовується в якості ексцепієнтів. Понад 5000 речовин використовуються в якості харчових домішок. Практично всі вони можуть мати значення як потенційні алергени (АГ).
Як вказує І. Мацидонська (2003), спеціальні дослідження Українського НДІ дерматології та венерології показали, що поширеність контактного дерматиту, основною причиною якого є вплив хімічних агентів, складає у дорослих і дітей відповідно 13% і 15%. Його частота у цих категорій населення в Україні за останнє десятиріччя зросла відповідно на 22% і 23%.
Особливу проблему становлять промислові агенти, косметичні і миючі засоби. Останні в Україні, зважаючи на недостатній контроль над виробництвом, застосуванням і продажем, являють велику небезпеку. На вітчизняний ринок за останнє десятиріччя надійшов величезний асортимент косметичних, миючих та інших засобів, якість яких інколи є сумнівною, а потенційна здатність до сенсибілізації велика.
Зрозуміло, що є нереальним створити в Україні (або будь-де) сотні або навіть тисячі стандартних хімічних алергенів (тільки одна косметична композиція може містити десятки найменувань компонентів), як це вже зроблено щодо неіфекційних алергенів (в Україні їх зареєстровано близько 120). Тому зараз мова йде про систематизацію найбільш поширених хімічних АГ, відпрацювання питань їх концентрації, розчинників, методів тестування in vivo та in vitro, доведення цієї інформації насамперед до алергологів, дерматологів, косметологів, а в наступному – і до широких верств населення.
Авторський колектив підкреслює, що дія цих методичних рекомендацій поширюється на хімічні речовини, які застосовуються у побуті. Що ж до промислових хімічних алергенів, то ця сфера є прерогативою санітарної служби, профпатологів, які створюють відповідну нормативну базу, відпрацьовують їх класи, категорії небезпеки, питання експертизи тощо.

Принципи діагностики алергічних захворювань

Сутність алергічних реакцій
Відповідно до сучасних поглядів алергія чи алергічна реакція (АлР) – це результат неадекватної імунної відповіді на повторне попадання до організму певних агентів, наслідком чого є порушення функціонування органів, окремих систем чи всього організму, що супроводжується ушкодженням власних тканин.
Слід вважати доведеним, що АлР є різновидом імунологічних (тобто суто захисних), але їх принциповою відмінністю від перших є те, що вони супроводжуються ушкодженням власних органів і тканин. До АлР відносяться тільки ті, в основі яких лежать імунні механізми. Вони можуть бути IgE-опосередкованими та IgE-неопосередкованими.
Ще C. Pirquet було встановлено, що АлР поділяються на два типи: негайного і уповільненого типу. Але пізніше P.G.H. Gell, P.R.A. Coombs (1962) довели існування 4 типів імунологічних (отже, й алергічних) реакцій (пізніше було доведено п’ятий і шостий типи, але ці типи не є актуальними для алергічних реакцій):
I тип – анафілактичні;
II тип – цитотоксичні;
III тип – імунокомплексні;
IV тип – гіперчутливість уповільненого типу.

Поняття про алергени

Чужорідна для організму речовина (а відносно того «своє» воно чи «не своє» рішення приймають клітини імунної системи – ІС) може бути імуногеном чи алергеном (АГ). Такий поділ залежить від того, яку реакцію ІС ця речовина викликає – суто захисну, адекватну, чи також захисну, але неадекватну.
АГ називають антигени і гаптени (неповноцінні АГ), що можуть викликати процеси сенсибілізації і на певному етапі алергічні реакції. Екзоалергени поділяються на: неінфекційні та інфекційні АГ. До перших відносяться: пилкові, харчові, побутові, епідермальні, інсектні та хімічні. Саме гіперчутливості до останніх і присвячено ці методичні рекомендації.
До хiмiчних алергенів можна віднести переважну більшість хімічних речовин, з якими людина контактує на виробництві й у побуті. Різновидом химічних АГ є лікарські алергени. До них відносяться хімічні, ферментні препарати і продукти синтезу грибів та бактерій. Лікарські препарати – це, в основному, гаптени, які стають прямими алергенами тільки при кон’югації з білком-носієм.
Хімічні речовини, оскільки їх молекулярна маса, як правило, є меншою за 5000 дальтон, є неповноцінними алергенами. «Повноцінності» вони набувають лише зв’язуючися з тканьовими білками, нуклеїновими кислотами тощо. Такі антигени захоплюються антигенпрезентуючими клітинами, опрацьовуються і зв’язуються з молекулами розпізнавання ІІ класу системи HLA. Презентація здійснюється у Т-зонах лімфатичних вузлів з продукцією відповідних цитокінів, внаслідок чого виникає клональна проліферація ефекторних Т-лімфоцитів (СД⁴⁺ і СД⁸⁺ Т-лімфоцитів), формуванню пулу Т-клітин пам’яті (може існувати від декількох тижнів до багатьох років). Вони і є відповідальними за виникнення алергічних реакцій при повторному контакті з відповідними алергенами. Такі реакції лежать в основі контактного дерматиту. Значно рідше і за іншим механізмом можуть виникати АлР І-го та інших типів.
Можлива ситуація, коли алергічна реакція, за патогенезом східна з ІV типом, запускається тільки при ультрафіолетовому опроміненні шкіри. Такі реакції трактуються як фотоалергічні. Найбільш часто явища контактного дерматиту і фотоалергічні реакції виникають при контакті з речовинами, наведеними у додатках до цих рекомендацій.

Клінічні аспекти діагностики алергічних захворювань (АЗ)

Переважна більшість АЗ проявляються такими основними синдромами, як: анафілаксія, явища риніту, задишки, шкірних висипів, що сверблять. Оскільки наше завдання – висвітлити проблему впливу хімічних АГ, то, відповідно, свою увагу ми сконцентруємо на змінах з боку шкіри і слизових оболонок, які є основним клінічним проявом алергії до хімічних агентів, хоча не виключені й інші, вищенаведені явища.
Нижче ми наводимо послідовність (етапи) діагностики алергічних реакцій або захворювань, обумовлених впливом хімічних АГ.
1. Збирання скарг та поглибленого анамнезу.
2. Об’єктивне обстеження хворого.
3. Проведення шкірних алергологічних проб.
4. Лабораторне обстеження.
5. Консультування у інших фахівців.
а) збирання скарг;
АлР до хімічних алергенів можуть мати різноманітні прояви, але найчастіше це, все-таки, зміни з боку шкіри.
б) анамнез.
Правильно зібраний анамнез має визначальне діагностичне значення і дуже часто приводить майже до вирішальної постановки не тільки клінічного, але й етіологічного діагнозу АЗ.
При збиранні анамнезу ставляться наступні завдання:
1. Встановлення алергічної природи захворювання нозологічної форми.
2. Орієнтовна диференційна діагностика.
3. Встановлення переважного типу алергічних реакцій у хворого, приблизне виявлення «причинного» АГ (окреслення кола АГ, з якими потрібно проводити шкірне чи лабораторне тестування).
4. Виявлення неалергічної патології чи факторів, які можуть викликати алергоподібні реакції.
5. Визначення факторів, що сприяють розвитку АЗ.
5.1. Спадкової схильності.
5.2. Тригерних факторів:
а) впливу навколишнього середовища, професійних агентів;
б) клімату, погоди, фізичних факторів, сезонності;
в) інфекційних захворювань;
г) ятрогенних впливів.
6. Виявлення наявних у хворого інших алергічних і неалергічних захворювань.
7. Оцінка клінічного ефекту від застосування антиалергічних заходів і засобів.
При збиранні анамнезу захворювання необхідно враховувати перебіг захворювання: початок, його причини, зв’язок з екзогенними та ендогенними обставинами; прогресування, ремісії і їх причини; вплив сезону року, професійних, побутових факторів, супутніх захворювань, погоди, їжі. Результати попередніх обстежень і лікування.
При збиранні анамнезу життя має значення спадковість, перенесені захворювання, наявність у минулому діатезу, АЗ, реакції на щеплення, медикаменти, їжу, профмаршрут, існування хатніх тварин, птиці, акваріумних рибок тощо.
Враховуючи специфіку дії хімічних алергенів особливу увагу слід звертати на:
· а) можливість впливу професійних агентів на виробництві;
· б) особливості контакту з хімічними речовинами у побуті;
· в)застосування косметичних засобів;
· г)вживання лікарських засобів, харчових домішок тощо.
в) об’єктивне обстеження
Проводять огляд хворого, фізикальне, пальпаторне та інше об’єктивне обстеження, яке може підтвердити чи відхилити діагноз АЗ. Важливе значення має виявлення на шкірі характерних елементів атопічного дерматиту, кропивниці, контактного дерматиту тощо. При цьому слід мати на увазі, що контактний дерматит може мати певну тотожність з іншими шкірними проявами – табл. 1.

Диференціальний діагноз контактного дерматиту (КД)

Диференційний діагноз КД слід проводити з себорейним дерматитом (СД), АТД, дерматитом, пов’язаним з подразненням (НД), фотоконтактним дерматитом (ФКД) – табл. 1 .

Певні діагностичні проблеми можуть виникати під час дії хімічних факторів у порожнині рота, що може сприяти виникненню алергічного стоматиту або східних станів – табл. 2.

2.3. Шкірне тестування з алергенами (АГ).
Вибір методу шкірного тестування залежить від типу АлР. При І типі АР можуть застосовуватися тест уколом, скарифікаційна проба та внутрішньошкірне введення АГ, при ІV типі АР – аплікаційні тести. Для визначення чутливості до інфекційних АГ використовуються внутрішньошкірні проби.
Обов’язковими методичними умовами алергологічного шкірного тестування є проведення контрольних проб: негативного і позитивного контролю для І типу АлР. Перший проводиться для необхідності виключення підвищеної чутливості до розчинної рідини, другий – для підтвердження нормальної реакції шкіри до гістаміну. Наявність підвищеної чутливості до рідини, якою розчиняють АГ, робить недостовірною позитивну шкірну реакцію на АГ, а відсутність позитивної реакції на гістамін свідчить про ареактивність шкіри, тобто унеможливлює шкірне алергологічне тестування.
Для реєстрації АлР уповільненого типу методом патч-тесту проводиться тільки негативний контрольний тест (з розчинником алергену).
Якщо для тестування АлР негайного типу застосовуються стандартні алергени, то для реєстрації АлР уповільненого типу в якості алергенів використовуються, головним чином, прості і складні хімічні алергени, інформація про частину яких наведена у додатках 3, 4, 5, 6. Стандартизувати ці алергени практично неможливо, оскільки їх реальна кількість складає тисячі.
Залежно від ступеня проникнення АГ у шкіру, тести розподіляють на:
· крапельний;
· аплікаційний;
· скарифікаційний;
· тест уколом;
· внутрішньошкірний.

Методика шкірного тестування з алергенами (АГ)
Крапельна проба: на долонну поверхню передпліччя після дезинфекції спиртом чи ефіром наносять по одній краплі розчинів алергенів та тест-контрольної рідини для виключення хибно-позитивного результату реакції. Місце реакції покривають поліетиленом для запобігання випарювання розчинів. Вимірювання результатів проводять через 20 хв. Позитивна місцева реакція характеризується гіперемією, набряком навколо місця контакту з АГ, при інтенсивній реакції можлива поява пухирця. Такий вид тестування є найбільш фізіологічним та специфічним, але найменш чутливим. Тому його використовують у якості першого етапу дослідження на чутливість до хімічних речовин, токсичний вплив яких на шкіру є невідомим.
Для постановки аплікаційної проби, або патч-тесту, шкіру у верхній або середній третині спини обробляють 70% спиртом. На її поверхню накладають аплікатор, який попередньо за допомогою крапельниці змочують 1-2 краплями досліджуваного розчину, зверху його закривають спеціальним інертним рідиннонепроникненим матеріалом і приклеюють спеціальним лейкопластирем. Одночасно таким же чином проводять пробу з тест-контрольною рідиною. Фіксуючий лейкопластир пацієнти самостійно знімають зі шкіри через 48 годин і через 2-4 години показують результат тестування лікарю. Якщо пацієнт (про це його слід попередити) до цього почує будь-який дискомфорт у місці тестування (свербіння, печіння, біль), він повинен самостійно зняти наклейку і прополоскати це місце водою, просушити і змастити будь-яким жиром, кремом або маззю з вмістом глюкокортикостероїдів.
Вимірювання результатів проводять через 20 хв після нанесення речовини на шкі-ру – крапельний тест (для виключення негайних реакцій на АГ) і через 48-72-96 годин для реєстрації уповільнених реакцій.
Оцінка патч-тесту проводиться таким чином:
1+ – тільки еритема – сумнівна реакція;
2+ – поява папул і везикул – позитивна реакція;
3+ – виражена реакція, що супроводжується появою велих пухирів.
При 1+ слід повторити тестування і тільки при виникненні аналогічної реакції та її збереженні ще на 24-48 годин вона вважається за позитивну.
Якщо аналогічні явища мають місце і в контрольній пробі, реакція не реєструється.
При виявленні позитивної реакції цю ділянку шкіри змащують маззю із вмістом глюкокортикостероїдів.
Тест уколом є найбільш технологічним, уніфікованим серед усіх шкірних проб, практично виключає неспецифічні реакції за рахунок подразнення шкіри, реакцій її судин. Серед шкірних тестів тест уколом є найбезпечнішим. Порівняно зі скарифікаційним тестом, він є значно специфічнішим. Його певними перевагами є більша естетичність, менша болючість, що є важливим при обстеженні дітей. Усе це робить тест уколом найбільш поширеним у світі методом шкірного алергологічного тестування.
При проведенні скарифікаційної проби контакт АГ зі шкірою забезпечується порушенням цілісності останньої. Стерильними одноразовими скарифікаторами, окремими для кожного АГ та кожного хворого, наносять по дві паралельних подряпини через краплі АГ, тест-контрольної рідини та розчину гістаміну довжиною по 5 мм так, щоб не пошкодити кровоносних судин шкіри з відстанню між ними у 2,5-3 см. Через 5-10 хвилин стерильними ватними тампонами промокають надлишок кожної рідини в місці подряпини (ватний тампон повинен бути окремим для кожної рідини). Реакцію оцінюють через 15-20 хвилин.
Основним недоліком скарифікаційних тестів є неможливість обліку кількості АГ, введеного в шкіру, оскільки глибину та довжину скарифікацій важко уніфікувати. Помилки при оцінці тесту можуть також бути пов’язаними з пошкодженням капілярів шкіри, її подразненням, у зв’язку з чим цей тест дає чималу кількість хибнопозитивних реакцій.
Внутрішньошкірна проба є більш чутливою, ніж скарифікаційна, але й менш специфічною. Вона частіше може ускладнюватись місцевими чи загальними алергічними реакціями. Внутрішньошкірні проби звичайно використовують як завершальний етап тестування з неінфекційними АГ або діагностичний тест з інфекційними АГ. Якщо на попередньому етапі шкірного тестування (тест уколом, скарифікаційна проба) було отримано 5 і більше позитивних результатів, внутрішньошкірний тест бажано в цей день не проводити. В певній мірі небезпечним є проведення внутрішньошкірних проб з однотипними АГ (різні серії домашнього пилу, пилок рослин однієї групи тощо) в один день. Внутрішньошкірні проби з хімічними АГ не проводяться. Доза АГ, що вводиться внутрішньошкірно, має бути у 1000 разів меншою за ту, що вводилася при прик-тесті. Тільки при від’ємному результаті такого тестування лікар може дозволити повторити внутрішньошкірний тест з більшою концентрацією АГ.
Після дезінфікування шкіри 70% спиртом внутрішньошкірно вводять 0,02 мл неінфекційного чи 0,1 мл інфекційного АГ. У більшості випадків реакції на неінфекційні АГ мають негайний тип. Вони досягають максимуму через
20-30 хвилин і мають вигляд м’якої блідно-розової папули – пухирця з чіткими контурами.
При дуже сильній реакції пухир має псевдоподії, може супроводжуватись свербінням. Обов’язковим також є проведення контрольної проби з розчинною рідиною (відстань між ін’єкціями має бути 4 см). Реакцію вважають за негативну при однакових розмірах папули в контрольній пробі та пробі з АГ. За позитивний результат вважається проба з вираженим діаметром папули (див. таблицю). Інколи при проведенні внутрішньошкірних проб, окрім негайних, реєструються уповільнені реакції. Через кілька годин після стихання негайної реакції з’являється повторна реакція. Про це треба попередити хворого. У свою чергу він повинен повідомити лікаря про появу такої реакції. Оцінку результатів шкірних проб наведено у таблиці 3.

При неможливості постановки проб на передпліччях їх можна проводити на шкірі спини. Якщо пацієнт приймає системні антигістамінні препарати, глюкокортикостероїди, цитостатики, тривало наносить на шкіру мазі з вмістом глюкокортикостероїдів, шкірне тестування слід проводити не раніше, ніж через 2 тижні після відміни цих препаратів. Робити певні висновки після шкірного тестування можна лише при співпадінні його результатів з даними анамнезу.

Протипоказання для проведення шкірних проб з АГ
1. Загострення АЗ.
2. Гострі інфекції чи загострення хронічних інфекційних та запальних захворювань.
3. Шкірні хвороби.
4. Вагітність.
5. Туберкульозний процес будь-якої локалізації в період загострення.
6. Психічні захворювання в період загострення.
7. Колагенози.
8. Злоякісні захворювання.
Тимчасовим протипоказанням є прийом антигістамінних (на 5 діб) та глюкокортикостероїдних препаратів (на 10 діб).
Після виявлення позитивної реакції будь-яким зі шкірних тестів (або навіть при їх негативних результатах, але переконливих даних анамнезу) лікар-алерголог повинен заборонити застосування відповідної речовини або засобу, куди ця речовина входить як компонент. Навіть різні за назвою, але тотожні за хімічним складом речовини повинні бути усуненими.
Якщо косметична речовина-алерген не була ідентифікованою, алерголог повинен дати пацієнту пам’ятку щодо застосування косметичних засобів (додаток до рекомендацій).

Лабораторні дослідження.

Методи алергодіагностики in vitro можуть бути застосованими за наявної або потенційної небезпеки проведення шкірного тестування (дифузні шкірні враження, високий рівень сенсибілізації до хімічних або інших алергенів за даними анамнезу, перенесений анафілактичний шок, синдроми Лайела, Стівенса-Джонсона) або при сумнівних чи від’ємних результатах шкірного тестування. Лабораторна алергодіагностика може проводитися, головним чином, з водорозчинними алергенами, оскільки інші розчинники можуть безпосередньо ушкоджувати клітини крові.
Специфічні методи лабораторної алергодіагностики спрямовані на:
- виявлення вільних антитіл в сировотці крові та секретах;
- виявлення антитіл, зв’язаних з лейкоцитами (базофілами, нейтрофілами, тромбоцитами та ін.);
- виявлення Т- і В-лімфоцитів, сенсибілізованих до алергену.

Визначення антитіл у крові.

Реакція пасивної гемаглютинації (РПГА) базується на аглютинації еритроцитів або інших частинок (латексу і ін.), навантажених алергеном. Тому природно, що метод дозволяє виявити лише повні антитіла, здатні викликати аглютинацію (антитіла класів IgG або IgМ). Часто для цього використовують еритроцити (барана, кролика, людини та ін.). Їх поверхню активують різними хімічними речовинами (формаліном, таніном й ін.). Еритроцити, які оброблені 0,25% розчином глутарового альдегіду, добре зв’язують різні білки, а 0,1% розчин хлориду хрому осаджує їх на поверхні еритроцитів, що збільшує щільність алергенних детермінантів на поверхні еритроцитів.
РПГА використовується не тільки з білковими алергенами, але і з лікарськими препаратами та хімічними речовинами. Наприклад, діагностикум пеніциліну готують у лужному середовищі. Для цього до суспензії еритроцитів людини (група 0, Rh-), оброблених таніном, додають розчин бензилпеніциліну (400 мг/мл), який приготовлений у фосфатному буфері (рH 8,2), інкубують 1 годину при 37° С і 6-40 годин при 4° С. Потім відмивають. Обробка в лужному середовищі сприяє формуванню дериватів пеніциліну, що краще зв’язуються з поверхнею еритроцитів і нерідко є причиною алергії до нього. Приготовлений діагностикум використовують в звичайній РПГА.
Непрямий варіант РПГА (реакція типу Кумбса) застосовується зазвичай для виявлення неповних антитіл за допомогою антиглобулінової сировотки. Подібна реакція використовується для визначення антитіл різних класів у сировотці крові до білкових алергенів, фіксованих на еритроцитах, які оброблені глютаровим альдегідом. Після інкубації еритроцитарного діагностикуму з сировоткою крові або зразком слини відмивають та додають моноспецифічні антитіла проти IgG або IgА. У разі наявності антитіл даних класів наступає аглютинація.
Крім того для виявлення антитіл до гаптенів (ліків, хімічних речовин) застосовують нефелометричний варіант мікропреципітації за Уаньє. При постановці використовують сировотку хворого з антитілами та інкубують їх з алергеном для виявлення реакції преципітації. Після цього визначають оптичну щільність сировотки хворого на нефелометрі. Зниження оптичної щільності сировотки розцінюють як негативну реакцію. За наявності в сировотці хворого антитіл і при досягненні оптимального співвідношення внесеного антигену та наявних антитіл утворюється мікропреципітат, що викликає зупинку зниження оптичної щільності («плато») або навіть її збільшення («пік»). Наявність «плато» та «піків» розцінюється як позитивна реакція.
Непрямий тест дегрануляції базофілів (Шеллі) і опасистих клітин (Шварца) – поширені методи виявлення реагінів класу IgЕ. Принцип реакції полягає в тому, що базофіли і опасисті клітини здатні зв’язувати Fc-фрагменти IgЕ-антитіл в сироватці крові хворого своїми Fс-рецепторами. При цьому вони сенсибілізуються до алергенів, додавання яких викликає дегрануляцію. Клітинами-мішенями реакції є лейкоцити крові кролика, тучні клітини щурів або лейкоцити донорів.
Непрямий метод викиду іонів калія з лейкоцитів використовується для виявлення антитіл в сировотці крові. Лейкоцити здорової людини (або опасисті клітини змиву черевної порожнини мишей або щурів) обробляють сировоткою хворого, і якщо в ній були антитіла, то вони зв’язуються з лейкоцитами. Доданий алерген взаємодіє з антитілами і викликає викид іонів калію з лейкоцитів.
Тести зв’язування мічених антитіл. При їхньому проведенні використовуються антитіла, які мічені ізотопом, флюоресцеіном або ферментом. Серед таких методів найбільш поширені радіоалергосорбентний тест (РАСТ) та імуноферментний аналіз (ІФА).
Принцип РАСТ полягає в тому, що алерген, з’єднаний ковалентно з паперовим диском, реагує зі специфічним IgE сироватки крові хворого. До утвореного комплексу додають радіоактивно мічені антитіла проти IgЕ. Утворюється комплекс специфічного IgЕ і міченого анти-IgЕ. Радіоактивність цього комплексу вимірюється на гама-лічильнику. Чим більше зв’язана радіоактивність, тим вище вміст специфічного IgЕ в сироватці крові хворого. Можливості РАСТ обмежені тими наборами (пеніциліном та ін.), які виробляють фірми. Більш того, антитіла нерідко не виявляються РАСТ в сироватці крові при позитивних шкірних пробах.
Отже, в сироватці крові хворих з алергією далеко не завжди присутні IgE-антитіла.
Імуноферментний аналіз включає використання антитіл, мічених ферментом. Сутність ІФА полягає в тому, що при додаванні досліджуваної сироватки, присутні IgЕ антитіла до алергену, пов’язані з полістироловою поверхнею мікропланшет. Утворюється комплекс алерген-IgЕ-антитіло. Кількість зв’язаних IgЕ, тобто антитіл, визначають за допомогою мічених ферментом антитіл проти IgЕ. Для цього у відмиті від сироватки лунки вносять анти-IgЕ-антитіла, мічені пероксидазою хріну (або іншим ферментом). У результаті цього антитіла проти IgЕ специфічно зв’язуються з IgЕ, що знаходяться в комплексі алерген – антитіло IgЕ. Надалі додають реагенти (орто-фенілендиамін і перекис водню) та виявляють активність пероксидази за кольоровою реакцією, інтенсивність якої оцінюють візуально або на спеціальному фотометрі з вертикальним променем.
Метод ІФА, як і РАСТ, виявляє тільки «надлишок» вільних IgE антитіл у сировотці крові, але не визначає антитіла, що зв’язалися з базофілами та іншими лейкоцитами. Тому негативний тест не гарантує відсутності у хворого «озброєних» IgE базофілів і розвиток алергічної реакції. Позитивний тест на специфічні IgE вказує на наявність алергії.
Виявлення антитіл осадженням імунних комплексів. До 0,2-0,5 мл сировотки крові хворого додають такий же об’єм алергену та інкубують 30 хв при 37° С. Якщо в ній присутні антитіла, то утворюються імунні комплекси. За збільшенням їх осадження 2-3,5% розчином поліетиленгліколю можна судити про наявність алергенспецифічних антитіл. Метод має значення для діагностики алергії до білків при сироватковій хворобі.
2. Визначення антитіл, зв’язаних з лейкоцитами та тромбоцитами.
На поверхні всіх лейкоцитів є Fc-рецептори, які зв’язують Fc-фрагменти імуноглобулінів різних класів, зокрема ті, які володіють специфічністю антитіл. Тому, з одного боку, лейкоцити за допомогою цих антитіл можуть специфічно взаємодіяти з антигенами-алергенами, з іншого – концентрація антитіл в крові знижується, і нерідко через це вони не виявляються в сироватці крові. Базофіли мають Fc-e-рецептори, які зв’язують IgE, а нейтрофіли – Fc-g, що фіксують IgG. Для виявлення цих класів антитіл існує декілька видів реакцій.
Прямий тест дегрануляції базофілів (TДБ) базується на дегрануляції базофілів хворих алергією, сенсибілізованих антитілами класу IgЕ під впливом специфічного алергену. За сутністю метод є провокаційним тестом з клітинами хворого.
Тест стимуляції базофілів алергеном. Під впливом алергенів на базофілах збільшується експресія CD63-антигенів, вимірювана проточною цитометрією. При цьому застосовується методика 3-колірного забарвлення, використовуючи антитіла, мічених різними флюоресцентними барвниками, а саме антитіла до CD63-FITC, CD123-PE, HLA-DR-PerCP. При цьому аналіз виконується до та після стимуляції алергенів. Відмічено, що пік експресії CD63 спостерігається через 30 хвилин після стимуляції.
Реакція алергенспецифічного пошкодження гранулоцитів (РАПГ). Гранулоцити сенсибілізованих хворих зв’язують антитіла (класу IgG) і при додаванні відповідного алергену ушкоджуються аж до повного лізису. У досліджуваній пробі кількість їх може зменшуватися (лейколізис). Проте лізис наступає не завжди. Ушкодження клітин краще оцінювати за забарвленням 0,1% розчину трипанового синього, який не забарвлює живі клітини.
Тест пригнічення алергеном люмінол-залежної хемолюмінісценції сенсибілізованих лейкоцитів базується на їх ушкодженні. Виявлено, що в пробах крові хворих з підвищеною чутливістю до ненаркотичних анальгетиків після попередньої інкубації з анальгіном і аспірином, інтенсивність індукованої хемолюмінісценції достовірно знижується порівняно з контролем. У здорових донорів, що не приймали ненаркотичні анальгетики протягом 2 тижнів перед дослідженням, подібного пригнічення хемолюмінісценції не спостерігалося.
Реакції, які базуються на виділенні сенсибілізованими лейкоцитами медіаторів, ферментів та інших біологічно активних речовин під впливом алергенів, аналогічні феномену дегрануляції і підвищенню проникності клітинної мембрани, коли з лейкоцитів викидаються внутрішньоклітинні молекули.
Тест виділення гістаміну під впливом алергену достатньо широко застосовується в науково-дослідних роботах під час вивчення алергії щодо лікарських препаратів та хімічних елементів. Також запропоновано визначати рівень сульфідолейкотрієнів у надосадовій рідині після інкубації лейкоцитів з алергеном.
Поряд з медіаторами визначають виділення ферментів, зокрема триптази, яка міститься в базофілах і мієлопероксидази, наявної у всіх лейкоцитах.
Одночасне визначення виділення з лейкоцитів під впливом алергенів гістаміну і триптази підвищує чутливість методу з 60-70% до 80%.
Реакція викиду іонів калію із сенсибілізованих лейкоцитів під впливом алергену за механізмом близька до тесту ліберації гістаміну і лейкотрієнів. Під впливом алергенів з сенсибілізованих лейкоцитів виділяються іони калію. Це відбувається в результаті взаємодії алергену й антитіл класу IgE, зв’язаних базофілами, і IgG – нейтрофілами. За збільшенням концентрації іонів калія, вимірюючи шляхом полум’яної фотометрії, в надосадовій рідині суспензії лейкоцитів після інкубації з алергенами можна свідчити про сенсибілізацію лейкоцитів.
Лабораторні тести виявлення гіперчутливості уповільненого типу і сенсибілізації лімфоцитів.
На сьогоднішній день накопичується все більше результатів про участь Т-клітинного розпізнавання в запуску алергічних реакцій до лікарських препаратів, солей металів і хімічних речовин. Вважається, що Т-клітинна сенсибілізація до алергії присутня при будь-якому типі алергічної реакції. У разі сенсибілізації Т-лімфоцитів відбувається активація їх проліферації і диференціювання та підсилення синтезу, секреції ними деяких цитокінів. В-лімфоцити, які мають мембранний В-клітинний рецептор (мономери Ig) до аллергену, можливо, теж беруть участь у цих реакціях, виділяючи під впливом відповідного алергену цитокіни. За допомогою таких тестів можливо виявити сенсибілізацію організму до цілого ряду алергенів (білків, полісахаридів, пептидів), а також до простих речовин, наприклад, до лікарських препаратів, хімічних речовин, металів.
Сенсибілізацію Т-клітин виявляють:
1) за виділенням ними цитокінів (медіаторів) у реакціях пригнічення міграції лейкоцитів; пригнічення адгезії лейкоцитів;
2) за зміною Т-активного розеткоутворення;
3) за підсиленням проліферації Т-клітин під впливом алергенів – реакція бласт-трансформації з морфологічним виявленням бластів або за збільшенням включення повільного 3Н-тімідину в їх ДНК; за підсиленням експресії молекул активації -CD25 та інших.
Реакцію пригнічення міграції лейкоцитів (РПМЛ) можна використовувати для діагностики гіперчутливості як негайного, так і уповільненого типу. Діагностичні можливості цієї реакції визначаються стадією захворювання, і вона більш достовірна за відсутності гострих проявів алергії.
Сенсибілізація – індекс є меншим за 0,8.
Також для діагностики алергії використовують реакцію зміни прилипання лейкоцитів (РЗПЛ). Виявлена різниця прилипання гранулоцитів та лімфоцитів пояснюється різною природою їх сенсибілізації: гранулоцити несуть цитофільні антитіла, а лімфоцити – антигенспецифічні рецептори. Роздільне визначення сенсибілізації лімфоцитів і гранулоцитів, на відміну від методів, в яких визначається прилипання сумарно всіх лейкоцитів, дозволяє не тільки визначити вид сенсибілізованих лейкоцитів, але і розширює діагностичні можливості реакції.
Реакція бласттрансформації і стимуляції лімфоцитів.
Ми вважаємо за неможливе застосовувати для алергодіагностики тести, достовірність яких є науково недоведеною (метод Фоля, різні варіанти резонансної діагностики тощо), а також малоінформативні тести, які дають багато хибнопозитивних або хибнонегативних результатів (лейколізису, лейкергії тощо). Це вводить в оману не тільки хворих, але й дезорієнтує лікарів, що не дає можливості ефективно лікувати хворих.

Алгоритм дії алергологів при підозрі на алергію до хімічних речовин.

1. Хворий має заповнити анкету (додаток 1).
2. Залежно від відповіді на питання анкети, слід уточнити наступні чинники:
а) відносяться явища до токсичних реакцій, подразнення шкіри або до алергічних. На користь останніх говорять:
- виникнення відповідних явищ (свербіння, набряк, почервоніння, мацерація тощо) завжди після застосування косметики, миючих або інших речовин незалежно від кількості нанесеної речовини і місця її нанесення;
- застосування косметики, миючого або іншого засобу цього хімічного складу, цієї фірми раніше (тобто наявність певного періоду сенсибілізації);
- наявність у пацієнта алергічного захворювання або алергічних реакцій на відповідні компоненти речовини (рослинні, харчові, хімічні агенти);
- відповідний професійний анамнез.
Якщо є переконливі дані анамнезу про причинний зв’язок певного засобу і негативних явищ у хворого, шкірне тестування з його компонентами проводити не потрібно і навіть небезпечно. Воно є доцільним з компонентами тих засобів, які не входять до скомпроментованого, і доцільні для підбору принципово іншого потрібного засобу на прохання пацієнта.

Схема обстеження пацієнта з підозрою на алергію до хімічної речовини

3. Якщо є потреба у проведенні шкірного тестування, слід попередньо взяти у пацієнта письмову поінформовану згоду на його проведення зі стандартними і хімічними алергенами – компонентами косметичних засобів.
4. Провести тестування з відповідними алергенами (пилковими, харчовими, інсектними) спочатку методом прик-тесту, потім – внутрішньошкірним методом (не більше 5 алергенів одномоментно), пізніше – методом патч-тесту, орієнтуючися на дані анамнезу.
5. Провести тестування з набором алергенів з компонентів хімічної речовини (крапельний, потім патч-тест), орієнтуючися на дані, що містяться у додатках 2, 3, 4, 5.
6. При протипоказах для тестування in vivo можна застосувати тести in vitro, зокрема тести, наведені у додатку 6.
7. У випадку неможливості ідентифікації речовини, яка достовірно могла викликати небажані явища, але є підозра, що вона входить до складу косметичних засобів, пацієнту доцільно дати пам’ятку – додаток 7.

Додаток 1
Анкета для особи з підозрою на алергію до хімічної речовини

Додаток 2
Перелік речовин, що можуть викликати алергічний дерматит на певних ділянках тіла людини

Додаток 3
Дані про найбільш поширені хімічні алергени, їх концентрація і розчинники для проведеня патч-тесту (частина 1, 2, 3, 2, 4, 5,6, 7)


Додаток 4

Пам’ятка для осіб, які користуються косметичними засобами

1. Завжди уважно читайте анотацію на косметичний продукт і правила його застосування. Наприклад, якщо мова йде про маски для лиця, не залишайте їх на шкірі довше часу, який рекомендується тощо. Не користуйтесь тестерами на стендах у косметичних магазинах – вони можуть бути небезпечними (інфікованими, з простроченим терміном придатності і т.д.).
2. Інгредієнти, які входять до складу косметичної продукції, вказуються у порядку зменшення концентрації, тобто на перше місце ставлять той компонент, якого більше всього, на останнє – той, якого найменше. Якщо виробник не вказує склад косметичного засобу, це – підозріло.
3. Бажано, щоб косметичний засіб не мав запаху (це свідчить про його якість та безпечність). Однак, «грамотні» фірми вміють позбавлятись і від запаху косметики. Відмовтесь від засобу, якщо у нього з’явився запах.
4. Косметика вимагає правильного зберігання і застосування. У протилежному випадку, вона втратить ефективність задовго до терміну, вказаного на упаковці. Наприклад, туш непридатна вже через півтора місяця після придбання. Термін зберігання природних засобів дуже малий. Їх необхідно міняти ще частіше, ніж туш. Рідко застосовуйте косметику з тривалими термінами зберігання, оскільки у них вищі концентрації консервантів. Ретельно закривайте тюбик чи баночку після використання і зберігайте косметику у темному прохолодному місці.
5. Мийте руки перед нанесенням засобів. Не додавайте рідину (воду, слину) у косметику. Не беріть косметичні засоби в інших і самі нікому не давайте користуватись своїми засобами. Пам’ятайте, що спирт у складі косметичних засобів сушить і без того суху шкіру, а коли вона жирна – підсилює секрецію сальних залоз, тобто робить жирну шкіру ще жирнішою.
6. Не змінюйте косметику часто, а користуйтесь вже знайомою продукцією, яка точно не викликає у Вас алергію чи подразнення шкіри та слизових оболонок. Не застосовуйте нову для Вас косметику, якщо Ви нездорові чи перевтомлені, тобто в момент, коли захисні сили Вашого організму ослаблені. Купуючи косметику, віддавайте перевагу одній фірмі та серії і не змішуйте їх. Зверніть увагу на хімічну реакцію засобу (рН повинен бути вищим 3,5).
7. При покупці:
- фарби для волосся вибирайте ту, в якій менший вміст аміаку та перекису водню;
- дезодоранту вибирайте той, у якому менший вміст сульфіду амонію та солей алюмінію;
- лаку для нігтів вибирайте той, у якому немає формальдегіду;
- туші для повік перевагу віддавайте тій, у якої слабкий та приємний запах і яка знаходиться у більш герметичній упаковці;
- губної помади – вибирайте ту, у складі якої немає еозину, ланоліну;
- мила, шампунів вибирайте якомога простіші за складом, не ароматизовані;
- кремів, бальзамів остерігайтесь засобів, у яких високий вміст домішок із морських, злакових продуктів та продуктів бджільництва, а також екстрактів троянди, розмарину, лаванди, шипшини, мальви, яблук, груш, персиків, абрикос.
8. Дуже дорога косметика дає прекрасний ефект: зникають зморшки, підтягуються м’язи, зникають синці. Однак клітини шкіри звикають до інтенсивного введення стимуляторів та інших засобів і без цього втрачають свої природні функції. Тому «синдром відміни» може виглядіти трагічно. Так само може закінчитись і так звана «шокова» чи екстрена косметика. Дуже дешева косметика повинна викликати ще більшу настороженість: це, швидше всього, означає низьку якість і небезпечність.
9. Підбирати косметичні засоби слід так, щоб вони впливали на різні види обміну, наприклад, один засіб регулює водно-електролітний обмін шкіри обличчя – його слід застосовувати у весняно-літній період; крем, що містить амінокислоти, впливає на білковий обмін, а креми з жирними інгредієнтами захищають шкіру від морозу та сприяють нормалізації її жирового (ліпідного) обміну.
10. Віддавайте перевагу компаніям, які виробляють натуральну косметику, особливо при схильності до алергічних реакцій. Таку косметику часто позначають абревіатурою GRAS («загальновизнані як безпечні») за класифікацією FDA.
11. Косметика, яка містить жирові основи, являється прекрасним поживним середовищем для мікроорганізмів і, в першу чергу, для мікрогрибів. Якщо у Вас з’явились небажані стійкі зміни у стані шкіри, перевіртесь у алерголога, чи не пов’язано це з сенсибілізуючим чи інвазивним впливом мікрогрибів. З іншого боку, не захоплюйтесь кремами та рідинами з антибактеріальними властивостями – це пригнічує здатність шкіри до природного захисту і сприяє дизбактеріозу, алергічним реакціям.
12. Біологічно активні домішки (БАД) – це різноманітні витяжки, екстракти, есенції рослинного та тваринного походження, вітаміни та фітогормони. Одні з них здійснюють загальний стимулюючий та живильний ефект на шкіру чи волосся, інші сповільнюють процес старіння, ще інші сприяють зникненню проблем юної шкіри. Однак вони часто викликають алергічні реакції.
13. Майже 80% алергічних реакцій виникає внаслідок дії барвників, ароматизаторів та консервантів. Вони можуть проникати у глибокі шари шкіри і тому являються небезпечними у плані алергії. Деякі інгредієнти самі по собі моноалергени (гліцерин, колаген, еластин), але вони значно підвищують проникність шкіри для інших алергенів. Поверхнево-активні речовини, які входять до складу шампунів, гелів для душу тощо, здійснюють на шкіру та слизову оболонку очей подразнюючу та висушуючу дію, що значно підвищує чутливість шкіри до алергенів.
14. Причиною алергічних захворювань шкіри та слизової оболонки повік можуть бути фарби для брів та повік, особливо мінеральні та хімічні, що містять хромові сполуки (кобальтові, нікелеві та солі срібла), олівці для підведення очей, туш. При застосуванні даних засобів частими є сльозотеча, свербіння, печіння слизових оболонок, можуть з’являтись «алергічні синці» – темні круги чи мішки під очима, які періодично супроводжуються спазмами та набряками повік.
15. При схильності до алергічних реакцій чи подразнення шкіри віддавайте перевагу натуральним продуктам, але не захоплюйтесь «домашньою» косметикою, тобто різними домашніми масками з використанням овочів, фруктів та інших продуктів харчування. Ніколи не застосовуйте для цього ті продукти, які викликають у Вас алергію при їх вживанні в їжу.
16. Віддавайте перевагу косметиці з простим складом, яка включає якнайменше консервантів, барвників, ароматичних компонентів та інших речовин, які є потенційними алергенами. Однак чим менше консервантів, тим коротшим є термін придатності косметики. Наприклад, туш для повік бажано використовувати 3-4 місяці, бо після загустіння вона набагато частіше являється причиною алергічних реакцій.
17. Якщо Ви страждаєте алергічними захворюваннями, особливо обережно підходьте до вибору косметики, намагаючись, по можливості, узгодити це питання з алергологом. Не застосовуйте косметику для очей, якщо у Вас кон’юнктивіт. Професійна косметика викликає алергію частіше, вона містить набагато більше активних речовин тваринного та рослинного походження.
18. Напис на косметичному засобі «гіпоалергенний» далеко не завжди свідчить про відсутність у нього алергізуючих властивостей. Напис «некомедогенічний» засіб вказує, що цей продукт не містить компонентів, які викликають закупорювання пор шкіри і сприяють появі вугрового висипання (акне).
19. При появі ознак алергії (свербіння, почервоніння, пухирі, набряк, нежить) чи подразнення шкіри необхідно:
- негайно зняти косметичний засіб, протерти шкіру чистою водою, міцним чаєм (не спиртом і не одеколоном!) та просушити тампоном;
- змастити постраждалу ділянку шкіри маззю, що містить глюкокортикостероїди;
- звернутись до лікаря-алерголога.
20. Пам’ятайте, що сонячні промені часто являються провокуючим фактором у виникненні алергії до косметичних засобів, застосування яких в осінньо-зимовий період не викликало небажаних реакцій. Переважно такими властивостями володіють парфуми, креми, до складу яких входить вазелін, альфагідроксидні кислоти, деякі ефірні масла, пудри-тони для лиця, а також тритеноїн.
21. Слід уникати купання в басейнах з хлорованою водою. Після купання необхідно прийняти помірно теплий душ із застосуванням м’яких очищувальних засобів протягом 20 хв. Після душу шкіру промокнути м’яким рушником (не витирати насухо і не розтирати!) і нанести протягом 3 хв зволожуючий та пом’якшуючий шкіру засіб. Зволожувати шкіру потрібно досить часто,
4-5 разів протягом дня, щоб шкіра залишалась м’якою.
22. Майте на увазі, що косметологом може бути лікар або особа зі спеціальною освітою – це професіонали, які, по-перше, володіють інформацією і мають досвід роботи з «проблемною» шкірою, а, по-друге, постійно контактують з лікарями-алергологами і консультують у них пацієнтів. Якщо косметолог «випромінює» надмірний оптимізм з приводу безпечності косметики, то він або малограмотний, або нещирий з Вами. Потенційно будь-який косметичний засіб, як і будь-який лікарський засіб, може мати у різному степені виражені негативні властивості

3. Висновки

1. Алергічні захворювання та алергічні реакції стають все більш поширеним явищем серед населення. В певній мірі це пов’язано з широким застосуванням на виробництві та у побуті хімічних речовин, які мають сенсибілізуючі властивості і можуть набувати статусу повноцінних алергенів.
2. Завданням медичних працівників різного фаху є інформування населення про можливу небезпеку застосування хімічних речовин у побуті, а лікарів-алергологів – консультування таких осіб з застосуванням наведеного у цих рекомендаціях комплексу діагностичних обстежень.