Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Гастроэнтеролог

Рациональная диагностика и фармакотерапия заболеваний органов пищеварения

Синдром раздраженного кишечника

Общая информация
Синдром раздраженного кишечника (СРК) – расстройство моторной и секреторной функции кишечника, преимущественно, толстой кишки без структурных изменений органа. CРК характеризуется наличием болей или абдоминального дискомфорта в течение 12 не обязательно последовательных недель за последние 12 месяцев, в сочетании с двумя из следующих трех признаков: 1) купируются после акта дефекации; 2) связаны с изменением частоты стула; 3) связаны с изменением консистенции кала. Заболевание считается хроническим, длительно протекающим, иногда – пожизненным: периоды стабилизации сменяются обострениями.
Распространенность СРК среди населения развитых стран Европы составляет в среднем 15-20%, в Японии – 25%, США – 17-22%. СРК выявляется у 28% всех пациентов, обращающихся к гастроэнтерологам, и у 12% всех пациентов, обращающихся к врачам общей практики (в США число таких обращений достигает ежегодно 2,4-3,5 млн). У женщин СРК встречается в 2 раза чаще, чем у мужчин. Наибольшая распространенность заболевания отмечается среди лиц в возрасте 30-40 лет. Первое появление симптомов СРК в пожилом возрасте считается маловероятным, поэтому диагноз СРК в подобных случаях сомнителен.
Этиология
Определенную роль в развитии СРК играет наследственная предрасположенность. Доказано, что заболевание гораздо чаще встречается у однояйцевых близнецов, чем у двуяйцевых. Большое внимание уделяется роли психоэмоционального стресса. В анамнезе у таких пациентов часто отмечаются так называемые жизненные стрессовые ситуации (например, потеря близкого человека, развод и т.д.). Определенную роль играют особенности питания; гинекологические заболевания (выявлены высокие корреляции с дисменорреями); изменения микробного биоценоза кишечника.
Патогенез
К доказанным патогенетическим факторам заболевания относят различные нарушения двигательной функции кишечника: повышенную чувствительность рецепторов стенки кишки к растяжению, что способствует возникновению боли и неприятных ощущений при более низком пороге возбудимости, чем у здоровых (висцеральная гипералгезия при растяжении стенки кишки связана с перевозбуждением спинальных нейронов с последующим формированием болевых ощущений). Условием формирования повышенной висцеральной чувствительности часто является наличие так называемых сенсибилизирующих факторов (например, перенесенная кишечная инфекция, психоэмоциональный стресс, физическая травма и т.д.). Эти факторы, вызывая изменения двигательной функции кишечника, способствуют активации спинальных нейронов и приводят в дальнейшем к развитию феномена повышенной спинальной возбудимости, когда обычные по силе раздражители (например, растяжение кишечника небольшим количеством газа) вызывают усиленную реакцию, проявляющуюся болью. При этом у пациентов с СРК может быть нарушен процесс нисходящего подавления восприятия боли. Болевые ощущения могут вторично приводить к возникновению других изменений функции кишечника (например, к метеоризму).

 

Клиническая картина
Жалобы: боль, чувство усиленной перистальтики, урчание, вздутие живота, нарушения актов дефекации в виде запоров, поносов, неустойчивого стула. Боли в животе носят спастический, атонический или смешанный генез (спастико-атонический). Спастические боли часто локализуются в области сигмы, илеоцекальной зоны, печеночного и селезеночного изгибов толстой кишки. Интенсивность болевого синдрома может достигать выраженной колики. Пальпаторно при этом выявляются зона спастического и болезненного уплотнения и усиленная перистальтика. Атонические боли обычно не локализованы, носят тупой характер и чаще отмечаются в мегагастральной области, сопровождаются вздутием, распиранием, ощущением переполнения кишечника. При спастико-атонических болях в зоне спазма – урчание, а проксимальнее – пальпируется вздутый участок кишечника. Характерны нарушения стула в виде псевдодиареи (акты дефекации учащены и/или ускорены при нормальном или крепком стуле) и псевдозапора (чувство неполного опорожнения даже при нормальной форме стула, непродуктивные позывы на дефекацию).
Болезнь начинается в молодом возрасте. Характерны относительная стабильность клинических симптомом, их стереотипность и связь с нервно-психическими факторами; часто присутствуют тревожно-ипохондрические и депрессивные реакции; наличие «внекишечных» симптомов (головные боли, кардиалгии, вазоспастические реакции, частое мочеиспускание); отсутствие субъективных проявлений болезни в ночное время; несоответствие множества жалоб и данных объективного обследования.

 

Классификая и примеры формулировки диагноза
Классификация и примеры формулировки диагноза

 

Диагностика
Физикальные методы обследования
• опрос – анамнестически указание на перенесенную психотравму, нервное перенапряжение, обилие жалоб, не соответствующих тяжести состояния пациента;
• осмотр – эмоциональная лабильность.
Лабораторные исследования
Обязательные:
• общий анализ крови и мочи – без отклонений от нормы;
• сахар крови – в пределах нормы;
• печеночные пробы: АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТ – в пределах нормальных значений;
• анализ кала на дисбактериоз – могут наблюдаться умеренные дисбиотические сдвиги;
• анализ кала на яйца и членики гельминтов – отрицательный;
• копрограмма – отсутствие стеатореи, полифекалии;
• анализ кала на скрытую кровь – отсутствие скрытой крови в каловых массах.
При наличии показаний:
• гормоны щитовидной железы в крови (Т3, Т4) – для исключения патологии щитовидной железы);
• тест на лактазную и дисахаридную недостаточность (назначение на 2 недели элиминационной диеты, не содержащей молока и его продуктов, сорбитола (жевательная резинка);
• анализ кала на эластазу-1.
Инструментальные и другие виды диагностики
Обязательные:
• УЗИ органов пищеварения и малого таза – для исключения желчнокаменной болезни, наличия кист и кальцинатов в ПЖ, объемных образований в брюшной полости и забрюшинного пространства;
• ректороманоскопия – для исключения органических заболеваний дистальных отделов толстой кишки;
• колоноскопия (при необходимости – биопсия слизистой кишечника) – для исключения органических заболеваний толстой кишки.
При наличии показаний:
• рентгенография кишечника (ирригоскопия) – для исключения органических изменений толстой кишки;
• КТ и МРТ – для исключения органических заболеваний.
Консультации специалистов
Обязательные:
• невропатолога – для назначения этиопатогенетической терапии;
• психотерапевта – для назначения этиопатогенетической терапии;
• гинеколога – для исключения гинекологической патологии;
• уролога – для исключения патологии мочевыделительной системы;
• иглорефлексотерапевта – для назначения этиопатогенетической терапии;
• физиотерапевта – для назначения этиопатогенетической терапии.
При наличии показаний:
• психиатра
Дифференциальная диагностика
СРК дифференцируют прежде всего с хроническими воспалительными заболеваниями (НЯК, БК), инфекционными и паразитарными поражениями кишечника (лямблиоз), а также с опухолью кишечника, дивертикулезом кишечника с явлениями дивертикулита, ишемическим колитом, хроническим панкреатитом, эндокринными заболеваниями (гипер- и гипотиреоз), карциноидным синдромом, иммунодефицитными состояниями. Диагноз СРК устанавливается методом исключения клинических и лабораторно-инструментальных признаков вышеперечисленных заболеваний, сопровождающихся сходной с СРК симптоматикой.

 

Лечение
Принципы лечения пациентов с СРК предполагает проведение общих мероприятий, назначение ЛС, а также, при необходимости, применение различных методов психотерапии. Общие мероприятия включают обучение пациентов, то есть объяснение им причин и механизмов имеющихся у них кишечных расстройств. Большое значение имеет так называемое «снятие напряжения», которое достигается путем демонстрации пациенту результатов исследований, свидетельствующих об отсутствии тяжелой органической патологии. Полезной может оказаться также рекомендация ведения дневника, в котором пациенты фиксируют изменения своего самочувствия.
Фармакотерапия
Обязательная (рекомендуемая): варианты схем лечения, схемы1-2, 3.
Физиотерапевтические методы лечения
• рефлексотерапия;
• электро- и лазеропунктура биологически активных точек на коже;
• электролечение – диадинамические токи, амплипульс;
• бальнеотерапия – теплые ванны, восходящий и циркулярный душ, контрастный душ.
Диета
В основе диеты лежит синдромологический принцип (преобладание запоров, поносов, болевого синдрома, метеоризма). В диете должно содержаться повышенное количество белка, исключены тугоплавкие жиры; ограничены газированные напитки, цитрусовые, шоколад, овощи, богатые эфирными маслами (редька, редис, лук, чеснок).
• При преобладании запоров следует ограничить свежий белый хлеб, макаронные изделия, слизистые супы, избыточное количество каш; показаны продукты, содержащие клетчатку, овощные блюда, фрукты (печеные и сушеные яблоки, курага, урюк, чернослив). Рекомендуются минеральные воды «Ессентуки № 17», «Баталинская», «Славяновская», «Смирновская» комнатной температуры по 1 стакану 3 раза в день за 30-40 минут до еды большими глотками и в быстром темпе.
• При преобладании диареи включают в рацион танинсодержащие продукты (черника, голубика, крепкий чай, какао), подсушенный «вчерашний» хлеб, минеральные воды «Ессентуки № 4», «Миргородская», «Березовская» в теплом виде (45-55° С) по 1 стакану 3 раза в день за 30-40 минут до еды маленькими глотками и в медленном темпе.
• При алгической форме в сочетании с метеоризмом из рациона исключают капусту, бобовые, черный свежий хлеб.
Критерии эффективности лечения
• прекращение симптомов болезни или уменьшение их интенсивности;
• купирование болевого и диспепсического синдромов, нормализация стула и лабораторных показателей (ремиссия);
• улучшение самочувствия без существенной положительной динамики объективных данных (частичная ремиссия).
Продолжительность лечения
Стационарное лечение – до 14 дней с последующим продолжением лечения в амбулаторных условиях. Амбулаторное – повторные курсы лечения по требованию, длительно; больные подлежат ежегодному осмотру и обследованию в амбулаторно-поликлинических условиях.

 

Клинический опыт

Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования