Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Клинический опыт

Антимікробна терапія хірургічної інфекції

Антимікробна терапія хірургічної інфекції

1. Визначення.
Антимікробна терапія
– це застосування антибактеріальних препаратів як для знищення збудників хірургічних захворювань, уже пролікованих хірургічними методами, так і для лікування ранової інфекції, яка виникла внаслідок проникнення патогенних мікроорганізмів у рану, отриману при травмі або операції.

2. Актуальність.
А) Ранові інфекції зустрічаються у 35-45% хірургічних хворих.
Б) Гнійні ускладнення після апендектомій складають 13,9-58,7%, після холецистектомій – 7,8-32%, після грижосічення – 7,8-8,3%.
В) Інфекції є незалежними факторами зростання післяопераційної летальності, термінів та вартості лікування.
Г) Вплив на інфекції є єдиним фактором зменшення ризику летальності, який піддається контролю з боку лікаря.

3. Основні принципи антибактеріальної терапії в абдомінальній хірургії
А) Антибактеріальна терапія, яка є обов’язковим компонентом комплексної терапії абдомінальної хірургічної інфекції, лише доповнює хірургічне лікування, але не замінює його.
Б) Антибактеріальна терапія направлена на попередження реінфікування у вогнищі інфекції, яке може продовжуватися після операції, отже, на профілактику рекурентної внутрішньочеревної інфекції.
В) Антибактеріальна терапія є основним методом лікування екстраабдомінальних госпітальних інфекцій (нозокоміальна пневмонія, уроінфекція, катетерна інфекція) при умовах усунення причини їх розвитку (санація трахеобронхіального дерева, гігієнічні заходи, регламентовані законами асептики та антисептики та інші).
Г) Антибактеріальна терапія, на відміну від інших видів лікувальної терапії, має визначений напрямок: специфічну дію проти основних збудників хірургічної інфекції. У зв’язку з цим, дія антибактеріального препарату залежить від його адекватної пенетруючої здатності у відносно інфікованих органів та тканин, тобто, від створення оптимальної концентрації у вогнищі запалення або деструкції, що визначається фармакодинамічною характеристикою антибіотика.
Д) Антибактеріальну терапію хірургічної інфекції слід проводити з урахуванням потенціальних побічних і токсичних реакцій організму на препарат та оцінки тяжкості основної і супутньої патології хірургічного хворого.
Е) Антибактеріальна терапія повинна бути проведена з урахуванням співвідношення вартість/ефективність.

4. Методи антибактеріальної терапії:
а) етіотропний – знищення збудника завдяки призначенню препарату на основі встановленої етіології захворювання та відомої чутливості збудника до антибіотиків;
б) патогенетичний – знищення відомого збудника антибіотиком призводить до розриву замкнутого кола патологічного процесу;
в) емпіричний – призначення антибактеріального препарату при наявності невідомого збудника захворювання.

5. Вимоги до адекватної стартової (початкової) антибактеріальної терапії:
– призначати антибіотик тільки при інфекціях бактеріальної етіології;
– своєчасно починати лікування;
– вибирати препарати, активні у відношенні передбачуваних або встановлених збудників захворювання;
– призначати препарати з клінічною ефективністю, доведеною при інфекціях даної локалізації;
– враховувати локальні та регіональні особливості резистентності збудника;
– застосовувати адекватні дози та оптимальний за тривалістю курс лікування;
– оптимальність співвідношення вартість/ефективність;
– оцінювати ефективність стартової антибактеріальної терапії через 48-72 години від її початку;
– при виборі антибактеріального препарату враховувати ризик мультрезистентності збудника;
– режим антибактеріальної терапії не повинен сприяти селекції резистентних штамів.

6. Мінімальні вимоги до призначення антибіотиків:
– адекватне дозування;
– адекватна кратність застосування;
– моніторування, якщо можливо, концентрації препарату;
– уникнення небажаних взаємодій препаратів, що застосовуються у хворого.

7. Клінічні прояви неадекватності антибактеріальної терапії:
а) швидка рання прогресія інфекції, асоційована з швидкою летальністю внаслідок несвоєчасного початку адекватної антибактеріальної терапії;
б) розвиток персистуючої інфекції також вказує на неадекватність антибіотичного спектру і повинна вести до зміни режиму терапії (якщо бактеріологічні дані вказують на адекватність спектру – може виникнути необхідність збільшення дози антибіотика, або заміна його на антибіотик, який має кращу здатність до пенетрації у тканини);
в) початкове покращення, за яким настає погіршення, може бути викликане:
– індукцією бета-лактамаз, тобто де-репресією гену при дії бета-лактамів; у цій ситуації терапія цефалоспоринами не вважається правильним вибором;
– суперінфекцією резистентним штамом збудника;
– ускладненнями місцевого характеру;
г) повільне покращення – потребує продовження антибактеріальної терапії.

8. Визначення неадекватної антимікробної терапії:
– наявність мікробіологічно документованої інфекції, яка ефективно не лікувалась у період її ідентифікації;
– відсутність антимікробного препарату, активного у відношенні до специфічного класу мікроорганізмів-збудників;
– застосування антимікробного засобу, до якого збудник інфекції був стійкий;
– повна відсутність антимікробного лікування при інфекції, підтвердженої мікробіологічними дослідженнями.

9. Стратегічні підходи до зниження частоти випадків неадекватної антимікробної терапії у госпітальних умовах:
– консультації спеціаліста у сфері інфекційних захворювань;
– впровадження рекомендацій з доцільного використання антибіотиків;
– використання комбінацій антибіотиків;
– планове періодичне виключення з клінічного використання окремих антибіотиків чи класів антибактеріальних засобів, або циклічна заміна препаратів;
– прискорена мікробіологічна ідентифікація збудника;
– зниження розповсюдження стійкості до антибіотиків (як у не лікарняному середовищі, так і в стаціонарах).

10. Режими стартової емпіричної антибактеріальної терапії.
А) Мінімальний або ескалаційний (за зростанням) – спочатку призначають антибіотик з відносно нешироким спектром активності, припускаючи малу вірогідність наявності стійких збудників. При відсутності ефекту від початкової терапії, антибактеріальна терапія може бути відкоригована або шляхом приєднання іншого антибіотика, або шляхом призначення нового препарату з більш широким спектром активності, який охоплює більше коло збудників (звідси назва – ескалація).
Б) Максимальний або деескалаційний – це антиінфекційне лікування, яке відрізняється:
– широким стартовим спектром, що передбачає високу вірогідність захвату найбільш можливих патогенних збудників;
– наступним (від 48 до 72 годин) переходом на терапію вузького спектру (деескалація) при уточненні етіології захворювання або у випадку виділення мікроорганізмів та уточнення їх чутливості до антибіотиків;
– деескалаційна терапія базується на принципі термінового використання найпотужнішого знаряддя у хворих в критичному стані для припинення швидкого погіршення їх стану;
– деескалація з наступним звуженням спектру препаратів, що застосовуються, на основі отриманих бактеріологічних даних та клінічного перебігу, виправдана для запобігання розвитку резистентності та зниження затрат на лікування;
– пацієнтами, яким слід проводити деескалаційну терапію, вважаються хворі ВРІТ з високим ризиком інфікування резистентними збудниками та хворі з групи підвищеного ризику смертності.

11. Провідні збудники ранової хірургічної інфекції:
– стафілококи (S. aureus, S. epidermidis),
– гемолітичні та негемолітичні стрептококи,
– представники сімейства Enterobacterriaceae (E. сoli, Citrobacter spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp., Proteus spp., Providentia spp.),
– неферментуючі грамнегативні бактерії (Pseudomonas spp., Acinetobacter spp.),
– облігатні неспороуворюючі анаероби (Bacteriodes spp., Fisobacterium spp., Peptostreptococcus spp., F. nucleatum, P. melaninogenicus).

12. Рекомендації Товариства хірургічних інфекцій (2002) щодо принципів антимікробної терапії при інфекціях черевної порожнини.
А) Для більшості хворих.
– Антимікробна терапія виявленої інфекції черевної порожнини повинна продовжуватися не більше 5 днів (рівень 2) або 7 днів (рівень 3). Тривалість курсу антибіотикотерапії повинна визначатися тим, яка клінічна картина виявлена в операційній на етапі початку хірургічного лікування (рівень 3). Припинення введення антибіотиків можливе у тому випадку, коли у пацієнта зникає клінічна симптоматика, яка вказує на наявність інфекції (лихоманка, лейкоцитоз).
– Продовження проявів клінічної симптоматики в кінці необхідного курсу антибіотикотерапії повинно насторожувати лікаря; така ситуація частіше потребує подальших діагностичних заходів для визначення можливих ускладнень, а не продовження застосування антимікробних засобів.
– У тому випадку, якщо адекватне хірургічне лікування первинного вогнища не є можливим, тривалі курси антибіотиків будуть обґрунтовані (рівень 3).
– Схеми лікування інфекцій черевної порожнини повинні включати препарати, спектр дії яких покриває аеробну та анаеробну кишкову флору. Нижче наведені препарати, ефективні проти цих збудників (згідно з обстеженням 1 рівня, не визначена схема, яка мала б переваги):
Монотерапія: ампіцилін/сульбактам, цефотетан, цефокситин, етрапенем, іміпенем/циластатин, меропенем, піперацилін/тазобактам, тікарцилін/клавуланат.
Комбінована терапія:
– аміноглікозиди (амікацин, гентаміцин, нетиміцин, тобраміцин) + антианаероби;
– азтреонам + кліндаміцин;
– цефуроксим + метронідазол;
– ципрофлоксацин + метронідазол;
– цефалоспорини 3, 4 покоління (цефепім, цефотаксим, цефтазідим, цефтізоксим, цефтриаксон) + антианаероби (кліндаміцин або метронідазол).
– Пацієнти з негоспітальною інфекцією легкого та середнього ступеня тяжкості не потребують призначення препаратів широкого спектру дії, які дуже дорогі. Їм показано призначення препаратів менш широкого спектру дії, а саме: цефалоспоринів з антианаеробною дією, ампіцилін/сульбактаму або тікарцилін/клавуланату (рівень 3).
– Перехід від ін’єкційних (ципрофлоксацин + метронідазол, амоксицилін/клавуланат) до пероральних форм під час лікування пацієнтів можливий, якщо хворим дозволений прийом їжі (рівень 2, 3).
– Рекомендоване однократне введення добової дози аміноглікозидів пацієнтам, які отримують лікування з приводу інфекції черевної порожнини (рівень 2). Особливу увагу звертають на неможливість досягнення адекватної терапевтичної концентрації препаратів (аміноглікозидів) у сироватці крові у випадку розділення добової дози на кілька прийомів (рівень 3).
– Немає необхідності використання препаратів, які проявляють антиентерококову активність, у пацієнтів з негоспітальною інфекцією черевної порожнини (рівень 2).
– Необхідність інтраопераційного забору матеріалу для ідентифікації збудника до цих пір обговорюється. Немає достеменних даних, що корекція антибіотикотерапії згідно результатів мікробіологічного обстеження дозволяє покращити прогноз (рівень 3).

Б) Для пацієнтів з високим ризиком ускладнень:
– Погане харчування, похилий вік, низький рівень альбуміну сироватки крові, супутня патологія (особливо серцево-судинної системи), високий бал за шкалою APACHE II – все це говорить про високий ризик розвитку резистентності та можливості летального наслідку (рівень 1).
– Розвиток резистентності та летальний наслідок пов’язані з наявністю у пацієнта окремих факторів ризику, включаючи нозокоміальне походження інфекції, наявність резистентного штаму мікроорганізму та недостатність методик контролю (рівень 2).
– Лікування пацієнтів з високим ризиком розвитку ускладнень (особливо внаслідок наявності госпітальної інфекції) повинно проводитись препаратами широкого спектру дії, які активні проти більшості грамнегативних аеробів та факультативних анаеробів (рівень 3):
• Монотерапія: іміпенем/целастатин, меропенем, піперацилін/тазобактам.
• Комбінована терапія:
– аміноглікозиди (амікацин, гентаміцин, нетилміцин, тобраміцин) + антианаероби (кліндаміцин, метронідазол);
– азтреонам + кліндаміцин;
– ципрофлоксацин+ метронідазол;
– цефалоспорини 3, 4 покоління (цефепім, цефотаксим, цефтазидим, цефтизоксим) + антианаероби.
– Рутинне приєднання аміноглікозиду до стандартної схеми лікування (іміпенем/циластатин, піперацилін/тазобактам, цефалоспрорини
3, 4 покоління) не призводить до покращення досягнутого терапевтичного ефекту (рівень 2).
– Пацієнти з тяжким перебігом інфекції мають високий ризик розвитку ускладнень внаслідок ентерококової інфекції, особливо особи похилого віку, пацієнти з високим балом за шкалою APACHE II, з інфекцією не апедикулярного генезу, з післяопераційною інфекцією, нозокоміальною інфекцією, які додатково ослаблюють стан пацієнта (рівень 3).
– Обґрунтованим є призначення флуконазолу пацієнтам з післяопераційною інфекцією черевної порожнини, у яких є високий ризик розвитку кандидозу (рівень 2). При грибковому ураженні черевної порожнини препаратом вибору повинен бути, швидше за все, амфотерицин В, а не флуконазол. Вірогідно, що вибір протигрибкового препарату повинен базуватися на можливому ризику розвитку токсичного ефекту у кожному окремому випадку (рівень 3).
– У пацієнтів з третинним перитонітом можлива наявність коагулазонегативних стафілококів, ентерококів (включаючи штами, резистентні до ванкоміцину), полірезистентних грамнегативних паличок та грибків. Емпірична терапія повинна бути спрямована на можливі нозокоміальні збудники з урахуванням історії лікування пацієнта та циркулюючих штамів мікроорганізмів у даному лікувальному закладі з урахуванням їх резистентності. Емпірична терапія повинна коригуватися після отримання результатів бактеріологічних посівів (рівень 3).

13. Можливі схеми стартової емпіричної антибактеріальної терапії при перитонітах різної форми (табл. 1) та етіології (табл. 2).

14. Особливості антибактеріальної терапії при панкреатичній інфекції.
А) Основними збудниками панкреатичної інфекції є грамнегативні мікроорганізми (58% – E.coli, інші ентеробактерії), частота виділення Enterococcus spp. коливається від 3 до 40%, а стафілококів – у 2-57% хворих. Крім того, виділяють гриби та анаеробні мікроорганізми. Полімікробний характер інфікування частіше зустрічається у хворих з панкреатогенними абсцесами, у порівнянні з інфікованим панкреонекрозом.

Б) Залежно від різної пенетруючої здатності на тканини підшлункової залози, можна виділити три групи антибактеріальних препаратів:
Група І – аміноглікозиди, амінопеніциліни та перше покоління цефалоспоринів (мають мінімальну проникаючу здатність і не створюють у тканинах підшлункової залози бактерицидної концентрації).
Група ІІ – об’єднує препарати, які створюють у тканинах підшлункової залози концентрацію, що перевищує мінімальну пригнічуючу (МПК), що ефективно пригнічує життєдіяльність багатьох, але не всіх мікроорганізмів, які часто зустрічаються при панкреатичній інфекції:
– пеніциліни широкого спектру;
– піперацилін та мезлоцилін;
– цефалоспорини III покоління (цефтизоксим та цефотаксим).
Група ІІІ – карбапенеми, фторхінолони (створюють максимальні концентрації в панкреатичних тканинах, які перевищують МПК для більшості збудників інфекції при панкреонекрозі); метронідазол використовують тільки за наявності неклостридіальних анаеробів.

В) Найбільш часто використовують такі комбінації:
– карбапенеми + метронідазол;
– цефалоспорини ІІ-IV поколінь + метронідазол;
– фторхінолони + метронідазол;
– захищені уреїдопеніциліни та карбоксипеніциліни (піперацилін/тазобактам, тікарцилін/клавуланат).

Посібник «Внутрішні хвороби. Підручник, заснований на принципах доказової медицини 2018/19»
Практикум врача

Клинический опыт

Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования