Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Клинический опыт

Специфічна імунотерапія алергічних захворювань

Специфічна імунотерапія алергічних захворювань

Згідно з офіційними документами ВООЗ (1997) та думками більшості вітчизняних і закордонних фахівців єдиним методом, що реально впливає на всі ланки патогенезу АЗ, дозволяє обірвати розвиток і перебіг АЗ, є специфічна імунотерапія алергенами.

Виходячи із сучасного розуміння патогенезу алергічних захворювань (АЗ), вилікувати їх засобами фармакотерапії поки що є неможливим. Існуючі препарати: глюкокортикостероїди, антигістамінні, антилейкотрієнові тощо, – хоча і дозволили суттєво підвищити ефективність АЗ, дали змогу контролювати їх перебіг, однак їх вплив, на жаль, не дає змогу радикально впливати на імунологічні аспекти формування і перебігу цих захворювань, викликати тривалу ремісію. Згідно з офіційними документами ВООЗ (1997) та думками більшості вітчизняних і закордонних фахівців єдиним методом, що реально впливає на всі ланки патогенезу АЗ, дозволяє обірвати розвиток і перебіг АЗ, є специфічна імунотерапія (СІТ) алергенами (синоніми – «специфічна алерговакцинація», «специфічна гіпосенсибілізація» тощо).
Принцип СІТ полягає у введенні хворому причинних агентів (алергену або алергенів), які є етіологічним чинником захворювання, починаючи з їх субпорогових доз, що не викликають клінічних проявів захворювання, з поступовим підвищенням доз і збільшенням інтервалу між введенням алергенів.
Цей метод існує вже майже 100 років, з часів перших праць в цьому напрямку A.М. Безредка (1907). Подальший розвиток метод СІТ отримала у працях багатьох закордонних і вітчизняних вчених. За останній час з’явився ряд робіт, які значно глибше висвітили механізм лікувальної дії алергенів при СІТ. Окрім цього, застосування сучасних фармакологічних препаратів (насамперед ІГКС) значно розширило сферу застосування СІТ і сприяло підвищенню її ефективності (Б.М. Пухлик, 2004).
На думку І.С. Гущина (2006) та інших провідних алергологів світу, перевагами СІТ перед фармакотерапією АЗ є:
- збереження тривалої (іноді на десятки років чи навіть на все життя) ремісії після завершення успішних курсів СІТ;
- попередження розширення спектру АГ, до яких формується підвищена чутливість;
- попередження утяжчення захворювання та трансформації більш легких клінічних проявів алергії у важкі;
- зменшення потреби в протиалергічних препаратах.
Переваги СІТ обумовлені дією, що стосується всіх етапів алергічної реакції. Така широта відсутня у відомих фармакологічних препаратів.
Вважаємо за необхідне навести деякі важливі тези з офіційного документу Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) WHO POSITION PAPER «Allergen immunotherapy therapeutic vaccines for allergic diseases»,Geneva, January 27-29, 1997, які підтверджують вищенаведену інформацію:
· «Застосування імунотерапії алергенами показали її справжню ефективність у хворих на алергічний риніт, кон’юнктивіт, алергічну астму, алергічні реакції на укуси комах.
· Носова, під’язична чи пероральна імунотерапія, при якій вводяться високі дози алергенів, також можуть бути ефективними.
Імунотерапія є єдиним методом, що може вплинути на природний перебіг АЗ, вона також може попередити перехід алергічного риніту у бронхіальну астму».
За даними вищеназваного документу, ефективність СІТ складає при:
інсектній алергії – 85-95%;
полінозі – 80-90%;
цілорічному риніті – 70-80%;
бронхіальній астмі – 70-75%.
Останнім часом приділяється велика увага неінвазивним методам проведення СІТ, перевагами яких є більша безпечність, безболісність, значно краще сприйняття хворими. Внаслідок цього сфера застосування СІТ постійно розширюється: залучаються також ті хворі, що мешкають у сільській та віддаленій від алергологічних кабінетів місцевостях, малодисципліновані особи тощо. При цьому цілком реальним стає можливість застосування тривалих схем СІТ.
Багаторічний досвід педіатрів-алергологів з різних країн свідчить, що класичне підшкірне введення АГ показало свою ефективність. Однак проблема безпеки його проведення закликала авторів вивчити й інші шляхи введення АГ. Призначення СІТ підшкірно не є ідеальним варіантом. Ін’єкції АГ потребують повторних відвідувань пацієнтами медичних установ протягом тривалого часу та пов’язані з іншими незручностями для них. При цьому не виключено, що така процедура сама по собі може бути незручною, а ще гірше – небезпечною. Перспективним кроком у цьому напрямку є застосування сублінгвальної імунотерапії (СЛІТ), яка виконується самим пацієнтом вдома. Цей метод є сьогодні доказовою альтернативою підшкірних ін’єкцій або тривалому застосуванню фармакотерапії [Саnonicа О. еt аl. 2003].
Зважаючи на патогенез та клінічні особливості АЗ, лікування їх повинно бути комплексним, тобто має включати елімінаційні заходи, фармакотерапію, освіту хворих і СІТ.
Методичні рекомендації призначені для фахівців-алергологів і видаються в Україні вперше.

Механізми СІТ

В останні десятиріччя зусиллями вчених вдалося встановити ряд імунологічних механізмів СІТ:
· Зменшення виділення медіаторів алергії.
· Підвищення активності супресорних клітин і механізмів.
· Збільшення клітин, що продукують інтерлейкін ІЛ-12.
· Посилення функції Т-лімфоцитів хелперів І типу і зниження Т-лімфоцитів хелперів ІІ типу (за продукцією ІЛ-4 та ІЛ-5).
· Переключення CD4+ клітин з Th2- на Th1-фенотип.
· Підвищення функціональної активності Т-лімфоцитів.
· Зменшення бластоутворення лімфоцитів під впливом специфічного АГ.
· Iндукування збільшенням кількості розеткоутворюючих Т- і В-лімфоцитів.
· Толерантність В-лімфоцитів, що продукують IgE.
· Посилення функції ізотипічних Т-супресорів.
· Регуляція індукції IgE ідіотиповими антитілами.
· Зниження реактивності медіаторпродукуючих клітин.
· Підвищення вмісту алергенспецифічних блокуючих антитіл.
· Зниження функції Т-лімфоцитів хелперів ІІ типу, зниження неспецифічної та специфічної тканинної гіперреактивності.
Слід додати, що існує загальнобіологічна закономірність звикання до подразників, інтенсивність дії чи дози яких поступово зростають. Постійне виділення під впливом АГ медіаторів алергії приводить до зниження у тканин чутливості до них, що сприяє появі позитивного клінічного ефекту.
Поступове безперервне введення алергену в дуже малих об’ємах для того, щоб сприяти дегрануляції мастоцитів та базофілів, приводить до того, що та кількість циркулюючих IgE поєднується з антигеном без вивільнення медіаторів. Введення більших доз AГ сприяє синтезу блокуючих антитіл (IgG та анти-IgE), які забезпечують захист організму. Тому після припинення курсу імунотерапії титри алергенспецифічних IgE-антитіл знижуються протягом багатьох років.
Успішне проведення СІТ веде до зменшення вмісту у шоковому органі клітин-мішенів (мастоцитів, базофілів) та пригнічення накопичення клітин запалення (нейтрофілів та еозинофілів) за рахунок зміни хемотаксичної активності. Внаслідок цього стає нижчою чутливість тканин до специфічних і неспецифічних подразників. Окрім того, відбувається перебудова представництва Т-лімфоцитів за рахунок збільшення клітин, що виробляють ІЛ-12. Це, в свою чергу, сприяє диференціації «нульових» Т-лімфоцитів у Т-хелпери І типу, які продукують гама-інтерферон, ІЛ-2, ІЛ-3, фактор некрозу пухлин, що підсилюють експресію HLA-DR. СІТ призводить до перемикання іммунної відповіді з Т-хелперів ІІ типу на Т-хелпери І типу, що підтверджується збільшенням експресії ІЛ-2 та гама-інтерферону, маркерів Т-хелперів І типу, зниженням продукції ІЛ-4 та ІЛ-5, які характеризують функцію Т-хелперів ІІ типу. Зміна характеру іммунної відповіді – дозозалежний процес, коли надходження малих доз знижує чутливість тканин. Послідовне введення доз алергенів, що зростають, переключає синтез антитіл класу IgE на синтез блокуючих антитіл і веде до зміни імунної відповіді, гальмуючи ранню і пізню її фази, перешкоджає залученню до зони алергічного запалення еозинофілів, нейтрофілів, базофілів, лімфоїдних клітин. Покращення перебігу симптомів захворювання або тривалий лікувальний ефект СІТ зумовлені її дією на раніше сформовану в організмі IgE-відповідь та пригнобленням ознак алергічного запалення.
Поряд із впливом на іммунну систему СІТ чинить нормалізуючу дію на вміст внутрішньоклітинних циклічних нуклеотидів, метаболічні процеси у системі енергетичного та білкового обміну, зменшує чутливість шокового органу до чинниково-значущого алергену та медіаторів алергії – гістаміну, ацетилхоліну. Після проведеного лікування зменшується вивільнення гістаміну клітинами з одночасним підвищенням гістамінактивуючих механізмів, знижується реактивність та інтенсивність деструкції мастоцитів. Активність факторів неспецифічного захисту організму: пропердину, комплементу, фагоцитарної активності лейкоцитів – підвищується.
Таким чином, механізми СІТ поширюються на всі етапи алергічного запалення, гальмуючи як ранню, так і пізню фази іммунної відповіді. Але механізми, за допомогою яких така спільність подій приводить до тривалої ремісії, залишаються і досі невиясненими.
Оскільки в останні роки все ширше застосовуються пероральні методи проведення СІТ, доцільно нагадати особливості будови імунної системи лімфоглоточного кільця, стравоходу і кишечника, куди потрапляють алергени (АГ) при пероральній СІТ.
Лімфоїдні утворення глотки – це не тільки 6 мигдаликів лімфоглоточного кільця: 2 піднебіння, 1 – язикова, 2 – трубні, 1 – глоточна. Крім них, у стінці глотки є так звані лімфоїдні вузлики, які розташовані практично у всіх відділах глотки. Лімфоїдні утворення є і на всьому протязі стравоходу.
Імунна система (ІС) шлунково-кишкового тракту (ШКТ) має характерні особливості. Еволюційно вона формується раніше, ніж інші органи імунітету, крім того, центральні органи імунітету формуються з кишкової трубки. Завдячуючи унікальній здатності імуноцитів, усі три основні групи імунокомпетентних клітин функціонують як єдине ціле, а лімфоїдні органи ШКТ функціонально взаємопов’язані з іншими компонентами цієї системи.
ІС ШКТ знаходиться у постійній взаємодії з величезним потоком мікробного та антигенного матеріалу, який надходить у кишечник. Умовно в імунній системі ШКТ виділяють індуктивну та ефекторну зони. Перша складається з пейерових бляшок, апендикса та регіонарних лімфовузлів; друга – Lamina propria та епітелію слизової оболонки кишечника. В індуктивній зоні відбувається розпізнавання, презентація антигену і формування популяції антигенспецифічних Т- і В-лімфоцитів; у ефекторній зоні – синтез імуноглобулінів В-лімфоцитами, цитокинів моноцитами та макрофагами, Т-, НК-клітинами.
Як відомо, пейерові бляшки складаються з Т-В-зон, але вони ще й мають М-клітини. Їхня головна роль – захоплення і транспортування антигену до пейерових бляшок. Доведено, що транспорт антигенів М-клітинами є найважливішим фактором в індукції імунної відповіді лімфоїдними клітинами ШКТ.
Ефекторна зона ІС ШКТ характеризується двома важливими особливостями:
1) наявністю серед CD3+ Т-лімфоцитів підвищеної кількості клітин, що несуть рецептор CD8+ (до 75%), тоді як у периферичній крові їх не більше 35%;
2) наявністю серед CD3+-N-лімфоцитів підвищеної кількості клітин, що несуть гамма/сігма антигенрозпізнаючий рецептор (до 40%, в інших лімфоїдних органах їх кількість не більше 10%).
Антиген з кишечника за допомогою М-клітини доставляється до пейерових бляшок, де за допомогою макрофагів презентується Т- і В-лімфоцитам. Останні активуються, покидають пейерову бляшку і по аферентному лімфатичному протоку попадають до мезентеріального лімфовузла. З нього вони мігрують у кров, потім декілька днів перебувають у селезінці, звідки надходять у кров і селективно розселюються в органах, які мають слизові оболонки, тобто в органах ШКТ, дихального, урогенітального тракту і екзокринних залозах. Звідси випливає принципово важливий висновок: стимуляція імунокомпетентних клітин пейерових бляшок може вести до активації ІС не тільки ШКТ, але й легеневого, урогенітального трактів, ендокринних залоз.
При проходженні АГ крізь шлунково-кишковий тракт може виникати загальна толерантність. Проявляється вона у вигляді супресії як гуморальної, так і клітинної імунної відповіді (М. Якобисяк, 2004).
Доцільно нагадати і про таку особливість імунної системи, як феномен оральної імунологічної толерантності, який було відкрито у 1911 р. Wells. Після перорального введення АГ у межах GALT (імунної системи, що асоційована зі шлунком та кишечником) формуються специфічні супресорні клітини, що пригнічують здатність продукувати антитіла класів IgG, IgM та IgE чи розвивати клітинну імунну відповідь після введення відповідного АГ. Зрілі В-лімфоцити покидають GALT і крізь дренажні лімфатичні судини і грудний лімфатичний проток потрапляють до селезінки. Потім вони мігрують до власної слизової оболонки різних органів дихальної, травневої, сечогінної та інших систем до кон’юнктиви (Г.М. Драннік, 2005).
В Україні перші вітчизняні алергени виробництва Вінницького підприємства «Імунолог» з’явилися у 1994 році. У 2007 році номенклатура вітчизняних алергенів досягла 130 найменувань, серед яких і лікувальні алергени у вигляді цукрових драже, що не мають прямих аналогів у світі.
В основі позитивної ефективності пероральної СІТ лежать вплив алергену на дендритні клітини слизової оболонки рота, модулююча дія на Т-хелперні і Т-регуляторні клітини, зміни продукції цитокінів та синтез блокуючих антитіл (Г.М. Дранник,
І.П. Кайдашев, 2007).
АГ у слизовій оболонці порожнини рота підхоплюється дендритними клітинами типу клітин Лангерганса, після чого відбувається або фагоцитоз, макропіноцитоз, або опосередкований рецепторами ендоцитоз. Після захоплення АГ дендритні клітини досягають зрілості та мігрують до проксимальних дренуючих лімфовузлів носоглоточного кільця. Ці лімфовузли являють собою мікросередовища, що сприяють толерантності слизової оболонки через продукцію блокуючих IgG антитіл та індукування Т-лімфоцитів з супресивною функцією. Внаслідок циркуляції алергенспецифічних активованих ефекторних Т-клітин по організму і персистенції клітин пам’яті, місцеве (тобто пероральне, сублінгвальне) призначення АГ під час СІТ призводить одночасно до системної і захисної імунних відповідей.

Алергени для СІТ.

Лікувальні алергени або алергенні вакцини для проведення СІТ являють собою очищені водно-сольові екстракти АГ або виділені з них окремі алергенні компоненти. Перелік алергенів відповідно до міжнародної номенклатури наведено у додатку 1. Відповідно до вимог Комітету по стандартизації АГ при Міжнародному союзі імунологічних суспільств лікувальні алергени для проведення СІТ стандартизуються за своєю біологічною активністю (міжнародні одиниці – МО). З метою контролю якості АГ для лікування використовуються міжнародні еталони або внутрішні референс-препарати. Стандартизація алергенної активності заснована на тестах in vitro, що визначають IgЕ відповідь, і на тестах in vivo – шкірних пробах з відповідними позитивним і негативним контролем.
Для дозування лікувальних доз застосовують одиниці Кука або Нуна: за 1 ОД приймають кількість алергену, яку можна екстрагувати із 1 мкг сухого пилку рослин (1 ОД Кука) або 1 мг вихідного матеріалу (1 ОД Нуна). Інший підхід засновано на вимірах вмісту загального (TNU) або білкового азоту (protein nitrogen unit = PNU). Одна одиниця PNU дорівнює 0,00001 мг білкового азоту в 1 мл. Примірна еквівалентність 1 PNU = 2,6 TNU = 2 ОД NOON.
Для проведення СІТ в Україні застосовують алергени у вигляді водних та водно-гліцерінових розчинів, цукрових драже. Інші форми (у вигляді солодкого сиропу, пігулок, депонованих препаратів із різноманітними ад’ювантами, наприклад, ардацел А, гідроокис алюмінію, очищених алергенактивних фракцій (фракція А); алергоїдних L-тирозинових екстрактів) у нас поки що не застосовуються.

Методи доказової медицини при вивченні ефективності лікувальних методів, включаючи СІТ.
«Еvidence-base medicine» – медицина, побудована на доказах, або доказова медицина. Спрямована на вивчення ефективності технології лікування на кожному її етапі. У вузькому сенсі – це спосіб медичної практики застосування лікарем і лікувальною практикою виключно тих методів, корисність яких доведена шляхом достовірних досліджень.
Нижче наведено перелік методів досліджень, рівень доказовості яких зменшується:
· рандомізоване контрольоване, нерандомізоване контрольоване, нерандомізоване з контролем, когортне;
· випадок-контроль;
· перехресне;
· результати спостережень;
· опис випадків.
У подальшому при аналізі отриманих результатів застосовують шкалу оцінки доказів:
а) докази переконливі: є вагомі докази на користь застосування даного методу;
б) відносна переконливість доказів: є досить доказів, щоб рекомендувати дану пропозицію;
в) достатніх доказів немає: наявних доказів недостатньо для винесення рекомендацій, але вони можуть бути зроблені з урахуванням інших обставин;
г) достатньо негативних доказів, щоб відмовитися від методу в даній ситуації;
д) вагомі негативні докази: є досить доказів, щоб виключити даний метод з рекомендацій.
Як вказують І.П. Кайдашев та Г.М. Дранник (2007), у Програмному документі ВООЗ з СІТ зазначено чотири подвійних сліпих плацебо-контрольованих дослідження з СЛІТ і запропоновано використовувати СЛІТ у дорослих хворих на алергічний риніт. Проте не знайдено достатніх доказів застосуванню її у дітей. У 2001 році в документі АRІА («Алергічний риніт та його вплив на астму»), який базувався на більше, ніж
10 подвійних сліпих плацебо-контрольованих дослідженнях, було показано, що високодозова СЛІТ є ефективною при алергічному риніті, індукованому пилком та кліщами. В цьому документі було підтверджено безпечність СЛІТ у дорослих та дітей. Відомий Кокранівський мета-аналіз ефективності та безпеки СЛІТ при алергічному риніті довів: СЛІТ є безпечним лікуванням, яке суттєво зменшує виразність симптомів та кількість медикаментів при алергічному риніті. Значущість цих переваг СЛІТ над іншими формами СІТ (наприклад, підшкірною) сьогодні не визначені; потрібні подальші дослідження щодо оптимізації доз алергенів та підбору пацієнтів. Публікації останнього року за темою СЛІТ демонструють, що СЛІТ є одним з важливих методів лікування алергічного риніту. Опубліковані декілька порівняльних досліджень СЛІТ та підшкірної СІТ, але даних для висновків замало. Отже, протягом 13 років отримано нове розуміння про цей метод лікування, якому скоро виповниться 100 років. Сьогодні МИ можемо стверджувати, що СЛІТ безпечна та ефективна, хоча зрозуміло, що нам потрібно більше даних для розуміння механізмів дії та показів до застосування [Воіsquеt, 2005].
Найавторитетніша міжнародна інституція, яка розвиває проблему лікування алергічного риніту, ARIA у 2007 проаналізувала дані дослідників з різних країн з позицій доказовості різних методів лікування алергічного риніту, включаючи СІТ. За її даними ефективність СІТ парентеральним методом є більш бездоганною у сенсі доказовості, ніж пероральна, хоча й остання також визнається доказово ефективною.
Використання фармакоекономіки також може доводити ефективність певних методів лікування. Нами доведено, що СІТ є набагато дешевшою, ніж фармакотерапія. Пероральна СІТ є дешевшою за парентеральну.

Клінічні аспекти СІТ

Поліноз є захворюванням, при якому ефективність СІТ досягає 80-90% позитивних результатів. Недоцільною при полінозі СІТ може бути у віці понад 50 років (нерідко в цьому віці явища полінозу самостійно стихають) при гіперчутливості до значної кількості пилкових алергенів, сполученні з іншою алергією, наявністю поліпів та інших деформацій структури порожнини носа, особливістю реагування на СІТ тощо.
При персистуючому або цілорічному алергічному риніті (ЦАР) ефективність СІТ за даними світової літератури і власного досвіду може сягати 80%. Не менш важливим також є частіше попередження СІТ про перехід риніту у БА. Недоцільною при ЦАР СІТ може бути наявність поліпів носа та інших деформацій структури порожнини носа, сполучення з хронічним інфекційним гайморитом, етмоїдітом, великого «стажу» захворювання, сполучення з сенсибілізацією до грибів.
Інсектна алергія за даними світової літератури є алергічним захворюванням, для якого СІТ є практично єдиним перспективним методом лікування і буває ефективним до 90% випадків при гіперчутливості до ужалення комахами і у 75-80% при алергії до тарганів.
У хворих на алергічну бронхіальну астму (БА) з легким (в окремих випадках середньоважким перебігом. Тобто, по-перше, слід довести алерген залежність БА, по-друге, її перебіг (за рахунок попередньої фармакотерапії чи природнім шляхом) повинен бути неважким і контрольованим.
СІТ алергенами отрути та тіл комах показана дітям, які мають у анамнезі важкі системні алергічні реакції на укус комах і позитивні результати шкірних проб із інсектними алергенами. При даній формі алергії проводиться передсезонна терапія з початку зими до кінця весни, а протягом літа та до середини осені вводять підтримуючі дози лікувальних алергенів. Початкова доза чинниково-значущого алергену визначається алергометричним титруванням. Для алергенів, що приготовані із тіл комах, вона складає 0,001-0,01 PNU/мл. Лікувальні алергени вводять двічі на тиждень. У випадку відсутності алергічної реакції на введений алерген лікування закінчують введенням 1000 PNU/мл. Підтримуючу дозу інсектного алергену, що дорівнює 0,5 мл у розведенні 10-1, вводять 1 раз на 3 тижні. Тривалість курсу складає 3-5 років. Підтримуюча доза лікувальних алергенів коливається від 50 до
200 мкг. Тривалість курсу СІТ із яду комах складає 4-5 років. Після її проведення алергічні реакції на укус комахами або не розвиваються, або стають суттєво легшими за перебігом.
С.В. Зайков та С.М. Куляс (2006) вказують, що за останні 20 років відмічається значне зростання поширеності інсектної алергії серед населення. Так, за даними клініко-епідеміологічних досліджень, у 1981-1982 роках її частота складала 0,14%, в 1991-1992 роках – 0,36%, а в 2002-2003 роках – 3,84%. CІТ вітчизняними інсектними алергенами при системних проявах інсектної алергії є ефективним та безпечним методом лікування. Вона дозволяє досягти позитивного клінічного ефекту у 85,18% хворих і супроводжується достовірним зниженням інтенсивності клінічних проявів та реакції шкіри на проведення прик-тесту з відповідними алергенами. Частота побічних ефектів при проведенні СІТ інсектними алергенами парентеральним методом складає 11,11% випадків. Світова наука стверджує, що тільки цей підхід може вбезпечити подібних хворих від фатальних наслідків ужалення комахами, адже в світі щорічно від ужалень комах вмирають сотні людей. Постійно реєструються такі випадки і в Україні.
Дуже актуальною є інша проблема інсектної алергії – . Вона є дуже поширеною у світі, інколи комбінується з гіперчутливістю до алергенів кліщів, домашнього пилу тощо. С.В. Зайков і А.П. Гришило (2007) вказують, що в Україні алергія до різних видів тарганів реєструється y 38,98% хворих на бронхіальну астму та/або алергічний риніт. У 22,83% пацієнтів з гіперчутливістю до комплексного алергену домашнього пилу виявляється сенсибілізація до алергенів тарганів, а не до інших внутрішньожитлових алергенів. СІТ алергенами тарганів є ефективним методом лікування хворих на бронхіальну астму або агіперчутливості до алергенів тарганівлергічний риніт. Її клінічна ефективність становить 85,71% за результатами 12-місячного спостереження за хворими. Вона є безпечним методом лікування. Частота легких місцевих (7,14%) та нетяжких системних (2,38%) побічних реакцій при її проведенні складає сумарно 9,52% випадків.
При медикаментозній алергії (МА) СІТ (точніший термін – десенситизація) може проводитися лише в умовах, коли потрібний фармакопрепарат не може бути замінений іншим (інсулін при діабеті, протитуберкульозний препарат тощо). Це є дуже небезпечним заходом, і в Україні може бути здійснений за спеціальною методикою лише у 2-3 клініках, які мають щодо цього певний досвід.
Дискутується питання доцільності проведення СІТ при атопічному дерматиті. Все більше фахівців схиляється до думки, що це може бути доцільним при так званому «дермореспіраторному синдромі»,тобто при поєднанні атопічного дерматиту з бронхіальною астмою, алергічними ринітом.
Л.І. Романюк справедливо вказує, що проведення СІТ при полінозі нерідко позитивно відображається на перебігу харчової алергії, зважаючи на наявність спільних антигенних детермінант між алергенами рослин і деякими продуктами харчового походження (овочів, фруктів, горіхів тощо).

Таким чином, проведення СІТ показано у випадках, коли:
· підтверджено IgE-опосередкований характер захворювання;
· захворювання має тривалий перебіг з вираженими клінічними проявами;
· існує чітке підтвердження ролі АГ (пилок рослин, побутові алергени, кліщі, домашній пил, отрута перетинчатокрилих);
· неможлива повна елімінація АГ;
· за наявності є потрібний стандартизований АГ.
У нашій країні загальноприйнятим оптимальним віком хворих для проведення СІТ вважається 5-50 років. За даними іноземних авторів (Rolinck-Wernmghaus C, et al., 2004 та інші), СІТ з успіхом застосовують у дітей з 3 років, а Є.М. Дитятковська та інші в Україні вважають, що віковий поріг може сягати 60 років.
Кількість причинних АГ для СІТ бажано, щоб не перевищувала 4-5.
З огляду на етіологічні агенти, що обумовлюють вищенаведені захворювання, слід відмітити, що найбільшу ефективність СІТ треба очікувати при інсектній, пилковій, побутовій етіології АЗ. СІТ при епідермальній алергії ефективна, але зазвичай застосовується лише в певних випадках (у ветеринарів, працівників віварію, цирку тощо). Ефективність СІТ при алергії до пір’я птахів є сумнівною.
У контрольованих дослідженнях продемонстрована неефективність стандартних бактеріальних вакцин та вакцин, виготовлених з мікрофлори хворого при інфекційно-залежній БА.

Способи застосування СІТ

Залежно від способу введення АГ, розрізняють: парентеральні (підшкірний, аплікаційний і метод шкірних квадратів) і неінвазійні методи (оральний, сублінгвальний, iнтраназальний, кон’юнктивальний, інгаляційний) та деякі інші нерозповсюджені методи СІТ.
Залежно від тривалості курсів, розрізняють цілорічну і передсезонну СІТ.

Техніка приготування розведень алергенів для СІТ

За приготування розведень АГ в асептичних умовах для проведення СІТ та використання виготовлених розведень несе відповідальність лікар-алерголог, тому в алергологічному кабінеті повинні бути потрібні умови для приготування розведень лікувальних АГ. Для цього можна використати витяжну шафу, в якій проводяться шкірні проби і яка опромінюється бактерицидною лампою, чи застелений стерильною серветкою маніпуляційний столик. Потрібні також стерильний пінцет, стерильні укупорені флакони (пеніцилінові чи інсулінові), стерильні шприци, стерильна розчинна рідина для АГ у флаконах. Кришка флакону з АГ протирається спиртом, проколюється голкою шприца (ємністю в 1 мл), у який забирається 0,5 мл АГ (містить у
1 мл 10000 PNU білку відповідного АГ). Останній вводиться до флакону з розчинною рідиною (стандартна упаковка містить 5 флаконів з розчинною рідиною по 4,5 мл). Таким чином, у цьому флаконі вже є 5 мл АГ з концентрацією білку у 1000 PNU. У такому ж порядку проводяться і наступні розведення (з флакона, де концентрація білку складає 1000 PNU, забирається 0,5 мл розчину АГ, вноситься до наступного флакону, з 4,5 мл розчинної рідини отримуємо розчин АГ з концентрацією білку 100 PNU. Таким чином можна отримати розведення АГ 1:100000, який має концентрацію білку у 1 мл 0,1 PNU. Звичайно, з цього (чи наступного) розведення АГ і починають СІТ.

Правила зберігання алергенних вакцин

Ефективність застосування алергенних вакцин залежить від засобу їх зберігання та консервації. Зберігання їх при температурі 4 оС та щоденне експонування при кімнатній температурі не менше години знижує активність алергену вже через
2 місяці. Дослідження наших та іноземних авторів показують, що відкупорений флакон з алергеном, з якого набираються певні кількості алергену для приготування розчинів, може зберігатися в умовах побутового холодильнику протягом усього курсу СІТ.
Алергени можуть вводитися:
· підшкірно;
· методом шкірних квадратів;
· орально;
· сублінгвально;
· інтраназально;
· кон’юнктивально;
· інгаляційно.
Темпи введення алергенів можуть бути різними, але найчастіше використовують:
· стандартний;
· прискорений методи.
Так званий блискавичний, shock-метод та лікування депо-алергенами в нашій країні не застосовуються.
Вибір способу, методу та темпу введення алергену залежить від його виду та індивідуальних особливостей хворого (перелік алергенів див. у додатку 2).
СІТ може проводитися одним або декількома алергенами (при множинній сенсибілізації). Алергени, до яких хворий особливо чутливий, доцільно вводити окремо, а не в суміші з іншими алергенами. Якщо хворий має сенсибілізацію до алергенів різноманітних груп, наприклад, кліщових та пилкових, то алергени вводяться окремо в різні кінцівки, краще у різні дні або послідовно (лікування кліщовими алергенами починається після закінчення курсу пилковими або навпаки). Алергени різних груп можна вводити різними способами: парентеральним і пероральним.

Правила проведення СІТ

Алерген потрібно вводити тільки після ідентифікації особи хворого, підтвердження індивідуальної схеми імунотерапії та при наявності персонального флакона з розведенням алергену, оскільки помилка у дозі найбільш часто веде до ускладнень (важких алергічних реакцій). Для забезпечення точності відповідної дози ін’єкції необхідно використовувати шприц на 1 мл (у нас із цією метою зазвичай застосовують інсуліновий шприц). Підшкірну ін’єкцію виконують голкою №26 або 033. Перед введенням розчину треба відтягнути поршень, при появі крові голку та шприц замінюють. У зв’язку з ризиком можливих небажаних реакцій, після ін’єкції алергену пацієнт повинен перебувати під наглядом лікаря протягом 30 хвилин!
Для специфічної алерговакцинації на курс лікування необхідно 4,5-5 мл розчину алергену з концентрацією 10000 PNU/мл. Наприклад, одному хворому на курс лікування пилковими алергенами необхідно 4,8 мл алергену з концентрацією 10 000 PNU/мл (пилку берези – 1,2 мл + пилку вільхи 1,2 мл + пилку ліщини 1,2 мл + пилку дубу 1,2 мл = 4,8 мл). На 50 хворих необхідно 60 мл кожного алергену, а всього – 240 мл. На одного хворого для проведення СІТ із пилком злакових необхідно 5,0 мл (по 1,0 мл алергену пилку тимофіївки лугової, м’ятлика лугового, вівсяниці лугової, лисохвосту, жита посівного).
СІТ проводиться парентеральним методом, при якому алерген серійного виробництва, що містить у 1 мл 10000 PNU, вводиться підшкірно.
СІТ починають із введення алергенів у тому розведенні, з яким при проведенні шкірних проб був отриманий негативний результат у порівнянні із попереднім позитивним результатом. У дітей СІТ зазвичай починають із розведення алергену 1:1000000 або 1:100000. При високій сенсибілізації до чинниково-значущих алергенів імунотерапію можна розпочинати із введення менших концентрацій алергенів, тобто у розведенні 1:10000000 та навіть 1:100000000. Початкова доза алергену підбирається алергометричним титруванням. Принцип його полягає у внутрішньошкірному введені декількох максимальних розведень алергену (не більше трьох, наприклад, 10-6, 10-5 та 10-4) із оцінкою шкірної реакції через 20 хвилин. Якщо з усіма розведеннями отриманий позитивний результат, титрування продовжують на другий день ще більшими розведенями АГ для виключення сумарного ефекту введеного алергену, здатного викликати загострення захворювання (10-7, 10-8, 10-9). Тобто, концентрація алергену буде знижатися до тих пір, поки при внутрішньошкірному введенні не отримаємо перший негативний результат. Лікування розпочинається з порогової дози алергену, яка збільшується у 10 разів. Наприклад, при титруванні отримані наступні результати: 10-6+, 10-7+, 10-8-. Лікування починається з порогової дози алергену 10-7.
За доброї переносимості першої ін’єкції алергену (відсутня місцева реакція) при наступних ін’єкціях кожну нову дозу алергену збільшують на 0,1 чи 0,2 мл (у дітей – на 0,05 мл), залежно від рівня сенсибілізації. По завершенні введення алергену одного розведення переходять до наступного розведення, що містить алерген у більшій концентрації.
Виникнення після введення алергенних екстрактів місцевої реакції у вигляді папули діаметром більше 20 мм чи системної алергічної реакції вказує на необхідність сповільнення нарощування дози. В таких випадках, як правило, виникає необхідність перервати нарощування дози алергену і в подальшому відновити введення з меншої дози. При виникненні місцевої реакції у вигляді папули діаметром до 2 см повторно вводять ту дозу алергену, на яку розвинулась реакція.
Виникнення слабовиражених симптомів основного алергічного захворювання не є протипоказом для проведення СІТ. Призначення адекватної терапії в таких випадках дозволяє зняти алергічні симптоми і продовжити СІТ.
При досягненні порогової дози алергенних екстрактів імунотерапію продовжують підтримуючою дозою алергену.
Слід пам’ятати, що у дітей підтримуюча доза може бути меншою, ніж у дорослих, і може складати 0,5 мл алергену в розведенні 1:100 чи 1:10!
Існують різноманітні схеми введення алергену. Стандартну схему СІТ неінфекційними алергенами наведено у таблиці 1.

Використовують також прискорені схеми, які дозволяють скоротити термін лікування (наприклад, при госпіталізації з цією метою хворого до стаціонару). Вони призводять до швидшої продукції специфічних IgG антитіл, і тим самим забезпечується більш ранній захист хворого. У прискореній схемі кожне розведення алергену вводиться чотири рази у зростаючих на 50% дозах (0,1; 0,2; 0,4; 0,8 мл), починаючи з порогової, щоденно або через день. Досягнувши розведення алергену 10-2, дози збільшують поступово: 0,1; 0,2; 0,3; 0,4; 0,5; 0,6; 0,7; 0,8; 0,9 мл. Інтервал між ін’єкціями збільшують до 3-5 днів. Підтримуюча доза 0,5 мл розведення 10-1 вводиться один раз на місяць довго, протягом 3-5 років.
Застосовується і курсове лікування алергенами. Воно проводиться за прискореною схемою в умовах лікарні та закінчується дозою 0,5 мл розведення 10-1 без підтримуючої терапії. За рік проводиться 2 курси з інтервалом між ними 6 місяців. Перед кожним наступним курсом проводиться алергометричне титрування АГ для вибору його початкової дози. Для проведення такого варіанту СІТ можна планово госпіталізувати хворого до спеціалізованого стаціонару та одночасно провести необхідне обстеження, санувати вогнища хронічної інфекції, що особливо зручно для хворих із сільської місцевості або інших, у яких немає змоги отримувати цей спосіб лікування амбулаторно. Схема курсової СІТ наведена у таблиці 2.

Під час проведення прискореної СІТ необхідно особливо ретельно слідкувати за станом хворого і при виникненні надмірних місцевих реакцій та мінімальних системних реакцій уповільнити темп нарощування алергенів!

Вибір тактики проведення СІТ залежить від етіології АЗ. При алергії до побутового пилу, постільних кліщів, епідермальних алергенів перевагу надають цілорічній СІТ. Якщо хворий страждає на інсектну, пилкову алергію, може застосовуватися і передсезонна СІТ. Починається вона за 3-4 міс. до початку сезону пилкування рослин (виліту комах). Її мета – досягнути максимально переносимої дози алергену до початку цього періоду, після чого СІТ припиняється на період цвітіння та поновлюється після його завершення Слід відмітити, що останнім часом навіть при пилковій алергії перевагу віддають цілорічній імунотерапії, коли хворий отримує ін’єкції причинно-значущих алергенів протягом всього року. Лікування високими дозами пилкових екстрактів приводить до суттєвого зниження виразності клінічних симптомів і змін імунологічних показників порівняно з терапією низькими дозами. При використанні цілорічної схеми СІТ хворий отримує більшу сумарну дозу алергену, ніж при передсезонній СІТ, що забезпечує більш тривалий і виражений клінічний ефект.

СІТ необхідно припинити в таких випадках:
- через розвиток системних побічних реакцій;
- відсутність комплаєнсу (співпраці) між лікарем та пацієнтом;
- незадовільні умови для регулярного введення алергену;
- відсутність симптомів АЗ протягом 2 років;
- відсутність клінічної ефективності СІТ протягом 1 року.

Правила для пацієнта, що проходить курс СІТ
· Максимально уникати контакту з причинними АГ протягом всього курсу проведення СІТ.
· Чітко дотримуватись схем введення АГ (режим, дозування) та без причини не пропускати чергову ін’єкцію АГ.
· Після ін’єкції АГ хворий повинен не менше, ніж півгодини, знаходитися під наглядом лікаря- алерголога.
· При виникненні свербежу, висипу, кашлю, утрудненого дихання, головного болю, нудоти, головокружіння, слабкості чи інших симптомів пацієнт повинен негайно звернутися до лікаря-алерголога.

Ін’єкції алергенів не призначаються
· Натщесерце. Вранці, в день ін’єкції, пацієнт повинен повноцінно поснідати.
· Під час гострого респіраторного захворювання (вірусного, бактеріального), за наявності лихоманки, при загостренні будь-якого супутнього захворювання.
· В період загострення алергічного захворювання.
· Для жінок – у «критичні дні».
· Протягом доби після гострої стресової ситуаціі (в тому числі видалення зуба, бронхо-, гастроскопії тощо).
· Після безсонної ночі.

Ін’єкції АГ проводяться
· У першій половині дня.
· Після огляду та дозволу лікаря-алерголога.
При бронхіальній астмі чи алергічному риніті в випадку позитивних зрушень у перебігу захворювань після першого року СІТ її рекомендовано проводити протягом 3-5 років. Ефективність СІТ збільшується по мірі зростання її тривалості.
У перерві між проведеннями СІТ з різних причин (тривалість перерви не більша 3-4 тижнів), при відсутності у хворого в анамнезі анафілактичних реакцій, нормального попереднього реагування на ін’єкції алергену можна відновити СІТ з дози, на якій її було перервано. Якщо перерва триває 5 тижнів і більше, необхідно коригувати підтримуючу дозу введення АГ – таблиця 5.
При проведенні СІТ з приводу полінозу у період палінації відповідних рослин, якщо ще не досягнуто «підтримуючих доз»,слід проводити ін’єкції тією кількістю алергену, на якій «зупинилися» на початку сезону палінації. Якщо це сталося на підтримуючій дозі, її доцільно зменшити удвічі. При появі небажаних реакцій слід ще зменшити дозу, але не переривати СІТ.
При ГРВІ, інших інфекційних чи запальних захворювань СІТ доцільно перервати і після одужання продовжити імунотерапію відповідно до вищенаведеної тактики. Під час вагітності продовжувати СІТ можна тільки при наполяганні хворої або за умови, що проведення СІТ повністю забезпечує ремісію чи легкий перебіг захворювання.

Неінвазивні шляхи проведення СІТ
Останнім часом широко впроваджуються неінвазивні методи проведення СІТ, які мають певні переваги і за ефективністю не поступаються класичному парентеральному методу.

Методика пероральної СІТ
Орієнтовна схема застосування вітчизняних драже з вмістом суміші побутових алергенів виробництва Вінницького підприємства «Імунолог».
1. Драже з першого рядку упаковки (вміст білкового азоту – 0,2 PNU) застосовуються таким чином: у перший день – 1 драже, другий – 2, третій – 3, четвертий – 4.
2. Драже з другого ряду упаковки (вміст білкового азоту 2,0 PNU) застосовуються таким чином: у перший день – 1 драже, третій – 2 драже, п’ятий – 3, сьомий
день – 4.
3. Драже з третього рядку упаковки (вміст білкового азоту 20,0 PNU) застосовуються таким чином: у перший день – 1 драже, третій – 2 драже, шостий – 3, дев’ятий день – 4.
4. Драже з четвертого рядку упаковки (вміст білкового азоту 200,0 PNU) застосовуються таким чином: у перший тиждень – 1 драже, другий – 2 драже, у третій тиждень – 3 драже, четвертий – 4 (приймати у понеділок кожного тижня).
5. Драже п’ятого рядку упаковки (вміст білкового азоту 1000,0 PNU) застосовуються 1 раз на 2 тижні (у кожний понеділок другого тижня): в перший двотижневик – 1 драже, другий двотижневик – 2 драже, третій – 3, четвертий – 4.
У наступному драже п’ятого рядку слід приймати (якщо лікар не порадить інакше) 1 раз на місяць по 5 драже в другий понеділок кожного місяця.
Закордонні дослідники, а в нашій країні Л.І. Романюк та інші вказують, що комбінована СІТ, тобто сполучення парентерального і перорального введення алергенів за рахунок додаткових механізмів формування імунологічної толерантності, може мати значно вищий і більш тривалий позитивний ефект.
Технологія СІТ у дітей принципово не відрізняється від вищенаведеної у дорослих. СІТ у дітей також можна проводити:
· протягом року;
· передсезонно;
· сезонно.

Обмежує застосування СІТ
1. Вік дитини (менше 5 років).
2. Низька мотивація батьків.
3. Полівалентна сенсибілізація та давність захворювання.
Для зменшення антигенного навантаження на період СІТ рекомендуються заходи, спрямовані на елімінацію АГ (очищення повітря, виключення неспецифічних подразників, паління, дратівливих запахів тощо).
СІТ можна сполучити з базисною і симптоматичною терапією АЗ (місцеві антигістамінні препарати, кромони, інгаляційні глюкокортикостероїди, b2-агоністи, холінолітики, метилксантини).
Для СІТ бажано використовувати регіональні АГ, виготовляти пилкові АГ з рослин відповідних клімато-географічних зон; при алергії до агентів домашнього пилу доцільно виготовляти АГ з «аутопилу», тобто пилу, зібраного в оселі хворого. Ми вважаємо спірною думку, що побутову алергію слід лікувати виключно АГ з кліща домашнього пилу. АГ домашнього пилу є комплексним АГ, який включає, окрім продуктів метаболізму кліщів, й інші агенти. Часто саме ці додаткові АГ мають важливе значення і суттєво покращувати результати СІТ (Б.Н. Райкіс, 2001).
У світі накопичено значний досвід проведення СІТ інтраназальним способом. Цей метод застосовується при цілорічних і сезонних АР. З цією метою застосовуються переважно водно-гліцеринові розчини АГ, які краще фіксуються на слизових оболонках і повільніше всмоктуються. В Україні накопичено позитивний досвід ендоназального введення алергенів у складі водно-полімерних плівок.

СІТ і фармакотерапія

СІТ не є альтернативою фармакотерапії АЗ при правильному розумінні механізму дії і технології призначення цих засобів. Зараз у світі переважає думка про доцільність певного поєднання цих методів терапії АЗ. Нижче ми наводимо особливості СІТ при різних формах АЗ.
При полінозі у період пилкування лікування необхідно проводити антигістамінними (місцевими і системними) засобами, кромонами чи аерозольними глюкокортикостероїдами. Після проведення першого курсу СІТ у більшості випадків наступає тільки зменшення симптоматики полінозу, тому відповідно, у перший і, значно рідше, у другий сезон палінації, на фоні СІТ доцільно застосовувати ендоназальні глюкокортикостероїдні спреї.
Цілорічна СІТ рекомендується у регіонах із тривалим цвітінням рослин. У цих випадках лікування продовжується і в сезон цвітіння, але використовується концентрація алергену на два порядки нижча за ту, до якої вдалося підвести хворого, вводиться алерген 1 раз на 7-10 діб. У більшості пацієнтів тільки після третього року проведення СІТ настає виражений ефект лікування, який дає змогу хворому обходитися без ліків.
При цілорічному (або персистуючому) алергічному риніті (ЦАР) у більшості випадків доцільно провести попередню терапію кромонами, ендоназальними глюкокортикостероїдами, а потім, поступово зменшуючи дозу, розпочати проведення СІТ. Потім на фоні нарощування PNU алергена повинна відбуватися поступова відміна фармакопрепаратів.
При БА (контрольованому перебігу) під час застосування СІТ не слід забороняти хворому користуватися b2-агоністами короткої дії «за вимогою». Це не заважає проведенню СІТ. Зазвичай через 1-2 місяці після початку СІТ ці вимоги зникають чи стають значно рідшими.
При недостатньо контрольованій БА перед призначенням СІТ доцільно провести фармакотерапію, яка має включати, окрім b2-агоністів, кромони (у дітей), інгаляційні глюкокортикостероїди з поступовою їх відміною по мірі зростання введеної кількості PNU алергену. Важко дати точні рекомендації щодо тривалості такої комбінованої терапії, її доз. Це слід робити індивідуально, залежно від самопочуття хворого, вираженності основних симптомів БА, функціональних показників.
Нижче наведено дані комбінованої терапії БА в Інституті фтизіатрії і пульмонології АМНУ із застосуваням фармакотерапії та фармакотерапії + пероральна СІТ при побутовому генезі БА.
Автори (Ю.І. Фещенко, Л.О. Яшина, В.І. Ігнатєва, 2006), досліджуючи динаміку клінічних симптомів у хворих на інтермітуючу і легку персистуючу бронхіальну астму, вказують, що через 3 місяці терапії встановлено, що застосування у лікуванні базисної терапії в комплексі із СІТ побутовими мікст-алергенами вітчизняного виробництва ТОВ «Імунолог» викликало додатковий позитивний клінічний ефект порівняно з групою хворих, у яких для лікування застосовувалася лише базисна медикаментозна терапія:
- достовірно зменшились нічні симптоми з (0,4 ± 0,1) до (0,2 ± 0,1) балів, р < 0,01;
- достовірно зменшувалась ранкова скутість з (0,8 с 0,2) до (0,5 ± 0,1) балів, р < 0,01;
- денні симптоми зменшилися з (0,7 ± 0,2) до (0,4 ± 0,1) балів, р < 0,01;
- визначалася виражена тенденція до зменшення потреби в бронхолітиках для зняття гострих симптомів з (0,5 ± 0,2) до (0,1 ± 0,0) разів за ніч і з (0,6 ± 0,2) до
(0,2 ± 0,1) разів на день;
- позитивно вплинуло на алергологічний статус хворих, що виявилось у позитивній динаміці шкірних проб.
У групі порівняння достовірної дінаміки клінічних симптомів астми визначено не було.
Після тримісячного проведення СІТ авторами було доведено, що у пацієнтів з позитивною динамікою шкірних проб до побутових алергенів в першу чергу спостерігалися зміни популяційного та субпопуляційного складу Т-клітин – зростання їх загальної популяції й активація Т-супресорів, яке супроводжувалося зменшенням концентрації сироваткового IgA та зростання вмісту сироваткового IgG. Отже, можна зробити висновок, що в ранні терміни застосування СІТ серед механізмів її реалізації превалює синтез блокуючих та конкурентних IgG-антитіл, а гальмування синтезу алергенспецифічних IgЕ-антитіл у більшості випадків розпочинається пізніше.
Доведено, що комплексне лікування хворих на інтермітуючу і легку персистуючу бронхіальну астму із застосуванням базисної фармакотерапії і СІТ виявилось на 66,7% ефективнішим за клініко-імунологічними показниками, ніж лікування тільки із застосуванням базисної фармакотерапії.

Протипокази до проведення СІТ.
Абсолютні
1. Відстрочені позитивні шкірні проби з АГ (в якості антитіл виступають імуноглобуліни переважно класу IgE).
2. Гострі та хронічні інфекції у фазі загострення.
3. Соматичні захворювання з порушенням функції відповідних органів і систем.
4. Ускладнений перебіг АЗОД (емфізема легень, пневмосклероз, легеневе серце).
5. БА в періоді загострення, неконтрольований перебіг БА.
6. Пухлини, захворювання крові.
7. Психічні захворювання.
8. Колагенози.
9. Декомпенсований цукровий діабет.
10. Некомпенсований тиреотоксикоз.
11. Інфаркт міокарду давністю до 1 року.
Відносні
1. Вік до 3-х років і понад 60 років.
2. Шкірні захворювання.
3. Хронічні інфекційні захворювання.
4. Маловиражені шкірні проби з АГ.
5. Неефективність попередньої СІТ (якщо така проводилася).
6. Вагітність.

Протипокази для СІТ АГ із пилу у вигляді драже тотожні протипоказанням для парентерального способу СІТ, включаючи також наявність хронічного стоматиту, глоситу, запальних чи пухлинних уражень порожнини рота.

Обмеженнями застосування СІТ є:
1) недостатнє розуміння хворими необхідності СІТ та його недисциплінованість;
2) значна тривалість АЗ, наявність проявів неспецифічної гіперреактивності;
3) епідермальна алергія;
4) сенсибілізація до харчових, лікарських, хімічних АГ;
5) виражена гіперчутливість до 5 і більше АГ;
6) наявність анафілактичних реакцій при попередній СІТ;
7) вагітність не є абсолютним протипоказом до СІТ. Якщо СІТ була розпочата до вагітності, слід знизити підтримуючу дозу алергену. Розпочинати СІТ під час вагітності не варто.

Фактори, що підвищують ризик виникнення небажаних реакцій при проведенні СІТ:
- недоліки в обстеженні хворого (наявність в анамнезі анафілактичних реакцій, неефективне проведення попередньої СІТ, неточно визначений спектр алергенів і рівень гіперчутливості);
- неправильно обрана схема СІТ (дуже «крутий підйом» доз, початок з відносно великої дози алергену, великий інтервал між введеннями алергену, значна підтримуюча доза тощо);
- помилки медсестри (при розведенні алергенів, зміні флаконів різних серій, порушення техніки введення алергенів – внутрішньошкірне чи внутрісудинне введення тощо);
- значний контакт з «причинним» алергеном на фоні СІТ (при полінозі у сезон пилкування, контакті з тваринами при епідермальній алергії; перебуванні у приміщенні, де на хворого діють алергени грибів, тарганів тощо).

Небажані реакції на введення алергенів
Ризик виникнення небажаних реакцій при проведенні СІТ можливий у період збільшення доз алергену та при введенні підтримуючих доз. Важливо розрізняти безпечну місцеву реакцію та реакцію шокового органу (риніт, кон’юнктивіт, реакцію з боку бронхів), гострі стани, що загрожують життю (анафілактичний шок). Ускладнення, що виникають під час СІТ, поділяються на місцеві та системні.
1. Місцеві реакції проявляються утворенням на місці ін’єкції гіперемії до 20 мм діаметром. Такі реакції для хворого безпечні, але потребують спостереження та реєстрації часу, протягом якого вони зникнуть. Збільшення доз алергену припиняється. Лікар повинен повторювати його введення до тих пір, поки у відповідь на введення алергену не зникне місцева реакція, а потім знову може продовжувати лікування. Залежно від рівня чутливості хворого до чинниково-значущого алергену, підтримуюча доза у кожного є індивідуальною. Коли місцева реакція є більш вираженою, утворюється пухир діаметром 20 мм і більше, набряк, свербіння, дозу алергену слід зменшити на 0,1-0,3 мл. Такі місцеві реакції свідчать про можливий ризик виникнення у хворого системних реакцій.
2. Системні реакції виникають не раніше, ніж через 30 хвилин після введення алергену, і можуть носити різний ступень важкості (тому хворий повинен бути під наглядом лікаря не менше 30 хвилин). Початково легка за клінічними проявами симптоматика може передувати анафілактичному шоку. У випадку виникнення у хворого системної алергічної реакції у вигляді ринореї, свербіння у носі, хрипоти, свистячих хрипів у грудній клітині, кропивниці, слабкості йому необхідно ввести у місце ін’єкції 0,1-0,2 мл (доза залежить від віку дитини) 0,1% розчину адреналіну і таку ж кількість розчину в інше плече під шкіру. На плече вище місця ін’єкції АГ накладають гумовий джгут. Для запобігання генералізованих реакцій у кабінеті, де проводиться СІТ, повинен бути набір протишокових засобів (див. додаток 3).

Інформація щодо небажаних реакцій при проведенні СІТ.
За час, що пройшов з початку застосування СІТ (понад 50 років) від цього методу лікування в Україні, не вмер жоден хворий.
Побічні ефекти від застосування СІТ поділяються на такі групи (І.В. Корицька, 2006):
І група. Місцеві реакції:
- свербіж, гіперемія,
- набряк у місці введення алергену.
ІІ група. Системні реакції:
- неспецифічні (дискомфорт, артралгії, головний біль, нудота тощо);
- легкі системні реакції (загострення АР, бронхоспазм);
- незагрозливі життю системні реакції (кропив’янка, набряк Квінке, важке загострення БА-ПШВ < 60% з позитивною відповіддю на лікування).
При розвитку місцевої реакції пацієнтам прикладають лід на 10 хв з інтервалом 10-15 хв. Наступна доза АГ не збільшується. Якщо місцева реакція більш виражена (папула більше 30 мм. в діаметрі), то наступну дозу АГ тимчасово зменшують, ін’єкцію проводять в інше плече, збільшучи на 1-2 дні інтервал між ін’єкціями.
Якщо при введенні однієї і тієї ж дози АГ спостерігається значна місцева реакція, то її сприймають за максимально переносиму.
Для другої групи пацієнтів є потреба в перериванні СІТ на період розвитку системної реакції чи загострення БА, АР (призначення фармакопрепаратів: антигістамінних, кортикостероїдів), але необхідності в госпіталізації, як правило, не виникає. Доза АГ, на яку у пацієнта виникала системна реакція, розцінюється як порогова.
При порівнянні частоти побічних реакцій при класичному підшкірному і пероральному способах частота місцевих побічних реакцій складає, відповідно, 17,5% і 4,8%, системних, відповідно, 1,15 і 0,47%.
Розвиток важких системних реакцій частіше свідчить, що схема СІТ підібрана неправильно. Розвиток важких системних реакцій також може бути наслідком неправильного відбору пацієнтів (не в повній мірі враховані протипокази до проведення СІТ). Епізоди виникнення анафілактичного шоку найвірогідніші в період проведення основного курсу ін’єкцій АГ (період «нарощування» дози). В рідких випадках залишається вірогідність розвитку анафілактичних реакцій в період введення «підтримуючих» доз АГ. Частіше ускладнення у процесі проведення СІТ виникають при застосуванні «прискорених» методів імунотерапії.
Таким чином, при цілеспрямованому відборі хворих, за наявності високої кваліфікації спеціаліста алерголога, при суворому врахуванні індивідуальної чутливості пацієнта, дотриманні техніки проведення СІТ ризик виникнення побічних ефектів СІТ досить незначний.
І.В. Корицькою (2006) було проліковано більше 200 хворих з використанням підшкірного введення АГ. Місцеві реакції були зафіксовані у 17,5% хворих, легкі системні реакції у 0,91%. У жодного пацієнта в процесі проведення СІТ не виникало загрозливих для життя станів. Розвиток побічних ефектів, як з’ясувалось, очевидно, був пов’язаний з надзвичайно високим ступенем чутливості пацієнтів до АГ, невірною технікою введення АГ, порушенням протоколу СІТ.

Більшість несприятливих реакцій пов’язані з порушенням хворими режиму СІТ і легко усуваються. Безпека пероральної СІТ дозволяє використовувати значно більші дози АГ порівняно з підшкірною СІТ (Feliziani V. et al., 1995; Groselaude M. et al., 2004).
Опубліковані плацебо-контрольовані дослідження підтверджують низький рівень побічних ефектів при використанні пероральної СІТ, навіть у дозах, які в 100-500 разів вищі, ніж при проведенні підшкірної СІТ.
В Саратовському алергоцентрі частота анафілактичного шоку за 30-річний період роботи склала 0,0007% (загальне число проведених ін’єкцій – 438030, на 146010 ін’єкцій – один анафілактичний шок) (Астафьєва Н.Г., 2003).

Допомога при ускладненнях СІТ

У зв’язку з вищенаведеним, у кабінеті, де проводиться специфічна діагностика та специфічна імунотерапія хворих, повинні бути фармакологічні препарати, які застосовуються при анафілактичних станах.

Надання допомоги при реакціях системного типу та анафілактичному шоці
У випадках, коли під час введення алергенів з діагностичною чи лікувальною метою у пацієнта виникає загальна слабкість чи збудження, почуття жару в усьому тілі, почервоніння обличчя, висип, кашель, утруднене дихання, болі в животі, необхідно проводити наступні заходи.

Перша долікарняна допомога
1. Негайно припинити введення аллергену. Хворого покласти (голова повинна бути нижче ніг), повернути голову на бік, висунути нижню щелепу, видалити зйомні зубні протези.
2. Обколоти (підшкірно) місце ін’єкції 0,3-0,5 мл 0,1% розчину адреналіну з 4,5 мл 0,9% розчину хлористого натрію.
3. До місця ін’єкції прикласти лід або грілку з холодною водою на 10-15 хвилин.
4. У верхню кінцівку ввести 0,3-0,5 мл 0,1% розчину адреналіну (дітям 0,15-0,3 мл).
5. Негайно викликати лікаря.

Перша лікарська допомога
Якщо виконані пункти 1-5 і якщо немає позитивного ефекту, необхідно:
1. Ввести 0,3-0,5 мл (дітям 0,15-0,3 мл) 0,1% розчину адреналіну підшкірно з інтервалами 5-10 хвилин. Кратність та доза адреналіну, що вводиться, залежить від тяжкості реакції та показників артеріального тиску, який слід вимірювати кожні 5-10 хвилин. При тяжкому анафілактичному шоці розчин адреналіну необхідно ввести внутрішньовенно в 20 мл 40% розчину глюкози. Загальна доза 0,1% розчину адреналіну не повинна перевищувати 2 мл (дітям 1 мл). Слід пам’ятати, що повторне введення малих доз адреналіну більш ефективне, ніж однократне введення великої дози!
2. Якщо артеріальний тиск не стабілізується, необхідно негайно починати внутрішньовенне крапельне введення норадреналіну (або мезатону) 0,2-1,0-2,0 мл на 500,0 мл 5% розчину глюкози.
3. Внутрішньом’язово або внутрішньовенно струйно ввести глюкокортикостероїдні препарати: преднізолон 60-120 мг (дітям 40-100 мг), дексаметазон 8-16 мг (дітям 4-8 мг).
4. Внутрішньом’язово ввести 2,0 мл (дітям 0,5-1,5 мл) 0,1% розчину тавегілу або 2,5% супрастину під контролем артеріального тиску.
5. При бронхоспазмі внутрішньовенно вводиться 10,0 мл (дітям 2-8 мл) 2,4% розчину еуфіліну на 0,9% розчині хлористого натрію або дексаметазон (20-40 мг).
6. Серцеві глікозиди, дихальні аналептики (строфантін, корглікон, кордіамін) вводять за показаннями.
7. За необхідності слід відсмоктати слиз з дихальних шляхів, блювотні маси та проводити оксигенотерапію.
8. Усі хворі з анафілактичним шоком повинні бути госпіталізовані. Транспортування хворих проводиться після виведення із загрозливого стану або реанімаційною бригадою, оскільки в ході евакуації можливе повторне падіння артеріального тиску та розвиток коллапсу.
Дози препаратів, що вводяться, та тактика лікаря визначаються клінічною картиною, однак у всіх випадках необхідно, в першу чергу, введення адреналіну, глюкокортикоїдів, антигістамінних препаратів.
Введення антигістамінних препаратів фенотіазинового ряду (піпольфен, дипразин та ін.) і препаратів кальцію не рекомендується.

Профілактика ускладнень СІТ передбачає:
1. Наявність взаєморозуміння і співпраці між лікарем і пацієнтом.
2. Дотримання пацієнтом раціонального способу життя і харчування.
3. Використання стандартизованих АГ.
4. Поступове збільшення дози АГ, повторення попередньої дози або зниження її у випадку появи вираженої місцевої реакції.
5. Зменшення дози на один щабель при використанні нових розведень АГ.
6. Недопущення внутрішньом’язових і внутрішньовенних ін’єкцій АГ (після введення голки під шкіру потягнути поршень шприца на себе, при появі в шприці крові – вийняти голку і зробити ін’єкцію в інше місце).
7. Перебування пацієнтів під спостереженням лікаря після ін’єкцій до 30 хв.
8. Перед кожною ін’єкцією контролювати прізвище хворого, вид АГ і чергову дозу.
Кожний кабінет, де проводиться СІТ, повинен бути оснащеним набором протишокових засобів.
При виникненні анафілактичних реакцій долікарняна та лікарняна допомога надається відповідно до інструкцій (вкладаються у кожну упаковку вітчизняних АГ).

Ефективність СІТ за результатами, отриманими в Україні.

Критеріями ефективності СІТ можуть бути наступні параметри:
· Тривала ремісія (тільки за рахунок вдалої елімінації і СІТ) – 3-5 і більше років – відмінний результат.
· Ремісії середньої тривалості (1-3 роки, з легкими епізодами клініки АЗ) – добрий результат.
· Полегшення перебігу АЗ з покращенням якості життя, зниженням потреби у фармакопрепаратах – задовільний результат.
Ефективність СІТ може бути дуже варіабельною залежно від:
1) виду сенсибілізації, виду та якості АГ, що вводиться;
2) кількості АГ, що вводяться;
3) способу введення АГ;
4) кількості та тривалості курсів лікування;
5) віку пацієнта та індивідуальних особливостей;
6) нозологічної форми АЗ.
Через 12 місяців проведення СІТ у хворих на БА і АР побутової етіології відмінних і добрих результатів лікування вдалося досягти у 56,1% хворих, через 24 місяці – у 80,9%, через 36 місяців – у 85,7% хворих. Лише у 3 пацієнтів вона не спостерігала ні позитивної, ні негативної динаміки процесу за цей період (І.В. Корицька, 2004).
С.М. Недєльська (2004) на матеріалі 487 дітей з БА показала, що за динамікою клініко-функціональних показників СІТ була ефективною у 90,32% дітей з БА легкого ступеня важкості і 96,94% хворих дітей з БА середнього ступеня важкості. Автор підкреслює, що динаміка клінічних даних передує динаміці імунологічних показників.
І.Ю. Муратова, Г.М. Дранник та інші (2003) довели, що в динаміці проведення СІТ вітчизняними лікувальними алергенами має місце суттєве зниження у хворих прозапальних інтерлейкінів: ІL – 10 з 207 ± до 73,8 ± 5,3 та ІL-5 зі 192 ± 7,4 до 106 ± 8,4. Але якщо рівень першого цитокіну знизився до нормального, то рівень другого її не досягнув.
Це перекликається з клінічними даними І.В. Корицької про потребу тривалого, не менше 3 років, проведення СІТ у хворих на БА.
Нами підсумовано і проаналізовано ефективність застосування пероральної СІТ в 11 регіонах України на матеріалі 1194 хворих, в тому числі 608 з персистуючим алергічним ринітом (ПАР) і 586 з алергічною бронхіальною астмою (АБА). Серед них було 575 дітей і 619 дорослих. 847 хворих отримували СІТ протягом 1 року, 347 – протягом 2-х років.
За перший рік у хворих на ПАР (сумарно у дорослих і дітей) було досягнуто 96,71% позитивних результатів лікування, в тому числі частка відміних і добрих результатів – 76,98%. Другий рік лікування відзначився ще кращими результатами: сумарно «відмінні» і «добрі» результати сягнули 85,87%. Це підтверджує потребу у застосуванні СІТ не менше, ніж 3 роки.
Сума всіх позитивних результатів СІТ за допомогою драже у хворих на алергічну БА (96,25%) не поступається таким при ПАР, як і частка відмінних і добрих результатів – 76,45%. Як і при

Посібник «Внутрішні хвороби. Підручник, заснований на принципах доказової медицини 2018/19»

Клинический опыт

Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования