Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Клинический опыт

Парентеральне харчування

Парентеральне харчування

1. Визначення.
Парентеральне харчування – це спосіб введення необхідних організму нутрієнтів безпосередньо в кров, минаючи травлення та резорбцію в шлунково-кишковому тракті. Мета парентерального харчування – введення в організм необхідних нутрієнтів та попередження розпаду білків за рахунок амінокислот, які введені зовні, вуглеводів, жирів.

2. Актуальність проблеми:
А) Критичний стан будь-якого ґенезу супроводжується порушенням білкового обміну, що потребує спрямованої корекції у комплексі інтенсивної терапії.
Б) Порушення білкового обміну призводить до порушення репаративних процесів, до розвитку інфекційних ускладнень з формуванням сепсису та поліорганних порушень.

3. Види парентерального харчування:
А) Повне парентеральне харчування – забезпечує увесь об’єм добової потреби організму в пластичних та енергетичних субстратах.
Б) Неповне парентеральне харчування – вибірково поповнює дефіцит тих інгредієнтів, які не всмоктуються або не надходять ентеральним шляхом.

4. Загальні положення при проведенні парентерального харчування.
А) Показання для призначення парентерального харчування:
Парентеральне харчування показане при клінічних ситуаціях, коли зондове годування неможливе або неефективне:
• Неможливість установки зонда (стриктура стравоходу, травми лицьового черепа, неприборкане блювання, психічні захворювання).
• Кишкова непрохідність.
• Шлунково-кишкові кровотечі.
• Високі кишкові фістули.
• Неспроможність кишкового анастомозу.
• Ішемія кишечника.
• Панкреонекроз.
• Синдром мальабсорбції (некротично-виразковий коліт, хвороба Крона, наслідки хіміотерапії та променевої хвороби).
• Профузна діарея (при інфекційних захворюваннях).
• Пацієнти з вираженим катаболізмом, при якому тільки ентеральне харчування не дозволяє справитися із втратами та дефіцитом протеїнів (сепсис, тяжкі опіки, онкологія, політравма).

Б) Проведення парентерального харчування протипоказане:
• У хворих з нестабільною гемодинамікою (гіповолемія, кардіогений або септичний шок).
• При тяжкому набряку легенів.
• При анурії (без діалізу).
• При виражених метаболічних та електролітних розладах.
• При гіпергідратації.
• При непереносимості окремих складових харчування.
• При жировій емболії (для жирових емульсій – при порушенні швидкості введення).
• При анафілаксії на складові харчових середовищ.

В) Компоненти парентерального харчування:
а) амінокислоти,
б) жири,
в) вуглеводи,
г) електроліти,
д) мікроелементи,
е) вітаміни,
є) вода.

Г) Режими парентерального харчування.
а) Цілодобове введення середовищ:
• оптимальне для хворих, які лікуються у стаціонарі,
• найкраща переносимість та утилізація субстратів.
б) Продовжена інфузія протягом 18-20 годин:
• гарна переносимість,
• в інтервалах слід вводити внутрішньовенно 5% розчин глюкози.
в) Циклічний режим – інфузія протягом 8-12 годин:
• зручно при проведенні домашнього парентерального харчування,
• добра переносимість після періоду адаптації.

5. Алгоритм призначення парентерального харчування:
• Визначення дози амінокислот (азоту) – г/кг/добу.
• Вибір розчину амінокислот та його об’єму.
• Розрахунок енергетичної потреби (небілкові калорії – вуглеводи, жири), ккал/добу.
• Вибір розчину жирів та вуглеводів.
• Вибір розчинів вітамінів та мікроелементів.

6. Амінокислоти.
А) Вимоги до розчинів амінокислот:
а) Сучасний стандарт – розчини L-форм амінокислот (6,25 г амінокислоти = 1 г азоту).
Енергоцінність – 4 ккал/г = 16,7 кДж.
б) Адекватна концентрація: у дорослих – 10-15%, у дітей – 6%.
в) Наявність у розчині всього спектру амінокислот, які знаходяться у організмі (8 незамінних + 12 замінних = 20).
г) Співвідношення незамінних амінокислот (Н) та загального азоту (З) при проведенні парентерального харчування у дітей та виснажених хворих повинно наближатися до 3-х.
д) Деякі замінні амінокислоти стають незамінними, якщо вони не надходять у організм, оскільки клітини не справляються з їх швидким синтезом.
е) Замінні амінокислоти можуть стати лімітуючими факторами анаболічних процесів у організмі, оскільки надходження одних тільки незамінних амінокислот не забезпечує нормальний перебіг реакцій біосинтезу, які спостерігаються при повноцінному харчуванні.
• 8 незамінних амінокислот (есенціальні амінокислоти): ізолейцин, фенілаланін, лейцин, треонін, лізин, триптофан, метионін, валін.
• 6 амінокислот синтезуються в організмі з вуглеводів (замінні): аланін, гліцин, серин, пролін, глутамінова та аспарагінова кислоти.
• 4 амінокислоти можуть бути синтезовані у достатній кількості, в звязку з чим їх відносять до напівзамінних амінокислот (напівесенціальні амінокислоти): аргінін, гістидин, тирозин і цистеїн.
Б) Добова втрата азоту у дорослих у різних клінічних ситуаціях (табл. 6).

Азотистий баланс (N баланс) – різниця між споживанням азоту і його втратами з сечею, потом і калом. За балансом азоту визначають кількість білку, яка необхідна для підтримки рівноваги між споживанням та втратами азоту:
N баланс = (споживання білку, г / 6,25) – (АММ •1,25), де: АММ – концентрація азоту сечовини у сечі.

В) Визначення дози амінокислот:
а) Добові дози розчинів амінокислот (табл. 7).
б) Сучасний стандарт розрахунку добової потреби амінокислот при проведенні парентерального харчування:
• 0,8-1,5 г/кг/добу (10-15% загальних калорій).
в) Поступовий початок введення амінокислот: в першу добу вводять 50% від розрахункової дози, на другу – 75%, а з третьої доби – 100%.
г) Швидкість введення розчинів амінокислот – амінокислоти вводяться повільно. Наприклад:
• максимальна швидкість введення 10% розчину амінокислот: 20 кап. = 1,0 мл = 0,1 г АК/кг маси тіла/год;
• максимальна швидкість введення 15% розчину амінокислот: 0,67 мл АК/маси тіла/год.
д) Розчини амінокислот вводять одночасно з іншими компонентами парентерального харчування.

Г) Вибір розчину амінокислот та його об’єму (табл. 8).

7. Розрахунок енергетичної потреби (небілкові калорії – вуглеводи, жири).
А) Добова енергетична потреба (ДЕП) організму складається з розрахованого основного обміну (ОО) та ряду факторів, враховуючи зростання енергетичних затрат.
ДЕП = ОО х ЧА х ТЧ х ЧП
а) ЧА – чинник активності:
Ліжковий режим – 1,1.
Напівліжковий режим – 1,2.
Вільний – 1,3.
б) ТЧ – температурний чинник:
38,0 °С – 1,1.
39,0 °С – 1,2.
40,0 °С – 1,3.
41,0 °С – 1,4.
в) ЧП – чинник пошкодження:
• після невеликих операцій – 1,1,
• після великих операцій – 1,3,
• перитоніт – 1,4,
• сепсис – 1,5,
• множинна травма – 1,6,
• черепно-мозкова травма – 1,7.

Б) Визначення величини основного обміну:
а) Використання стандартної формули Харіса-Бенедикта:
для чоловіків: ОО (ккал) = 66 + (13,7хВТ) + (5хЗ) - (6,8хВ)
для жінок: ОО (ккал) = 65,5 + (9,6хВТ) + (1,8хЗ) - (4,7хВ),
де ВТ = вага тіла в кг, З = зріст в см, В = вік у роках.
У зв’язку з наявними патологічними процесами у хворих у критичних станах, рекомендується збільшити основний обмін:
• в 1,2 рази при мінімальній активності;
• в 1,1 рази на кожний градус температури тіла вище норми;
• в 1,2 рази при слабкому стресі;
• в 1,4 рази при помірному стресі;
• в 1,6 рази при сильному стресі;
• в 2 рази при опіковій хворобі.
б) Приліжкова непряма калориметрія – забезпечує пряме вимірювання витрат калорій за час визначення (15-20 хвилин). Витрати енергії у спокої (ЗНС) визначають шляхом вимірювання споживання кисню (VO2 в л/хв) та продукції двоокису вуглецю (VСO2 в л/хв):
ЗНС за 24 год = (VO2x3,94 + VСO2 x1,11) x 144
в) Визначення величини енергетичної потреби, що базується на масі тіла. При оптимальній масі тіла енергетичні потреби складають 25-35 ккал/кг.

8. Вибір розчину вуглеводів.
А) Вуглеводи:
Глюкоза є єдиним джерелом енергії для ЦНС, еритроцитів, мозкової речовини нирки, кісткового мозку та грануляційної тканини
• Вуглеводи є найбільш традиційними джерелами енергії в практиці парентерального харчування (4,1 ккал/г = 17,1 кДж).
• При парентеральному харчуванні водні розчини глюкози забезпечують 40-60% енергетичної потреби організму.
• Найбільш розповсюдженими є 20-30% розчини глюкози, оскільки застосування великих концентрацій викликає ризик розвитку гіперосмолярного синдрому.
• Частіше використовується 25% розчин глюкози, (250 г глюкози/л), що відповідає 0,85 ккал/мл. Таким чином, 1 л 25% розчину глюкози забезпечує 850 ккал.
• При інфузії у периферичну вену концентрація глюкози не повинна перевищувати 10%. Але 10% та 5% розчини глюкози мають низьку енергоємність, тому не можуть використовуватися в практиці парентерального харчування.
• Мінімальна потреба у глюкозі для дорослих визначена як 200 г/добу, незалежно від маси тіла. Із загальної кількості внутрішньовенної глюкози, яку вводять, 65% циркулює у крові й розподіляється по організму, 35% затримується у печінці, перетворюючись у глікоген або жир.
• Економічно доцільно використовувати стандартні розчини глюкози, виходячи з того, що 1 г глюкози (декстрози) забезпечує 4,1 ккал.
• Одночасно з глюкозою слід вводити інсулін, доза якого залежить від рівня цукру у крові.

Б) Протипоказання:
• гіпергідратація,
• цукровий діабет,
• післяопераційне порушення обміну глюкози,
• обережність застосування при гіпокаліємії.

В) Швидкість введення:
а) починаючи повне парентеральне харчування, у хворих часто відзначається непереносимість глюкози, при цьому швидкість інфузії необхідно звести до мінімуму – 2 мг/кг/хв протягом 12-24 годин. Потім швидкість введення глюкози поступово збільшують до 4-5 мг/кг/хв.
б) Максимальна доза і швидкість введення глюкози:
• Дорослі – швидкість введення розчину глюкози залежить від його концентрації, але не повинна перевищувати 0,5 г/кг/год або 5 г/кг/добу.
Г) Застосування однієї тільки глюкози як джерела енергії часто призводить до серйозних ускладнень, особливо в практиці медицини критичних станів:
• гіперглікемії з гіперосмолярним синдромом;
• ризику гіпоглікемії у зв’язку з додаванням в концентрати глюкози інсуліну;
• активації ліпонеогенезу і жирової інфільтрації печінки;
• збільшення хвилинного об’єму дихання та зміни респіраторного коефіцієнту.

9. Вибір розчину жирів.
А) Функції ліпідів:
• Джерело енергії – висока калорійність жиру (9,3 ккал/г) у малій кількості рідини, що вводиться, дозволяє забезпечити 30-50% та більше небілкових енергетичних потреб організму.
• Є розчинниками вітамінів А, D, Е та ін., забезпечення цих вітамінів значно залежить від надходження жирів у організм.
• Є джерелами поліненасичених жирних кислот (лінолева, ліноленова, арахідонова), які відносяться до категорії незамінних (есенціальних).
• Є будівельним матеріалом біологічних мембран, впливаючи на їх проникність.

Б) Комерційні жирові емульсії (склад поданий у табл. 9).
• 10% емульсія вміщує 1,1 ккал/мл, а 20% емульсія – 2,0 ккал/мл (для порівняння: 25% розчин глюкози вміщує 0,85 ккал/мл, а 35% розчин декстрози – 1,1 ккал/мл);
• тест-дозою для введення 20% жирової емульсії є 0,5 мл/хв на протязі 15-30 хвилин, а для 10% жирової емульсії – 1 мл/хв. Тест рекомендується для перевірки стабільності стану хворого і виявлення гіперчутливості до жирової емульсії;
• щоб не викликати перевантаження ретикулоендотеліальної системи, максимальна швидкість інфузії 10% жирової емульсії не повинна перевищувати 100 мл/год, а 20% емульсії – 50 мл/год.
• Середня доза ліпідів, що вводяться внутрішньовенно, складає 0,7-1,5 г/кг/добу.
• Для запобігання «синдрому жирового перенавантаження» максимальна кількість ліпідів, що вводяться внутрішньовенно, складає 1,8-2,0 г/кг/добу (вказаний синдром характеризується гепатомегалією, жовтяницею, тромбоцитопенією і може призвести до смерті).
• Інфузія вмісту будь-якого флакону з жировою емульсією не повинна продовжуватися більше 12 годин. Доведено, що розчини «три в одному» можна переливати більш тривалий час.
• Жирову емульсію не слід переливати хворим з алергією на яйця. Фосфатиди яєць використовуються як емульгатори.
• Щоб переконатись в адекватності жирового кліренсу, слід контролювати рівень тригліцеридів у крові через 4-6 годин після припинення інфузії.
• Жирові емульсії можуть вводитися самостійно або одночасно з іншими розчинами для парентерального харчування через ін’єкційний порт «piggyback» (поєднання другої інфузійної лінії). Вони також входять до складу суміші «три в одному» (глюкоза, жири, амінокислоти).

10. Електроліти.
А) Фізіологічна роль електролітів подана у табл. 10.

Б) В комерційні суміші електролітів входить натрій, калій, магній, кальцій і фосфор у кількості, яка складає половину добової потреби здорової людини (табл. 11 ).

11. Вибір розчинів вітамінів і мікроелементів.
А) Кожну добу у флакони с розчинами глюкози і амінокислот необхідно додавати стандартний полівітамінний препарат.

Б) До складу стандартного полівітамінного препарату не входить вітамін К, його необхідно вводити окремо (5 мг/доб).

В) Добова потреба у вітамінах для хворих, які знаходяться у відділенні інтенсивної терапії, не визначена, тому їх призначення кожної доби у звичайних дозах не виключає можливості виникнення гіповітамінозу (табл. 12).
а) Комерційні водорозчинні вітаміни для парентерального введення:
Солувіт (Fresenius Kabi) – склад, який базується на міжнародних рекомендаціях (9 вітамінів). Доза:
- діти < 10 кг – 1/10 флакону на кг;
- дорослі та діти > 10 кг – 1 флакон.
б) Комерційні жиророзчинні вітаміни для дорослих:
Віталіпід Дорослий (Fresenius Kabi) – склад, що базується на міжнародних рекомендаціях (А, D, E, K). Доза:
- дорослі та діти після 11 років – 1 ампула (10 мл) на добу.

Г) Суміші мікроелементів (зазвичай включають цинк, мідь, марганець і хром). Добова потреба у мікроелементах для хворих, які знаходяться у відділенні інтенсивної терапії, не визначена, тому їх призначення кожної доби у звичайних дозах не виключає можливості виникнення їх дефіциту
(табл. 13 ).
а) Комерційні мікроелементи для парентерального введення:
Аддамель (Fresenius Kabi) – склад, що базується на міжнародних рекомендаціях (9 мікроелементів, включаючи селен та цинк). Доза:
- діти < 15 кг – 0,1 мл/кг;
- дорослі та діти > 15 кг – 1 ампула (10 мл).

12. Сучасний стандарт розрахунку добової потреби при проведенні парентерального харчування:
• Розрахунок енергетичної потреби – 25-35 ккал/кг МТ/добу.
• Пропонована доза рідини – 20-40 мл/кг/добу.
• Глюкоза – 3-5 г/кг /добу (40-60% загальних калорій).
• Жири – 0,7-1,5 г/кг/добу (30-50% загальних калорій).
• Амінокислоти – 0,8-1,5 г/кг/добу (10-15% загальних калорій).

Посібник «Внутрішні хвороби. Підручник, заснований на принципах доказової медицини 2018/19»
International Trauma Life Support. Догоспитальная помощь при травмах

Клинический опыт

Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования