Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Гастроэнтеролог

Рациональная диагностика и фармакотерапия заболеваний органов пищеварения

Первичный билиарный цирроз

Общая информация
Первичный билиарный цирроз (ПБЦ) представляет собой аутоиммунное прогрессирующее заболевание, дебютом которого является хронический деструктивный негнойный холангит. В дальнейшем развивается длительный холестаз, а на поздних стадиях – формируется цирроз печени.
Распространенность ПБЦ составляет 5-6 человек на 100 000 тыс. населения, причем чаще этим заболеванием страдают лица женского пола.
Этиология
До настоящего времени этиология ПБЦ остается неизвестной. Определенная роль в развитии ПБЦ отводится генетическим факторам, поскольку имеются случаи семейного поражения этим заболеванием, однако число этих случаев невелико. У больных ПБЦ достаточно часто определяются HLA DR2, DR3, DR4 1.
Патогенез
При ПБЦ развивается экстралобулярный холестаз вследствие снижения активности фермента S-аденозилметилсинтетазы и нарушения продукции S-адеметионина. Последнее сопровождается нарушением биохимических процессов трансметилирования и транссульфидирования в гепатоците. Вследствие угнетения реакций трансметилирования в гепатоцеллюлярных мембранах снижается содержание фосфолипидов, падает активность Nа+-, К+-АТФ-азы и других белков-переносчиков, что нарушает текучесть мембран, а также захват и выделение компонентов желчи. Нарушение реакций транссульфидирования уменьшает клеточные запасы тиолов и сульфатов (глутатион, таурин и др.), которые являются главными детоксикационными субстанциями, включая желчные кислоты, а также обладают выраженным антиоксидантным эффектом. Их дефицит обусловливает, в конечном итоге, цитолиз гепатоцитов при холестазе.
Экстралобулярный холестаз развивается в результате повреждения эпителия желчных протоков и нарушения их проходимости, в ряде случаев с нарушением метаболизма желчных кислот, а также с изменением их состава и, в первую очередь, с увеличением концентрации токсичных литохолевой и дезоксихолевой кислот.
При холестазе избыточная концентрация компонентов желчи вызывает ряд печеночных и системных поражений. Основная роль принадлежит детергентному действию как токсичных, так и нормальных желчных кислот. Последние приводят к повреждению клеточных мембран, в том числе и митохондриальных, к блокаде синтеза АТФ, накоплению цитозольного кальция, активации интрацеллюлярных гидролаз и некрозу гепатоцитов. Желчные кислоты ингибируют регенерацию гепатоцитов, активизируют фиброгенез, индуцируют экспрессию антигенов класса 1 – главного комплекса гистосовместимости, предрасполагая к развитию аутоиммунных повреждений.

 

Клиническая картина
Длительное бессимптомное течение. Характерны жалобы, связанные с холестазом и аутоиммунным воспалением:
• кожный зуд;
• желтуха холестатического типа, медленно нарастающая, тогда как быстро нарастающая – прогностически неблагоприятный симптом;
• боль в суставах, мышцах, пояснице, ребрах – может быть признаком деминерализации и остеопороза;
• лихорадка;
• васкулит, склеродермия.
Наблюдаются другие жалобы, связанные с циррозом. Гепатомегалия чаще незначительная. Спленомегалия менее чем у половины больных не сочетается с гиперспленизмом.

 

Классификая и примеры формулировки диагноза
Классификация и примеры формулировки диагноза
Морфологическая классификация выделяет четыре гистологические стадии ПБЦ:
• дуктальную – хронический негнойный деструктивный холангит;
• дуктуллярную – пролиферация желчных протоков и перидуктальный фиброз;
• фиброз стромы – при наличии воспалительной инфильтрации паренхимы печени;
• цирроз печени.

 

Диагностика
Физикальные методы обследования
• опрос – интенсивный кожный зуд, желтушное окрашивание кожных покровов.
• осмотр – желтушное окрашивание кожных покровов, следы расчесов на кожных покровах, ксантомы, ксантелазмы, клиническое подозрение на основании внепеченочных проявлений (сухой синдром, ревматоидный артрит и др.), гепатомегалия, спленомегалия.
Лабораторные исследования
Обязательные:
• общий анализ крови – ускоренная СОЭ;
• общий анализ мочи – интенсивное окрашивание мочи, наличие желчных пигментов;
• маркеры вирусных гепатитов – для исключения вирусного поражения печени;
• печеночный комплекс – повышение уровня ферментов холестаза (ЩФ, ГГТП) в 2-3 раза, повышение АсАТ, АлАТ;
• почечный комплекс – умеренное повышение уровня мочевины и креатинина;
• белковые фракции – повышение уровня IgM в сыворотке крови, повышение уровня γ-глобулинов выше 30%;
• коагулограмма – снижение протромбинового индекса;
• антитела антигладкомышечные, антимитохондриальные, антинуклеарные – обнаружение антимитохондриальных антител в титре выше 1:40.
При наличии показаний:
• альфа-фетопротеин – для исключения гепатоцеллюлярной карциномы;
• церулоплазмин – для исключения болезни Вильсона-Коновалова.
Инструментальные и другие методы диагностики
Обязательные:
• УЗИ органов брюшной полости – гепатоспленомегалия, нормальные внепеченочные желчные ходы, уплотнение стенок внутрипеченочных желчных протоков, повышение акустической плотности печеночной паренхимы;
• эзофагоскопия – для выявления признаков портальной гипертензии.
При наличии показаний:
• биопсия печени с исследованием биоптатов – в зависимости от стадии заболевания обнаруживаются свежие повреждения желчных канальцев, пролиферация и/или их склерозирование, перипортальный гепатит, мостовидные некрозы, септальный фиброз, цирроз;
• ректороманоскопия – для выявления признаков портальной гипертензии.
Консультации специалистов
Обязательные:
Не показаны.
При наличии показаний:
Хирурга – для решения вопроса о трансплантации печени.
Дифференциальный диагноз
ПБЦ следует дифференцировать с хронической билиарной обструкцией (конкремент или стриктура), карциномой желчных протоков, первичным склерозирующим холангитом, саркоидозом, лекарственным поражением печени. У пациентов с клинической и гистологической картиной ПБЦ в отсутствии антимитохондриальных антител диагностируют аутоиммунный холангит. У этих пациентов ниже уровень IgM, а также чаще определяются антитела к гладким мышечным клеткам и антинуклеарные антитела. У некоторых больных имеются черты и ПБЦ и АИГ – проявления перекрестного синдрома.

 

Лечение
Фармакотерапия
Обязательная (рекомендуемая).
Наиболее доказана эффективность урсодезоксихолевой кислоты и адеметионина. Влияние на гистологическое прогрессирование, прогноз и выживаемость циклоспорина А, азатиоприна, метотрексата, колхицина пока не подтверждены.
Хирургическое лечение
Трансплантация печени – метод выбора при прогрессирующем ПБЦ, тогда как на поздних стадиях при декомпенсации – не показана.
Критерии эффективности лечения
Достижение клинико-лабораторной ремиссии, переход декомпенсации в субкомпенсацию, компенсацию.
Продолжительность лечения
Стационарное лечение – 21-30 дней
Профилактика
• исключение алкоголя;
• исключение токсических воздействий;
• исключение стрессовых воздействий.

 

Клинический опыт

Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования