Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Семейный врач. Терапевт (том 1)

Рациональная диагностика и фармакотерапия заболеваний внутренних органов

Миокардит (воспалительная кардиомиопатия)

МКБ-10*

Общая информация

Миокардит – поражение миокарда воспалительного характера, обусловленное непосредственным или же опосредованным через иммунные механизмы влиянием инфекций, паразитарной или протозойной инвазии, химических и физических образцов, метаболических нарушений, а также такое, которое возникает при аллергических, аутоиммунных заболеваниях и трансплантации сердца.

Эпидемиология
Заболеваемость и распространенность точно неизвестны, поскольку заболевание часто протекает субклинически, заканчиваясь полным выздоровлением. Данные по России отсутствуют. Распространенность в США приблизительно оценивают как
1-10 случаев на 100000 населения. Также, по приблизительным оценкам, у 1-5% больных с острыми вирусными инфекциями в процесс вовлекается миокард. Смертность в течение года среди больных с клинически выраженной сердечной недостаточностью и снижением фракции выброса менее 45% составляет » 20, в течение 4 лет – 56%.

Этиология
Причина миокардита может остаться неясной. Наиболее часто миокардит имеет вирусную этиологию: аденовирусы, энтеровирусы, вирусы Коксаки В4 и В5, вирус гриппа, вирус Эпстайна-Барр, цитомегаловирус. Реже миокардит вызывают бактерии (в том числе и при септических состояниях): боррелии, стрептококки, стафилококки, коринебактерии дифтерии, сальмонеллы, микобактерии туберкулеза, хламидии, легионеллы, риккетсии. Также миокардит может быть обусловлен такими состояниями, как системные заболевания соединительной ткани: ревматизм, системная красная волчанка, системная склеродермия, васкулиты и др. Может быть вызван простейшими (трипаносомы, трихинеллы, токсоплазмы), состояниями, протекающими с эозинофилией, применением цитостатиков и производных фенотиазина, трансплантацией сердца, лучевой терапией.

Патогенез
К основным механизмам повреждения миокарда при миокардите относятся:
- непосредственное цитопатическое действие живого возбудителя;
- воздействие токсинов, выделяемых возбудителями;
- поражение эндотелия мелких венечных артерий сердца с развитием коронарита, вызывающего коронарогенное поражение миокарда;
- повреждение миокарда в результате иммунных и аутоиммунных реакций, опосредуемых цитотоксическими Т-лимфоцитами и специфическими антителами.
Морфологически миокардит характеризуется как аллергическое или иммунное воспаление, с активацией системы комплемента, клеточной инфильтрацией, высвобождением биологически активных веществ, повышением проницаемости стенки сосудов микроциркуляторного русла, изменением реологических свойств крови и блокадой микроциркуляторного русла.

*Классификация

(VI Национальный конгресс кардиологов Украины, 2000, приказ МОЗ Украины №54, МКБ-10)
I. Острый
- с установленной этиологией – I40, I41 (инфекционные – I40, бактериальные – I41.0, вирусные – I41.1, паразитарные – I41.2, при других заболеваниях – I41.8);
- неуточненный.
II. Хронический, неуточненный – I51.4.
III. Миокардиофиброз – I51.4.
IV. Распространенность:
- изолированный (очаговый) – I40.1;
- другой (диффузный) – I40.8.
V. Течение: легкое, средней тяжести, тяжелое.
VI. Клинические варианты: аритмия, нарушение реполяризации, кардиалгия и др.
VII. Сердечная недостаточность (0-III стадии).

Диагностика

Клинические проявления миокардита, в целом, неспецифичны. Диагноз миокардита нужно предполагать при относительно быстром возникновении сердечной недостаточности и/или нарушений ритма и проводимости, развившихся через несколько недель после воздействия этиологического фактора у больных, ранее не страдавших заболеванием сердца. «Золотой стандарт» диагностики – биопсия миокарда, однако ее проведение показано не всем пациентам.
Жалобы
Отмечается боль в грудной клетке (постоянно; колющего, ноющего характера при легком течении миокардита; при среднетяжелом и тяжелом течении возможны боли сжимающего характера; эффект от нитратов обычно неполный); ощущение сердцебиения и перебоев в работе сердца, возможны синкопальные состояния; жалобы, характерные для хронической сердечной недостаточности различной степени тяжести, в зависимости от активности миокардита.
Анамнез
В анамнезе заболевания зачастую присутствуют проявления простудного заболевания незадолго до или во время развития настоящего состояния. Интервал между ОРВИ и появлением миокардита обычно составляет около 2 нед.
Особое значение имеет отсутствие факторов риска атеросклероза в случае типичных клинических проявлений инфаркта миокарда. Так, у больных с клиникой инфаркта и отсутствием изменений в коронарных артериях примерно в 50% случаев при биопсии был выявлен миокардит.
При проведении дифференциальной диагностики с кардиомиопатиями, имеет значение отягощенность наследственного анамнеза по внезапной сердечной смерти, кардиомиопатиям.
Также следует обратить внимание на наличие в анамнезе путешествий в области, эндемичные по трипаносомозу, трихинеллезу.
Данные физикального обследования
При проведении физикального обследования обязательным является целенаправленное выявление таких признаков:
- артериальная гипотензия;
- повышение температуры тела;
- тахикардия и нерегулярный сердечный ритм;
- расширение вен шеи и повышенное в них давление (свидетельствует о тяжелом течении миокардита с выраженной сердечной недостаточностью);
- смещенный, расширенный или усиленный сердечный толчок, ритм галопа, иногда можно выслушать шум трения перикарда при его вовлечении в воспалительный процесс;
- шумы трикуспидальной или митральной регургитации;
- признаки застоя крови в малом круге кровообращения – влажные мелкопузырчатые хрипы, преимущественно в нижних отделах легких, ослабление дыхательных шумов (последнее может свидетельствовать о плевральном выпоте), гепатомегалия, отеки нижних конечностей (часто – в сочетании со снижением температуры кожи нижних конечностей вследствие значительного уменьшения периферической перфузии) или анасарка.
Признаки декомпенсированной сердечной недостаточности свидетельствуют о тяжелопротекающем остром миокардите.
Обязательные лабораторные исследования
- Общий анализ крови и мочи, АЛТ, АСТ, билирубин, креатинин, С-реактивный белок, КФК или МВ-КФК, тропонин Т или І, титр АСЛО, холестерин, глюкоза крови;
- определение титров вируснейтрализирующих антител к вирусам Коксаки группы В, ЕСНО, герпесу, гепатиту С и др., иммуноглобулинов классов G и M в плазме крови;
- определение показателей иммунологического состояния.
Обязательные инструментальные исследования
- ЭКГ в 12 отведениях;
- ЭхоКГ и допплер-исследование;
- рентгенография органов грудной клетки.
Дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования
- Суточный мониторинг ЭКГ;
- радиоизотопная сцинтиграфия с использованием изотопов технеция, цитрата галия или моноклональных антител к миозину, меченых индием;
- компьютерная или магнитно-резонансная томография с использованием таких контрастов, как омнискан и галодиамид;
- эндомиокардиальная биопсия с определением современных гистологических критериев («Консенсус по определению миокардита»);
- катетеризация сердца с ангиографией коронарных артерий с одновременной биопсией миокарда при нормальных коронарных артериях или без нее.
Дифференциальная диагностика
Миокардит следует дифференцировать со следующими заболеваниями:
- инфаркт миокарда. Отличительные черты миокардита: чаще болеют молодые мужчины, в анамнезе отсутствуют проявления ИБС, на ЭКГ редко присутствуют патологические рубцы Q, всегда выявляют элевацию сегмента S-T также в отведениях V4-V6, отсутствует реципрокная депрессия сегмена S-T (кроме отведений
аVR и V1);
- идиопатическая дилатационная кардиомиопатия. Заподозрить миокардит у больного с клинической картиной дилатационной кардиомиопатии позволяет наличие общих симптомов воспаления; также следует отметить, что миокардит обычно развивается более остро;
- поражение клапанов сердца;
- врожденные пороки сердца. Основной метод дифференциальной диагностики – ЭхоКГ;
- поражение сердца при длительно существующей артериальной гипертензии;
- болезни щитовидной железы. Отличительный признак миокардита – хороший эффект от специфического лечения;
- амилоидоз. При амилоидозе преобладают признаки поражения правой половины сердца, низкий вольтаж ЭКГ, на ЭхоКГ – утолщенные стенки сердца с гранулярной структурой миокарда, предсердия часто дилатированы. Для подтверждения диагноза проводят биопсию;
- гемохроматоз. При биопсии миокарда выявляют повышенное содержание железа;
- саркоидоз. При дифференциальной диагностике учитывают экстракардиальные проявления, проводят биопсию;
- нервно-мышечные заболевания;
- аритмии. При выявлении аритмии в качестве одной из причин следует исключить миокардит;
- усиление тонуса симпатического отдела нервной системы (в рамках вегетативно-сосудистой дистонии). Данное состояние часто сопровождается тахикардией и изменениями зубца Т на ЭКГ, напоминающими таковые при миокардите. β-адреноблокаторы нормализуют зубцы Т на ЭКГ в покое и купируют ортостатические изменения. β-адреноблокаторы слабо влияют на изменения зубца Т, обусловленные органической патологией;
- ЭКГ у спортсменов, а также при ранней реполяризации, может напоминать ЭКГ при миокардите. Для дифференциальной диагностики проводят ЭхоКГ и ЭКГ в динамике.
При проведении дифференциальной диагностики также весьма важно выявление вероятной этиологии миокардита, что существенно влияет на тактику ведения больного.
Консультации других специалистов
- Кардиолог;
- ревматолог;
- инфекционист;
- кардиохирург (оперативное лечение резистентной к терапии сердечной недостаточности).

Лечение

Цель лечения – улучшение общего состояния больного, положительная динамика показателей лабораторных и инструментальных методов исследования; при хроническом тяжелом диффузном миокардите – устранение или уменьшение выраженности субъективных симптомов ХСН, повышение фракции выброса ЛЖ, улучшение качества жизни, увеличение срока между госпитализациями.
Уровень лечения
Особенности лечения зависят от распространенности и течения миокардита. Больные с очаговым миокардитом подлежат амбулаторному обследованию и лечению по месту проживания. Обследование может проводиться в районных поликлиниках, а при необходимости дополнительных обследований – с помощью городских кардиологических диспансеров и диагностических центров. Больные с диффузным миокардитом средней тяжести или с тяжелым течением нуждаются в стационарном лечении в кардиологических стационарах по месту жительства, с обязательным продолжением терапии в амбулаторных условиях.
Экстренная госпитализация показана, если у больного с клиническими признаками миокардита обнаружены выраженные изменения на ЭКГ и/или увеличение активности кардиоспецифических ферментов и/или признаки сердечной недостаточности. Риск развития тяжелых желудочковых аритмий наиболее высок в первые дни заболевания. Больного без клинических проявлений или с умеренными проявлениями и незначительными изменениями на ЭКГ можно наблюдать в амбулаторных условиях. Состояние больного контролируют каждые 1-2 нед.; посещение врача также необходимо при появлении симптоматики.
Немедикаментозное лечение
- Постельный режим с лечебной физкультурой (в процессе занятий больной должен выполнять упражнения, совершаемые без усилий) для предупреждения венозного стаза и атрофии скелетной мускулатуры. Продолжают его вплоть до разрешения острой фазы (интенсивная физическая нагрузка способствует усилению воспаления и некроза), т.е. до нормализации ЭКГ в состоянии покоя, что в типичных случаях происходит примерно через 2 мес. Получены сообщения о случаях внезапной сердечной смерти больных с миокардитом при отсутствии ограничения физической активности;
- ограничение потребления поваренной соли до 2 г/сут;
- прекращение курения;
- отмена «виновного» лекарственного средства, прекращение употребления алкоголя и любых наркотических средств.
Базисная лекарственная терапия
Согласно современным алгоритмам, утвержденным на Конгрессе кардиологов Украины (2004 г.), лечение миокардита отличается, в зависимости от распространенности миокардиального поражения и тяжести течения заболевания.
При остром изолированном миокардите назначают этиологическое лечение (препараты интерферона, антибактериальные препараты), β-адреноблокаторы, нестероидные противовоспалительные препараты, системную энзимотерапию, метаболическую терапию.
При подостром и хроническом изолированных миокардитах применяют β-адреноблокаторы, нестероидные противовоспалительные препараты, системную энзимотерапию, метаболическую терапию, симптоматическое лечение (антиаритмические препараты, дезагреганты, диуретики).
При подостром диффузном миокардите показано этиологическое лечение (препараты интерферона, противовирусные и антибактериальные препараты), β-адрено-блокаторы и/или ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II, диуретики, дезагреганты и/или антикоагулянты, антиаритмические препараты, системная энзимотерапия, метаболическая терапия. На данном этапе также возможно применение глюкокортикоидов (как иммуносупресоров при идиопатическом или аутоиммунном миокардите), симпатомиметиков – для поддержания параметров гемодинамики при симптомах острой сердечной недостаточности и кардиогенном шоке.
При остром диффузном миокардите проводят курсовое лечение гормонами и/или цитостатическими препаратами (при отсутствии персистирования вируса!), назначают β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II, диуретики, дезагреганты и/или антикоагулянты, антиаритмические препараты, системную энзимотерапию, метаболическую терапию.
При хроническом диффузном миокардите показано курсовое лечение гормонами и/или цитостатическими препаратами, симптоматическое лечение ХСН (бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II, диуретики, дигоксин), профилактика осложнений (дезагреганты и/или антикоагулянты, антиаритмические препараты), системная энзимотерапия, метаболическая терапия.
Дополнительная лекарственная терапия
При наличии показаний проводят санацию очагов хронических инфекций.
При тяжелом течении диффузного миокардита показана имплантация кардиовертера-дефибриллятора (при наличии рецидивирующей фибрилляции желудочков или стойкой желудочковой тахикардии и их резистентности к антиаритмическим препаратам), имплантация трехкамерного ЭКС в режиме DDDR при тяжелой СН, которая является рефрактерной к медикаментозной терапии, у больных со значительными нарушениями внутрижелудочковой проводимости и десинхронизацией сокращения желудочков, трансплантация сердца при трансформации в ДКМП или тяжелом течении.
Дальнейшее ведение пациентов
Больного без клинических проявлений или с умеренными проявлениями и незначительными изменениями на ЭКГ можно наблюдать в амбулаторных условиях. Состояние больного контролируют каждые 1-2 нед. Посещение врача также необходимо при появлении симптоматики.
Сроки стационарного лечения определяются степенью сердечной недостаточности и эффектом от лечения. Сроки амбулаторного лечения определяются индивидуально, в зависимости от распространенности и течения миокардита. Общий срок лечения может быть до 6 месяцев, а при тяжелом течении диффузного миокардита симптоматическая терапия может проводиться в течение неопределенно длительного времени.
Врач при наблюдении за больным должен контролировать жалобы пациента и клинические проявления заболевания, регистрировать класс сердечной недостаточности. При физикальном обследовании обращается внимание на массу тела (ежедневное измерение как центральный компонент наблюдения за больным – контроль сердечной недостаточности), основные гемодинамические показатели (АД, пульс), состояние шейных вен, верхушечный толчок, при аускультации сердца – ритм, ритмы галопа, шумы. Проводится обследование легких, обследование живота для выявления гепатомегалии и асцита, обследование нижних конечностей для выявления периферических отеков.
Также контролируется прием больным назначенных лекарств и их переносимость, выполнение больным рекомендаций по диете и образу жизни (ограничение соли, жидкости, прекращения курения, постепенное возвращение к обычной физической активности), контроль усвоения больным информации о заболевании и его лечении, проведение профилактических мероприятий (введение вакцины против гриппа, гемофильной палочки).
Больные должны быть под наблюдением в течение 6 месяцев после стационарного лечения. При хроническом диффузном миокардите больные должны находиться на диспансерном наблюдении по месту проживания и обследоваться не менее
1 раза в 2 месяца или чаще, если такая необходимость определяется клинической ситуацией.
Среди требований к режиму труда, отдыху, реабилитации не рекомендуется пребывание под прямыми солнечными лучами, переохлаждение и перегревание.

Прогнозз
Легкие случаи миокардита протекают бессимптомно. Наиболее тяжелый вариант характеризуется выраженной дилатацией всех камер сердца с развитием рефрактерной к лечению сердечной недостаточности. Полное выздоровление наблюдается реже; миокардит обычно принимает хроническое течение, а по клинической картине в дальнейшем его сложно дифференцировать от дилатационной кардиомиопатии. Наиболее серьезное осложнение миокардита тяжелого течения – внезапная сердечная смерть в результате фатальных аритмий (в 10% случаев внезапной сердечной смерти на аутопсии обнаруживают миокардит).

Профилактика

Вакцинация против кори, краснухи, ветряной оспы, полиомиелита, гриппа.


Лекарственные средства

Amoxicillin potentiated by clavulanate (Амоксициллин и ингибитор фермента), Meldonium (Мелдоний)

Клинический опыт

Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования