Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Клинический опыт

Профілактика тромбоемболічних ускладнень в хірургії

Профілактика тромбоемболічних ускладнень в хірургії

1. Визначення: Поняття «венозний тромбоемболізм» поєднує в собі тромбоз у системах верхньої або нижньої порожнистих вен, який часто ускладнюється гострою оклюзією, тромбом або емболом стовбура чи гілок легеневої артерії.
Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) – це гостра непрохідність легеневих судин та ішемія тканин, виключених із кровообігу внаслідок закупорки легеневої артерії емболом, який є частиною тромбу, що відірвався від основного джерела і мігрував з током крові.

2. Актуальність проблеми.
А) Тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок після загальнохірургічних втручань без проведення профілактичних заходів знаходиться в межах 15-30%, а фатальна тромбоемболія – 0,2-0,9%.
Б) Розповсюдженість тромбозу глибоких вен у хірургічних хворих залежить від виду хірургічного втручання:
– операції на спинному мозку – 60-80%;
– важка травма – 40-80%;
– артропластика великих суглобів – 40-60%;
– загальна хірургія – 15-40%;
– великі гінекологічні операції – 15-40%;
– великі урологічні операції – 15-40%;
– нейрохірургічні операції – 15-40%.
В) Невикористання у практичній роботі хірурга методів профілактики тромбоемболічних ускладнень призводить до виникнення загрозливих станів.

3. Схема коагуляційного каскаду (мал. 1):

4. Причини розвитку тромбоемболії легеневої артерії.
А) Тромбоз глибоких вен (ТГВ) нижніх кінцівок і тазових вен.
Б) Найбільшим ризиком є флотуючі тромби вен нижніх кінцівок.
В) Застосування тромбопрофілактики у хірургічних хворих забезпечує зниження частоти розвитку ТГВ з 22 до 9%, симптоматичних ТЕЛА з 2,0 до 1,3%, а фатальних – з 0,8 до 0,3%.

5. Загальні фактори ризику венозного тромбозу.
А) Вроджені фактори ризику внаслідок генетично детермінованих дефектів білка, які викликають схильність до внутрішньосудинного тромбозу (істинні тромбофілії):
а) дефиціт антитромбіну,
б) дефиціт протеїнів С та S,
в) лейдинівська мутація (фактор V),
г) дефиціт протромбіну,
д) підвищення рівня фактора VIII > 150 (АВ0 група крові).

Б) Змішані фактори ризику:
а) гіпергомоцистеїнемія,
б) підвищений рівень факторів IX, XI,
в) резистентність АРС (за відсутності Лейдинівської мутації),
г) дисфібриногенемія.

В) Набуті незмінні фактори:
а) вік хворого,
б) ТЕЛА в анамнезі,
в) АФЛ-антитіла,
г) мієлопроліферативні захворювання,
д) підвищена маса тіла,
е) онкологічне захворювання.

Г) Набуті фактори, що змінюються:
а) хірургічна операція,
б) травма,
в) імобілізація,
г) вагітність,
д) післяпологовий період,
е) оральні контрацептиви,
є) гормонозамісна терапія.

6. Патогенетичні механізми розвитку венозного тромбозу:
– ушкодження судинної стінки, притаманне для оперативних втручань і катетеризації вен;
– гіперкоагуляція, притаманна для злоякісних новоутворень, гнійно-септичних станів, травм та опіків, застосування оральних контрацептивів;
– стаз крові, що відбувається при ліжковому режимі, тривалій імобілізації.

7. Фактори ризику тромбозів вен нижніх кінцівок.
А) Загальні фактори ризику тромбоемболічних ускладнень:
– вік понад 60 років;
– атеросклероз на фоні гіперліпідемії;
– серцева недостатність;
– тромбоемболічні захворювання (інфаркти, інсульти) в анамнезі;
– варикозне розширення вен;
– злоякісні пухлини внутрішніх органів;
– вагітність;
– ожиріння;
– підвищене згортання крові (дефіцит антитромбіну III, протеїну, еритремія, дисфібриногенемія);
– генералізовані інфекції;
– прийом естрогенів та пероральних контрацептивів.

Б) Специфічні фактори ризику тромбоемболічних ускладнень у хірургічних хворих:
– наявність одного чи більше загальних факторів ризику;
– гіподинамія та некерований емоційний стрес у передопераційному періоді;
– порушення гомеостазозберігаючих функцій у передопераційному періоді (дефіцит ОЦК, зміни в реологічних властивостях крові та інше);
– вплив знеболення на гемодинаміку, особливо в умовах міорелаксації та ШВЛ;
– тривалість операції більше однієї години;
– крововтрата, наявність судинних катетерів;
– ліжковий режим (більше 4 діб після оперативного втручання);
– післяопераційний період після планових і екстрених операцій.

8. Категорії ризику розвитку венозного тромбозу у хірургічних хворих.
А) Низький ризик:
– неускладнені невеликі хірургічні втручання протягом до 45-60 хв., у хворих віком до 40 років – без супутніх факторів ризику.
Б) Помірний ризик:
– невеликі операції у хворих до 40 років з наявністю факторів ризику;
– різні (великі та малі) хірургічні втручання у хворих 40-60 років без факторів ризику;
– великі операції у хворих до 60 років без факторів ризику.
В) Високий ризик:
– малі хірургічні втручання у хворих до 60 років за наявності факторів ризику;
– великі хірургічні втручання у хворих віком більше 60 років без факторів ризику;
– великі хірургічні втручання у хворих віком від 40 до 60 років, які мають фактори ризику;
– великі хірургічні втручання у хворих віком до 40 років на фоні злоякісного новоутворення та тромбоемболічних захворювань в анамнезі.

9. Профілактика тромбозу вен нижніх кінцівок:
– визначення категорії ризику виникнення тромбозу;
– проведення запобігання тромбозу у кожного хворого відповідно до категорії ризику;
– виконання методів запобігання тромбозу, як мінімум, до виписки хворого із стаціонару.

10. Принципи профілактики післяопераційного венозного тромбозу.
А) Неспецифічні заходи профілактики тромбозу:
– рання активізація хворих та заходи фізичного впливу (лікувальна фізкультура, пасивна флексія стоп, масаж);
– еластична компресія нижніх кінцівок (еластичний трикотаж, еластичні бинти);
– своєчасна корекція розладу волемії, нормалізація гемодинаміки.

Б) Специфічні заходи профілактики тромбозу:
– застосування лікарських препаратів, що впливають на коагуляційні властивості крові;
– застосування лікарських препаратів, що впливають на реологічні властивості крові.

11. Профілактика тромбозу, залежно від групи ризику.
А) Низький ризик – рання активізація, еластична компресія нижніх кінцівок.
Б) Помірний ризик – рання активізація, еластична компресія нижніх кінцівок, антикоагулянтна профілактична терапія.
В) Високий ризик – рання активізація, еластична компресія нижніх кінцівок, профілактична терапія прямими антикоагулянтами в підвищених дозах з переходом на непрямі антикоагулянти, корекція реологічних властивостей крові.

12. Антикоагулянти, які застосовують для профілактики тромбозів глибоких вен.
А) Нефракціонований гепарин для профілактики застосовується в дозі 2500 ОД 4 рази або по 5000 ОД 2 рази на добу протягом 7 діб після операції.
Механізм дії: активує антитромбін III, що знижує утворення тромбіну і перешкоджає перетворенню фібриногену у фібрин. Ефективність нижча, а ускладнень більше, у порівнянні з низькомолекулярними гепаринами.

Б) Низькомолекулярні гепарини мають високу активність проти фактора Ха і низьку активність проти тромбіну. Не призводять до істотного збільшення часу згортання крові, не впливають на агрегацію тромбоцитів або на зв’язування фібриногену тромбоцитами.
а) Надропарин натрію (фраксипарин) – випускається розфасованим у шприцах у профілактичних (по 0,3 та 0,6 мл) та лікувальних (по 0,8 та
1,0 мл) дозах. Вводиться з профілактичною метою 1 раз на добу протягом 7 днів післяопераційного періоду. В міру застосування препарату, необхідно проводити контроль тромбоцитів 1-2 рази на тиждень.
б) Еноксапарин натрію (клексан) випускається розфасованим у шприцах у профілактичних (по 0,4 мл) і лікувальних (по 0,6; 0,8; 1,0 мл) дозах. Вводиться з профілактичною метою 1 раз на добу протягом 7 днів.
в) Далтепарин натрію (фрагмін) випускається розфасованим у шприцах у профілактичних (по 2500 МЕ; 5000 МЕ) дозах та в ампулах у лікувальних дозах по 10000 МЕ. Вводиться з метою профілактики 1 раз на добу.

13. Методика антикоагулянтної профілактичної терапії в хірургії.
З метою профілактики тромбоемболічних ускладнень у хірургічних хворих обраний антикоагулянт вводять за 2 години до операції і потім, залежно від виду препарату та дози, від одного (низькомолекулярні гепарини) до 2-4 разів (нефракціоновані гепарини) на добу в підшкірну клітковину передньої черевної стінки зліва між пупком та здухвинною кісткою в безсудинній ділянці.

14. Програми профілактики тромбозу у різних розділах хірургії з позицій доказової медицини.
А) Загальна хірургія:
1. У пацієнтів з низьким ризиком тромбоемболії після незначних та короткочасних операцій, у віці < 40 років та які не мали ніяких додаткових факторів ризику, не рекомендується специфічна профілактика ТЕЛА, необхідна рання активізація хворого (Ступінь 1С+).
2. У пацієнтів з помірним ризиком (після невеликої нетравматичної операції, у віці 40-60 років, або у тих, що мають додаткові фактори ризику, або у пацієнтів після обширних травматичних операцій навіть у віці < 40 років без додаткових факторів ризику) рекомендується профілактика НФГ – 5000 ОД 2 рази на день, або НМГ < 3400 ОД один раз на день (обидва ступені 1А).
3. У пацієнтів з великим ризиком (після невеликих операцій у віці > 60 років, або у тих, котрі мають додаткові фактори ризику, або у пацієнтів після великих операцій у віці > 40 років, які мають додаткові фактори ризику), тромбопрофілактику рекомендовано проводити НФГ або НМГ у великих профілактичних дозах (Ступінь 1А).
4. У загальнохірургічних пацієнтів з високим ризиком рекомендується, щоб фармакологічні методи (НФГ 3 рази на день або НМГ > 3400 ОД 1 раз щоденно) поєднувались із використанням фізичних методів (Ступінь 1C +).
5. У загальнохірургічних пацієнтів з високим ризиком кровотеч початково рекомендується використання фізичних методів профілактики, до зменшення ризику кровотечі (Ступінь 1А).
6. У окремих загальнохірургічних пацієнтів з високим ризиком, включаючи пацієнтів після обширних операцій з приводу раку, рекомендується тривала постстаціонарна профілактика НМГ.

Б) При лапароскопічних операціях:
1. Не рекомендується рутинна тромбопрофілактика у пацієнтів, крім ранньої активізації (Ступінь 1А).
2. У пацієнтів, яким виконують лапароскопічні операції і які не мають додаткових факторів ризику ТЕЛА, рекомендується використання тромбопрофілактики із застосуванням НФГ та НМГ у середніх дозах або фізичних методів профілактики (Ступінь 1 С).

В) Судинна хірургія.
1. У пацієнтів, яким виконують необширні судинні операції і які не мають додаткових факторів ризику тромбоемболії, не рекомендоване рутинне використання тромбопрофілактики (Ступінь 2В).
2. У пацієнтів, яким виконують обширні судинні хірургічні операції, і які мають додаткові фактори ризику тромбоемболічних ускладнень, рекомендується профілактика з використанням НФГ або НМГ (Ступінь 1C +).

Г) При травмі:
1. У всіх хворих із травмою та ризиком ТЕЛА (за відсутності протипоказань) рекомендована профілактика тромботичних ускладнень (Ступінь 1А).
2. При відсутності протипоказань рекомендовано починати профілактику НМГ якомога раніше (36 годин після травми) (Ступінь 1А).
3. Фізичні методи профілактики рекомендовано пацієнтам, яким профілактика НМГ неможлива в силу явної кровотечі або високого ризику її виникнення (Ступінь 1В).

Д) При операції у торакальній хірургії:
1. Після торакотомій або після торакоскопічних операцій рекомендується застосовувати великі профілактичні дози НФГ або НМГ.
2. Методи фізичного прискорення венозного кровотоку також знижують ризик тромботичних ускладнень.
3. Починати профілактику рекомендується із середніх доз НФГ або НМГ за 2 години до операції з наступним (через 8-12 годин після операції) введенням великих профілактичних доз під контролем об’єму кровотечі із плевральної порожнини (враховувати темп виділення ексудату та рівень гемоглобіну в ньому!).

International Trauma Life Support. Догоспитальная помощь при травмах

Клинический опыт

Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования