Стенокардия

МКБ-10: І20

Общая информация

Стабильная стенокардия напряжения (ССН) – одно из наиболее часто встречающихся проявлений ишемической болезни сердца (ИБС). В ее основе лежит преходящая ишемия миокарда. В подавляющем большинстве случаев, она обусловлена атеросклеротическим поражением (сужением) коронарных артерий.
В типичных случаях стенокардия выражается приступом боли сжимающего или давящего характера, локализующейся, чаще всего, в области верхней или средней части грудины, иногда – слева от нее. Боли могут иррадиировать в левую руку, в левую половину шеи и лица, в нижнюю челюсть, в левое ухо, в область левой лопатки, иногда – в правое плечо или в оба плеча и обе руки. Реже боль распространяется в надчревную область, левую часть живота. В принципе, эпицентр болевых ощущений может находиться в любом месте от нижней челюсти до надчревной области. Боль, чаще всего, провоцируется физической нагрузкой или эмоциональным стрессом и облегчается приемом нитроглицерина (НГ), при этом эффект оценивается в течение не более 5-7 минут (в течение 60 и менее секунд – при использовании аэрозольных форм нитратов). Начало боли редко бывает внезапным: обычно она постепенно нарастает, держится несколько минут, затем внезапно исчезает.
Эпидемиология
В 2007 г. стенокардия выявлена у 272000 жителей Украины, что составляет 37% всех диагностированных форм ИБС (7272619 случаев) и 40% вновь выявленной ИБС (258337 пациентов). Эти цифры сопоставимы с данными, полученными в Великобритании, где показано, что первым проявлением ИБС в 46% является стенокардия, инфаркт миокарда – в 27%, внезапная смерть – 14% и нестабильная стенокардия – 13%. Распространенность стенокардии в Украине, по сравнению с 1999 г., возросла на 64% и почти вдвое превышает таковую в США (6,7% и 3,8% населения соответственно). При этом смертность от ИБС в структуре всех причин смертности в 2 раза превышает таковые показатели в развитых странах.

Классификация

В соответствии с классификацией, утвержденной в 2001 году VI Национальным конгрессом кардиологов и включенной в МКБ-10 (І00-І99), при ИБС выделяют следующие клинические варианты стенокардии:
1. Стабильная стенокардия
1.1. Стабильная стенокардия напряжения с указанием функционального класса (ФК) с I по IV:
I ФК – привычная работоспособность не снижена, приступы вызываются непривычными, «экстремальными» для больного нагрузками или ишемия случайно выявляется при проведении нагрузочных проб определенным категориям профессий;
II ФК – незначительное ограничение активности, возможна ходьба не менее
500 метров свободным темпом, приступы возникают при ходьбе с ускорением, подъеме на 3-й этаж. Приступы зависят от физического состояния (тренированности), иногда возможен свободный подъем по лестнице на 4-5 этаж;
III ФК – значительное снижение физической активности; приступ может возникнуть при воздействии провоцирующих факторов при ходьбе 100-200 метров, подъеме по лестнице на 1 этаж;
IV ФК – больные не могут выполнять без дискомфорта какую-либо нагрузку, приступы могут возникать и в покое.
1.2. Стабильная стенокардия напряжения при ангиографически интактных коронарных артериях (коронарный синдром Х).
2. Вазоспастическая стенокардия (ангиоспастическая, вариантная стенокардия типа Принцметала).
3. Нестабильная стенокардия.
3.1. Впервые возникшая стенокардия (до 28 суток) – у больного без ИБС в анамнезе.
3.2. Прогрессирующая стенокардия напряжения (изменение функционального класса – прогрессирующее снижение толерантности к нагрузке, транзиторные изменения ЭКГ покоя, снижение чувствительности к проводимой ранее антиангинальной терапии – повышение потребности в дополнительном приеме нитроглицерина, появление приступов покоя или ночных приступов у больных, страдавших ранее только стенокардией напряжения).
3.3. Ранняя постинфарктная стенокардия (от 3 до 28 суток после острого инфаркта).

Диагностика

Жалобы
Характеристика болей базируется на анализе следующих признаков: локализация, характер, продолжительность, факторы, которые провоцируют боль и факторы, которые ее облегчают, мнение самого больного о причине возникновения боли и данные анамнеза.
Наиболее часто встречающаяся локализация болей при стенокардии – загрудинная область. При опросе следует учесть мнение некоторых больных. Поскольку стенокардия – заболевание сердца, она должна проявляться только «болями в сердце», тогда как локализация «классического» приступа – за грудиной. При приступе грудной жабы характерно распространение или иррадиация болей: чаще – в левую половину грудной клетки или руку, в шею, в лопаточную область, в нижнюю челюсть, реже – в правую руку или кисть, в эпигастрий и правое подреберье. Иногда боли первично возникают в местах иррадиации и ощущаются как «парестезии», бывает ощущение «выкручивания» рук при попытке ускорения ходьбы. Через несколько минут они могут распространяться и на загрудинную область. В любом случае, жалобы больного на то, что он ощущает «ком в горле», иногда – «тяжесть в позвоночнике», слабость в плечах и другие неприятные ощущения, заставляющие непременно прекратить нагрузку и сразу исчезающие в покое самостоятельно или после приема нитроглицерина, требуют детализации. Необходим дополнительный опрос и обследование с целью дифференциального диагноза со стенокардией напряжения. Иногда боли при стенокардии возникают не в предсердной области или за грудиной, а как раз в местах иррадиации (т.н. «атипичная стенокардия») – этот вариант носит название периферической стенокардии. Начало боли на периферии связано с особенностями ноцицептивной иннервации.
В месте основной локализации боль носит, чаще всего, давящий или сжимающий характер, однако в ряде случаев боль характеризуется как чувство тяжести или жжения за грудиной, ощущение сжатия грудной клетки. Уточняя характер боли, попросите больного показать ее место рукой. При стенокардии обследуемый укажет на среднюю часть грудины одной или обеими руками, имитируя «сдавление» предмета внутри грудной клетки, причем чем тяжелее приступ, тем обширнее болевая зона. Нехарактерны для стенокардии боли точечного характера, когда пациент пальцем, а не «сжатым кулаком» указывает на локализацию боли.
Диагноз грудной жабы представляется сомнительным, если боли носят колющий, режущий, пульсирующий характер, имеют точечную локализацию, очень кратковременны («укол» в течение секунд) или продолжительны (несколько часов, если нет подозрения на острый инфаркт миокарда), нет четкой связи с физической нагрузкой, но усиливаются при движении левой рукой, глубоком вдохе и при легком надавливании на участок боли.
Болевой синдром является ведущим, но не единственным проявлением приступа грудной жабы. Приступ часто сопровождается тахикардией, общей слабостью, головокружением, вегетативными нарушениями, тошнотой, профузным потоотделением, полиурией, изжогой. В зависимости от характерологических особенностей в момент приступа, больной беспокоен, лицо бледное, выражение его отсутствующее. Однако при этом человек не высказывает желания (в отличие от приступов вегетативных пароксизмов) активно избавиться от удушья, например, «продышаться», выбежать на улицу, открыть окно. Чем тяжелее объективно протекает приступ стенокардии, тем физически пассивнее ведет себя больной в это время.
Данные физикального обследования
Во время приступа ангинозной боли пациент выглядит бледным, на лице – выражение страдания и страха, часто сменяющих друг друга. Иногда больной правой рукой придерживает левую руку. Положение, которое он занимает, может быть различно. Некоторые предпочитают оставаться в вертикальном положении, если боль возникла во время ходьбы, другие лучше себя чувствуют, заняв сидячее положение.
Больной говорит, что боль локализована за грудиной, в верхней части грудной клетки, нередко отдает в плечо, руки, спину, в нижнюю часть грудной клетки и в верхнюю часть живота.
Частота сердечных сокращений – правильная, иногда на короткое время учащается или замедляется.
Артериальное давление повышается или не изменяется. При аускультации может выслушиваться чаще предсердный, а реже – желудочковый протодиастолический галоп [Коvacevic, 1980]. В случае ишемии папиллярной мышцы и ее дисфункции, слышится мезо- и телесистолический шум в области верхушки сердца.
Методы диагностики
Учитывая возможности материально-технической базы здравоохранения Украины, можно предложить следующий порядок обследования лиц с подозрением на ССН.
1. Первичное обращение. Провести детальный анализ жалоб с учетом анамнеза (включая опрос по вышеуказанным сопутствующим заболеваниям), внешний осмотр больного (телосложение, форма грудной клетки, состояние соединительной ткани), щитовидной железы, органов брюшной полости (аускультация сердца и крупных сосудов). Тонометрия на верхних и нижних конечностях. Обязательна пальпация прекардиальной области, точек Вебера, определение симптомов натяжения шейных нервов.
2. Регистрация и анализ ЭКГ в стандартных отведениях. Учет имеющихся клинических анализов (в том числе крови, мочи), флюорографии (учесть наличие изменений в легких, трещин ребер, выпотов, кальциноза сосудов, увеличение тени сердца). При отсутствии данных – их проведение (в том числе биохимических).
Дополнительные методы исследования
(возможно при первичном обследовании или в течение 2-х суток):
- рентгенологическое исследование пищевода (для выявления дивертикула пищевода, грыжи пищеводного отдела диафрагмы);
- ЭКГ в положении лежа и стоя с той же целью;
- рентгенография шейно-грудного отдела позвоночника;
- исследование желчного пузыря, желудка и кишечника;
- нагрузочные, медикаментозные пробы (велоэргометрия, тредмил-тест, «пропранололовая», калиевые пробы, гипервентиляционная проба, медикаментозные пробы с УЗИ-контролем и т.д.) – оценивают изменение на ЭКГ (велоэргометрия) или локальной сократимости (ультразвуковое исследование) под воздействием физической нагрузки, психоэмоциональных и др. факторов; в случае ограниченных условий инструментального оснащения может использоваться тест с 6-минутной ходьбой или приседаниями;
- холтеровское мониторирование ЭКГ;
- сцинтиграфическое исследование – для выявления зоны нарушения перфузии (возможно в сочетании с нагрузочными пробами);
- проведение (при отсутствии противопоказаний) эзофагоскопии, мониторирования РН-метрии для выявления ГЭРБ. Эзофагогастроскопия (желательно – хромэндоскопия, эндоскопия с увеличением). Проведение эмпирического лечения с применением ИПП, в частности рабепразола (париет) в дозе 20 мг в сутки в течение
1 недели с диагностической целью;
- направление на инвазивное исследование (коронарографию).
Общая продолжительность эпизодов болевой и безболевой ишемии имеет равное значение для прогноза.
В качестве «стандарта» диагностики ИБС, стенокардии в течение более 30 лет широко используется коронарография – инвазивный метод контрастного исследования артерий сердца. В настоящее время, наряду с «классической» коронарографией (внутриартериальным введением контрастного вещества в венечные сосуды сердца), применяют лазерное и ультразвуковое исследование, позволяющие не только оценить состояние просвета артерии, но и структуру бляшки, прогнозировать ее возможный разрыв.
Показания для плановой коронарографии
Обследование, безусловно, необходимо:
- перенесенная внезапная коронарная смерть у пациентов с диагностированной или возможной стенокардией;
- проводимая (согласно общепринятым мировым стандартам) антиангинальная терапия недостаточно эффективна и не обеспечивает адекватное «качество жизни» пациента (III-IV функциональные классы).
Обследование показано в таких случаях:
- отсутствие возможности установить точный диагноз с помощью неинвазивного тестирования, при этом необходимость установления диагноза превосходит риск осложнений при коронарографии;
- невозможность выполнения неинвазивного тестирования, связанная с тяжелой органной патологией;
- обследование лиц, связанной с личной и общественной безопасностью (летчики, космонавты);
- клинические данные (в том числе молодой возраст при выявлении симптомов, «сомнительные» результаты неинвазивных тестов), позволяющие предположить неатерогенный генез поражения, аномалии коронарных артерий, болезнь Kawasaki;
- высокая предтестовая вероятность поражения ствола левой коронарной артерии (по данным трактовки Холтеровского мониторирования, велоэргометрии);
- подозрение на ангиоспатический генез стенокардии.
Обследование необязательно:
- необходимость установления диагноза пациентам, подвергавшимся неоднократным госпитализациям по поводу боли в груди;
- пациенты со средней вероятностью ИБС, настаивающие на проведении теста.
Обследование необоснованно:
- пациенты с выраженной сопутствующей патологией, у которых риск коронаро-графии превосходит пользу.
Возрастных ограничений для коронарографии не установлено.
При продолжительном наблюдении больных со стабильной стенокардией следует учитывать, что ИБС – хроническая неизлечимая болезнь, требующая контроля. Согласно рекомендациям Американских обществ (АСС/АНА), обследование больного должно проводиться каждые 4-6 месяцев в течение первого года после установления диагноза. Затем – ежегодно при стабильном состоянии больного или неотложно при ухудшении симптоматики стенокардии, либо при подозрении на наличие другой патологии. При каждой встрече необходимо получить ответ на следующие вопросы:
- уменьшился ли уровень физической активности, по сравнению с прежним визитом;
- не увеличилась ли частота приступов стенокардии или ее выраженность. Если это произошло или пациент снизил уровень физической активности, чтобы эти приступы не возникали, подход к курации должен соответствовать таковому при прогрессирующей стенокардии напряжения;
- как пациент переносит лечение;
- есть ли успехи в коррекции факторов риска. Прежде всего, это касается артериальной гипертензии, дислипидемии, курения, массы тела;
- не развилось ли у пациента за истекший период новое заболевание и не влияет ли сопутствующая патология на течение стенокардии;
- какие обследования следует проводить при наблюдении за больными ИБС с клиническими проявлениями стенокардии.
Необходимо также провести:
- повторную регистрацию ЭКГ при использовании препаратов, влияющих на ритм и проводимость, при изменении характера болевого синдрома, сердцебиении и перебоях в работе сердца;
- рентгенографию позвоночника, органов грудной клетки, ЖКТ у больного с признаками стенокардии напряжения или при ее усугублении;
- ультразвуковое исследование с определением фракции выброса и сегментарной сократимости при возникновении клиники СН или ее усугублении;
- ЭКГ-нагрузочное тестирование у больных с изменившимся болевым синдромом при отсутствии исходных аномалий ЭКГ (синдром WPW, депрессия ST, более 1 мм в покое, полная блокада ЛНПГ, постинфарктная аневризма).
Нагрузочный тест на тредмилле проводят пациентам, способным выполнять физическую нагрузку в течение 6-12 минут, не имеющим на ЭКГ в покое изменений, затрудняющих интерпретацию в ходе пробы.
При интерпретации результатов, у пациентов моложе 75 лет необходимо рассчитывать индекс Дьюка. Формула определения: время выполнения нагрузки (мин.) – [5 х величина максимального смещения сегмента ST (мм)] – [4 х индекс стенокардии].
Индекс стенокардии: 0 – нет боли в грудной клетке; 1 – стенокардия при нагрузке; 2 – стенокардия, потребовавшая прекращения теста. Пациентам с промежуточными результатами (индекс Дьюка – от -10 до +4), лицам с высоким риском ИБС (расчетная ежегодная смертность – более 5%) показаны дополнительные исследования – радионуклидные с нагрузкой или коронарография.
Коронарография проводится по показаниям (рассмотрены выше). Кроме того, дополнительным показанием для коронарнографии, с учетом данных нагрузочного теста, является значение индекса Дьюка -10. Стенокардия при неизменных коронарных сосудах (кардиальный синдром Х) клинически протекает так же, как и стабильная стенокардия напряжения соответствующего функционального класса и показателе индекса Дьюка. При этом симптоматическая терапия не отличается от «классической» антиангинальной, но заболевание имеет относительно хороший отдаленный прогноз.
Решение относительно изменения тактики курации больного должно приниматься только после получения ответа на указанные вопросы.
Дифференциальный диагноз
Хотя, в большинстве случаев, причиной стенокардии является ИБС, симптомы стенокардии могут встречаться и при других заболеваниях. Похожие симптомы возникают как осложнение других патологий, в частности: идиопатические (гипертрофические обструктивные) кардиопатии, пролапс митрального клапана, неспецифический аортоартериит, аортальный стеноз, митральные пороки, аорталгии (расслоение аорты), миокардиты, миокардиодистрофии, перикардиты, нейроциркуляторная дистония, лекарственные кардиалгии, кардиалгия метаболического характера (при гипертонической болезни). В лабораторных анализах следует обратить внимание на факторы, провоцирующие клинические проявления стенокардии (анемия, гиперкоагуляция, полицитемия, тромбоцитоз, гипоксия, лейкемия, гиперурикемия). В связи с этим, определяется и тактика комплексного лечения стенокардии с учетом сопутствующей патологии. Лечение сопутствующих заболеваний может не только улучшить качество жизни больных, но и снизить нагрузку антиангинальными препаратами на организм, избежать толерантности к терапии. При некоторых заболеваниях (например, при сирингомиелии) может нарушаться болевая чувствительность, поэтому больные не предъявляют характерных жалоб даже при выраженных объективных признаках заболевания. Однако, при наличии изменений на ЭКГ, УЗИ, по ряду косвенных признаков, например, приступы одышки при физической нагрузке, возникающие «по нарастающей» (creschendo) и купирующихся внезапно после приема нитроглицерина, можно судить о наличии клинических эквивалентов заболевания.
В обоих случаях, как правило, повышаются уровни трансаминаз (АСТ, АЛТ), амилазы (при панкреатите – в большей степени). Важное значение имеет определение креатининфосфокиназы (КФК-МВ), уровень которой повышается только при остром инфаркте. В обоих случаях больные предъявляют жалобы на боли в эпигастрии, тошноту, рвоту. Однако при панкретите боли носят опоясывающий характер, сопровождаются метеоризмом. При инфаркте больные пассивны, избегают физических перенапряжений, тогда как при панкреатите – возбуждены, постоянно ищут удобное положение тела. При панкреатите выражена болезненность при пальпации в зоне проекции поджелудочной железы, желчного пузыря, положителен симптом Ортнера. Однако больные, наблюдавшиеся по поводу ИБС, также могут быть подвержены панкреатической атаке.
Особое внимание следует уделить заболеваниям органов пищеварения. В частности, гастроэзофагальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) может протекать с экстраэзофагальными проявлениями, быть основным заболеванием или сопутствующим у больных с верифицированной ИБС.
Боль в грудной клетке, идентичная стенокардии некоронарогенного характера, является частым проявлением ГЭРБ. Данное заболевание связано с рефлюксом содержимого желудка в пищевод. При экстракардиальных проявлениях могут наблюдаться и приступы загрудинных болей, по ряду признаков напоминающих стенокардию. В ночное время это боли пекущего характера, требующие принятия вертикального положения, частично купирующиеся приемом нитроглицерина (только в вертикальном положении). Кроме того, гастроэзофагальный рефлюкс может провоцироваться физической нагрузкой, наклонами туловища, приемом пищи. Часто приступы ГЭРБ клинически проявляются болями давящего, пекущего характера при физической нагрузке и прекращаются в покое. Учитывая реципрокную иннервацию пищевода и субэпикардиальных коронарных артерий, эпизоды рефлюкса, приводящие к временному раздражению слизистой, могут провоцировать истинные приступы стенокардии при ИБС за счет рефлекторного спазма коронарных артерий. В таких случаях целесообразно проведение краткого курса лечения препаратами-ингибиторами протонной помпы (ИПП) для дифференциации клинических симптомов патологий и при противопоказаниях даже при верифицированной ИБС. Поэтому для дифференциальной диагностики предложена пробная терапия ИПП. Результат (улучшение общеклинической симптоматики) может быть получен уже после суток (1-2 приема 20 мг омепразола). Стенокардия при ИБС и распространенном атеросклерозе может сочетаться с атероматозным сужением брюшного отдела аорты, болями в эпигастрии, т.н. «брюшной жабой». В этих случаях необходимо проводить дифференциальную диагностику с панкреатитом. В неотложных ситуациях, подозрении на острый коронарный синдром, приступ панкреатита может быть похож на острый инфаркт миокарда. По данным ЭКГ, могут выявляться похожие очаговые изменения (ишемическая фаза инфаркта) в области задней стенки левого желудочка.
Кроме того, причинами кардиалгий, не отличимых в ряде случаев от стенокардии, могут быть:
- тахиаритмии любого генеза, не связанные с ИБС (например, при тиреотоксикозе). Боли могут быть неотличимы от стенокардитических, поскольку обусловлены повышением потребности миокарда в кислороде и снижением коронарного кровотока в диастолу;
- поражения клапанов или обструктивная кардиомиопатия, вызывающие типичные стенокардитические приступы вследствие обструкции выносящего тракта. Это вариант стенокардии, не связанной с ИБС;
- перикардит, в отличие от стенокардии, обусловленной ИБС, – боли более затяжного характера, ослабевают в положении сидя и наклоне вперед;
- пневмония, плеврит – боли сопровождаются лихорадкой, в отличие от стенокардии, более продолжительны;
- опоясывающий лишай – характерны пузырьковые высыпания;
- реберно-грудной хондрит (синдром Титце), травмы ребер – боль может усиливаться при ходьбе, прекращаться в покое, однако движения и пальпация грудной клетки резко усиливают ее;
- у больных ревматической болезнью сердца коронарный периартериит может быть причиной как хронической ишемии миокарда (стенокардия, как осложнение указанной патологии), так и инфаркта миокарда. Кроме того, причиной стенокардии может быть и клапанный аортальный стеноз;
- тревожно-депрессивные расстройства иногда сопровождаются сжимающими болями за грудиной, похожими на стенокардию, однако сопровождаются выраженным беспокойством, возбуждением, потливостью; они продолжительны, не имеют четкой связи с нагрузкой и не сопровождаются изменениями на ЭКГ.
Таким образом, впервые обратившимся пациентам (для первичной диагностики стенокардии, обусловленной ИБС), а также больным с установленным диагнозом, при необходимости показаны консультации специалистов:
- гастроэнтеролога – при подозрении на сопутствующую ГЭРБ, заболевании желчного пузыря, поджелудочной железы;
- пульмонолога – при наличии рентгенологическических и/или клинических признаков обструктивных заболеваний легких, плеврита, дифференциальном диагнозе между эмболиями ветвей пульмональных артерий и инфарктом миокарда (при позднем обращении больного);
- невропатолога – при корешковом характере болей в грудной клетке;
- эндокринолога – особенно пациентам с пароксизмальной или постоянной формой фибрилляции предсердий;
- гематолога – при явных изменениях клинического анализа крови (прежде всего, анемия, тромбоцито- и лейкоцитемия).
При наличии возможности таких консультаций, дополнительные исследования проводят по рекомендациям этих специалистов.

Лечение

Цели и тактика лечения
Лечение стенокардии проводится под контролем врача-кардиолога и преследует две основные цели:
- улучшить прогноз и предупредить возникновение ИМ и внезапной смерти, и, соответственно, увеличить продолжительность жизни;
- уменьшить частоту и снизить интенсивность приступов стенокардии и, таким образом, улучшить качество жизни пациента.
Основные аспекты немедикаментозного лечения стенокардии
- Информирование и обучение пациента;
- рекомендации курильщикам отказаться от курения; при необходимости – назначение специального лечения;
- индивидуальные рекомендации по допустимой физической активности;
- индивидуальные рекомендации по питанию. Увеличение потребления овощей, фруктов, рыбы. Интенсивность диетотерапии выбирают с учетом уровней ОХ и ХС ЛПНП. Больным с избыточной массой тела назначают низкокалорийную диету. Недопустимо злоупотребление алкоголем.
Артериальная гипертония, сахарный диабет и другие сопутствующие заболевания
Принципиальным является адекватное лечение сопутствующих заболеваний: артериальной гипертонии, сахарного диабета, гипо- и гипертиреоза и др.
У больных ИБС уровень АД необходимо снижать до целевого значения 130/85 мм рт.ст.
У больных сахарным диабетом и/или заболеванием почек целевой уровень
АД должен составлять менее 130/85 мм рт.ст.
Особого внимания требуют такие состояния как анемия, гипертиреоз.
Фармакологическое лечение стабильной стенокардии
Лекарственные препараты, улучшающие прогноз у больных стенокардией
Антитромбоцитарные препараты
АСК остается основой профилактики артериального тромбоза. Доза аспирина должна быть минимально эффективной, чтобы обеспечить баланс между терапевтическим действием и желудочно-кишечными побочными эффектами. Оптимальная доза АСК составляет 75-150 мг/сут. Длительный регулярный прием АСК больными стенокардией, особенно перенесшими ИМ, снижает риск развития повторного ИМ, в среднем, на 23%.
Длительное применение антиагрегантов оправдано у всех больных, не имеющих очевидных противопоказаний к препаратам данного ряда – язвенной болезни желудка, болезней системы крови, гиперчувствительности и др.
Дополнительную безопасность обеспечивают препараты АСК, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, кроме того, разработана новая группа препаратов АСК с антацидами (гидроксид магния), хотя нет доказательства их безопасности. При невозможности по каким-либо причинам назначения АСК, может использоваться клопидогрель как средство с доказанной эффективностью и безопасностью. Профилактическое назначение ингибиторов протонного насоса или цитопротекторов, используемых обычно для лечения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, больным, принимающим АСК в дозах 75-150 мг/сут, не рекомендуется.
При необходимости приема нестероидных противовоспалительных препаратов, не следует отменять АСК. В этих случаях предпочтительнее применять селективные ингибиторы ЦОГ-2.
Ингибиторы ЦОГ-2 и НПВП. Эти лекарственные средства снижают образование простациклина, который оказывает сосудорасширяющее действие и ингибирует агрегацию тромбоцитов. Имеются указания, что некоторые ингибиторы ЦОГ-2 повышают риск коронарных осложнений у больных с различным сердечно-сосудистым риском. Кроме того, препараты этой группы повышают риск инсульта, сердечной недостаточности и АГ. Неселективные ингибиторы ЦОГ (НПВС), если их применение у больных необходимо по другим показаниям, следует сочетать с аспирином в низкой дозе, чтобы обеспечить эффективное подавление функции тромбоцитов.
В таких случаях целесообразно избегать назначения ибупрофена, так как он блокирует действие аспирина на ЦОГ-1 тромбоцитов. Диклофенак – это относительно селективный ингибитор ЦОГ-2, который слабо влияет на функцию тромбоцитов, однако он не ухудшает эффекта аспирина и может использоваться в комбинации с ним.
Клопидогрель и тиклопидин являются неконкурентными блокаторами АДФ-рецепторов и по антитромбоцитарной активности сопоставимы с аспирином. Желудочно-кишечные кровотечения при лечении клопидогрелем развивались лишь незначительно реже, чем при лечении аспирином.
После коронарного стентирования или при остром коронарном синдроме, клопидогрель применяют в комбинации с аспирином в течение определенного срока
(6-12 мес.), однако комбинированная терапия двумя препаратами при стабильной стенокардии до конца не изучена.
Альтернативным антитромбоцитарным препаратом является клопидогрель в дозе 75 мг/сут, который не оказывает прямого действия на слизистую оболочку желудка и реже вызывает диспептические симптомы, однако риск желудочно-кишечных кровотечений может повыситься при применении любых антитромбоцитарных средств.
В случае развития эрозий слизистой оболочки при лечении аспирином, могут быть использованы ингибиторы желудочной секреции. Эрадикация Helicobacter pylori также снижает риск желудочно-кишечных кровотечений, связанных с приемом аспирина. Совместное применение омепразола и АСК (80 мг/сут) более эффективно в профилактике повторных язвенных кровотечений у больных с язвой и сосудистыми заболеваниями, чем перевод их на клопидогрель.
Антикоагулянты (варфарин и ингибиторы тромбина) не следует назначать больным СтСт при отсутствии специальных показаний, таких как фибрилляция предсердий.
Гиполипидемические средства
Важнейшим аспектом медикаментозного лечения больных СтСт является применение лекарственных средств, понижающих содержание липидов в крови (липиднормализующая терапия). Первенство в гиполипидемической терапии принадлежит статинам. Эти препараты снижают риск атеросклеротических сердечно-сосудистых осложнений в условиях как первичной, так и вторичной профилактики.
Эти препараты следует назначать независимо от исходного уровня холестерина в крови, с целью достижения уровня холестерина ЛПНП ниже 2,5 ммоль/л. Результаты лечения статинами были сходными у больных с различными сывороточными уровнями холестерина, в том числе «нормальными». Таким образом, решение вопроса о лечении статинами зависит не только от уровня холестерина, но и уровня сердечно-сосудистого риска.
В современных европейских рекомендациях целевой уровень общего холестерина у больных ИБС и пациентов, относящихся к группе высокого риска, составляет ≤ 4,5 ммоль/л и ХС ЛПНП ≤ 2,5 ммоль/л.
Лечение статинами должно проводиться постоянно, т.к. уже через один месяц после прекращения приема препарата уровень липидов крови возвращается к исходному. Терапию статинами начинают с небольшой дозы – 5-10 мг в сутки. Постепенно дозу повышают до той, при которой удается достичь целевого уровня ХС ЛПНП < 2,5 ммоль/л для больных ИБС (табл.).
Повышать дозу любого из статинов следует, соблюдая интервал в 1 месяц, т.к. за этот период достигается наибольший эффект препарата.
Если статины плохо переносятся и не позволяют добиться контроля уровня липидов, то возможно снижение дозы и присоединение ингибитора всасывания холестерина – эзетимиба. Возможно также использование других гиполипидемических препаратов: фибратов, никотиновой кислоты замедленного высвобождения.
Больным со сниженным холестерином липопротеинов высокой плотности, повышенным уровнем триглицеридов, имеющим сахарный диабет или метаболический синдром, показано назначение фибратов.
Возможно совместное назначение статинов и фибратов (в первую очередь, фенофибрата), однако при этом надо регулярно контролировать уровень КФК в крови.
β-адреноблокаторы
В многочисленных исследованиях было показано, что β-адреноблокаторы (ББ) существенно снижают вероятность внезапной смерти, повторного ИМ и увеличивают общую продолжительность жизни у больных, перенесших ИМ.
ББ значительно улучшают прогноз жизни больных в том случае, если ИБС осложнена сердечной недостаточностью.
Предпочтение следует отдавать селективным ББ (они реже, чем неселективные ББ, дают побочные действия и имеют меньше противопоказаний). Такие данные были получены при использовании метопролола замедленного высвобождения
(50-200 мг/сут), бисопролола (2,5-10 мг/сут), небиволола (2,5-10 мг/сут), карведилола (12,5-50 мг/сут). Поэтому только эти ББ рекомендуют назначать больным, перенесшим ИМ.
На эффект применения этих препаратов при СтСт можно рассчитывать лишь в том случае, если при их назначении достигают отчётливого эффекта блокады β-адренорецепторов. Для этого необходимо поддерживать ЧСС покоя в пределах
55-60 ударов в минуту.
В Европейских рекомендациях по лечению хронической ИБС особо отмечено, что «у больных с более выраженной стенокардией можно уменьшать ЧСС до 50 ударов в минуту при условии, что такая брадикардия не вызывает неприятных ощущений и не развивается АВ-блокада».
Ингибиторы АПФ
Применение ингибиторов АПФ после перенесённого ИМ у больных с признаками сердечной недостаточности или нарушением функции ЛЖ способствовало существенному снижению смертности и вероятности повторного ИМ.
Такие результаты были получены с каптоприлом (исследование SAVE), рамиприлом (исследование AIRE), трандолаприлом (исследование TRACE), зофеноприлом (исследование SMILE), эналаприлом (исследование SOLVD).
Признаки сердечной недостаточности или перенесённый ИМ, сопровождающийся дисфункцией ЛЖ – абсолютные показания к назначению ингибиторов АПФ при хронической ИБС. При плохой переносимости этих препаратов их заменяют на антагонисты рецепторов ангиотензина, на основании принципов доказательной медицины отдают предпочтение двум из них – кандесартану или вальсартану.
Применение ингибиторов АПФ целесообразно у больных стенокардией в сочетании с АГ, СД, сердечной недостаточностью, бессимптомной дисфункцией левого желудочка или перенесенным ИМ. При отсутствии последних следует взвешивать ожидаемую пользу лечения и затраты/риск побочных эффектов.
Антагонисты кальция
В настоящее время нет данных, подтверждающих благоприятное влияние АК на прогноз у больных не осложненной СтСт, хотя препараты этой группы, снижающие ЧСС, могут быть альтернативой ББ (в случае их плохой переносимости) у больных, перенесших ИМ и не страдающих СН.

Рекомендации по фармакотерапии, улучшающей прогноз у больных стабильной стенокардией (ЕОК, 2006)

Класс I:
- аспирин 75 мг/сут у всех больных при отсутствии противопоказаний (активное желудочно-кишечное кровотечение, аллергия на аспирин или его непереносимость) (А);
- статины у всех больных с коронарной болезнью сердца (А);
- ингибиторы АПФ при наличии артериальной гипертонии, сердечной недостаточности, дисфункции левого желудочка, перенесенного инфаркта миокарда с дисфункцией левого желудочка или сахарного диабета (А);
- бета-блокаторы внутрь больным после инфаркта миокарда в анамнезе или с сердечной недостаточностью (А).
Класс II а:
- ингибиторы АПФ у всех больных со стенокардией и подтвержденным диагнозом коронарной болезни сердца (В);
- клопидогрель как альтернатива аспирину у больных стабильной стенокардией, которые не могут принимать аспирин, например, из-за аллергии (В);
- статины в высоких дозах при наличии высокого риска (сердечно-сосудистая смертность – более 2% в год) у больных с доказанной коронарной болезнью сердца (В).
Класс II b:
- фибраты при низком уровне ЛПВП или высоком содержании триглицеридов у больных сахарным диабетом или метаболическим синдромом (В).
Медикаментозная терапия, направленная на купирование симптомов
Антиангинальные препараты (препараты, предупреждающие приступы стенокардии) за счёт профилактики ишемии миокарда значительно улучшают самочувствие больных и повышают переносимость ими физической нагрузки.
В настоящее время существуют три основных группы антиангинальных препаратов: ББ, нитраты и пролонгированные АК.
До сих пор не ясен вопрос о том, влияет ли терапия антиангинальными препаратами на прогноз жизни больных с неосложнённым течением СтСт (без ИМ в анамнезе).
β-адреноблокаторы
Эти препараты решают две задачи терапии: улучшают прогноз жизни больных с ИМ в анамнезе и обладают выраженным антиангинальным действием. Поэтому ББ необходимо назначать всем больным СтСт, если нет противопоказаний к их использованию.
Если больной не переносил ранее ИМ, то можно назначать любой препарат этой группы в соответствии с принципами, указанными выше. Предпочтение следует отдавать кардиоселективным ББ, так как для них существует меньше противопоказаний и их приём обычно больные лучше переносят.
Антагонисты кальция
Антиангинальным действием обладают обе подгруппы АК – дигидропиридины (в первую очередь, нифедипин и амлодипин) и недигидропиридины (верапамил и дилтиазем). Механизм действия этих двух групп АК существенно различается.
В свойствах дигидропиридинов преобладает периферическая вазодилатация, в действиях недигидропиридинов – отрицательный хроно- и инотропный эффекты. Недигидропиридиновые АК используют вместо ББ в тех случаях, когда последние противопоказаны (обструктивные заболевания легких, выраженный атеросклероз периферических артерий нижних конечностей). Все АК назначаются только в виде препаратов второго поколения – лекарственных форм пролонгированного действия, применяемых один раз в день.
Нитраты
В настоящее время применяют три препарата этой группы – нитроглицерин, изосорбида динитрат и изосорбида-5-мононитрат. Принципиальных различий в их фармакологическом действии нет. Более важна классификация нитратов на лекарственные формы короткого действия (до 1 ч), умеренного пролонгированного действия (до 6 ч) и значительного пролонгированного действия (от 6 до 16 ч, иногда – до 24 ч).
Нитраты обладают выраженным антиангинальным действием (по крайней мере, не уступающем ББ и АК), однако при их регулярном приёме этот эффект может ослабевать или даже исчезать (развитие привыкания, или толерантности). Нитраты в клинической практике назначают только прерывисто, таким образом, чтобы обеспечить в течение суток период, свободный от действия препарата (этот период должен составлять не менее 6-8 ч, его, как правило, создают в ночное время, когда в действии нитратов нет необходимости). Прерывистый приём нитратов обеспечивают назначением лекарственных форм значительно пролонгированного действия
1 раз в день утром или лекарственных форм умеренно пролонгированного действия 2 раза в день с интервалом 6-8 часов.
Нитратоподобным действием, и, следовательно, антиангинальным эффектом, обладает молсидомин, который желательно назначать на ночь для предупреждения обострения (феномен «рикошета») в безнитратный период.
При стенокардии напряжения I ФК нитраты назначают только прерывисто, в лекарственных формах короткого действия, обеспечивающих короткий и выраженный эффект – буккальные формы, пластинки, аэрозоли нитроглицерина и изосорбида динитрата. Такие формы следует применять за 5-10 мин. до предполагаемой ФН, вызывающей обычно приступ стенокардии.
При стенокардии напряжения II ФК нитраты также назначают прерывисто, перед предполагаемыми ФН. Наряду с формами короткого эффекта, можно использовать формы умеренно пролонгированного действия.
При стенокардии III ФК, нитраты принимают постоянно в течение дня – асимметричный прием с безнитратным периодом в 5-6 часов. Для этого используют современные 5-мононитраты пролонгированного действия.
При стенокардии IV ФК, когда приступы стенокардии могут возникать и в ночное время, нитраты следует назначать так, чтобы обеспечить их круглосуточный эффект и, как правило, в комбинации с другими антиангинальными препаратами, в первую очередь, ББ.
Недостатки нитратов:
- сравнительно частое появление побочных эффектов, в первую очередь, головной боли;
- развитие привыкания (толерантности) к ним при регулярном приеме;
- возможность возникновения синдрома рикошета при резком прекращении поступления препарата в организм.
Другие антиангинальные препараты
К ним относят, прежде всего, различные препараты метаболического действия, среди которых наиболее известен триметазидин, особенно его пролонгированная форма. Эти препараты используют как вспомогательную терапию, при добавлении к терапии стандартными антиангинальными препаратами (они могут усиливать её действие и улучшать переносимость).
Недавно был создан новый класс антиангинальных препаратов – ингибиторы If каналов синусового узла. Их первый представитель ивабрадин показал достаточно выраженный антиангинальный эффект. В настоящее время спектр использования этого препарата ограничен СтСт у больных, которым противопоказаны ББ или которые не могут принимать ББ из-за побочных эффектов, однако имеются данные о возможном усилении антиишемического эффекта ББ при добавлении ивабрадина при безопасности этой комбинации.
Критерии эффективности лечения
Эффективность антиангинальных препаратов подвержена значительной индивидуальной вариабельностью. Однако показано, что если тщательно подбирать дозу стандартных антиангинальных препаратов (нитратов, ББ и АК), то существенного антиангинального эффекта можно добиться более чем у 90% больных СтСт II-III ФК. В связи с этим, антиангинальную терапию следует мониторировать индивидуально.
Для достижения более полного антиангинального эффекта нередко используют комбинации разных антиангинальных препаратов. Однако, в ряде случаев, при совместном применении двух антиангинальных препаратов, их действие не усиливается, а, напротив, может ослабевать. Например, при комбинированном назначении нитратов и дигидропиридиновых АК у 20-30% больных антиангинальное действие снижается (по сравнению с применением каждого из препаратов в отдельности), при этом нарастает риск побочных явлений. Было также показано, что применение 3-х антиангинальных препаратов может оказаться менее эффективным, чем лечение препаратами 2-х классов. Перед назначением второго препарата следует увеличить дозу первого до оптимального уровня, а перед комбинированной терапией тремя препаратами необходимо испытать различные комбинации 2-х антиангинальных средств.
Антиангинальную терапию считают эффективной, если удаётся стенокардию устранить полностью или перевести больного в I ФК из более высокого класса при сохранении хорошего качества жизни.

Рекомендации по антиангинальной и/или противоишемической терапии у больных стабильной стенокардией (ЕОК, 2006)

Класс I:
- короткодействующий нитроглицерин для купирования стенокардии и ситуационной профилактики (пациенты должны получить адекватные инструкции по применению нитроглицерина) (В);
- оценить эффективность бета1-блокатора и титровать его дозу до максимальной терапевтической; оценить целесообразность применения длительно действующего препарата (А);
- при плохой переносимости или низкой эффективности бета-блокатора назначить монотерапию антагонистом кальция (А), длительно действующим нитратом (С);
- если монотерапия бета-блокатором недостаточно эффективна – добавить дигидропиридиновый антагонист кальция (В).
Класс II а:
- при плохой переносимости бета-блокатора – назначить ингибитор f-каналов синусового узла – ивабрадин (В);
- если монотерапия антагонистом кальция или комбинированная терапия антагонистом кальция и бета-блокатором оказывается неэффективной – заменить антагонист кальция на пролонгированный нитрат. Избегать развития толерантности к нитратам (С).
Класс II b:
- препараты метаболического действия (триметазидин) могут быть использованы в дополнение к стандартным средствам или в качестве альтернативы им при плохой переносимости (В).
Если лечение двумя препаратами не позволяет добиться уменьшения симптомов, то целесообразно оценить возможность реваскуляризации миокарда. Она также оправдана, если пациенты отдают предпочтение активному вмешательству перед фармакотерапией. Больных следует информировать о необходимости приема препаратов, улучшающих прогноз, независимо от того, выполнена реваскуляризация или нет.

Особые ситуации: синдром Х и вазоспастическая стенокардия

Лечение синдрома Х
Является симптоматическим. Примерно у половины больных эффективны нитраты, поэтому терапию целесообразно начинать с этой группы. При неэффективности лечения можно добавить АК или ББ. Имеются данные, что иАПФ и статины у больных с синдромом Х уменьшают выраженность эндотелиальной дисфункции и симптомов ишемии при физической нагрузке, поэтому они должны применяться у этой группы больных. Показано, что у некоторых больных эффективны триметазидин и никорандил.
Для достижения стойкого терапевтического эффекта у больных с синдромом Х необходим комплексный подход, предполагающий анальгезию с применением имипрамина или аминофиллина, психотерапию, методы электростимуляции и физические тренировки.

Рекомендации по антиангинальной фармакотерапии у больных с синдромом Х (ЕОК, 2006)

Класс I:
- лечение нитратами, бета-блокаторами и антагонистами кальция по отдельности или в комбинации друг с другом (В);
- статины у больных с гиперлипидемией (В);
- ингибиторы АПФ у больных с артериальной гипертонией (С).
Класс II а:
- лечение в сочетании с другими антиангинальными средствами, включая препараты метаболического действия (С).
Класс II b:
- аминофиллин при сохранении боли, несмотря на выполнение рекомендаций
I класса (С);
- имипрамин при сохранении боли, несмотря на выполнение рекомендаций I класса (С).
Лечение вазоспастической стенокардии
Большое значение имеет устранение факторов, способствующих развитию спастической стенокардии, таких как курение.
Главными компонентами терапии являются нитраты и АК. При этом нитраты менее эффективны в профилактике приступов стенокардии покоя. Антагонисты кальция более эффективны для устранения коронароспазма. Целесообразно применять нифедипин в дозе до 120 мг/сут; верапамил в дозе до 480 мг/сут; дилтиазем до
260 мг/сут. Комбинированная терапия пролонгированными нитратами и АК у большинства больных приводит к ремиссии вазоспастической стенокардии. В течение 6-12 месяцев после прекращения приступов стенокардии можно постепенно снизить дозы антиангинальных препаратов.

Рекомендации по фармакотерапии вазоспастической стенокардии (ЕОК, 2006)

Класс I:
- лечение антагонистами кальция и, если необходимо, нитратами у больных с нормальными коронарными ангиограммами или нестенозирующим поражением коронарных артерий (В).

Характеристика боли в груди при некоторых заболеваниях