Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Семейный врач. Терапевт (том 1)

Рациональная диагностика и фармакотерапия заболеваний внутренних органов

Стеноз трикуспидального клапана

МКБ-10: I07.0, Q22.4. I36.0

Общая информация

Трикуспидальный стеноз (ТС) – порок трикуспидального клапана (ТК) сердца, характеризующийся сужением просвета трикуспидального отверстия, что приводит к затруднению кровотока из правого предсердия (ПП) в правый желудочек и в диастолу (ААК/ЕОК, 2006-2007).
Эпидемиология
Этот порок редко встречается в Cеверной Америке и Западной Европе, но часто – в Латинской Америке и на полуострове Индостан. Чаще болеют женщины. В
5-10% случаев при тяжелое МС бывает гемодинамически значимый ТС (Наrrison T.R., 2005).
Этиология
- Врожденный ТС (чрезвычайно редкий порок, может быть частью порока – болезни Эбштейна);
- приобретенный ТС почти всегда ревматический;
- значительно реже причиной приобретенного ТС может быть затяжной септический эндокардит с полипозными и тромботическими наложениями.
Патогенез
ТС создает условия для затрудненного кровотока из ПП в ПЖ. Вследствие возрастания давления в полости ПП, градиент давления между ним и ПЖ в диастолу возрастает (в норме он незначителен). Повышение давления в ПП приводит к компенсаторной гиперфункции и гипертрофии ПП, что обеспечивает переход крови в ПЖ. Однако такая компенсация ТС неустойчива и несовершенна, так как миокард ПП не обладает достаточной мощностью. С ростом застоя и давления в ПП (> 4 мм рт. ст.) повышается давление во всей венозной системе, что приводит к развитию цианоза, набуханию шейных вен, увеличению печени. Печень и портальная система депонируют значительное количество крови. С ростом портальной гипертензии формируется асцит, прогрессирует фиброз печени, приводящий к настоящему циррозу. Таким образом, в отличие от митральных и аортальных пороков сердца, при ТС признаки застоя в большом круге кровообращения наблюдаются вскоре после начала его формирования.

Классификация

В классификации приобретенных пороков сердца, принятой VI конгрессом кардиологов Украины (Киев, 2000), различают:
ТС ревматический 1.07.0
ТС неревматический 1.36.0
(с уточнением этиологии)

Диагностика

Жалобы
- одышка при ФН и в покое (в результате дыхательной недостаточности, связанной с нарушением насыщения крови кислородом в условиях обеднения малого круга кровообращения);
- тяжесть и распирание в правом подреберье и эпигастральной области, боли в правом подреберье;
- чувство переполнения желудка, тяжесть в эпигастрии после приема небольшого количества пищи, отрыжка;
- увеличение объема живота;
- распространенные отеки нижних конечностей (бедра, голени, стопы);
- резкая общая слабость и резкое снижение работоспособности.
Анамнез
В анамнезе важно обратить внимание на наличие ревматической атаки или затяжного септического эндокардита, случаев врожденных пороков сердца в семье, выявление других клапанных пороков (митрального и аортального стенозов) при проводимых ранее обследованиях.
Данные физикального обследования
- Цианоз, в сочетании с небольшой иктеричностью кожных покровов;
- набухание и пульсация шейных вен;
- увеличение размеров живота, выраженная пульсация в эпигастрии;
- пульсация ПЖ в эпигастрии и в III-IV межреберье слева от грудины;
- верхушечный толчок четко не определяется;
- в редких случаях пальпаторно у нижнего края грудины определяется диастолическое дрожание грудной стенки, обусловленное прохождением крови из ПП в ПЖ;
- резкое расширение границ относительной сердечной тупости вправо, иногда вплоть до правой среднеключичной линии, вызванное резкой дилатацией ПП.
При аускультации сердца:
- хлопающий I тон над мечевидным отростком грудины (не слишком частый симптом);
- ослабление II тона над легочной артерией;
- щелчок открытия ТК у нижнего края грудины на высоте вдоха;
- диастолический шум (пресистолический или протодиастолический), выслушиваемый у основания мечевидного отростка, а также слева от грудины в V межре-
берье, усиливающийся на высоте вдоха (положительная проба Риверо-Корвалло);
- пульс часто нерегулярный из-за ФП;
- АД часто снижено.
Обязательные лабораторные исследования
- Клинический анализ крови;
- клинический анализ мочи;
- биохимическое исследование крови (уровень глюкозы, активность печеночных трансаминаз и щелочной фосфатазы, уровень билирубина, С-рективный белок, сиаловые кислоты, серомукоиды, общий белок и белковые фракции, липиды крови – общий холестерин, триглицериды, холестерин липопротеидов высокой плотности, показатели азотовыделительной функции почек – мочевина, креатинин).
Обязательные инструментальные исследования
ЭКГ
ЭКГ (резко выраженная гипертрофия ПП: увеличение амплитуды заостренных зубцов Р (или первой фазы двухвершинного зубца Р) во II, III, aVF-отведениях; в отведениях V1,2 – двухфазный зубец Р с резким преобладанием первой (позитивной) фазы; в отведениях V4-6 – двухвершинные зубцы Р с первой, большей по амплитуде, вершиной). Иногда на ЭКГ можно обнаружить триаду признаков, подозрительных в отношении ТС: гипертрофия ПП, удлинение интервала P-Q и слабо выраженная гипертрофия ПЖ.
Рентгенологическое исследование ОГК:
- значительное смещение правой границы сердца;
- высокое расположение атриовазального угла и сглаженность сердечно-печеночного угла;
- сужение ретростернального пространства во втором косом положении;
- отсутствие застойных явлений в легких.
Двухмерная ЭхоКГ, допплер-ЭхоКГ:
- снижение скорости диастолического прикрытия передней створки ТК;
- однонаправленное движение передней и задней створок ТК;
- отсутствие или резкое снижение предсердной волны;
- фиброзные изменения створок ТК (уплотнение, утолщение и спаяние), ограничение их подвижности;
- увеличение ПП;
- отсутствие увеличения ПЖ (при чистом ТС);
- выявление турбулентного высокоскоростного диастолического транстрикуспидального потока (в норме – 0,3-0,7 м/с).
Дополнительные лабораторные и инструментальные исследования
Лабораторные:
- определение титров антистрептолизина-О, антистрептокиназы, антистрептогиалуронидазы (при подозрении на ревматическую атаку);
- посев крови на стерильность (при подозрении на затяжной септический эндокардит).
Инструментальные
- трехмерная ЭхоКГ позволяет измерить площадь трикуспидального отверстия и градиент давления между ПП и ПЖ. Градиент давления на ТК > 5 мм рт.ст. считается клинически значимым для стеноза ТК (Quinones M.A., Otto C.M., Stoddard M.
еt al., 2002).
Дифференциальная диагностика
Проводится с МС и митрально-аортальным стенозом, затушевывающими клинические признаки ТС.
Консультации других специалистов
Пациентам с ТС могут потребоваться консультации кардиолога и кардиохирурга.
Показания к консультации кардиолога:
- умеренный или тяжелый ТС по данным ЭхоКГ;
- клинически выраженный ТС;
- подозрение на сочетание ТС с другими клапанными пороками сердца;
- наличие у пациента ФП;
- планирование хирургического лечения ТС.
Показания к консультации кардиохирурга:
- тяжелый стеноз ТК с наличием симптомов, несмотря на медикаментозную терапию;
- тяжелый стеноз ТК у пациентов, подлежащих хирургическому лечению клапанов левых отделов сердца.

Лечение

Цели лечения:
- устранение или уменьшение клинических проявлений ТС;
- повышение выживаемости больных;
- профилактика осложнений.
Уровень лечения
Амбулаторно: терапевт, кардиолог, семейный врач.
Стационарно: кардиолог, кардиохирург.
Показания к стационарному лечению
- выраженные явления застоя в большом круге кровообращения;
- необходимость хирургической коррекции ТС.
Методы лечения
Немедикаментозные:
- исключение тяжелых ФН, психоэмоциональных перегрузок;
- ограничение потребления поваренной соли и жидкости;
- исключение курения, употребления алкоголя;
- своевременная санация очагов острой и хронической инфекции;
- исключение переохлаждений.
Медикаментозное лечение
Основная задача терапевтического воздействия – уменьшение застойных явлений в большом круге кровообращения, увеличение наполнения ПЖ. Лекарственные средства, которые назначают больным данной категории: сердечные гликозиды, мочегонные препараты, ингибиторы АПФ, корректоры метаболизма миокарда и гомеостаза. В случае неэффективности такой терапии, показано хирургическое вмешательство (Малая Л.Т., Горб Ю.Г., 2002). Рекомендуется адекватная профилактика эндокардита (Horstkotte D., Follath F. et al., 2004).
Хирургическое лечение
При протезировании ТК предпочтение отдается биологическим протезам, а не механическим, что связано с меньшей частотой тромбозов и большей износоустойчивостью биоклапана в трехстворчатой позиции, по сравнению с митральной (Rizzoli G. еt al.,2004).
Перкутанная баллонная дилатация ТК выполнена в небольшом количестве случаев как изолированно, так и в сочетании с перкутанной митральной комиссуротомией и сопровождалась развитием значимой трикуспидальной регургитации. Данных длительного наблюдения нет (Kar A.K., Rath P.C., Sinha N. еt al., 2003).
Показания к оперативному лечению (ААК /ЕОК, 2006-2007):
- тяжелый ТС с наличием симптомов, несмотря на проводимое медикаметнозное лечение (класс I, уровень доказательств – С);
- необходимость проведения хирургических вмешательств на клапанах левых отделов сердца у пациентов с тяжелым стенозом ТК (класс I, уровень доказательств – С).
Дальнейшее ведение пациентов
Пациенты с ТС нуждаются в регулярном динамическом наблюдении. Обследование следует проводить не реже 1 раза в 6 мес., включая ЭхоКГ. Пациента информируют о необходимости обращения к врачу при появлении новых симптомов. При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии, больных направляют на хирургическое лечение. Малоинвазивное хирургическое вмешательство или протезирование ТК (выбор зависит от анатомических особенностей клапана и опыта хирурга) предпочтительнее, нежели перкутанная баллонная комиссуротомия, которая может быть проведена только как начальный этап лечения в редких случаях изолированного ТС (Vahanian A., Palacios L.F., 2004). Пациентам с протезированным ТК показана терапия непрямыми антикоагулянтами (варфарином) под контролем МНО (целевое значение показателя – 2,0-3,0).
Прогноз
При естественном течении – неблагоприятный. У больных с ТС он в значительной мере определяется поражением клапанного аппарата левого сердца и аорты. В клинической картине доминирует застой в большом круге, довольно быстро могут развиться изменения печени (фиброз, цирроз). При своевременном оперативном лечении прогноз благоприятный.
Осложнения ТС
- Фиброз, цирроз печени;
- асцит;
- ФП;
- трофические нарушения кожи нижних конечностей.

Профилактика

У пациентов со стенозом ТК рекомендуется адекватная профилактика ревматической атаки и ИЭ (Horstkotte D. еt al., 2004).

Клинический опыт

Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования