|
|
Хроническая сердечная недостаточность
МКБ-10: І50
Общая информация
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН), согласно определению Европейских рекомендаций по диагностике и лечению ХСН, – это клинический синдром, при котором, в результате того или иного заболевания сердечно-сосудистой системы, происходит снижение насосной функции, что приводит к дисбалансу между гемодинамической потребностью организма и возможностями сердца. ХСН представляет собой состояние с комплексом симптомов (одышка, утомляемость, снижение физической активности, отеки и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке.
Эпидемиология
Распространённость ХСН в европейской популяции колеблется от 0,4 до 3,0% и резко возрастает после 75 лет, составляя 10-20% среди 70-80-летних лиц. Это означает, что среди более 900 млн. населения Европы около 15 млн. имеют клинические признаки СН и еще столько же – дисфункцию миокарда без признаков СН. Всего за один год в США госпитализируется до 900 тыс. больных с диагнозом ХСН, а за 2-месячный период после выписки около 30% пациентов госпитализируется вновь. Прямые затраты на лечение ХСН в США превышают 10 млрд. долларов в год, а по некоторым данным они достигают 38 млрд. долларов. Затраты развитых стран, связанные с ХСН, превышают затраты на лечение больных с инфарктом миокарда и онкологическими заболеваниями вместе взятых, составляя 2-3% от всего бюджета здравоохранения.
Скрининг
Необходимо своевременно выявлять клапанные пороки сердца для предотвращения развития СН (ЭхоКГ у пациентов с диастолическими и систолическими шумами средней и высокой интенсивности).
У пациентов с высоким риском необходимо своевременное выявление ИБС: проведение нагрузочных тестов при наличии дисфункции левого желудочка, ХСН у пациентов с высокой вероятностью ИБС и наличием следующих факторов риска: СД, АГ, гиперлипидемия, отягощенный семейный анамнез по ИБС, типичные клинические проявления стенокардии напряжения.
Следует выявлять наследственную предрасположенность к ХСН, отягощенный семейный анамнез по СН внезапной смерти, прогрессирующей СН у родственников молодого возраста, а также наличие в наследственном анамнезе врожденных пороков сердца.
Отдельно следует уточнить наличие в семейном анамнезе отягощенности по гемохроматозу, гипертрофической кардиомиопатии, аутоиммунных заболеваний и амилоидоза.
В семьях с повышенной частотой ХСН (страдают несколько человек), необходимо проведение ЭхоКГ-скрининга.
Классификация
Основные термины:
- клиническая стадия СН (СН);
- вариант сердечной недостаточности;
- функциональный класс (ФК) пациента.
СН I, СН IIА, СН IIБ, СН III соответствуют критериям I, IIА, IIБ и III стадий хронической недостаточности кровообращения по классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко (1935 г.):
I (начальная): недостаточность кровообращения; выявляется лишь при физической нагрузке (утомляемость, тахикардия, одышка); в покое гемодинамика и функции органов не нарушены;
II (выраженная продолжительная недостаточность кровообращения): нарушения гемодинамики (застой в малом и большом круге кровообращения); имеются нарушения функции органов и обмена веществ в покое;
- период А (начало стадии): нарушение гемодинамики выражено умеренно; отмечается нарушение функции сердца или какого-то из его отделов);
- период Б (конец продолжительной стадии): глубокие нарушения гемодинамики, страдает вся сердечно-сосудистая система;
III (конечная, дистрофическая стадия недостаточности кровообращения): тяжелые нарушения гемодинамики, стойкие изменения обмена веществ и функций органов, необратимые изменения структуры тканей и органов.
Варианты СН:
- с систолической дисфункцией левого желудочка (ЛЖ): фракция выброса (ФВ) ЛЖ 45% и менее;
- с сохраненной систолической функцией ЛЖ: ФВ ЛЖ более 45%.
Функциональная классификация ХСН по критериям Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA):
I ФК класс – нет ограничения физической активности; обычная физическая нагрузка не сопровождается возникновением утомляемости, сердцебиения, одышки;
II ФК класс – небольшое ограничение физической активности; в покое пациенты чувствуют себя хорошо, однако обычная физическая нагрузка вызывает появление усталости, сердцебиения или одышки;
III ФК класс – значительное ограничение физической активности; в покое пациенты чувствуют себя хорошо, однако небольшая (меньшая, чем обычно) нагрузка вызывает появление усталости, сердцебиения, одышки;
IV ФК класс – неспособность выполнять какую-то бы ни было физическую нагрузку без неприятных ощущений; симптомы сердечной недостаточности возникают в покое; при любой физической нагрузке эти симптомы усиливаются.
Диагностика
Постановка диагноза ХСН требует учета, по меньшей мере, трех критериев:
- характерные симптомы СН (одышка, утомляемость, ограничение физической активности, отеки и др.);
- объективное подтверждение того, что обозначенные симптомы связаны именно с дисфункцией сердца, а не с патологией других органов (заболевания легких, почечная недостаточность, анемия и др.);
- позитивный ответ на терапию ХСН, являющийся существенным подтверждением диагноза СН.
Анамнез
Необходим тщательный целенаправленный расспрос пациента для выявления симптомов ХСН. Особое внимание нужно обратить на наличие следующих жалоб:
1) общее снижение переносимости физической нагрузки:
- степень физической активности, при которой возникает одышка, субъективно отражает функциональный класс ХСН и, таким образом, прогноз;
- повышенная утомляемость указывает на низкий сердечный выброс, также позволяет выявить больных с центральным и обструктивным синдромом ночного апноэ;
2) одышка при физической нагрузке частично связана с увеличением давления в полости ЛЖ и его перегрузкой объемом;
3) пароксизмальная ночная одышка указывает на неблагоприятный прогноз;
4) ортопноэ – наличие и степень ортопноэ определяют при расспросе;
5) отеки голеней и стоп;
6) у больных с тяжёлой ХСН может возникать сердечная кахексия;
7) тошнота и боль в области живота, связанные с застойными явлениями в печени, – частые жалобы больных ХСН младших возрастных категорий.
Дополнительно необходимо уточнение следующих анамнестических данных:
- возраст на момент возникновения жалоб – средний возраст указывает на более высокую вероятность ИБС в качестве причины ХСН;
- наличие факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (АГ, дислипидемия, курение, отягощенный семейный анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям) – указывает на более высокую вероятность ИБС в качестве причины ХСН, позволяет определить тактику лечения, направленную на уменьшение риска развития осложнений;
- указания на перенесенный инфаркт миокарда, стенокардию или применение антиаритмических ЛС;
- указания на приступы учащенного или неритмичного сердцебиения, предобморочные или обморочные состояния, либо внезапную сердечную смерть – наджелудочковые нарушения сердечного ритма, как и внезапная смерть, выступают характерными клиническими проявлениями ХСН; наличие данных симптомов требует проведения дальнейшего обследования и, возможно, установки кардиовертера-дефибриллятора;
- указание на заболевание щитовидной железы – патология щитовидной железы может приводить к развитию ХСН; коррекция нарушенной функции щитовидной железы способствует улучшению состояния больного;
- указание на проведение химио- и лучевой терапии на область левой половины грудной клетки – применение антрациклинов, а также лучевая терапия, могут стать причиной ХСН;
- указания на прием запрещенных веществ, в частности, кокаина – прием кокаина сопровождается увеличением риска преждевременного развития ИБС и кардиомиопатии; на фоне уже имеющейся кардиомиопатии он существенно увеличивает риск развития нарушений сердечного ритма и внезапной смерти;
- указание на наличие ХСН в семье – гипертрофическая кардиомиопатия и некоторые варианты дилатационной кардиомиопатии (в том числе на фоне гемохроматоза) имеют наследуемый характер.
Физикальное обследование
Необходимо обращать внимание на наличие следующих симптомов.
Наиболее специфичные симптомы:
- смещение верхушечного толчка латеральнее среднеключичной линии;
- повышение давления в яремных венах;
- выслушивание при аускультации сердца III тона (ритм галопа).
Менее специфичные симптомы:
- тахикардия;
- влажные хрипы при аускультации легких;
- увеличение печени;
- периферические отеки.
Повышение давления в яремных венах, появление III тона при аускультации сердца у пациентов с ХСН, тенденция к артериальной гипотензии – независимые факторы риска развития осложнений, в том числе прогрессирования СН.
Лабораторные исследования
1) Общий анализ крови – выявление анемии как возможной причины одышки, а также фактора, усугубляющего течение ХСН;
2) концентрация мочевины и креатинина – выявление почечной недостаточности (ПН):
- больные с ХПН нередко страдают и ХСН;
- сердечная недостаточность сопровождается снижением функций почек;
- необходимость контроля функции почек у больных, которые получают ингибиторы АПФ;
3) электролиты – выявление электролитного дисбаланса;
- гипокалиемия – нередко возникает на фоне терапии диуретиками и способствует увеличению токсичности дигоксина, а также развитию нарушений сердечного ритма;
- гиперкалиемия – способствует развитию нарушений сердечного ритма; особое внимание необходимо при назначении ингибиторов АПФ и спиронолактона;
- гипонатриемия – возникает на фоне терапии диуретиками, может возникать при тяжелой СН;
4) концентрация глюкозы в крови – выявление СД;
5) определение концентрации билирубина и активности в крови печеночных ферментов. Возможны изменения при застойных явлениях в печени. Может помочь в выявлении возможной алкогольной этиологии поражения миокарда. При обнаружении лабораторных сдвигов следует взвесить необходимость изменения дозы ЛС, метаболизирующихся в печени;
6) альбумин – снижения содержания при нефротическом синдроме, печеночной недостаточности, сердечной кахексии;
7) гормоны щитовидной железы – исключение нарушения функции щитовидной железы как обратимой причины СН. Уровень ТТГ крови необходимо определять у всех пациентов с впервые выявленной СН для исключения патологии щитовидной железы;
8) ферменты кардиомиоцитов (КФК, МВ-КФК, тропонины I и Т) – определение показано при наличии соответствующей клинической картины острого коронарного синдрома, факторов риска и ЭКГ-изменений;
9) токсикологическое исследование крови и мочи – проводят в некоторых случаях для исключения применения запрещенных веществ, способных вызывать нарушение функции сердца;
10) ферритин сыворотки крови и насыщение трансферрина железом – у больных с подозрением на гемохроматоз;
11) серологическое исследование – при подозрении на вирусную этиологию заболевания.
Специальные исследования
1) Всем пациентам с подозрением на ХСН необходимо провести ЭКГ в 12 отведениях для определения нарушений ритма, выявления перенесенного ранее инфаркта миокарда, гипертрофии желудочков и оценки динамики ЭКГ-изменений.
2) Всем пациентам с ХСН показано проведение рентгенографии органов грудной клетки. Хотя это исследование имеет ограниченное значение для диагностики СН, оно позволяет выявить такие важные изменения, как кардиомегалию (кардиоторакальный индекс более 50%), наличие застоя в малом круге кровообращения, перераспределение кровотока в верхних отделах легких, плевральный выпот.
3) Всем пациентам с ХСН показано проведение ЭхоКГ для определения типа и выраженности нарушения функций сердца, а также для выявления потенциально обратимых причин ХСН:
- ЭхоКГ следует провести всем пациентам с ХСН для оценки функции левого желудочка, конечно-диастолического и конечно-систолического размеров, исключения порока сердца, нарушений локальной сократимости;
- ЭхоКГ позволяет отдифференцировать диастолическую и систолическую сердечную недостаточность:
а) при диастолической сердечной недостаточности фракция выброса не снижена (более 50%), часто выявляют гипертрофию миокарда ЛЖ;
б) при систолической дисфункции фракция выброса – менее 50%, обнаруживается дилатация полости левого желудочка;
- ЭхоКГ позволяет выявить и оценить тяжесть порока сердца, а также нарушение региональной сократимости при ИБС;
- ЭхоКГ позволяет оценить размеры и функцию правого желудочка и определить давление в легочной артерии при помощи допплеровского режима (для исключения первичной или вторичной легочной гипертензии).
4) Больным с ХСН показано проведение нагрузочного теста для оценки функционального состояния, выявления ишемии миокарда, а также в рамках дифференциальной диагностики.
5) У больных с ХСН возможно использование различных вариантов нагрузочного теста: 6-минутной ходьбы, велоэргометрии, тредмила, в том числе с анализом газового состава крови для подтверждения данных анамнеза о функциональном классе СН.
6) Проведение нагрузочного теста больным с ХСН показано также для выявления функционального класса ишемии миокарда.
7) Пациентам, которые не могут по каким-либо причинам выполнить физическую нагрузку, показана проба с дипиридамолом или аденозином.
8) Проведение нагрузочного теста с анализом газового состава крови больным с ХСН показано не только для уточнения выраженности нарушения толерантности к физической нагрузке, но и для дифференциальной диагностики между сердечной и легочной патологией, а также для оценки функционального класса у пациентов, у которых проводилась пересадка сердца.
9) Тест 6-минутной ходьбой дает ориентировочную оценку состояния пациента. Пациент должен непрерывно идти в течение 6 мин., осуществляя движение между двумя точками, расположенными на известном расстоянии. Пациент может останавливаться по своему желанию. Расстояние, пройденное пациентом за 6 мин., хорошо коррелирует с другими показателями работоспособности:
- І функциональный класс – 426-550 м;
- ІІ функциональный класс – 301-425 м;
- ІІІ функциональный класс – 151-300 м;
- IV функциональный класс – менее 150 м.
Пациентам с ХСН, синкопальными состояниями и пароксизмальной желудочковой тахикардией в анамнезе показано проведение холтеровского мониторирования ЭКГ и электрофизиологического исследования.
Проведение электрофизиологического исследования и установка имплатируемого кардиовертера-дефибриллятора показаны пациентам с ХСН и документированной желудочковой тахикардией или синкопальными состояниями, особенно в случаях, если причиной ХСН является ИБС.
Пациентов с неустановленной причиной синкопальных состояний необходимо госпитализировать для исключения серьезных нарушений сердечного ритма:
- катетеризация сердца и коронароангиография показаны пациентам с обратимыми причинами ХСН, например, ИБС или пороками сердца;
- катетеризация сердца показана в случае, если ЭхоКГ недостаточно информативна для оценки тяжести порока сердца;
- коронароангиография показана мужчинам старше 30 лет и женщинам старше 40 лет с факторами риска ИБС для выявления и оценки тяжести поражения коронарных артерий; при поражении коронарных артерий необходимо исследование жизнеспособности миокарда методами радиоизотопной сцинтиграфии с таллием, стресс-ЭхоКГ с добутамином или позитронной эмиссионной томографии;
- проведение радиоизотопных исследований сердца, стресс-ЭхоКГ или позитронной эмиссионной томографии показано для выявления обратимой ишемии и зон жизнеспособного миокарда у больных с сердечной недостаточностью на фоне ИБС; радионуклидную вентрикулографию проводят для оценки сократительной способности миокарда у больных с неинформативными данными ЭхоКГ (например, при сопутствующей легочной патологии).
Эндомиокардиальную биопсию проводят больным с быстро прогрессирующей сердечной недостаточностью и небольшой продолжительностью заболевания (менее 3 мес.). Исследование показано при подозрении на наличие воспалительных или инфильтративных заболеваний миокарда. Его проводят в следующих случаях:
а) подозрение на наличие потенциально обратимых заболеваний и заболеваний, требующих специфического лечения, – гемохроматоз, саркоидоз и амилоидоз;
б) подозрение на гигантоклеточный миокардит, поскольку прогноз у этих пациентов очень неблагоприятный (однако при этом заболевании есть данные об эффективности иммунодепрессантов).
Дифференциальная диагностика
- Следует выявлять возможные заболевания со сходной симптоматикой;
- на основании клинической картины определяют необходимость дальнейшего обследования для выявления лёгочных, сосудистых и инфекционных заболеваний;
- анемия, почечная недостаточность, нарушения ритма, сепсис могут быть причинами одышки; кроме того, они могут утяжелять течение ХСН;
- при подозрении на патологию лёгких необходимы рентгенография органов грудной клетки, оценка ФВД и нагрузочный тест с анализом газового состава крови; необходим целенаправленный поиск причины ХСН;
- ИБС (инфаркт миокарда, тяжёлый коронарный атеросклероз, дисфункция или разрыв сосочковых мышц) – анамнестические указания на перенесённый инфаркт миокарда, наличие признаков инфаркта миокарда на ЭКГ, наличие факторов риска развития ИБС;
- идиопатическая дилатационная кардиомиопатия – СН у больных, чаще – молодого возраста, без факторов риска или клинических проявлений ИБС;
- плохо контролируемая АГ, выявление IV тона сердца при аускультации, гипертрофия ЛЖ по данным ЭКГ или ЭхоКГ;
- клапанные пороки сердца (митральная недостаточность, аортальная недостаточность, стеноз устья аорты, недостаточность трёхстворчатого клапана, недостаточность клапана лёгочной артерии). Митральная недостаточность – систолический шум на верхушке сердца, одышка при физической нагрузке, мерцательная аритмия. Стеноз устья аорты – одышка при физической нагрузке, шум изгнания на основании сердца, проводящийся на сонные артерии, синкопальные состояния, стенокардия;
- инфекционный эндокардит (болезнь Лайма, дифтерия, инфекционное поражение, обусловленное риккетсиями, стрептококками, стафилококками) – лихорадка, наличие факторов риска, положительная гемокультура;
- семейная дилатационная кардиомиопатия – указание на застойную СН или случаи внезапной смерти у родственников первой степени родства;
- токсическая кардиомиопатия (воздействие алкоголя, антрациклинов, лучевой терапии, кокаина, катехоламинов);
- диффузные заболевания соединительной ткани (СКВ, узелковый периартериит, системная склеродермия, дерматомиозит);
- гранулематозные заболевания (гранулематоз Вегенера, гигантоклеточный артериит);
- эндокринные и метаболические расстройства (гипертиреоз, гипотиреоз, акромегалия, уремия, феохромоцитома, СД, недостаточность тиамина, карнитина, селена, квашиоркор, карциноид, ожирение);
- гигантоклеточный миокардит – рефрактерные к лечению нарушения сердечного ритма с прогрессирующей дисфункцией левого желудочка. Для подтверждения диагноза может быть проведена эндомиокардиальная биопсия. Несмотря на проводимую иммуносупрессивную терапию, прогноз неблагоприятен. Пациента следует направить в центры, где возможна пересадка сердца или имплантация аппаратов вспомогательного кровообращения;
- кардиомиопатия беременных – клиническая картина СН ЛЖ, развившаяся в течение 6 мес. беременности;
- нейромышечные заболевания (мышечная дистрофия Беккера, миотоническая дистрофия, атаксия Фридрайха, мышечная дистрофия Дюшенна);
- реакция отторжения сердечного трансплантата – анамнестические указания на пересадку сердца, несоблюдение рекомендаций по приему ЛС, одышка, тахикардия, нарушение сердечного ритма;
- рестриктивные кардиомиопатии (амилоидоз, саркоидоз, гемохроматоз, болезни накопления гликогена, болезнь Фабри, болезнь Гоше, эндомиокардиальный синдром).
Другие патологические состояния, имеющие сходную картину с ХСН или усугубляющие ее течение: бронхиальная астма, тромбоэмболия легочной артерии,
фибрилляция предсердий, наджелудочковые нарушения ритма, хроническая обструктивная болезнь легких, септический шок, пневмония, интерстициальные болезни легких, синдром ночного апноэ, почечная недостаточность, анемия.
Показания к консультации специалистов
При сомнениях в диагнозе ХСН необходима консультация кардиолога:
- затруднения при дифференциальной диагностике ХСН и других заболеваний;
- неясная этиология ХСН, особенно если предлагаемая причина ХСН потенциально обратима;
- сложности при интерпретации результатов лабораторных и инструментальных методов лечения.
При подозрении на первичную легочную патологию и при сложностях в интерпретации результатов лабораторных и инструментальных методов исследования, необходима консультация пульмонолога.
Лечение
Цели лечения:
- устранение клинических проявлений заболевания;
- защита органов-мишеней от поражения;
- улучшение качества жизни;
- уменьшение частоты госпитализаций;
- увеличение продолжительности жизни.
Показания к госпитализации
Госпитализация необходима при неэффективности лечения в амбулаторных условиях:
- пациентам IV функциональным классом ХСН (по NYHA), выраженной утомляемостью и снижением работоспособности, а также при неэффективности диуретиков, применяемых с целью снижения объема циркулирующей крови и устранения задержки жидкости;
- при планировании парентерального (в/в) введения диуретиков, вазодилататоров или ЛС с положительным инотропным действием под контролем показателей гемодинамики, требующим катетеризации легочной артерии;
- у пациентов с очень низким сердечным выбросом, которым необходимо проведение терапии ЛС с положительным инотропным действием.
Госпитализация необходима при наличии жизнеугрожающих нарушений ритма или аритмий, ухудшающих течение ХСН.
Нарушения ритма: устойчивая желудочковая тахикардия, пароксизмы желудочковой тахикардии, сопровождающиеся нарушением состояния больного, синкопальные состояния, наджелудочковые нарушения ритма, ухудшающие течение ХСН.
Пациентов с жизнеугрожающими аритмиями госпитализируют для проведения электрофизиологического исследования с целью решения вопроса о необходимости установки имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора или назначения антиаритмической терапии.
У больных с ХСН и жизнеугрожающими нарушениями ритма до имплантации кардиовертера-дефибриллятора антиаритмическую терапию следует ограничить назначением амиодарона или соталола.
Немедикаментозное лечение
Немедикаментозные мероприятия необходимо обсуждать с пациентом и его семьей при каждом посещении:
- пациентам с ХСН следует ограничить потребление соли и жидкости: соли – до 2 г/сут, жидкости – до 1-1,5 л/сут;
- необходимо отказаться от курения и употребления алкоголя; допускается употребления алкоголя в количестве, не превышающем 10-20 мл, в перерасчете на этиловый спирт;
- не рекомендуется употребление более 1-2 чашек кофе в день;
- необходимо рекомендовать аэробные физические тренировки всем пациентам со стабильной сердечной недостаточностью:
а) стабильным пациентам с ХСН показана физическая реабилитация в рамках индивидуально разработанных программ;
б) следует рекомендовать аэробные тренировки, соответствующие функциональным способностям пациентов (до достижения ЧСС, составляющей 70% от субмаксимальной);
в) у пациентов с нарастанием симптомов ХСН необходимо прекратить тренировки, вплоть до стабилизации состояния больного;
г) если у пациентов возникают симптомы ишемии индуцированной нагрузкой, следует приостановить выполнение упражнений и обеспечить дополнительное обследование и лечение.
Медикаментозное лечение
Каждому пациенту с ХСН, независимо от функционального класса, показано назначение ингибиторов АПФ, за исключением больных с ангионевротическим
отеком в анамнезе.
Лечение начинают с низких доз эналаприла (начальная доза – 2,5 мг 2 раза в день, целевая доза – 10-20 мг 2 раза в день), лизиноприла (начальная доза –
2,5-5 мг 1 раз в день, целевая доза – 20-40 мг 1 раз в день), каптоприла (начальная доза – 6,25-12,5 мг 3 раза в день, целевая доза – 50 мг 3 раза в день) или рамиприл (начальная доза – 2,5 мг 1 раз в день, целевая доза – 5 мг 2 раза в день), с последующим увеличением дозы, в зависимости от переносимости (зависит от степени снижения АД). Применяют максимально переносимые дозы.
Систолическое АД допустимо снижать до 80-90 мм рт.ст. при отсутствии у пациентов нежелательных симптомов.
При непереносимости ингибиторов АПФ (кашель, нарастание почечной недостаточности или гиперкалиемия), ее следует подтвердить и сделать об этом запись в медицинской документации.
Если непереносимость сомнительна или точно не документирована, нужно оценить возможность повторного назначения ингибитора АПФ отдельным пациентам. Больным с ангионевротическим отеком в анамнезе ингибитор АПФ не следует назначать повторно.
При непереносимости ингибиторов АПФ (а также при возникновении побочных эффектов, например, кашля) применяют блокаторы ангиотензиновых рецепторов. Применяют валсартан (80-320 мг 1-2 раза в день), кандесартан (4-32 мг 1-2 раза в день).
Гидралазин, в комбинации с нитратами, применяют как альтернативу ингибиторам АПФ или блокаторам ангиотензиновых рецепторов у пациентов с непереносимостью обоих классов ЛС:
- гидралазин назначают, как минимум, 3 раза в день, желательно – каждые 6 ч;
- изосорбида динитрат назначают 3 раза в день, изосорбида мононитрат – 1 раз в день.
Применение β-адреноблокаторов показано у пациентов с ХСН любого функционального класса – они значительно увеличивают выживаемость:
- терапию β-адреноблокаторами начинают с минимальных доз, постепенно увеличивая дозу каждые 2-4 нед. до максимально переносимой (развитие брадикардии, артериальной гипотензии и других побочных эффектов);
- терапию β-адреноблокаторами начинают только после стабилизации состояния, на фоне приема ингибиторов АПФ или других вазодилататоров, при отсутствии перегрузки ЛЖ объемом;
- необходимо научить пациентов следить за массой тела и отмечать нарастание симптомов ХСН в ходе начала терапии и наращивания дозы β-адреноблокаторов;
- β-адреноблокаторы следует назначать даже при начальных проявлениях СН;
- применяют метопролола сукцинат (начальная доза – 12,5-25 мг 1 раз в день, целевая доза – 200 мг 1 раз в день), бисопролол (начальная доза – 1,25 мг 1 раз в день, целевая доза – 10 мг 1 раз в день), карведилол (начальная доза – 3,125 мг
2 раза в день, целевая доза – 25 мг 2 раза в день, а у больных с массой тела более 85 кг она может составлять 50 мг 2 раза в день), небиволол (начальная доза –
1,25 мг 1 раз в день, целевая доза – 10 мг 1 раз в день). Применение других β-адреноблокаторов не обосновано. Низкие дозы спиронолактона назначают пациентам с ХСН III-IV функционального класса;
- пациентам с сохраняющимися, несмотря на терапию ингибиторами АПФ и β-адреноблокаторами, симптомами III-IV функционального класса ХСН, назначают спиронолактон в низких дозах (от 25 до 50 мг/сут) или эплеренон (50 мг/сут);
- у больных, получающих спиронолактон и ингибитор АПФ, вскоре после назначения спиронолактона необходимо определить концентрацию в плазме крови ионов калия. Назначение петлевых диуретиков показано для уменьшения перегрузки объемом и улучшения функциональных возможностей пациентов с СН;
- лечение петлевыми диуретиками начинают у пациентов с ХСН II-IV функционального класса при необходимости контроля объема жидкости и поддержания стабильной массы тела;
- следует регулярно оценивать функцию почек и концентрации в крови электролитов, особенно калия;
- применяют фуросемид, буметанид, торасемид.
У пациентов, рефрактерных к лечению одними петлевыми диуретиками, для усиления диуреза следует использовать тиазидные диуретики:
- могут быть использованы и другие тиазидные диуретики, включая хлорталидон, гидрохлортиазид, бендрофлюметазид, индапамид;
- нужно следить за уровнем калия для исключения потенциально опасной гипокалиемии.
Пациентам с СН и повышенным риском развития эмболических осложнений показана антикоагулянтная терапия.
Антикоагулянтное лечение варфарином начинают у пациентов с тромбом в ЛЖ (по данным ЭхоКГ или вентрикулографии), мерцательной аритмией (у больных старше 65 лет), предшествующими эмболическими эпизодами:
- назначение ацетилсалициловой кислоты или клопидогрела показано пациентам с ИБС, независимо от фракции выброса.
Лечение дигоксином начинают у больных с клинически выраженной СН, т.е. при II-IV функциональном классе ХСН:
- до назначения дигоксина необходимо удостовериться, что функции почек не нарушены, а электролитный баланс отсутствует;
- рутинное определение концентрации дигоксина, при отсутствии признаков дигиталисной интоксикации, не рекомендовано;
- у больных с почечной недостаточностью дозу корригировать.
При лечении дигоксином необходимо учитывать следующее:
а) дигоксин не показан при ХСН I функционального класса (кроме пациентов с мерцательной аритмией);
б) дигоксин может помочь контролю ЧСС у больных с мерцательной аритмией; желательна комбинация его с кардиоселективными β-адреноблокаторами;
в) дигоксин неэффективен для контроля ЧСС при физической нагрузке на фоне мерцательной аритмии, поэтому для контроля ЧСС в этом случае могут потребоваться другие ЛС.
При низком сердечном выбросе для его увеличения нужно использовать инотропные агенты:
а) добутамин – наиболее распространенный препарат с положительным инотропным эффектом, используемый для в/в инфузии;
б) инотропные агенты можно применять только в условиях стационарного мониторного наблюдения;
в) рассмотрите возможность инвазивного мониторинга гемодинамики для коррекции терапии;
г) длительное применение негликозидных инотропных препаратов при ХСН ухудшает прогноз.
Лечение диастолической дисфункции показано пациентам с нормальной фракцией выброса и симптомами СН:
- для ослабления клинических проявлений диастолической СН следует контролировать водный баланс, ЧСС и АД;
- применяют диуретики, β-адреноблокаторы, нитраты, ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензивных рецепторов;
- у пациентов с диастолической СН, развившейся на фоне гипертрофической кардиомиопатии, уменьшение клинической симптоматики достигается при назначении верапамила или дилтиазема.
Хирургическое лечение
Следует выявлять пациентов с ХСН и желудочковыми аритмиями, синкопальными эпизодами для установки имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора. Он также может быть показан больным с ХСН, развившейся на фоне ИБС, и фракцией выброса менее 30%. Следует рассмотреть возможность установки устройств вспомогательного кровообращения как этап подготовки к пересадке сердца у пациентов с тяжелой ХСН, низким сердечным выбросом и сердечным индексом менее
2 л/мин х м2, а также у больных с высоким давлением в легочной артерии, несмотря на максимальную инотропную терапию (перорально и в/в), которые ожидают трансплантацию сердца. Пациентов с тяжелой ХСН и сниженным в ходе нагрузочного тестирования потреблением кислорода следует рассматривать как кандидатов для пересадки сердца.
Пациентов с ХСН и низким пиковым потреблением кислорода (менее 14 мл/мин на 1 кг массы тела или менее 50% от возрастного максимума) на максимальной медикаментозной терапии направляют на обследование для включения в программу пересадки сердца.
Основные противопоказания к пересадке сердца: возраст старше 65 лет, поражение внутренних органов, СД или сосудистые заболевания, злокачественные новообразования, перенесенный инсульт, активное психическое заболевание.
Следует рассмотреть возможность установки бивентрикулярного кардиостимулятора у пациентов с ХСН III или IV функционального класса и увеличенной продолжительностью Q-T.
Обучение пациента
Следует информировать пациентов о важности ежедневного контроля массы тела в ходе лечения сердечной точности.
Пациент ежедневно должен взвешиваться и записывать массу тела. При увеличении массы тела более чем на 1,5 кг/нед пациенту следует связаться с врачом.
Необходимо привлекать членов семьи и медицинских работников, включая медицинских сестёр, физиотерапевтов, диетологов к поощрению усилий пациента по контролю массы тела.
Необходимо убеждать пациентов придерживаться низкосолевой диеты и ограничивать приём жидкости. Потребление поваренной соли нужно снизить до 2 г/сут, жидкости – до 1-1,5 л/сут. Кроме того, нужно удостовериться, что пациент полностью понимает все детали его режима медикаментозной терапии.
Пациент должен знать:
- как и когда принимать ЛС;
- иметь понятный перечень рекомендаций, включающий название, дозу и частоту приёма каждого ЛС;
- знать наиболее частые побочные эффекты принимаемых ЛС и понимать необходимость обращения к врачу в случае их появления.
Следует рекомендовать членам семьи больных СН обучиться навыкам сердечно-лёгочной реанимации.
Показания к консультации специалистов
Консультация кардиолога необходима для повторного определения тяжести ХСН, ее функционального класса и возможностей дальнейшего лечения. Дополнительно нужно консультироваться с кардиологом по поводу необходимости проведения следующих процедур:
- нагрузочного теста с анализом газового состава крови;
- катетеризации лёгочной артерии или коронарной ангиографии;
- пересадки сердца или установки бивентрикулярного кардиостимулятора.
Следует направлять пациентов на консультацию к специалисту по проведению электрофизиологического исследования при наличии у них наджелудочковых и желудочковых нарушений сердечного ритма или анамнестических указаний на синкопальные состояния.
Дальнейшее ведение
Необходимо регулярно оценивать функциональный класс ХСН и наличие задержки жидкости. Во время каждого посещения следует:
- оценивать и регистрировать в медицинской документации наличие признаков задержки жидкости;
- определять и регистрировать функциональный статус пациента, в соответствии с классификацией ХСН;
- определять и регистрировать массу тела пациента.
Контрольные посещения нужно использовать в том числе для обучения пациента. На консультацию к кардиологу больного нужно направить в том случае, если, несмотря на адекватную терапию, наблюдается ухудшение функционального состояния больного или сохраняются признаки задержки жидкости, вопреки ограничению употребления поваренной соли, приёма жидкости и хорошей приверженности больного к предписанной лекарственной терапии. Следует проводить перечисленные ниже лабораторные исследования не реже 1 раза в год (или чаще, в зависимости от клинических показаний):
- содержание электролитов – не реже 1 раза в год, а также после изменений в терапии;
- состояние функций почек (включая содержание мочевины и креатинина) – не реже 1 раза в год;
- следует внимательно наблюдать за состоянием пациента при назначении ЛС с выраженными побочными эффектами.
Контролируют следующие показатели:
- международное нормализованное отношение (MHO) при применении непрямых антикоагулянтов (варфарин);
- функцию печени при применении статинов;
- функцию щитовидной железы у больных с заболеваниями щитовидной железы, а также у пациентов, получающих амиодарон.
Необходимо осуществлять контроль за применением ЛС, которые могут ухудшить течение ХСН или противопоказаны при этом состоянии:
- больным следует избегать приёма НПВС и ингибиторов ЦОГ-2;
- у больных, которым начата терапия ЛС из группы тиазолидиндионов (пиоглитазон), возможно появление признаков задержки жидкости;
- следует избегать назначения метформина больным со склонностью к быстрому возникновению отеков или с почечной недостаточностью;
- следует избегать назначения блокаторов кальциевых каналов (за исключением амлодипина), антиаритмических ЛС (за исключением амиодарона), трициклических антидепресантов, глюкокортикоидов, эритромицина, антигистаминовых ЛС.
Прогноз
В целом, прогноз у лиц с ХСН неблагоприятный, хотя некоторые пациенты могут жить в течение многих лет. Более 50% пациентов умирает на протяжении 4 лет. 40% больных, госпитализированных с диагнозом ХСН, погибает или повторно госпитализируется в течение 1 года. Риск внезапной смерти больных ХСН выше, чем в популяции, в целом, в 5 раз.
Профилактика
Необходимо выявлять факторы риска развития ХСН: возраст, мужской пол, АГ, ИБС, СД, ожирение.
Необходимо лечить пациентов с АГ, в соответствии с существующими рекомендациями, для снижения риска развития СН. Лечение показано всем пациентам с повышенным уровнем АД (более 130/90 мм рт.ст.).
Больным с СД показано агрессивное лечение для снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Лечение показано всем пациентам с СД, в соответствии с существующими рекомендациями. Для снижения риска сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с СД и клиническими проявлениями атеросклероза или с одним и более факторами риска развития ИБС, показано назначение ингибиторов АПФ. Необходимо контролировать уровень АД и липидов крови у больных СД, в соответствии с существующими рекомендациями, для снижения риска ИБС.
Следует рекомендовать пациентам избегать приема кардиотоксичных веществ, в первую очередь, алкоголя, а также отказаться от курения и употребления наркотических средств, в особенности – кокаина.
Необходимо лечить гиперлипидемию в соответствии с существующими рекомендациями.
Следует поддерживать нормальный уровень липидов крови у всех пациентов.
Пациентам с повышенным уровнем липидов крови необходимо лечение с применением мероприятий по изменению образа жизни и при необходимости – лекарственных средств (ЛС).
Необходимо адекватное лечение пациентов с доказанной ИБС для предотвращения инфаркта миокарда.
У пациентов с доказанной ИБС, при отсутствии противопоказанний, необходимо проведение активной терапии, включающей липидоснижающие ЛС (желательно – из группы статинов), ингибиторы АПФ, β-адреноблокаторы, ацетилсалициловую кислоту.
Необходимо назначение ингибиторов АПФ больным, перенесшим инфаркт миокарда.
При нестабильном состоянии – проведение реваскуляризации.
Необходимо выявлять и лечить заболевания щитовидной железы (цель – нормализация сывороточных уровней ее гормонов). Пациентам с гипотиреозом показана заместительная гормональная терапия с регулярным лабораторным контролем АД. Адекватное лечение пациентов с гипертиреозом с регулярным лабораторным контролем. Необходимо регулярно проводить исследование функций щитовидной железы у пациентов, принимающих амиодарон.
Необходимо адекватное лечение пациентов с наджелудочковыми тахиаритмиями и устойчивой тахикардией в покое для предупреждения развития дисфункции левого желудочка. Необходимо контролировать ЧСС у пациентов с ФП и наджелудочковыми тахиаритмиями. При необходимости нужно проконсультировать больного у специалиста для решения вопроса и восстановления синусового ритма.
|
|
