Принципи лікування алергічних захворювань

Лікування АЗ включає 4 основні напрямки: 1. Інформування хворих. 2. Елімінаційна терапія. 3. Алерговакцинація (специфічна імунотерапія – СІТ). 4. Фармакотерапія.

Лікування АЗ включає 4 основні напрямки:
1. Інформування хворих.
2. Елімінаційна терапія.
3. Алерговакцинація (специфічна імунотерапія – СІТ).
4. Фармакотерапія.

Інформування хворих і співпраця з ними

Інформування хворих і співпраця з ними є нерозривними. Слід визнати, що наші лікарі недооцінюють значення достатнього інформування хворих про саме захворювання та процес лікування. За даними російських науковців (А.Г. Чучалін, 1999), кошти, що вкладаються в освітні програми для хворих, окупаються 20-кратно. По-суті, певною мірою інформування пацієнта про його захворювання відбувається на різних етапах лікування, при призначенні ліків, періодичних обстеженнях. Однак ефективність такої нецілеспрямованої індивідуальної роботи є низькою, тоді як під час колективних занятть інформація краще сприймається, і додатково діє позитивний приклад інших хворих.
Отже, освіту хворих з АЗ слід проводити шляхом:
1) колективних занять (відомі «школи хворих на БА»);
2) популярних передач у засобах масової інформації;
3) друкованих видань.
Зміст основних заходів при АЗ, на наш погляд, повинен включати:
- елімінаційні заходи;
- особливості поведінки при проведенні СІТ;
- сутність фармакотерапії;
- уміння контролювати функцію зовнішнього дихання (ФЗД).

Елімінаційні заходи

Для плідної роботи із хворими у цьому напрямку лікар сам має чітко знати напрямки елімінаційної терапії. Він повинен знати основні АГ, які є типовими для певного регіону, календар пилкування рослин, що мають високу алергенну активність чи строки спороутворення грибів. Окрім цього, враховувати і наявність екологічно небезпечних підприємств у регіоні, характер харчування населення, його ментальність, особливості організації охорони здоров’я та багато іншого. Саме володіння таким обсягом знаннь вирізняє професіонала.
Елімінаційну терапію (якщо мова не йде про короткотерміновий захід) реально можуть здійснити тільки самі хворі. Тому освіта хворих, співпраця з ними («комплайнс») є дуже важливим заходом і, певною мірою, впливає на прогноз АЗ.

Елімінаційні заходи при полінозі
Для лікаря-алерголога дуже важливим є знання регіональних строків пилкування рослин з найвираженішими сенсибілізуючими властивостями (орієнтовний календар пилкування рослин в Україні наведено у главі 6).
При полінозі у сезон пилкування також є доцільним:
- обмеження перебування хворого на повітрі в певні періоди року;
- закриття кватирки вологою марлею;
- використання кондиціонерів, що зволожують повітря;
- при контакті з пилком – душ, миття голови;
- заборона відкривання вікон у машині;
- щоденне вологе прибирання квартири;
- виключення з раціону харчування продуктів, які містять пилок або інші частки рослин;
- носіння сонцезахисних окулярів;
- застереження не лікуватися зборами трав, гомеопатією.
Між пилком рослин, а також певними видами овочів і фруктів, можуть бути перехресні реакції. Так, полин може мати спільні детермінанти із кмином, анісом, болгарським перцем; пилок таких дерев, як вільха, ліщина, береза може давати перехресні АлР з АГ яблук, горіхів. У осіб із гіперчутливістю до злакових трав може бути алергія на хлібобулочні продукти.
Поза сезоном пилкування хворі мають виключити з раціону:
- мед (містить пилок);
- яблука, цитрусові, суниці (допускається вживання із обрежністю);
- сирі овочі (моркву, бобові).

Оскільки алергія до пилку інколи комбінується з алергією до певних видів мікрогрибів, спори яких також можуть інтенсивно розсіюватися у повітрі, доцільно:
· навесні та восени обмежити сільськогосподарські роботи у саду на дачі, оскільки пріла трава, листя є джерелом пліснявих грибів;
· досить обрежено вживати у їжу дріжджове тісто, шампанське, пиво, квас;
· лікувати грибкові захворювання шкіри, нігтів, волосcя;
· за наявності кондиціонерів у машині, слід сідати в неї тільки після того, як вона розігріється і попрацює не менше 5 хвилин (щоб уникнути часу викиду спор грибів із кондиціонеру машини).
Для попередження розмноження грибів у приміщенні є спеціальні підсушувачі повітря. Не слід заводити кімнатні рослини. Поверхні, на яких є сліди росту грибів, доцільно обробляти фунгіцидами.
Кондиціонери дозволяють знизити кількість пилку у повітрі, але це стосується лише сучасних кондиціонерів, які вимагають періодичної чистки згідно інструкції. Існують і спеціальні пристрої для зменшення концентрації різних часток у повітрі (фільтрація з механічним, електростатичним осаджуванням), спеціальні фільтри для систем опалення. Є і невеликі різноманітні фільтри, які корисні як для хворих на поліноз, так і за наявності алергії до компонентів домашнього пилу.

При алергії до побутових алергенів рекомендовано:
- використовувати спеціальне покриття на постіль (виробляється в Україні);
- прати білизну у гарячій воді (не нижче 70 град.);
- підтримувати вологість у квартирі не вище 50%;
- замінити килимові покриття на лінолеум, дерев’яні покриття – на паркет;
- не спати на м’яких меблях;
- вилучити всі «пилозбірники», тобто предмети і речі, які адсорбуть пил;
- чистку пилососами 1 раз на тиждень з фільтрами НЕРА, що затримують алергени;
- застосувати акарициди – спеціальні розчини для знищення мікрокліщів (Acarosan, Acardust), бензилбензоат, 3% розчин таніну;
- періодично виносити речі на мороз, опромінювати УФО.
У вітальні слід:
1. Не палити.
2. Не користуватися м’якими меблями, вовняними ковдрами, килимами (замінити на бавовняні чи синтетичні).
3. Не тримати хатніх тварин, риб.
4. Не користуватися освіжувачами повітря, інсектицидами, нафталіном.
5. Мати на кухні витяжку.
6. Регулярно (за відсутності хворого) проводити вологе прибирання.
7. Відносна вологість повітря повинна бути 35-50%, температура – не вище за
22 градуси.
8. Бажано мати кондиціонери.
Деякі акарициди (бензилбензоат, танінова кислота тощо) при регулярному застосуванні певною мірою знищують популяцію кліщів. Більш ефективним є застосування спеціальних щільних тканин і покриттів.
У спальні слід:
1. Вилучити з інтер’єру м’які меблі, килими, портьєри. Підлога має бути дерев’яною чи вкрита лінолеумом, меблі – дерев’яними або металевими, на вікнах – жалюзі чи х/п штори. В інтер’єрі мають бути використані лише матеріали, які підлягають вологій обробці.
2. У шафі не слід зберігати ковдри, фетрові шапки, вовняні вироби і все, що збирає пил. Дверцята шафи мають щільно закриватися.
3. Двері і вікна повинні бути добре підігнаними, у період забруднення зовнішнього повітря, вітру вони мають бути щільно зачиненими.
4. Вологе прибирання слід проводити не рідше, ніж 1-2 рази на тиждень. Хворому можна заходити до спальні через 3-4 години після прибирання.
5. Використовувати подушки на поролоновій основі, прати подушки і постільну білизну слід не рідше, ніж 1 раз на тиждень при температурі не нижче 55 градусів.
6. Матрац помістити до пластикового чохла із застібкою «блискавка».
7. Вилучити у дітей м’які іграшки.

У випадках, коли алергеном виступає шерсть кішок, собак, слід терміново позбутися тварини. Але й через кілька місяців після цього у повітрі приміщення можуть бути виявлені залишки АГ тварини. Найбільшу небезпеку являє епідерміс кішок, який є летючим і затримується тільки фільтрами з діаметром пор 3 мм.
Особам, які утримують собак, необхідно знати, що різні породи цих тварин мають АГ різної сили, але безпечних у цьому плані не буває.
При алергії на тарганів слід постійно проводити заходи з елімінації цих комах. Проте необхідно пам’ятати про небезпечність дезінсектицидів для хворих на АЗ.
При алергії до епідермальних АГ слід пам’ятати також про можливість розвитку перехресних алергічних реакцій на м’ясо тварин і сироваткові препарати, отримані від цих видів тварин (наприклад, на конячу, бичачу, протидифтерійну сироватки, що застосовуються з лікувальною та діагностичною метою, наявність конини у певних видах ковбас).
Крім того, слід пам’ятати про загальні заходи, корисні для хворих із будь-якою формою алергії, для запобігання псевдоалергічним, перехресним реакціям, неспецифічній гіперреактивності тощо.
Так, у випадку наявності у батьків (особливо у обох) АЗ, слід очікувати можливості виникнення алергії у дитини. Тому у період вагітності жінці слід уникати паління, алкоголю, наркотиків, лікарських засобів, інфекцій, які підвищують вірогідність виникнення алергії і наближують строк її клінічних проявів.

У ранньому дитячому віці важливе значення також мають:
1. Особливості харчування, зокрема, ранній перехід на штучне вигодовування.
2. Наявність у квартирі хатніх тварин, риб, птахів.
Слід пам’ятати, що найбільш небезпечними з точки зору алергогенності харчовими продуктами для пацієнтів будь-якого (а особливо – дитячого) віку є:
- кава,
- какао,
- шоколад,
- цитрусові,
- полуниці,
- суниці,
- яйця,
- мед,
- риба,
- ікра,
- краби,
- раки,
- молоко,
- морква,
- буряк,
- томати,
- горіхи.

Загальними факторами, які можуть сприяти виникненню АЗ, зокрема АР, є:
- пора року, в яку народилася дитина,
- проведені щеплення,
- умови життя,
- паління (пасивне, активне),
- наявність хатніх тварин, риб,
- вплив певних хімічних сполук у побуті та на роботі,
- маніпуляції у порожнині рота,
- часте введення у ніс, інгаляційно лікарських препаратів,
- хірургічні операції тощо.

Співпраця із хворими є запорукою ефективної СІТ. Тільки розуміння ними сутності СІТ, необхідності дотримання регулярності введення АГ, тривалості лікування, можливості виникнення певних ускладнень має дуже важливе значення. Оскільки проведення СІТ побудоване на дозованому введенні «причинних» АГ, слід зробити усе можливе, щоб зменшити неконтрольоване надходження відповідних АГ до організму хворого.
Хворий повинен періодично (а при виникненні суттєвих змін у стані здоров’я, наявності значних місцевих реакцій – невідкладно) інформувати лікаря про усі нюанси перебігу захворювання, стан після введення АГ тощо.
Необхідно роз’яснювати хворим сутність фармакотерапії АЗ для того, щоб вони не тільки розуміли принципи дії препаратів, які їм призначаються, але й механізми виникнення побічних ефектів. Не варто приховувати, що кожний фармпрепарат корисний настільки, наскільки вище співвідношення користь/побічна дія.
У той же час, ми переконані, що хворі мають розуміти сутність фармакоекономіки, тобто, їм слід пояснювати, що найбільш ефективний препарат, як правило, є найбільш економічно вигідним.
Щодо антигістамінних препаратів, пацієнти мають знати тривалість їх дії, оптимальні строки застосування, можливості препаратів, їх основні побічні ефекти (дія на ЦНС, провідну систему серця), характер зміни працездатності під час прийому цих лікарських засобів.
Слід розвіювати розповсюджені страхи щодо прийому еуфіліну, теофедрину і, навпаки, надмірно посилювати пильність пацієнтів при прийомі бета2-агоністів, інгаляційних глюкокортикостероїдів – ІГКС тощо.
Оториноларингологам слід змінити ставлення більшості пацієнтів до тривалого застосування деконгестантів, загострити їх увагу на небезпечності самостійного призначення цих препаратів дітям. Слід роз’яснювати високу здатність слизової оболонки носа швидко всмоктувати лікарські препарати. До введення препаратів ендоназально слід відноситися майже з такою ж відповідальністю, як до внутрішньовенного введення!
Призначаючи кромони, ІГКС лікар має не лише попередити пацієнта про відстрочену появу ефекту від цього препарату (ефект не настане раніше, ніж через
2-3 тижні), але і пояснити, що дана група лікарських засобів є значно безпечнішою, ніж системні ГКС. Хворого слід навчити користуватися інгаляційними препаратами, інакше користь від їх застосування буде мінімальною. Пацієнт має знати про необхідність полоскання ротової порожнини після застосування ІГКС. Виникнення незвичних відчуттів, раптова неефективність препаратів повинна змусити хворого звернутися до лікаря.

Контроль функції зовнішнього дихання (ФЗД)

Уміння хворими користуватися пікфлуометрами для контролю за ФЗД є дуже важливим заходом. Пацієнти мають бути обізнані щодо необхідності такого вміння, навчатись цьому методу у спеціальних групах, де також вони будуть проінформовані про порядок і особливості застосування бета2-агоністів на підставі показань ФЗД.
Поняття «якість життя» є дуже розповсюдженим у сучасній медичній літературі (ЯЖ), проте часто залишається незрозумілим не тільки для хворих, але й для частини лікарів. Пацієнти повинні зрозуміти, що якісно надана медична допомога здатна покращити якість життя навіть невиліковних і тяжко хворих. У таблиці 1 наведено параметри ЯЖ.
ВООЗ рекомендує визначати ЯЖ як індивідуальне співвідношення свого стану в житті суспільства у контексті культури, існуючих систем цінностей суспільства та індивідуума, його планів, можливостей, ступеня загального дискомфорту. Іншими словами, ЯЖ – це ступінь відчуття комфорту людини, як особистісного, так і соціального.
Якщо для лікарів оцінка ЯЖ дозволяє глянути «повз хворобу», то для хворих це поняття дозволяє зосередити увагу на позитивних аспектах життя і засобах їх примноження.

Специфічна імунотерапія АЗ

Викладено у відповідних методичних рекомендаціях (див. розділ 12).

Фармакотерапія АЗ

Умовно основні фармакотерапевтичні засоби для лікування АЗОД можна поділити на такі групи (схема 3):
- Засоби, що діють на алергічне запалення.
- Антимедіаторні засоби.
- Симптоматичні препарати.

Природньо, при лікуванні АЗ застосовуються й інші засоби. Інформацію про деякі з них ми наведемо у розділах, де представлені окремі форми АЗ.

Засоби, що діють на алергічне запалення
Серед цих засобів найбільшу ефективність мають глюкокортикостероїдні препарати, в першу чергу – інгаляційні (ІГКС), значно меншою мірою – кромони.

Глюкокортикостероїдні препарати (ГКС)
ГКС володіють потужним протизапальним ефектом, який досягається сумісною спрямованою дією на клітини, які беруть участь у алергічному запаленні, та медіатори запалення, продуковані ними.
Протягом останнього десятиріччя «революцію» у лікуванні АЗ виробили топічні ГКС, зокрема інгаляційні ГКС (ІГКС). Місцева протизапальна дія ІГКС визначається такими властивостями як ліпофільність, здатність затримуватися тканинами, неспецифічною (тканинною) спорідненістю, а також спорідненістю з рецепторами для ГКС, високою первинною інактивацією в печінці, тривалістю зв’язування з клітинами-мішенями. Головним параметром, що визначає активність і безпеку ІГКС, є наявність високої місцевої протизапальної та низької системної активності. У дітей терапія ІГКС дозволяє контролювати симптоми БА, зменшити частоту загострень та кількість шпиталізацій, підвищити якість життя, покращити функцію зовнішнього дихання, знизити гіперреактівність бронхів і зменшити бронхоконстрикцію при фізичному навантаженні. Місцева терапія ГКС є невід’ємною частиною комплексного лікування алергодерматозів і спрямована на усунення гострих і підгострих проявів алергії (ексудацію, інфільтрацію тощо), свербіж, відновлення пошкодженого епітелію тощо.
За силою дії виділяють 4 класи місцевих ГКС-препаратів (мазей і гелів). До 1-го класу відносяться місцеві ГКС слабкої дії (гідрокортизон, преднізолон та ін.); до 2-го класу – місцеві ГКС помірної дії (гідрокортизону бутират, флуметазону півалат та ін.); до 3-го класу – місцеві ГКС із сильним локальним ефектом (мометазону фуроат, метилпреднізолону ацепонат, флуоцінолону ацетонід та ін.), а до 4-го класу – місцеві ГКС дуже інтенсивної дії (клобетазону пропіонат). Принципово важливим є також поділ місцевих ГКС на фторовані та нефторовані, оскільки саме фторування молекули ГКС призводить до збільшення частоти побічних ефектів цієї групи ЛС.

Антигістамінні препарати (АгП)
Дія гістаміну на слизову оболонку носа обумовлена, головним чином, його контактом із рецепторами 1 типу (Н₁). На попередження цього контакту й спрямована дія антигістамінних препаратів. Вони можуть зменшувати чхання, свербіж у порожнині носа, ринорею. АгП на сьогодні є досить популярними серед лікарів і населення. Останнім часом, у зв’язку із бaгатьма недоліками АгП першого покоління (дімедрол, піполфен тощо), у всьому світі застосовуються АгП другого покоління і препарати, вироблені з їх метаболітів.

Таблиця 2. Неседативні антигістамінні препарати

АГП першого покоління мають ряд недоліків, серед яких:
· Неселективність і неповне зв’язування (30%) Н₁-рецепторів у терапевтичних дозах;
· короткий період дії;
· відносно високі терапевтичні дози та багаторазовий прийом на добу;
· зв’язування М-холінорецепторів, 5-НТ-рецепторів, альфа-адренорецепторів,
D-рецепторів;
· кокаїноподібна (місцевоанестезуюча дія) і хініноподібна дія;
· седативна дія та інші ефекти з боку ЦНС (порушення координації, запаморочення, відчуття в’ялості, зниження концентрації уваги, пізнавальної функції, що особливо важливо для дітей);
· стимуляція апетиту, збільшення маси тіла;
· дисфункція ШКТ (сухість у роті, нудота, блювання, пронос або запор, втрата апетиту);
· порушення зору;
· порушення сечовипускання;
· порушення ритму, тахікардія;
· тахіфілаксія (зниження терапевтичної активності препарату при його тривалому використанні) та швидкий розвиток звикання до препарату (через 7-12 діб).
Відповідно до вимог провідних світових організацій, що опікуються АЗ (EAACI, ARIA), сучасні антигістамінні препарати мають бути позбавлені перелічених недоліків.

Модифікатори лейкотрієнів (МЛТ)
Протягом останніх років синтезовані 4 групи антилейкотрієнових препаратів, з яких найбільш широке застосування отримали антагоністи рецепторів сульфідопептидних лейкотрієнів – зафірлукаст, монтелукаст. Показаннями для призначення цих препаратів є моно- або поєднана терапія легкої або середньотяжкої БА. Відповідно до GINA (2006), роль цих препаратів у терапії БА стає все більш значущою.
Встановлено, що при комбінації модифікаторів лейкотрієнів із АгП значно краще, ніж при використанні цих препаратів окремо, гальмується ранній та пізній алерген-індукований бронхоспазм при БА. Використання МЛТ дозволяє більш ніж удвічі знизити дозу гормональних препаратів та b2-агоністів при збереженні контролю над перебігом БА. У порівнянні з ІГКС, модифікатори лейкотрієнів безпечніші й мають гнучкіший режим застосування. Вони ефективні при шкірних проявах алергії (хронічна кропив’янка), при полінозах.

Анти-IgE-терапія
Передбачає введення моноклональних антитіл, спрямованих проти специфічних IgE у хворих БА. Метод є перспективним, проте ефективний лише для осіб з алергічною БА і при підвищеному рівні сироваткового IgE. Тим не менше, на даний час такі препарати призначають хворим з тяжкою алергічною БА, у яких не вдається досягти контролю за допомогою ІГКС. Поки що метод занадто дорогий, його технологія майже не апробована в Україні.

Імуносупресивна терапія
Протягом тривалого часу з метою лікування АЗ використовувались різноманітні класи імуномодуляторів. З моменту виявлення властивостей пімекролімусу у якості препарату для терапії БА, він став беззаперечним лідером у імуносупресивній терапії БА. Пімекролімус, на відміну від ГКС, є клітинно-селективним інгібітором Т-лімфоцитів. Він належить до класу аскоміцинових макролактамів. Особлива структура молекули надає речовині ліпофільних властивостей, що зумовлює його високу спорідненість зі шкірою та шкірну селективність протизапальної дії, у зв’язку з чим, в останні роки цей препарат набув широкого розповсюдження як засіб для зовнішнього застосування при лікуванні атопічного дерматиту. Пімекролімус специфічно зв’язується з цитозольним рецептором, макрофіліном-12 й інгібує кальційзалежну фосфатазу кальціневрін, необхідну для транслокації нуклеарного фактора активованих Т-лімфоцитів у ядро. В результаті, блокуючи транскрипцію ранніх цитокінів, він пригнічує активацію Т-лімфоцитів. Ця речовина також перешкоджає вивільненню з активованих здорових клітин таких медіаторів запалення, як гістамін, триптаза, TNFу. Після взаємодії з комплексом антиген/IgE пімекролімус запобігає антиген/IgE-опосередкованому вивільненню цитокінів та медіаторів запалення зі здорових клітин. Має високу протизапальну активність і мало впливає на системні імунні реакції. Після нанесення на шкіру його рівень в крові вкрай незначний. Проте існує припущення щодо онкогенних властивостей препарату.

Симптоматичні засоби
Бронхолітики. Агоністи бета2-адренорецепторів теоретично є ідеальними препаратами, що діють на гладку мускулатуру бронхів. Але ці препарати не повинні діяти на бета1-адренорецептори, розташовані переважно у міокарді та мускулатурі судин. Для клініцистів важливою є селективність цих препаратів, що обумовлює можливість варіювання доз та мінімальну вірогідність побічних ефектів.
Найбільш ефективним засобом доставки бета2-агоністів у дихальні шляхи є застосування небулайзерів. Їхньою перевагою є доставка більшої дози препарату, відсутність потреби у форсованому введенні.
Слід пам’ятати, що найбільш частими ускладеннями застосування бета2-агоністів є тахікардія, гіпоксія та гіпоксемія. Ці препарати при надмірному використанні можуть викликати так званий «синдром рикошету» і навіть смерть хворих.
Антихолінергичні препарати. Іпpатpопіум бромід, атровент можуть блокувати мускаринові рецептори залоз слизової оболонки носа, що також використовується при АЗОД.
Препарати теофіліну (теофілін, амінофілін, теопек, неотеопек, теодур, теобід, ретафіл). Мають допоміжне значення як бронхолітики, можуть негативно впливати на серцеву діяльність.
Комбіновані бpонxодилататоpи (бета2-агоніcти + іпpатpопіум бpомід): беpодуал, комбівент та ін.)
Деконгестанти (Д). Діють на регуляцію тонусу симпатичної системи кровоносних судин, активуючи адренергічні рецептори і викликаючи вазоконстрікцію. До цієї групи належать: альфа1-адреноміметики (фенілефрин), альфа2-адреноміметики (оксиметазолін, ксилометазолін, нафтазолін), речовини, що сприяють виділенню норадреналіну (ефедрин, псевдоефедрин, фенілпропаноламін, амфетамін) та препарати, що припиняють утилізацію норадреналіну (кокаїн, трициклічні антидепресанти, фенілпропаноламін). Вони здатні ефективно відновлювати носове дихання при АР. Пероральні вазоконстріктори (фенілпропаноламін і, особливо, псевдоефедрин), меншою мірою, здатні відновлювати носове дихання, але не мають явища «рикошетної» вазодилатації.
Тривале застосування (понад 10 днів) може призвести до тахіфілаксії, вираженого набряку слизової оболонки носа і розвитку медикаментозного риніту. Особливо небезпечним є їх використання у дітей молодшого віку та у осіб похилого віку. Відносно Д, які користуються надмірним попитом серед населення нашої країни (нафтизін, галазолін, санорин тощо), не слід забувати, що максимальний строк їх застосування не повинен перевищувати 2 тижнів, у зв’язку із можливістю виникнення небажаних місцевих і загальних явищ.
Місцеві:
1) підвищення назального опору;
2) алергічні реакції.
Загальні:
1) підвищення артеріального, внутрішньоочного тиску, спазм судин серця;
2) підвищена збудливість;
3) порушення функції нирок, гіперплазія простати.
Не випадково, в значній кількості країн місцеві деконгестанти як препарати з високою токсичною дією не дозволені для вживання дітям до 12 років, тоді як у нас цієї заборони немає.
Досить частим при АЗ є призначення відхаркуючих засобів (табл. 3).

Додаток

Пристрої для інгаляційного введення препаратів
Оскільки аерозольні методи лікування АЗ органів дихання є зараз провідним напрямком в лікуванні цих захворювань, обов’язковим для лікаря є знання цих технологій і різноманітних засобів введення проти бронхіальних препаратів у дихальні шляхи. Препарати підлягають постійному вдосконаленню для максималізації потрапляння відповідних речовин до потрібних відділів дихальних шляхів. Розрізняють:

1. Дозуючі аерозольні інгалятори (ДАІ) на основі фреону
CFC-inhaler та гідрофторалкан (тетрафторетан) – HFA-inhaler чи CFC-free inhaler. Переваги: зручність, простота у використанні, дешевизна. Недоліки: великі втрати діючої речовини препарату у ротовій порожнині, верхніх дихальних шляхах. У більшості країн світу випуск фреонових інгаляторів припинено (із 2005 року), зважаючи на шкідливу дію фреону на озоновий шар атмосфери. У такий спосіб можуть вводитися наступні бронхолітики: сальбутамол, вентолін, беротек, атровент, беродуал, дитек, комбівент, протипальні засоби – інтал, тайлед, бекотид, будезонід тощо.
Правила користування дозованим інгалятором:
- зняти захисний ковпачок і тримати інгалятор вертикально;
- перевірити мундштук щодо наявності у ньому сторонніх предметів;
- інгалятор струсити і, трохи відкинувши голову, плавно видихати.
З метою оптимізації дії ДАІ застосовуються спейсери – пристрої у вигляді різних камер. Переваги використання спейсерів:
· відсутність подразнюючої дії концентрованого препарату і газу на дихальні шляхи;
· спрощується техніка інгаляції: відпадає необхідність координувати вдих з моментом уведення препарату;
· ліки значно глибше проникають у дихальні шляхи;
· зменшується імовірність ускладнень, пов’язаних із потраплянням препарату не за місцем призначення (ротова порожнина, глотка).
Серед них волюматик – спейсер великого об’єму з клапаном, небухалер – спейсер великого об’єму для застосування будезоніду і бpиканілу, бебіхалер – спейсер великого об’єму для маленьких дітей тощо.

2. Порошкові інгалятори. До першого покоління сухопорошкових засобів Ю.І. Фещенко, Ю.М. Мостовий відносять ротахалери, спінхалери, до другого – циклохалери, турбохалери, до третього – дискхалери, дискус, ізіхайлер. Лікарський препарат у вигляді порошку потрапляє у дихальні шляхи за допомогою сили вдиху пацієнта. До 4 покоління автори відносять аутохалер, easy breathe inhaler (Ізі-Бріс).
Перевагами порошкових інгаляторів (не кажучи вже про їх екологічну безпеку) є більша простота у застосуванні, відсутність необхідності застосування спейсерів, краще проникнення у термінальні відділи бронхіального дерева.
Принцип застосування: хворий бере мундштук у рот, робить повільний і глибокий вдих, при цьому доза препарату автоматично випорскується з інгалятора. Подача аерозолю відбувається синхронно із вдохом. За допомогою цих інгаляторів вводяться наступні препарати: саламол, беклометазон, «кромоген вільне дихання» тощо.
Побічні ефекти при їх застосуванні, такі як кашель, подразнення слизової горла і хрипи, зустрічаються набагато рідше, ніж при використанні звичайного дозованого аерозолю. Після застосування порошкових інгаляторів необхідно неодмінно прополоскати горло. Заборонено робити видих в інглятор, тому що це може порушити точність дозування порошку. Для кожного інгалятора існують свої правила застосування.

3. Небулайзер (туманоутворювач) – пристрій, у якому за рахунок надмірного тиску (створюється за допомогою компресора чи за рахунок ультразвукового коливання спеціальної пластинки) утворюється аерозоль лікарського препарату з необхідною дисперсністю речовини (3-5 мікрон). Від пацієнта не вимагається жодних зусиль. Оcновними показаннями для призначення небулайзерів є: а) застосування бета2-агоніcтів чи іпратpопіуму бpоміду в пацієнтів із загостренням БА; б) застосування бета2-агоніcтів чи іпратpопіуму бpоміду у безперервній терапії пацієнтів, що потребують високих доз лікарських препаратів; в) у осіб, що самостійно не можуть ввести препарати інгаляційним шляхом (маленькі діти, особи похилого віку тощо).