|
|
Післяопераційний біль та основні принципи його усунення
Загальні поняття про біль, пов’язаний з оперативним втручанням, його механізми
та принципи знеболювання, залежно від виду та об’єму оперативного втручання
1. Визначення.
Біль – це неприємне сенсорне та емоційне переживання, пов’язане з наявним або
можливим пошкодженням тканин та таке, що описується в термінах такого
пошкодження.
2. Актуальність проблеми:
А) післяопераційний біль недостатньо усувається у 30-70% хірургічних хворих;
Б) якість усунення післяопераційного болю впливає на термін активізації хворих,
швидкість та повноту відновлення функцій після оперативного втручання;
В) недостатньо усунений гострий післяопераційний біль може спричинити виникнення
великої кількості ускладнень з боку життєво важливих систем організму та стати
причиною формування хронічного післяопераційного болю;
Г) хірургічна техніка впливає на інтенсивність післяопераційного болю;
Д) не існує універсального препарату або схеми знеболювання для всіх оперативних
втручань.
3. Причини розвитку болю у хірургічних хворих:
А) соматична складова болю – виникає внаслідок розрізу та пошкодження тканин;
Б) невропатична складова болю – виникає внаслідок пошкодження нервів у ході
операції або травми;
В) вісцеральна складова болю – виникає внаслідок виконання хірургічних
маніпуляцій (мезентеріальні тракції, використання розширювачів, травматичні
маніпуляції на шлунково-кишковому тракті, постановка дренажів тощо).
4. Механізми розвитку післяопераційного болю:
А) основою будь-якого післяопераційного болю є пластичні зміни нервової системи
із формуванням стану первинної гіпералгезії, яка зумовлена формуванням комплексу
змін безпосередньо в місті розтину та хірургічних маніпуляцій, та вторинної
гіпералгезії, яка зумовлена змінами на різних рівнях центральної нервової
системи;
В) велику роль у механізмах реалізації гострого післяопераційного болю відіграє
запалення, яке закономірно виникає внаслідок оперативного втручання і
проявляється лейкоцитозом із паличкоядерним зсувом, лімфопенією, ознаками
синдрому системної запальної відповіді, яка при надмірній її виразності може
стати передумовою виникнення поліорганної дисфункції і навіть недостатності, що
є провідною причиною летальних наслідків.
5. Фізіологічні ефекти післяопераційного болю:
А) Порушення з боку дихальної системи:
а) підвищується ригідність м’язів грудної клітини та передньої черевної стінки;
б) зменшується дихальний об’єм, життєва ємкість легень, функціональна остаточна
ємкість та альвеолярна вентиляція;
в) порушується відкашлювання та пасаж бронхіального секрету, виникає обструкція
бронхів;
г) наслідком цих змін є ателектаз альвеол, зниження оксигенації крові (гіпоксемія);
д) на фоні обструкції бронхіальної системи та ателектазів виникає ускладнення
післяопераційного періоду у вигляді легеневої інфекції.
Б) Порушення з боку системи кровообігу:
а) біль супроводжується підвищенням тонусу симпатичного відділу вегетативної
нервової системи, що клінічно проявляється тахікардією, гіпертензією та
підвищенням периферійного судинного опору;
б) на фоні супутньої гіперкоагуляції підвищується ризик тромбоутворення та
виникнення тромбоемболічних ускладнень;
в) на цьому фоні при супутній кардіальній патології у пацієнтів з недостатністю
коронарного кровообігу існує високий ризик різкого підвищення потреби міокарду в
кисні з розвитком гострого інфаркту міокарда.
В) Порушення з боку шлунково-кишкового тракту:
а) підвищення тонусу симпатичного відділу вегетативної нервової системи веде до
підсилення тонусу гладкої мускулатури кишок, пригнічення перистальтики та
розвитку післяопераційного парезу і навіть динамічної непрохідності кишок.
Г) Зміни метаболізму в післяопераційному періоді (інтенсивний біль
супроводжується катаболічною гормональною відповіддю на операційну травму):
а) на фоні підвищення секреції адренокортикотропного, антидіуретичного гормонів
та альдостерону виникає затримка води та натрію в тканинах;
б) за рахунок гіперсекреції кортизолу та адреналіну виникає гіперглікемія;
в) за рахунок гіподинамії, відсутності апетиту та порушенні звичайного режиму
харчування виникає негативний азотистий баланс.
Д) Зміни системи гемостазу:
а) біль супроводжується гіперкоагуляцією (неусунений біль в умовах недостатньої
мобільності пацієнтів після операції є суттєвим фактором ризику виникнення
венозного тромбоутворення та тробоемболічних ускладнень, особливо при наявності
факторів ризику).
Е) Зміни імунної системи:
а) пригнічення клітинного та гуморального імунного статусу (підвищується частота
гнійно-септичних ускладнень, особливо у пацієнтів підвищеного ризику).
Є) Зміни в ноцицептивній системі (внаслідок пластичних змін нервової системи
наслідком неусуненого гострого болю може стати формування хронічних больових
синдромів):
а) фантомний біль після ампутацій кінцівок;
б) постторакотомічний біль після стернотомії та торакотомії;
в) постмастектомічний біль після радикальних мастектомій.
6. Оцінка та вимірювання виразності болю:
А) оцінка виразності болю на регулярній основі призводить до підвищення
ефективності знеболювання;
Б) оцінку болю необхідно здійснювати кожні 3 години на підставі
візуально-аналогової шкали (100 мм відрізок, де 0 – відсутність болю, 100 –
максимально можливий біль);
В) самооцінка болю повинна застосовуватись будь-коли при виникненні болю для
оцінки суб’єктивного відчуття;
Г) у післяопераційному періоді оцінка болю повинна включати статичний (у спокої)
та динамічний (при кашлі, поворотах в ліжку, сидінні тощо) біль;
Д) поява неконтрольованого або неочікуваного болю потребує переоцінки діагнозу
та розгляду альтернативних причин його виникнення (новий хірургічний/медичний
діагноз, нейропатичний біль тощо).
7. Методи усунення післяопераційного болю.
Для лікування післяопераційного болю застосовують три основні групи препаратів,
які впливають на різні ланки ноцицептивного процесу, залежно від режиму та шляху
їх ведення:
- опіатні анальгетики;
- нестероїдні протизапальні препарати;
- місцеві анестетики.
А) Опіати:
а) найбільш часто застосовують морфіну гідрохлорид та його синтетичні аналоги
(Промедол, Омнопон), а також препарати різних груп – змішані
агоністи-антагоністи опіатних рецепторів: буторфанолу тартрат (Стадол,
Налбуфін); часткові антагоністи опіатних рецепторів (Бупренорфін, Нопен);
б) основні переваги опіатів: потужні аналгетики, різні шляхи введення
(перорально, внутрішньом’язово, внутрішньовенно, підшкірно, епідурально та
спинально);
в) основні побічні ефекти опіатів: нудота, блювання, пригнічення дихання та
перистальтики, седація, шкірний свербіж при інтратекальному застосуванні;
г) причини невдач при знеболюванні опіатами:
- стандартне призначення, страх розвитку звикання та залежності;
- недостатні дози, не враховується вид, об’єм оперативного втручання та характер
болю;
- страх появи побічних явищ;
- неправильна оцінка інтенсивності болю персоналом, недоврахування психологічних
факторів;
- відсутність специфічних антагоністів та можливість розвитку гострої
толерантності.
Б) Нестероїдні протизапальні препарати (НСПЗП):
а) фармакологічне лікування болю малої та середньої інтенсивності, при
відсутності протипоказань, повинно починатися з НСПЗП;
б) НСПЗП зменшують рівень запальних медіаторів у місці операційної травми, а
також блокують синтез простагландинів, таким чином попереджаючи компенсаторну
відповідь на операційну травму;
в) використання НСПЗП перед операцією значно усувають зміни пластичних
властивостей нервової системи;
г) серед НСПЗП застосовуються:
- неселективні препарати, а саме диклофенак (Диклоберл, Наклофен та ін.),
ібупрофен (Ібупром), напроксен, кетопрофен (Кетонал), кеторолаку трометамін
(Кетанов), декскетопрофен трометамін (Дексалгін);
- селективні інгібітори ЦОГ-2 – мелоксикам (Моваліс), целекоксиб (Целебрекс),
лорноксикам (Ксефокам);
- специфічні інгібітори ЦОГ-2 – парекоксиб натрію (Династат);
д) основні переваги НСПЗП – немає гемодинамічних ефектів, депресії дихання,
порушення звільнення шлунку та часу пасажу по тонкому кишечнику;
е) основні побічні ефекти НСПЗП – порушення функції шлунково-кишкового тракту
(НСПЗП-індукована гастропатія), підвищена кровоточивість, порушення функції
нирок, особливо у хворих із захворюваннями нирок при зменшеному об’ємі
циркулюючої крові. Ризик негативних ефектів НСПЗП підвищується при ренальних
порушеннях, електролітних порушеннях (гіпокаліемії), гіпотензії, застосуванні
нефротоксичних препаратів та інгібіторів ангіотенконвертуючого ферменту;
є) причини невдач при знеболюванні НСПЗП – стандартне призначення, недостатньо
ретельний відбір хворих.
В) Місцеві анестетики:
а) застосування інфільтраційних регіонарних та нейроаксіальних технік
знеболювання з місцевими анестетиками;
б) застосування місцевих анестетиків у різних варіантах є ефективним методом
інтра- та післяопераційної аналгезії (відроджуються такі регіонарні техніки, які
можуть застосовуватись хірургами, як підшкірна інфільтрація місця розтину,
зрошення черевної порожнини розчином анестетику
тощо);
в) місцеві анестетики розподілені на препарати ефірного типу (новокаїн,
тримекаїн) та амідного типу (лідокаїн, бупівакаїн гідрохлорид – Маркаїн,
Ультракаїн; лівий ізомер бупівакаїну – Наропін);
г) Основні переваги місцевих анестетиків:
- забезпечують ефективне знеболювання, особливо у хворих із супутньою
патологією,
- забезпечують більш стабільний перебіг інтра- та післяопераційного періоду,
- стимулюють перистальтику кишок, підвищують кровообіг у зоні блокади;
д) основні побічні ефекти місцевих анестетиків: нейро- та кардіотоксичні ефекти,
особливо при системному потраплянні великої кількості місцевих анестетиків до
системного кровообігу;
е) причини невдач при знеболюванні МА: стандартне призначення, недостатньо
ретельний відбір хворих.
N.B.! При рутинному призначенні препаратів «за вимогою» без урахування
індивідуальних особливостей хворого і знання особливостей походження та розвитку
болю у різних галузях хірургії, можливості кожної з цих груп препаратів не
можуть використовуватись повністю.
8. Методи контролю післяопераційного болю.
Сучасна концепція знеболювання потребує включення антиноцицептивних систем до
початку оперативного втручання, що дозволяє значно усунути наслідки операційної
травми та контролювати, а не просто усувати післяопераційний біль.
Серед найбільш важливих варіантів контролю післяопераційного болю слід виділити
наступні:
– запобіжне знеболювання (pre-emptive analgesia),
– збалансована аналгезія (balanced analgesia),
– контрольоване пацієнтом знеболювання (patient-controlled analgesia),
– створення служб лікування гострого болю (Аcute Pan Service).
А) Запобіжне знеболювання (pre-emptive analgesia):
а) концепція запобіжного знеболювання базується на експериментальних
дослідженнях центральної сенситизації (яка характеризується підвищеною
збудливістю спинальних нейронів), говорить про те, що проведена до операції
аферентна блокада чи модуляція на рівні спинного мозку може зменшити виразність
та тривалість післяопераційного болю;
б) зараз у якості знеболювання можуть використовуватись епідуральна аналгезія,
інфільтрація операційної рани та застосування НСПЗП;
в) сучасна концепція запобіжного знеболювання має на меті застосування
препаратів до початку операції, під час та після оперативного втручання.
Б) Збалансована аналгезія (balanced analgesia):
а) концепція «збалансованої аналгезії» була запропонована для комбінації
препаратів з різним механізмом дії з урахуванням їх синергічного чи сумаційного
ефекту;
б) завдяки цьому методу може скорочуватись термін перебування хворих після
хірургічних втручань внаслідок використання полімодального підходу до
периопераційної реабілітації разом з інструктуванням пацієнта до операції,
мінімізацією інтраопераційного стресу, ранньою мобілізацією, а також раннім
ентеральним харчуванням.
В) Контрольована пацієнтом аналгезія (КПА):
а) КПА дозволяє хворому отримувати препарати за вимогою, що надає можливість
пристосовувати аналгезію до реальних потреб хворого;
б) при виконанні процедури призначається навантажувальна доза, болюс препарату,
lockout інтервал (мінімальний час, який повинен пройти між послідовними дозами),
ліміти (максимальна кількість аналгетика, яка може бути введена за певний час,
незалежно від потреб хворого), швидкість введення болюсу. Застосовують
внутрішньовенне, епідуральне, підшкірне введення препаратів.
Г) Служба лікування гострого болю (Acute Pain Service):
а) найбільш довершеним методом керування післяопераційним болем є створення
спеціальних організаційних структур, які на підставі динамічного моніторингу
болю забезпечують найбільш адекватне його усунення;
б) ключовими стратегіями цих структур є наступні:
– оцінка запланованого методу знеболювання з кожним пацієнтом до операції та
забезпечення їх інструкціями з використання простих пізнавально-поведінкових
технік;
– рутинна оцінка інтенсивності болю, поряд з іншими вітальними функціями доти,
доки їх зміни не стали загрозливими;
– якомога раннє лікування болю;
– застосування медикаментозних та немедикаментозних методів знеболювання
одночасно;
– вибір методу, залежно від клінічної ситуації та зміни його, залежно від
реакції хворого;
в) в теперішній час післяопераційний біль та його адекватне усунення є спільним
завданням хірургів та анестезіологів, тому що різноманітність оперативних технік
впливає на інтенсивність післяопераційного болю.
9. Сучасні рекомендації з ведення хворих у периопераційному періоді (на
прикладах операцій великого та малого об’ємів і малоінвазивної хірургії).
А) Алгоритм периоперційного ведення хворих при торакотоміях, зважаючи на
післяопераційний больовий синдром:
а) вибір методу анестезії: торакальна епідуральна анестезія (ТЕА) – при
відсутності протипоказань, загальна анестезія – при наявності протипоказань до
ТЕА;
б) до операції: застосування аналгезії не рекомендоване, можливе одноразове
введення метилпреднізолону у пацієнтів високого легеневого ризику;
в) після операції:
– інтенсивний біль (ВАШ > 50 мм) – торакальна епідуральна анестезія (місцеві
анестетики + сильні опіати) або сильні опіати (в/в КПА) + селективні інгібітори
ЦОГ-2 (або НСПЗП);
– біль середньої інтенсивності (ВАШ < 50 > 30 мм) – поступово переходити до
інгібіторів ЦОГ-2/НСПЗП + парацетамол, сильні опіати методом КПА + селективні
інгібітори ЦОГ-2 або традиційні НСПЗП;
– біль низької інтенсивності (ВАШ < 30 мм) – селективні інгібітори ЦОГ-2 або
традиційні НСПЗП + парацетамол ± слабкі опіати.
Б) Алгоритм периопераційного ведення хворих при лапароскопічній холецистектомії:
а) вибір методу анестезії: інгаляційні, внутрішньовенні або збалансовані види
анестезії, внутрішньовенна анестезія, пов’язана з меншою частотою
післяопераційної нудоти та блювання;
б) до операції: аналгетична премедикація повинна забезпечувати безпечну і
достатню аналгезію на момент активації хворого після операції;
в) інтраопераційна аналгезія: опіати короткої дії, внутрішньоочеревинне введення
місцевих анестетиків у кінці операції, інфільтрація місця розрізів місцевими
анестетиками в кінці операції;
г) після операції: нестероїдні протизапальні препарати, інгібітори ЦОГ-2,
парацетамол, слабкі опіати, епідуральне введення місцевих анестетиків і опіатів
у хворих високого ризику, якщо лапароскопічна холецистектомія трансформується у
відкриту;
д) підсумкові рекомендації для ведення хворих після лапароскопічної
холецистектомії:
• До 6 годин після операції, включаючи перебування у відділенні ІТ.
Необхідно застосовувати покроковий підхід, однак у хворих з інтенсивним
післяопераційним болем необхідно починати з кроку 2 і 3:
– Крок 1: неопіатна аналгезія НСПЗП/інгібіторами ЦОГ-2, в комбінації з
парацетамолом;
– Крок 2: додати слабкі опіати до НСПЗП/інгібіторами ЦОГ-2, в комбінації з
парацетамолом, якщо біль триває;
– Крок 3: додати сильні опіати короткої дії, якщо біль триває.
• Через 6 годин після операції.
Можливо застосовувати покроковий підхід, однак у хворих з інтенсивним
післяопераційним болем необхідно починати з кроку 2 і 3:
– Крок 1: неопіатна аналгезія НСПЗП/інгібіторами ЦОГ-2 в комбінації з
парацетамолом повинна бути продовжена;
– Крок 2: додати слабкі опіати до НСПЗП/інгібіторами ЦОГ-2 в комбінації з
парацетамолом, якщо біль триває;
– Крок 3: додати малі дози сильних опіатів короткої дії, якщо біль триває.
N.B.! На сьогодні не рекомендується застосовувати: альфа тринозитол, монотерапію
кетаміном, сильні опіати тривалої дії, анальгін.
В) Алгоритм периоперційного ведення хворих при резекції кишок:
а) після операції:
– при наявності болю високої інтенсивності (ВАШ > 50 мм) рекомендується
проведення торакальної епідуральної аналгезії місцевими анестетиками і сильними
опіатами як базового методу;
– після видалення епідурального катетера – селективні інгібітори ЦОГ-2 або
традиційні НСПЗП, в комбінації з сильними опіатами для контролю болю високої
інтенсивності (ВАШ > 50 мм) у ранньому післяопераційному періоді або комбінації
із слабкими опіатами за наявності болю середньої (ВАШ > 30 < 50 мм) або низької
(ВАШ < 30 мм) інтенсивності у віддаленому післяопераційному періоді;
– після видалення епідурального катетера за наявності болю середньої (ВАШ > 30 <
50 мм) або низької інтенсивності рекомендується парацетамол у комбінації з
селективними інгібіторами ЦОГ-2 або традиційними НСПЗП;
– при неможливості виконання епідуральної аналгезії (наприклад, у пацієнтів,
яким була застосована тільки загальна анестезія), рекомендуються сильні опіати
в/в методом КПА;
– при неможливості виконання епідуральної аналгезії, селективні інгібітори ЦОГ-2
або традиційні НСПЗП рекомендується застосовувати із сильними опіатами для
контролю інтенсивного болю (ВАШ > 50 мм) у ранньому післяопераційному періоді
або в комбінації із слабими опіатами для контролю болю середньої (ВАШ > 30 < 50
мм) або низької (ВАШ ≤ 30 мм) інтенсивності пізніше у післяопераційному періоді;
б) не рекомендується:
– сукупне використання селективних інгібіторів ЦОГ-2 або традиційних НСПЗП з
епідуральною аналгезією;
– використання клонідіну, габапентин/прегабаліну, антагоністів NMDA-рецепторів;
– внутрішньом’язове введення сильних опіатів;
– використання парацетамолу при болю високої інтенсивності (ВАШ > 50 мм);
– тривале зрошування рани місцевими анестетиками;
– механічний масаж черевної стінки з аспірацією.
Г) Алгоритм периопераційного ведення хворих при грижорозтині:
а) вибір методу анестезії:
– місцеві анестетики + седація або загальна анестезія, у комбінації з
місцевоанестезуючими техніками (блок пахового нерву/регіональний
блок/інфільтрація);
– місцеві анестетики тривалої дії мають перевагу перед короткодіючими;
б) після операції рекомендується:
– традиційні НСПЗП або селективні інгібітори ЦОГ-2;
– парацетамол для рутинного знеболення в комбінації з традиційними
НСПЗП/селективними інгібіторами ЦОГ-2;
– слабкі опіати при болю середньої або низької інтенсивності (ВАШ > 30 < 50 мм),
коли застосування традиційних НСПЗП/селективних інгібіторів ЦОГ-2 з
парацетамолом є недостатнім або протипоказаним;
– застосування сильних опіатів для рятувальної аналгезії при інтенсивному болю
(ВАШ > 50 мм) показане тільки у якості доповнення до неопіатної аналгезії;
в) не рекомендується:
– системне застосування Габапентин/прегабаліну, Кетаміну;
– тривала інфузія місцевих анестетиків через катетер у рані;
– одноразове/повторне введення дози місцевих анестетиків через катетер у рані;
– післяопераційна підшкірна інфільтрація країв рани місцевими анестетиками.
Д) Алгоритм периопераційного ведення хворих при гемороїдектомії:
а) вибір методу анестезії:
– місцева інфільтраційна анестезія;
– спінальна анестезія + місцева анестезія або провідникова;
– загальна анестезія + місцева анестезія або провідникова анестезія;
б) після операції:
– традиційно призначаються НПЗП/селективні інгібітори ЦОГ-2 + парацетамол, до
яких додаються:
– у разі наявності високоінтенсивного (ВАШ > 50 мм) або середньоінтенсивного
(ВАШ < 50 > 30 мм) болю – сильні пероральні опіоїди;
– при наявності низькоінтенсивного болю (ВАШ < 30 мм) – слабкі пероральні
опіоїди.
|
|
