Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Семейный врач. Терапевт (том 1)

Рациональная диагностика и фармакотерапия заболеваний внутренних органов

Хроническая сердечная недостаточность

МКБ-10: І50

Общая информация

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН), согласно определению Европейских рекомендаций по диагностике и лечению ХСН, – это клинический синдром, при котором, в результате того или иного заболевания сердечно-сосудистой системы, происходит снижение насосной функции, что приводит к дисбалансу между гемодинамической потребностью организма и возможностями сердца. ХСН представляет собой состояние с комплексом симптомов (одышка, утомляемость, снижение физической активности, отеки и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке.

Эпидемиология
Распространённость ХСН в европейской популяции колеблется от 0,4 до 3,0% и резко возрастает после 75 лет, составляя 10-20% среди 70-80-летних лиц. Это означает, что среди более 900 млн. населения Европы около 15 млн. имеют клинические признаки СН и еще столько же – дисфункцию миокарда без признаков СН. Всего за один год в США госпитализируется до 900 тыс. больных с диагнозом ХСН, а за 2-месячный период после выписки около 30% пациентов госпитализируется вновь. Прямые затраты на лечение ХСН в США превышают 10 млрд. долларов в год, а по некоторым данным они достигают 38 млрд. долларов. Затраты развитых стран, связанные с ХСН, превышают затраты на лечение больных с инфарктом миокарда и онкологическими заболеваниями вместе взятых, составляя 2-3% от всего бюджета здравоохранения.

Скрининг
Необходимо своевременно выявлять клапанные пороки сердца для предотвращения развития СН (ЭхоКГ у пациентов с диастолическими и систолическими шумами средней и высокой интенсивности).
У пациентов с высоким риском необходимо своевременное выявление ИБС: проведение нагрузочных тестов при наличии дисфункции левого желудочка, ХСН у пациентов с высокой вероятностью ИБС и наличием следующих факторов риска: СД, АГ, гиперлипидемия, отягощенный семейный анамнез по ИБС, типичные клинические проявления стенокардии напряжения.
Следует выявлять наследственную предрасположенность к ХСН, отягощенный семейный анамнез по СН внезапной смерти, прогрессирующей СН у родственников молодого возраста, а также наличие в наследственном анамнезе врожденных пороков сердца.
Отдельно следует уточнить наличие в семейном анамнезе отягощенности по гемохроматозу, гипертрофической кардиомиопатии, аутоиммунных заболеваний и амилоидоза.
В семьях с повышенной частотой ХСН (страдают несколько человек), необходимо проведение ЭхоКГ-скрининга.

Классификация

Основные термины:
- клиническая стадия СН (СН);
- вариант сердечной недостаточности;
- функциональный класс (ФК) пациента.
СН I, СН IIА, СН IIБ, СН III соответствуют критериям I, IIА, IIБ и III стадий хронической недостаточности кровообращения по классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко (1935 г.):
I (начальная): недостаточность кровообращения; выявляется лишь при физической нагрузке (утомляемость, тахикардия, одышка); в покое гемодинамика и функции органов не нарушены;
II (выраженная продолжительная недостаточность кровообращения): нарушения гемодинамики (застой в малом и большом круге кровообращения); имеются нарушения функции органов и обмена веществ в покое;
- период А (начало стадии): нарушение гемодинамики выражено умеренно; отмечается нарушение функции сердца или какого-то из его отделов);
- период Б (конец продолжительной стадии): глубокие нарушения гемодинамики, страдает вся сердечно-сосудистая система;
III (конечная, дистрофическая стадия недостаточности кровообращения): тяжелые нарушения гемодинамики, стойкие изменения обмена веществ и функций органов, необратимые изменения структуры тканей и органов.
Варианты СН:
- с систолической дисфункцией левого желудочка (ЛЖ): фракция выброса (ФВ) ЛЖ 45% и менее;
- с сохраненной систолической функцией ЛЖ: ФВ ЛЖ более 45%.
Функциональная классификация ХСН по критериям Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA):
I ФК класс – нет ограничения физической активности; обычная физическая нагрузка не сопровождается возникновением утомляемости, сердцебиения, одышки;
II ФК класс – небольшое ограничение физической активности; в покое пациенты чувствуют себя хорошо, однако обычная физическая нагрузка вызывает появление усталости, сердцебиения или одышки;
III ФК класс – значительное ограничение физической активности; в покое пациенты чувствуют себя хорошо, однако небольшая (меньшая, чем обычно) нагрузка вызывает появление усталости, сердцебиения, одышки;
IV ФК класс – неспособность выполнять какую-то бы ни было физическую нагрузку без неприятных ощущений; симптомы сердечной недостаточности возникают в покое; при любой физической нагрузке эти симптомы усиливаются.

Диагностика

Постановка диагноза ХСН требует учета, по меньшей мере, трех критериев:
- характерные симптомы СН (одышка, утомляемость, ограничение физической активности, отеки и др.);
- объективное подтверждение того, что обозначенные симптомы связаны именно с дисфункцией сердца, а не с патологией других органов (заболевания легких, почечная недостаточность, анемия и др.);
- позитивный ответ на терапию ХСН, являющийся существенным подтверждением диагноза СН.

Анамнез
Необходим тщательный целенаправленный расспрос пациента для выявления симптомов ХСН. Особое внимание нужно обратить на наличие следующих жалоб:
1) общее снижение переносимости физической нагрузки:
- степень физической активности, при которой возникает одышка, субъективно отражает функциональный класс ХСН и, таким образом, прогноз;
- повышенная утомляемость указывает на низкий сердечный выброс, также позволяет выявить больных с центральным и обструктивным синдромом ночного апноэ;
2) одышка при физической нагрузке частично связана с увеличением давления в полости ЛЖ и его перегрузкой объемом;
3) пароксизмальная ночная одышка указывает на неблагоприятный прогноз;
4) ортопноэ – наличие и степень ортопноэ определяют при расспросе;
5) отеки голеней и стоп;
6) у больных с тяжёлой ХСН может возникать сердечная кахексия;
7) тошнота и боль в области живота, связанные с застойными явлениями в печени, – частые жалобы больных ХСН младших возрастных категорий.
Дополнительно необходимо уточнение следующих анамнестических данных:
- возраст на момент возникновения жалоб – средний возраст указывает на более высокую вероятность ИБС в качестве причины ХСН;
- наличие факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (АГ, дислипидемия, курение, отягощенный семейный анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям) – указывает на более высокую вероятность ИБС в качестве причины ХСН, позволяет определить тактику лечения, направленную на уменьшение риска развития осложнений;
- указания на перенесенный инфаркт миокарда, стенокардию или применение антиаритмических ЛС;
- указания на приступы учащенного или неритмичного сердцебиения, предобморочные или обморочные состояния, либо внезапную сердечную смерть – наджелудочковые нарушения сердечного ритма, как и внезапная смерть, выступают характерными клиническими проявлениями ХСН; наличие данных симптомов требует проведения дальнейшего обследования и, возможно, установки кардиовертера-дефибриллятора;
- указание на заболевание щитовидной железы – патология щитовидной железы может приводить к развитию ХСН; коррекция нарушенной функции щитовидной железы способствует улучшению состояния больного;
- указание на проведение химио- и лучевой терапии на область левой половины грудной клетки – применение антрациклинов, а также лучевая терапия, могут стать причиной ХСН;
- указания на прием запрещенных веществ, в частности, кокаина – прием кокаина сопровождается увеличением риска преждевременного развития ИБС и кардиомиопатии; на фоне уже имеющейся кардиомиопатии он существенно увеличивает риск развития нарушений сердечного ритма и внезапной смерти;
- указание на наличие ХСН в семье – гипертрофическая кардиомиопатия и некоторые варианты дилатационной кардиомиопатии (в том числе на фоне гемохроматоза) имеют наследуемый характер.

Физикальное обследование
Необходимо обращать внимание на наличие следующих симптомов.
Наиболее специфичные симптомы:
- смещение верхушечного толчка латеральнее среднеключичной линии;
- повышение давления в яремных венах;
- выслушивание при аускультации сердца III тона (ритм галопа).
Менее специфичные симптомы:
- тахикардия;
- влажные хрипы при аускультации легких;
- увеличение печени;
- периферические отеки.
Повышение давления в яремных венах, появление III тона при аускультации сердца у пациентов с ХСН, тенденция к артериальной гипотензии – независимые факторы риска развития осложнений, в том числе прогрессирования СН.

Лабораторные исследования
1) Общий анализ крови – выявление анемии как возможной причины одышки, а также фактора, усугубляющего течение ХСН;
2) концентрация мочевины и креатинина – выявление почечной недостаточности (ПН):
- больные с ХПН нередко страдают и ХСН;
- сердечная недостаточность сопровождается снижением функций почек;
- необходимость контроля функции почек у больных, которые получают ингибиторы АПФ;
3) электролиты – выявление электролитного дисбаланса;
- гипокалиемия – нередко возникает на фоне терапии диуретиками и способствует увеличению токсичности дигоксина, а также развитию нарушений сердечного ритма;
- гиперкалиемия – способствует развитию нарушений сердечного ритма; особое внимание необходимо при назначении ингибиторов АПФ и спиронолактона;
- гипонатриемия – возникает на фоне терапии диуретиками, может возникать при тяжелой СН;
4) концентрация глюкозы в крови – выявление СД;
5) определение концентрации билирубина и активности в крови печеночных ферментов. Возможны изменения при застойных явлениях в печени. Может помочь в выявлении возможной алкогольной этиологии поражения миокарда. При обнаружении лабораторных сдвигов следует взвесить необходимость изменения дозы ЛС, метаболизирующихся в печени;
6) альбумин – снижения содержания при нефротическом синдроме, печеночной недостаточности, сердечной кахексии;
7) гормоны щитовидной железы – исключение нарушения функции щитовидной железы как обратимой причины СН. Уровень ТТГ крови необходимо определять у всех пациентов с впервые выявленной СН для исключения патологии щитовидной железы;
8) ферменты кардиомиоцитов (КФК, МВ-КФК, тропонины I и Т) – определение показано при наличии соответствующей клинической картины острого коронарного синдрома, факторов риска и ЭКГ-изменений;
9) токсикологическое исследование крови и мочи – проводят в некоторых случаях для исключения применения запрещенных веществ, способных вызывать нарушение функции сердца;
10) ферритин сыворотки крови и насыщение трансферрина железом – у больных с подозрением на гемохроматоз;
11) серологическое исследование – при подозрении на вирусную этиологию заболевания.

Специальные исследования
1) Всем пациентам с подозрением на ХСН необходимо провести ЭКГ в 12 отведениях для определения нарушений ритма, выявления перенесенного ранее инфаркта миокарда, гипертрофии желудочков и оценки динамики ЭКГ-изменений.
2) Всем пациентам с ХСН показано проведение рентгенографии органов грудной клетки. Хотя это исследование имеет ограниченное значение для диагностики СН, оно позволяет выявить такие важные изменения, как кардиомегалию (кардиоторакальный индекс более 50%), наличие застоя в малом круге кровообращения, перераспределение кровотока в верхних отделах легких, плевральный выпот.
3) Всем пациентам с ХСН показано проведение ЭхоКГ для определения типа и выраженности нарушения функций сердца, а также для выявления потенциально обратимых причин ХСН:
- ЭхоКГ следует провести всем пациентам с ХСН для оценки функции левого желудочка, конечно-диастолического и конечно-систолического размеров, исключения порока сердца, нарушений локальной сократимости;
- ЭхоКГ позволяет отдифференцировать диастолическую и систолическую сердечную недостаточность:
а) при диастолической сердечной недостаточности фракция выброса не снижена (более 50%), часто выявляют гипертрофию миокарда ЛЖ;
б) при систолической дисфункции фракция выброса – менее 50%, обнаруживается дилатация полости левого желудочка;
- ЭхоКГ позволяет выявить и оценить тяжесть порока сердца, а также нарушение региональной сократимости при ИБС;
- ЭхоКГ позволяет оценить размеры и функцию правого желудочка и определить давление в легочной артерии при помощи допплеровского режима (для исключения первичной или вторичной легочной гипертензии).
4) Больным с ХСН показано проведение нагрузочного теста для оценки функционального состояния, выявления ишемии миокарда, а также в рамках дифференциальной диагностики.
5) У больных с ХСН возможно использование различных вариантов нагрузочного теста: 6-минутной ходьбы, велоэргометрии, тредмила, в том числе с анализом газового состава крови для подтверждения данных анамнеза о функциональном классе СН.
6) Проведение нагрузочного теста больным с ХСН показано также для выявления функционального класса ишемии миокарда.
7) Пациентам, которые не могут по каким-либо причинам выполнить физическую нагрузку, показана проба с дипиридамолом или аденозином.
8) Проведение нагрузочного теста с анализом газового состава крови больным с ХСН показано не только для уточнения выраженности нарушения толерантности к физической нагрузке, но и для дифференциальной диагностики между сердечной и легочной патологией, а также для оценки функционального класса у пациентов, у которых проводилась пересадка сердца.
9) Тест 6-минутной ходьбой дает ориентировочную оценку состояния пациента. Пациент должен непрерывно идти в течение 6 мин., осуществляя движение между двумя точками, расположенными на известном расстоянии. Пациент может останавливаться по своему желанию. Расстояние, пройденное пациентом за 6 мин., хорошо коррелирует с другими показателями работоспособности:
- І функциональный класс – 426-550 м;
- ІІ функциональный класс – 301-425 м;
- ІІІ функциональный класс – 151-300 м;
- IV функциональный класс – менее 150 м.
Пациентам с ХСН, синкопальными состояниями и пароксизмальной желудочковой тахикардией в анамнезе показано проведение холтеровского мониторирования ЭКГ и электрофизиологического исследования.
Проведение электрофизиологического исследования и установка имплатируемого кардиовертера-дефибриллятора показаны пациентам с ХСН и документированной желудочковой тахикардией или синкопальными состояниями, особенно в случаях, если причиной ХСН является ИБС.
Пациентов с неустановленной причиной синкопальных состояний необходимо госпитализировать для исключения серьезных нарушений сердечного ритма:
- катетеризация сердца и коронароангиография показаны пациентам с обратимыми причинами ХСН, например, ИБС или пороками сердца;
- катетеризация сердца показана в случае, если ЭхоКГ недостаточно информативна для оценки тяжести порока сердца;
- коронароангиография показана мужчинам старше 30 лет и женщинам старше 40 лет с факторами риска ИБС для выявления и оценки тяжести поражения коронарных артерий; при поражении коронарных артерий необходимо исследование жизнеспособности миокарда методами радиоизотопной сцинтиграфии с таллием, стресс-ЭхоКГ с добутамином или позитронной эмиссионной томографии;
- проведение радиоизотопных исследований сердца, стресс-ЭхоКГ или позитронной эмиссионной томографии показано для выявления обратимой ишемии и зон жизнеспособного миокарда у больных с сердечной недостаточностью на фоне ИБС; радионуклидную вентрикулографию проводят для оценки сократительной способности миокарда у больных с неинформативными данными ЭхоКГ (например, при сопутствующей легочной патологии).
Эндомиокардиальную биопсию проводят больным с быстро прогрессирующей сердечной недостаточностью и небольшой продолжительностью заболевания (менее 3 мес.). Исследование показано при подозрении на наличие воспалительных или инфильтративных заболеваний миокарда. Его проводят в следующих случаях:
а) подозрение на наличие потенциально обратимых заболеваний и заболеваний, требующих специфического лечения, – гемохроматоз, саркоидоз и амилоидоз;
б) подозрение на гигантоклеточный миокардит, поскольку прогноз у этих пациентов очень неблагоприятный (однако при этом заболевании есть данные об эффективности иммунодепрессантов).

Дифференциальная диагностика
- Следует выявлять возможные заболевания со сходной симптоматикой;
- на основании клинической картины определяют необходимость дальнейшего обследования для выявления лёгочных, сосудистых и инфекционных заболеваний;
- анемия, почечная недостаточность, нарушения ритма, сепсис могут быть причинами одышки; кроме того, они могут утяжелять течение ХСН;
- при подозрении на патологию лёгких необходимы рентгенография органов грудной клетки, оценка ФВД и нагрузочный тест с анализом газового состава крови; необходим целенаправленный поиск причины ХСН;
- ИБС (инфаркт миокарда, тяжёлый коронарный атеросклероз, дисфункция или разрыв сосочковых мышц) – анамнестические указания на перенесённый инфаркт миокарда, наличие признаков инфаркта миокарда на ЭКГ, наличие факторов риска развития ИБС;
- идиопатическая дилатационная кардиомиопатия – СН у больных, чаще – молодого возраста, без факторов риска или клинических проявлений ИБС;
- плохо контролируемая АГ, выявление IV тона сердца при аускультации, гипертрофия ЛЖ по данным ЭКГ или ЭхоКГ;
- клапанные пороки сердца (митральная недостаточность, аортальная недостаточность, стеноз устья аорты, недостаточность трёхстворчатого клапана, недостаточность клапана лёгочной артерии). Митральная недостаточность – систолический шум на верхушке сердца, одышка при физической нагрузке, мерцательная аритмия. Стеноз устья аорты – одышка при физической нагрузке, шум изгнания на основании сердца, проводящийся на сонные артерии, синкопальные состояния, стенокардия;
- инфекционный эндокардит (болезнь Лайма, дифтерия, инфекционное поражение, обусловленное риккетсиями, стрептококками, стафилококками) – лихорадка, наличие факторов риска, положительная гемокультура;
- семейная дилатационная кардиомиопатия – указание на застойную СН или случаи внезапной смерти у родственников первой степени родства;
- токсическая кардиомиопатия (воздействие алкоголя, антрациклинов, лучевой терапии, кокаина, катехоламинов);
- диффузные заболевания соединительной ткани (СКВ, узелковый периартериит, системная склеродермия, дерматомиозит);
- гранулематозные заболевания (гранулематоз Вегенера, гигантоклеточный артериит);
- эндокринные и метаболические расстройства (гипертиреоз, гипотиреоз, акромегалия, уремия, феохромоцитома, СД, недостаточность тиамина, карнитина, селена, квашиоркор, карциноид, ожирение);
- гигантоклеточный миокардит – рефрактерные к лечению нарушения сердечного ритма с прогрессирующей дисфункцией левого желудочка. Для подтверждения диагноза может быть проведена эндомиокардиальная биопсия. Несмотря на проводимую иммуносупрессивную терапию, прогноз неблагоприятен. Пациента следует направить в центры, где возможна пересадка сердца или имплантация аппаратов вспомогательного кровообращения;
- кардиомиопатия беременных – клиническая картина СН ЛЖ, развившаяся в течение 6 мес. беременности;
- нейромышечные заболевания (мышечная дистрофия Беккера, миотоническая дистрофия, атаксия Фридрайха, мышечная дистрофия Дюшенна);
- реакция отторжения сердечного трансплантата – анамнестические указания на пересадку сердца, несоблюдение рекомендаций по приему ЛС, одышка, тахикардия, нарушение сердечного ритма;
- рестриктивные кардиомиопатии (амилоидоз, саркоидоз, гемохроматоз, болезни накопления гликогена, болезнь Фабри, болезнь Гоше, эндомиокардиальный синдром).
Другие патологические состояния, имеющие сходную картину с ХСН или усугубляющие ее течение: бронхиальная астма, тромбоэмболия легочной артерии,
фибрилляция предсердий, наджелудочковые нарушения ритма, хроническая обструктивная болезнь легких, септический шок, пневмония, интерстициальные болезни легких, синдром ночного апноэ, почечная недостаточность, анемия.

Показания к консультации специалистов
При сомнениях в диагнозе ХСН необходима консультация кардиолога:
- затруднения при дифференциальной диагностике ХСН и других заболеваний;
- неясная этиология ХСН, особенно если предлагаемая причина ХСН потенциально обратима;
- сложности при интерпретации результатов лабораторных и инструментальных методов лечения.
При подозрении на первичную легочную патологию и при сложностях в интерпретации результатов лабораторных и инструментальных методов исследования, необходима консультация пульмонолога.

Лечение

Цели лечения:
- устранение клинических проявлений заболевания;
- защита органов-мишеней от поражения;
- улучшение качества жизни;
- уменьшение частоты госпитализаций;
- увеличение продолжительности жизни.

Показания к госпитализации
Госпитализация необходима при неэффективности лечения в амбулаторных условиях:
- пациентам IV функциональным классом ХСН (по NYHA), выраженной утомляемостью и снижением работоспособности, а также при неэффективности диуретиков, применяемых с целью снижения объема циркулирующей крови и устранения задержки жидкости;
- при планировании парентерального (в/в) введения диуретиков, вазодилататоров или ЛС с положительным инотропным действием под контролем показателей гемодинамики, требующим катетеризации легочной артерии;
- у пациентов с очень низким сердечным выбросом, которым необходимо проведение терапии ЛС с положительным инотропным действием.
Госпитализация необходима при наличии жизнеугрожающих нарушений ритма или аритмий, ухудшающих течение ХСН.
Нарушения ритма: устойчивая желудочковая тахикардия, пароксизмы желудочковой тахикардии, сопровождающиеся нарушением состояния больного, синкопальные состояния, наджелудочковые нарушения ритма, ухудшающие течение ХСН.
Пациентов с жизнеугрожающими аритмиями госпитализируют для проведения электрофизиологического исследования с целью решения вопроса о необходимости установки имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора или назначения антиаритмической терапии.
У больных с ХСН и жизнеугрожающими нарушениями ритма до имплантации кардиовертера-дефибриллятора антиаритмическую терапию следует ограничить назначением амиодарона или соталола.

Немедикаментозное лечение
Немедикаментозные мероприятия необходимо обсуждать с пациентом и его семьей при каждом посещении:
- пациентам с ХСН следует ограничить потребление соли и жидкости: соли – до 2 г/сут, жидкости – до 1-1,5 л/сут;
- необходимо отказаться от курения и употребления алкоголя; допускается употребления алкоголя в количестве, не превышающем 10-20 мл, в перерасчете на этиловый спирт;
- не рекомендуется употребление более 1-2 чашек кофе в день;
- необходимо рекомендовать аэробные физические тренировки всем пациентам со стабильной сердечной недостаточностью:
а) стабильным пациентам с ХСН показана физическая реабилитация в рамках индивидуально разработанных программ;
б) следует рекомендовать аэробные тренировки, соответствующие функциональным способностям пациентов (до достижения ЧСС, составляющей 70% от субмаксимальной);
в) у пациентов с нарастанием симптомов ХСН необходимо прекратить тренировки, вплоть до стабилизации состояния больного;
г) если у пациентов возникают симптомы ишемии индуцированной нагрузкой, следует приостановить выполнение упражнений и обеспечить дополнительное обследование и лечение.

Медикаментозное лечение
Каждому пациенту с ХСН, независимо от функционального класса, показано назначение ингибиторов АПФ, за исключением больных с ангионевротическим
отеком в анамнезе.
Лечение начинают с низких доз эналаприла (начальная доза – 2,5 мг 2 раза в день, целевая доза – 10-20 мг 2 раза в день), лизиноприла (начальная доза –
2,5-5 мг 1 раз в день, целевая доза – 20-40 мг 1 раз в день), каптоприла (начальная доза – 6,25-12,5 мг 3 раза в день, целевая доза – 50 мг 3 раза в день) или рамиприл (начальная доза – 2,5 мг 1 раз в день, целевая доза – 5 мг 2 раза в день), с последующим увеличением дозы, в зависимости от переносимости (зависит от степени снижения АД). Применяют максимально переносимые дозы.
Систолическое АД допустимо снижать до 80-90 мм рт.ст. при отсутствии у пациентов нежелательных симптомов.
При непереносимости ингибиторов АПФ (кашель, нарастание почечной недостаточности или гиперкалиемия), ее следует подтвердить и сделать об этом запись в медицинской документации.
Если непереносимость сомнительна или точно не документирована, нужно оценить возможность повторного назначения ингибитора АПФ отдельным пациентам. Больным с ангионевротическим отеком в анамнезе ингибитор АПФ не следует назначать повторно.
При непереносимости ингибиторов АПФ (а также при возникновении побочных эффектов, например, кашля) применяют блокаторы ангиотензиновых рецепторов. Применяют валсартан (80-320 мг 1-2 раза в день), кандесартан (4-32 мг 1-2 раза в день).
Гидралазин, в комбинации с нитратами, применяют как альтернативу ингибиторам АПФ или блокаторам ангиотензиновых рецепторов у пациентов с непереносимостью обоих классов ЛС:
- гидралазин назначают, как минимум, 3 раза в день, желательно – каждые 6 ч;
- изосорбида динитрат назначают 3 раза в день, изосорбида мононитрат – 1 раз в день.
Применение β-адреноблокаторов показано у пациентов с ХСН любого функционального класса – они значительно увеличивают выживаемость:
- терапию β-адреноблокаторами начинают с минимальных доз, постепенно увеличивая дозу каждые 2-4 нед. до максимально переносимой (развитие брадикардии, артериальной гипотензии и других побочных эффектов);
- терапию β-адреноблокаторами начинают только после стабилизации состояния, на фоне приема ингибиторов АПФ или других вазодилататоров, при отсутствии перегрузки ЛЖ объемом;
- необходимо научить пациентов следить за массой тела и отмечать нарастание симптомов ХСН в ходе начала терапии и наращивания дозы β-адреноблокаторов;
- β-адреноблокаторы следует назначать даже при начальных проявлениях СН;
- применяют метопролола сукцинат (начальная доза – 12,5-25 мг 1 раз в день, целевая доза – 200 мг 1 раз в день), бисопролол (начальная доза – 1,25 мг 1 раз в день, целевая доза – 10 мг 1 раз в день), карведилол (начальная доза – 3,125 мг
2 раза в день, целевая доза – 25 мг 2 раза в день, а у больных с массой тела более 85 кг она может составлять 50 мг 2 раза в день), небиволол (начальная доза –
1,25 мг 1 раз в день, целевая доза – 10 мг 1 раз в день). Применение других β-адреноблокаторов не обосновано. Низкие дозы спиронолактона назначают пациентам с ХСН III-IV функционального класса;
- пациентам с сохраняющимися, несмотря на терапию ингибиторами АПФ и β-адреноблокаторами, симптомами III-IV функционального класса ХСН, назначают спиронолактон в низких дозах (от 25 до 50 мг/сут) или эплеренон (50 мг/сут);
- у больных, получающих спиронолактон и ингибитор АПФ, вскоре после назначения спиронолактона необходимо определить концентрацию в плазме крови ионов калия. Назначение петлевых диуретиков показано для уменьшения перегрузки объемом и улучшения функциональных возможностей пациентов с СН;
- лечение петлевыми диуретиками начинают у пациентов с ХСН II-IV функционального класса при необходимости контроля объема жидкости и поддержания стабильной массы тела;
- следует регулярно оценивать функцию почек и концентрации в крови электролитов, особенно калия;
- применяют фуросемид, буметанид, торасемид.
У пациентов, рефрактерных к лечению одними петлевыми диуретиками, для усиления диуреза следует использовать тиазидные диуретики:
- могут быть использованы и другие тиазидные диуретики, включая хлорталидон, гидрохлортиазид, бендрофлюметазид, индапамид;
- нужно следить за уровнем калия для исключения потенциально опасной гипокалиемии.
Пациентам с СН и повышенным риском развития эмболических осложнений показана антикоагулянтная терапия.
Антикоагулянтное лечение варфарином начинают у пациентов с тромбом в ЛЖ (по данным ЭхоКГ или вентрикулографии), мерцательной аритмией (у больных старше 65 лет), предшествующими эмболическими эпизодами:
- назначение ацетилсалициловой кислоты или клопидогрела показано пациентам с ИБС, независимо от фракции выброса.
Лечение дигоксином начинают у больных с клинически выраженной СН, т.е. при II-IV функциональном классе ХСН:
- до назначения дигоксина необходимо удостовериться, что функции почек не нарушены, а электролитный баланс отсутствует;
- рутинное определение концентрации дигоксина, при отсутствии признаков дигиталисной интоксикации, не рекомендовано;
- у больных с почечной недостаточностью дозу корригировать.
При лечении дигоксином необходимо учитывать следующее:
а) дигоксин не показан при ХСН I функционального класса (кроме пациентов с мерцательной аритмией);
б) дигоксин может помочь контролю ЧСС у больных с мерцательной аритмией; желательна комбинация его с кардиоселективными β-адреноблокаторами;
в) дигоксин неэффективен для контроля ЧСС при физической нагрузке на фоне мерцательной аритмии, поэтому для контроля ЧСС в этом случае могут потребоваться другие ЛС.
При низком сердечном выбросе для его увеличения нужно использовать инотропные агенты:
а) добутамин – наиболее распространенный препарат с положительным инотропным эффектом, используемый для в/в инфузии;
б) инотропные агенты можно применять только в условиях стационарного мониторного наблюдения;
в) рассмотрите возможность инвазивного мониторинга гемодинамики для коррекции терапии;
г) длительное применение негликозидных инотропных препаратов при ХСН ухудшает прогноз.
Лечение диастолической дисфункции показано пациентам с нормальной фракцией выброса и симптомами СН:
- для ослабления клинических проявлений диастолической СН следует контролировать водный баланс, ЧСС и АД;
- применяют диуретики, β-адреноблокаторы, нитраты, ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензивных рецепторов;
- у пациентов с диастолической СН, развившейся на фоне гипертрофической кардиомиопатии, уменьшение клинической симптоматики достигается при назначении верапамила или дилтиазема.

Хирургическое лечение
Следует выявлять пациентов с ХСН и желудочковыми аритмиями, синкопальными эпизодами для установки имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора. Он также может быть показан больным с ХСН, развившейся на фоне ИБС, и фракцией выброса менее 30%. Следует рассмотреть возможность установки устройств вспомогательного кровообращения как этап подготовки к пересадке сердца у пациентов с тяжелой ХСН, низким сердечным выбросом и сердечным индексом менее
2 л/мин х м2, а также у больных с высоким давлением в легочной артерии, несмотря на максимальную инотропную терапию (перорально и в/в), которые ожидают трансплантацию сердца. Пациентов с тяжелой ХСН и сниженным в ходе нагрузочного тестирования потреблением кислорода следует рассматривать как кандидатов для пересадки сердца.
Пациентов с ХСН и низким пиковым потреблением кислорода (менее 14 мл/мин на 1 кг массы тела или менее 50% от возрастного максимума) на максимальной медикаментозной терапии направляют на обследование для включения в программу пересадки сердца.
Основные противопоказания к пересадке сердца: возраст старше 65 лет, поражение внутренних органов, СД или сосудистые заболевания, злокачественные новообразования, перенесенный инсульт, активное психическое заболевание.
Следует рассмотреть возможность установки бивентрикулярного кардиостимулятора у пациентов с ХСН III или IV функционального класса и увеличенной продолжительностью Q-T.

Обучение пациента
Следует информировать пациентов о важности ежедневного контроля массы тела в ходе лечения сердечной точности.
Пациент ежедневно должен взвешиваться и записывать массу тела. При увеличении массы тела более чем на 1,5 кг/нед пациенту следует связаться с врачом.
Необходимо привлекать членов семьи и медицинских работников, включая медицинских сестёр, физиотерапевтов, диетологов к поощрению усилий пациента по контролю массы тела.
Необходимо убеждать пациентов придерживаться низкосолевой диеты и ограничивать приём жидкости. Потребление поваренной соли нужно снизить до 2 г/сут, жидкости – до 1-1,5 л/сут. Кроме того, нужно удостовериться, что пациент полностью понимает все детали его режима медикаментозной терапии.
Пациент должен знать:
- как и когда принимать ЛС;
- иметь понятный перечень рекомендаций, включающий название, дозу и частоту приёма каждого ЛС;
- знать наиболее частые побочные эффекты принимаемых ЛС и понимать необходимость обращения к врачу в случае их появления.
Следует рекомендовать членам семьи больных СН обучиться навыкам сердечно-лёгочной реанимации.

Показания к консультации специалистов
Консультация кардиолога необходима для повторного определения тяжести ХСН, ее функционального класса и возможностей дальнейшего лечения. Дополнительно нужно консультироваться с кардиологом по поводу необходимости проведения следующих процедур:
- нагрузочного теста с анализом газового состава крови;
- катетеризации лёгочной артерии или коронарной ангиографии;
- пересадки сердца или установки бивентрикулярного кардиостимулятора.
Следует направлять пациентов на консультацию к специалисту по проведению электрофизиологического исследования при наличии у них наджелудочковых и желудочковых нарушений сердечного ритма или анамнестических указаний на синкопальные состояния.

Дальнейшее ведение
Необходимо регулярно оценивать функциональный класс ХСН и наличие задержки жидкости. Во время каждого посещения следует:
- оценивать и регистрировать в медицинской документации наличие признаков задержки жидкости;
- определять и регистрировать функциональный статус пациента, в соответствии с классификацией ХСН;
- определять и регистрировать массу тела пациента.
Контрольные посещения нужно использовать в том числе для обучения пациента. На консультацию к кардиологу больного нужно направить в том случае, если, несмотря на адекватную терапию, наблюдается ухудшение функционального состояния больного или сохраняются признаки задержки жидкости, вопреки ограничению употребления поваренной соли, приёма жидкости и хорошей приверженности больного к предписанной лекарственной терапии. Следует проводить перечисленные ниже лабораторные исследования не реже 1 раза в год (или чаще, в зависимости от клинических показаний):
- содержание электролитов – не реже 1 раза в год, а также после изменений в терапии;
- состояние функций почек (включая содержание мочевины и креатинина) – не реже 1 раза в год;
- следует внимательно наблюдать за состоянием пациента при назначении ЛС с выраженными побочными эффектами.
Контролируют следующие показатели:
- международное нормализованное отношение (MHO) при применении непрямых антикоагулянтов (варфарин);
- функцию печени при применении статинов;
- функцию щитовидной железы у больных с заболеваниями щитовидной железы, а также у пациентов, получающих амиодарон.
Необходимо осуществлять контроль за применением ЛС, которые могут ухудшить течение ХСН или противопоказаны при этом состоянии:
- больным следует избегать приёма НПВС и ингибиторов ЦОГ-2;
- у больных, которым начата терапия ЛС из группы тиазолидиндионов (пиоглитазон), возможно появление признаков задержки жидкости;
- следует избегать назначения метформина больным со склонностью к быстрому возникновению отеков или с почечной недостаточностью;
- следует избегать назначения блокаторов кальциевых каналов (за исключением амлодипина), антиаритмических ЛС (за исключением амиодарона), трициклических антидепресантов, глюкокортикоидов, эритромицина, антигистаминовых ЛС.

Прогноз
В целом, прогноз у лиц с ХСН неблагоприятный, хотя некоторые пациенты могут жить в течение многих лет. Более 50% пациентов умирает на протяжении 4 лет. 40% больных, госпитализированных с диагнозом ХСН, погибает или повторно госпитализируется в течение 1 года. Риск внезапной смерти больных ХСН выше, чем в популяции, в целом, в 5 раз.

Профилактика

Необходимо выявлять факторы риска развития ХСН: возраст, мужской пол, АГ, ИБС, СД, ожирение.
Необходимо лечить пациентов с АГ, в соответствии с существующими рекомендациями, для снижения риска развития СН. Лечение показано всем пациентам с повышенным уровнем АД (более 130/90 мм рт.ст.).
Больным с СД показано агрессивное лечение для снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Лечение показано всем пациентам с СД, в соответствии с существующими рекомендациями. Для снижения риска сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с СД и клиническими проявлениями атеросклероза или с одним и более факторами риска развития ИБС, показано назначение ингибиторов АПФ. Необходимо контролировать уровень АД и липидов крови у больных СД, в соответствии с существующими рекомендациями, для снижения риска ИБС.
Следует рекомендовать пациентам избегать приема кардиотоксичных веществ, в первую очередь, алкоголя, а также отказаться от курения и употребления наркотических средств, в особенности – кокаина.
Необходимо лечить гиперлипидемию в соответствии с существующими рекомендациями.
Следует поддерживать нормальный уровень липидов крови у всех пациентов.
Пациентам с повышенным уровнем липидов крови необходимо лечение с применением мероприятий по изменению образа жизни и при необходимости – лекарственных средств (ЛС).
Необходимо адекватное лечение пациентов с доказанной ИБС для предотвращения инфаркта миокарда.
У пациентов с доказанной ИБС, при отсутствии противопоказанний, необходимо проведение активной терапии, включающей липидоснижающие ЛС (желательно – из группы статинов), ингибиторы АПФ, β-адреноблокаторы, ацетилсалициловую кислоту.
Необходимо назначение ингибиторов АПФ больным, перенесшим инфаркт миокарда.
При нестабильном состоянии – проведение реваскуляризации.
Необходимо выявлять и лечить заболевания щитовидной железы (цель – нормализация сывороточных уровней ее гормонов). Пациентам с гипотиреозом показана заместительная гормональная терапия с регулярным лабораторным контролем АД. Адекватное лечение пациентов с гипертиреозом с регулярным лабораторным контролем. Необходимо регулярно проводить исследование функций щитовидной железы у пациентов, принимающих амиодарон.
Необходимо адекватное лечение пациентов с наджелудочковыми тахиаритмиями и устойчивой тахикардией в покое для предупреждения развития дисфункции левого желудочка. Необходимо контролировать ЧСС у пациентов с ФП и наджелудочковыми тахиаритмиями. При необходимости нужно проконсультировать больного у специалиста для решения вопроса и восстановления синусового ритма.


Лекарственные средства

Aurocard® (Аурокард), Candesartan (Кандесартан), Carvedilol (Карведилол), Isosorbide mononitrate (Изосорбида мононитрат), Meldonium (Мелдоний), Orotic acid, magnesium salt (Магния оротатa дигидрат), Pumpan (Пумпан), Ramipril (Рамиприл)

Клинический опыт

Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования