Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Гастроэнтеролог

Рациональная диагностика и фармакотерапия заболеваний органов пищеварения

Аутоиммунный гепатит

Общая информация
Аутоиммунный гепатит (АИГ) – хроническое некротически-воспалительное заболевание печени неизвестной этиологии, характеризующееся перипортальным или более обширным воспалительным процессом в печени, наличием гипергаммаглобулинемии и появлением широкого спектра аутоантител. АИГ – аутоиммунное заболевание печени, при котором главной мишенью иммунного ответа является гепатоцит.
АИГ относится к редким заболеваниям: в Европе и Северной Америке заболеваемость составляет от 50 до 200 на 1 млн населения. В европейских и североамериканских странах пациенты с АИГ составляют почти 20% всех больных хроническими гепатитами, в азиатских и африканских странах заболеваемость АИГ ниже, что обусловлено как широкой распространенностью вирусных гепатитов, так и отсутствием данных крупных статистических исследований. Чаще заболевание наблюдается у лиц женского пола (85-90%). Выделяют два пика подъема заболеваемости АИГ – период полового созревания и период менопаузы.

Этиология
АИГ развивается у носителей антигенов главного комплекса гистосовместимости, в частности, HLA-A1, -B8, DR3, DR4, C4AQ0 и других, участвующих в иммунорегуляторных процессах. Существенную роль в развитии АИГ играет транскрипционный фактор – «аутоиммунный регулятор 1-го типа». В развитии заболевания важным является сочетание нескольких факторов, которые в той или иной комбинации встречаются у больных: генетическая предрасположенность; влияние вирусов гепатита А, В, С, D, G, вируса Эпштейна-Барра, вируса простого герпеса; влияние ЛС, факторов окружающей среды.
Вирусы гепатита в зависимости от генетически обусловленного ответа хозяина, могут вызывать развитие разных форм хронического гепатита: вирусной этиологии (В, С, D, G) – при персистенции вируса и незначительной роли аутоиммунных нарушений; с выраженными аутоиммунными реакциями в отсутствие персистенции вируса (не определяются маркеры активной инфекции НВV, HAV, HCV, HDV); с выраженными аутоиммунными реакциями в сочетании с репликацией вируса с наличием аутоиммунного и вирусного поражений печени.
АИГ является тяжелым хроническим заболеванием печени, приводящим к развитию цирротических изменений и инвалидизации больных.
Патогенез
Ключевая роль в патогенезе АИГ принадлежит дефекту иммунорегуляции, проявляющемуся в потере толерантности к собственным антигенам. Под воздействием разрешающих факторов это ведет к появлению «запрещенных» клонов лимфоцитов, сенсибилизированных к аутоантигенам печени и осуществляющих повреждение гепатоцитов. Среди последствий нарушения иммунорегуляции, непосредственно осуществляющих деструкцию ткани печени, наиболее вероятным представляется доминирующее значение Т-клеточной цитотоксичности.

 

Клиническая картина
Клиническая картина может варьировать от бессимптомного до тяжелого и даже фульминантного течения. Заболевание может начаться как острый гепатит и только длительно сохраняющаяся желтуха заставляет заподозрить хроническое заболевание печени. Чаще АИГ начинается со скудной клинической картины и развивается постепенно. Большинство больных жалуется на слабость, утомляемость, носовые кровотечения, легкость образования кровоподтеков, периодическую лихорадку, боли в суставах, появление изменений кожи (акне), желтушность склер, кожных покровов, которая появляется, как правило, эпизодически.
АИГ может длительное время (несколько лет) оставаться бессимптомным и случайно быть выявлен в результате обнаружения изменений функций печени или же появления желтухи.
Для тяжелого течения с выраженной клинической картиной характерны повышение температуры, желтушность кожных покровов (вплоть до выраженной холестатической желтухи), появление «сосудистых звездочек» на лице, в области декольте, на коже бедер, плеч, появление стрий, кровоподтеков.
Внепеченочные проявления могут касаться почти всех органов и систем: кожные васкулиты, полиартриты без деформации суставов, артралгии, миалгии, лимфаденопатия, альвеолит, плеврит, миокардит, латентный гломерулонефрит, сахарный диабет, легочные инфильтраты, тромбоцитопения, язвенный колит и др.

 

Классификая и примеры формулировки диагноза
Классификация и примеры формулировки диагноза
Основывается на общей классификации хронических гепатитов. Однако есть некоторые отличия в определении степени активности процесса. Кроме уровня АлАТ, лабораторными критериями служат увеличение СОЭ, увеличение γ-глобулинов, тимоловой пробы, билирубина, титра аутоантител. О выраженной активности процесса свидетельствует увеличение СОЭ больше 30 мм в час, увеличение γ-глобулинов более 28-30%, тимоловой пробы больше 6-7 ЕД, билирубина более 100-150 мкмоль/л, высокий титр аутоантител – 1:360 и выше.
Выделяют три типа АИГ в зависимости от определяемых аутоантител:
1 тип – наличие АNА (антиядерных антител) и SMA (антител к гладкой мускулатуре), антиактиновых антител;
2 тип – наличие LKM-1 (микросомальных антител) – антитела к антигену микросом печени и почек 1-го типа;
3 тип – наличие SLA (антител к печеночному антигену) в отсутствии АNА, SMA, LKM-1.

Диагноз АИГ устанавливается посредством исключения известных этиологических факторов гепатита, таких как вирусы, лекарства, токсические и метаболические факторы. Международная группа по изучению АИГ опубликовала диагностические критерии этого заболевания, выделяя диагноз «определенного АИГ» и «вероятного АИГ». Гистологические критерии для вероятного и определенного диагноза являются одинаковыми.
Международная группа по изучению АИГ предложила также балльную систему оценки для постановки определенного и вероятного диагноза.
Балльная система оценки для диагностики АИГ, предложенная группой по изучению АИГ: часть1, 2.
Диагностические критерии АИГ:
• женский пол;
• отсутствие в анамнезе гемотрансфузий;
• отсутствие приема гепатотоксических веществ, контакта с гепатотропными ядами в анамнезе;
• отсутствие злоупотребления алкоголем;
• отсутствие маркеров активной вирусной инфекции (ПЦР-РНК, ПЦР-ДНК);
• гипергаммаглобулинемия (увеличение более чем в 1,5 раза);
• сопутствующий лобулярный гепатит;
• инфильтрация плазматическимим клетками;
• группы печеночных клеток в виде розеток одновременно с гепатитом чаще макромодулярного типа;
• большая частота выявления цирроза печени.

 

Диагностика
Физикальные методы обследования
• Опрос – отсутствие переливания крови в анамнезе, употребления алкоголя в гепатотоксических дозах, употребления гепатотоксичных препаратов.
• Осмотр – иктеричность склер и слизистых, склонность к образованию синяков, телеангиоэктазии, геморрагические и угревые высыпания на коже, кровоточивость десен. Последние признаки характерны для АИГ с выраженной активностью.
Лабораторные исследования
Обязательные:
• общий анализ крови – ускорение СОЭ;
• общий белок крови – гипопротеинемия;
• белковые фракции крови – гипергаммаглобулинемия выше нормы более чем в 2 раза;
• билирубин и его фракции в сыворотке крови – гипербилирубинемия;
• активность АсАТ в сыворотке крови – выше нормы;
• активность АлАТ в сыворотке крови – выше нормы в 2 и более раз;
• активность ЩФ в сыворотке крови – повышение уровня;
• протромбиновый индекс – ниже нормы;
• сывороточные маркеры вирусных гепатитов (серологические маркеры, выявление фрагментов вирусного генома) – для диагностики ХВГ В – HBs Ag, HBe Ag, анти HBe, антиHB cor, IgM и IgG, ПЦР-ДНК; для диагностики ХВГС – анти HСV, IgM и IgG, NS3, NS4, ПЦР-РНК – отсутствие маркеров вирусных гепатитов;
• антитела против антигенов ВИЧ – отсутствие маркеров ВИЧ;
• α1-антитрипсин сыворотки крови – в пределах нормальных значений;
• α-фетопротеин – в пределах нормальных значений;
• антинуклеарные, антигладкомышечные антитела – повышение титра антител свыше 1:40, антимитохондриальные антитела – в нормальном диагностическом титре, в случае повышения титра следует думать о наличии синдрома перекреста с ПБЦ;
• уровень железа и трансферрин сыворотки крови – в пределах нормальных значений;
• Сu в сыворотке крови и моче – в пределах нормальных значений;
• церулоплазмин в сыворотке крови – в пределах нормальных значений;
• LЕ-клетки – могут быть обнаружены;
• креатинин, мочевина крови – в пределах нормальных значений;
• обследование на вирус дельта – проводится у всех больных, инфицированных вирусом гепатита В (анти HDV, ПЦР-ДНК);
• СРБ – повышение уровня.
Инструментальные методы диагностики
Обязательные:
• УЗИ органов брюшной полости – увеличение размеров печени и селезенки, повышение их акустической плотности, усиление сосудистого рисунка;
• биопсия печени с последующим гистологическим исследованием биоптата – выраженная инфильтрация в портальной и перипортальной зоне и вовлечение в процесс паренхиматозных клеток в перипортальной зоне; расширение портальных полей с накоплением в них обширных инфильтратов, имеющих пестрый клеточный состав: лимфомакрофагальные элементы, плазматические клетки, сегментоядерные лейкоциты; наличие мостовидных или ступенчатых некрозов гепатоцитов.
При наличии показаний:
• сцинтиграфия печени (по показаниям);
• ФГДС – для выявления признаков портальной гипертензии;
• КТ, МРТ – для исключения злокачественных новообразований печени.
Консультации специалистов
Обязательные:
• гематолог – для исключения системного заболевания крови.
При наличии показаний:
• пульмонолог – при наличии системных проявлений АИГ со стороны бронхо-легочной системы;
• эндокринолог – при наличии системных проявлений АИГ со стороны эндокринной системы (аутоиммунный тиреоидит, сахарный диабет, дисменорея);
• окулист – для уточнения характера поражения органов зрения (иридоциклит, и т.д.);
• нефролог – при наличии системных проявлений АИГ со стороны почек (гломерулонефрит, интерстициальный нефрит);
• гинеколог – при нарушении репродуктивной функции у женщин, нарушениях менструального цикла.

 

Лечение
Фармакотерапия
Обязательная (рекомендуемая).
В случаях угрозы развития остеопороза (пожилой возраст, длительный прием глюкокортикоидов) возможно применение препаратов кальция по 1 г ежедневно, витамина Д (1000 ЕД) в день (месяц).
Хирургическое лечение
Больные АИГ – кандидаты для трансплантации печени, особенно в случаях, когда консервативная терапия не дает результата или же развиваются цирроз и его осложнения.
Критерии эффективности лечения
Уменьшение или исчезновение жалоб, нормализация температуры, уменьшение болей в суставах и других, характерных для течения заболевания. Улучшение лабораторных показателей: уменьшение СОЭ, аутоиммунного воспалительного процесса, нормализация показателей функционального состояния печени, почек.
При тяжелом течении десятилетняя выживаемость составляет 55-65%. При стертом клиническом течении прогноз более благоприятный.
Продолжительность лечения
Зависит от тяжести течения и составляет от полугода до пожизненного применения поддерживающих доз глюкокортикоидов и/или иммунодепрессантов.

 

Клинический опыт

Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования