Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Семейный врач. Терапевт (том 1)

Рациональная диагностика и фармакотерапия заболеваний внутренних органов

Острый коронарный синдром

Общая информация

Острый коронарный синдром – группа симптомов и признаков, которые позволяют подозревать острый инфаркт миокарда и нестабильную стенокардию.
Термин «острый коронарный синдром» (ОКС) используется при первом контакте с больными как предварительный диагноз. Включает ОКС со стойкой элевацией сегмента S-T на ЭКГ и без нее. Первый, в большинстве случаев, предшествует инфаркту миокарда с зубцом Q на ЭКГ, второй – инфаркту миокарда без зубца Q и нестабильной стенокардии (заключительные клинические диагнозы).
Острый инфаркт миокарда (ИМ) – это некроз любой массы миокарда вследствие острой продолжительной ишемии. Нестабильная стенокардия – острая ишемия миокарда, тяжесть и продолжительность которой недостаточна для развития некроза миокарда. Острый ИМ без подъема сегмента S-T отличается от нестабильной стенокардии увеличением уровня биохимических маркеров некроза миокарда в крови, которые при нестабильной стенокардии отсутствуют.

Диагностика

Диагностические критерии ИМ с зубцом Q:
- затяжной ангинозный приступ (более 20 мин. в покое);
- наличие типичных изменений на ЭКГ (элевация сегмента S-T с характерной динамикой, появление патологического зубца Q, предположительно – новая блокада левой ножки пучка Гиса);
- появление биохимических маркеров некроза миокарда (критерии, которые являются верифицирующими в спорных случаях).
Диагностические критерияии ИМ без зубца Q и нестабильной стенокардии:
- затяжной (более 20 мин.) ангинозный приступ в покое;
- стенокардия не менее чем III ФК (по классификации Канадской ассоциации кардиологов), которая возникла впервые (на протяжении последних 28 дней);
- прогрессирующая стенокардия не менее III ФК.
ЭКГ-критерии ИМ без зубца Q и нестабильной стенокардии:
- горизонтальная депрессия сегмента S-T или «коронарный» отрицательный зубец Т;
- возможно отсутствие этих ЭКГ-изменений.
Биохимические критерии ИМ без зубца Q
Повышение в сыворотке крови содержания тропонинов Т и I, МВ КФК, с последующим их снижением. При нестабильной стенокардии – биохимические маркеры в пределах нормы. Измерять уровень тропонина Т или І при госпитализации и, при наличии нормальных показателей, повторить исследование через 6-12 часов.
Больные с ОКС должны быть обязательно госпитализированы в блок интенсивной терапии.
Дифференциальный диагноз
В первую очередь, следует исключить другие причины болевого синдрома, требующие немедленного оказания помощи и госпитализации:
- острое расслоение аорты;
- ТЭЛА;
- острый миокардит;
- кровотечение из верхних отделов ЖКТ;
- острый панкреатит;
- пневмоторакс.

Лечение

Лечебная программа при ОКС с элевацией сегмента S-T:
- тромболитическая терапия с использованием стрептокиназы, ретеплазы, альтеплазы или тенектеплазы проводится при отсутствии противопоказаний и возможности проведения на протяжении 12 часов от начала ангинозного приступа;
- первичные коронарные вмешательства при давности клиники острого коронарного синдрома до 12 часов, а при сохранении или возобновлении ишемии – и в более поздние сроки. Является методом выбора в лечении инфаркта миокарда, осложненного кардиогенным шоком, при наличии противопоказаний к тромболитической терапии и в условиях, когда возможно выполнить процедуру на протяжении 90 минут от первого контакта с врачом. Показания и выбор метода реваскуляризации (ЧКВ, АКШ) определяются характером поражения коронарных артерий по данным коронаровентрикулографии и возможностями клиники;
- аспирин 160-325 мг разжевать, затем – 75-100 мг в сутки;
- тиенопиридиновые производные (клопидогрель – 300 мг нагрузочная доза в возрасте менее 75 лет и 75 мг в сутки в дальнейшем. При возрасте свыше 75 лет – без нагрузочной дозы);
- нефракционированный гепарин (в/в капельно – не более 2 суток), низкомолекулярные гепарины (эноксапарин) или фондапаринукс подкожно всем больным. Продолжительность терапии – 5-8 суток;
- бета-адреноблокаторы без внутренней симпатомиметической активности. При наличии признаков сердечной недостаточности или систолической дисфункции (ФВ меньше 45%) – метопролол, карведилол, бисопролол;
- ингибиторы АПФ (рамиприл, периндоприл), при непереносимости – блокаторы рецепторов к ангиотензину II;
- статины (аторвастатин), вне зависимости от уровня холестерина;
- блокаторы кальциевых каналов. Дилтиазем и верапамил целесообразно применять для лечения больных, которые имеют противопоказания для бета-адреноблокаторов и у больных с вариантной стенокардией при отсутствии систолической сердечной недостаточности. Дигидропиридины ретардного действия можно использовать с целью антигипертензивного и дополнительного антиангинального эффекта только вместе с бета-адреноблокаторами;
- нитраты при наличии стенокардии и/или признаков ишемии миокарда. Как альтернативу можно использовать сиднонимины;
- у больных с риском развития желудочно-кишечных кровотечений – ингибиторы протонной помпы;
- у пациентов с систолической дисфункцией – назначение антагониста альдостерона – спиронолактона или блокатора рецепторов альдостерона – эплеренона.
Обезболивание проводится опиодами внутривенно (морфин). Нестероидные противовоспалительные препараты и ингибиторы ЦОГ-2 не используются.
Кислород 2-4 л/мин через маску или назальные трубки необходимо назначать пациентам с одышкой, признаками сердечной недостаточности или шока.
Продолжительность лечения
Обязательное стационарное лечение на протяжении 10-17 дней. Продолжение сроков лечения возможно при наличии осложнений: рефрактерной стенокардии, сердечной недостаточности, тяжелых аритмий и блокад.
Диагностическая программа при ОКС без элевации сегмента S-T
Обязательные исследования:
- сбор жалоб и анамнеза;
- клинический осмотр;
- измерение АД;
- ЭКГ в 12 отведениях в динамике. Цель обследования – исключить наличие некардиальных причин боли в грудной клетке и неишемических сердечных расстройств (перикардит, расслаивающая аневризма аорты, заболевания клапанного аппарата, тромбоэмболия легочной артерии, пневмоторакс);
- лабораторное обследование (тропонин Т и I в динамике 2 раза, МВ КФК в динамике 3 раза, общие анализы крови и мочи, АЛТ, АСТ, калий, натрий, билирубин, креатинин, общий холестерин, триглицериды, глюкоза крови);
- эхокардиография;
- нагрузочный тест (велоэргометрия или тредмил) при стабилизации состояния и отсутствии противопоказаний;
- коронаровентрикулография: при отсутствии стабилизации состояния больного при проведении адекватной медикаментозной терапии на протяжении 48 часов или наличие противопоказаний для проведения нагрузочных тестов.
Дополнительные исследования:
- АЧТВ при лечении нефракционированным гепарином;
- рентгеноскопия органов грудной клетки.
Лечебная программа при ОКС без элевации сегмента S-T:
- аспирин;
- тиенопиридиновые производные (клопидогрель);
- блокаторы гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa. Возможность назначения блокаторов рецепторов GP IIb/IIIa дополнительно к аспирину и низкой дозе гепарина, которую корригировали в зависимости от массы тела, нужно рассматривать у всех пациентов с ОКС с элевацией сегмента S-T и с повышенным уровнем тропонина Т или тропонина І, которым планируют проводить раннюю реваскуляризацию;
- нефракционированный гепарин (внутривенно капельно на протяжении 2 суток) или низкомолекулярные гепарины (эноксапарин) или фондапаринукс подкожно всем больным. Продолжительность терапии – 5-8 суток;
- бета-адреноблокаторы без внутренней симпатомиметической активности (метопролол, бисопролол);
- ингибиторы АПФ (рамиприл, периндоприл), при непереносимости – блокаторы рецепторов к ангиотензину II;
- нитраты при наличии стенокардии и/или признаков ишемии миокарда. Как альтернативу можно использовать сиднонимины;
- блокаторы кальциевых каналов. Дилтиазем и верапамил целесообразно использовать для лечения больных, которые имеют противопоказания к бета-адренобокаторам и у больных с вариантной стенокардией при отсутствии систолической сердечной недостаточности. Дигидропиридины ретардного действия (например, амлодипин) можно использовать с целью антигипертензивного и дополнительного антиангинального эффекта только вместе с бета-адреноблокаторами;
- статины, вне зависимости от уровня холестерина;
- при рецидивирующей ишемии миокарда – хирургическая реваскуляризация миокарда. Показания и выбор метода реваскуляризации (ПКВ, АКШ) определяются характером поражения коронарных артерий по данным коронаровентрикулографии.
Продолжительность лечения
Обязательное стационарное лечение на протяжении 10-14 дней. Продолжение сроков лечения возможно при наличии осложнений: рефрактерной стенокардии, сердечной недостаточности, тяжелых аритмий и блокад.
Требования к диете
Больные должны получать диету с ограничением соли до 6 г в сутки. Ограничивается употребление животных жиров и продуктов, которые содержат холестерин. Рекомендована диета, обогащенная омега-3-полиненасыщенными жирными кислотами (морская рыба). При избыточном весе ограничивается энергетическая ценность пищи. Необходим отказ от курения, ограничение употребления алкоголя.


Лекарственные средства

Atorvastatin (Аторвастатин), Aurocard® (Аурокард), Clopidogrel (Клопидогрел), Isosorbide mononitrate (Изосорбида мононитрат), Metoprolol (Метопролол), Orotic acid, magnesium salt (Магния оротатa дигидрат), Pumpan (Пумпан), Rosuwastatin (Розувастатин)

Клинический опыт

Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования