Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Семейный врач. Терапевт (том 1)

Рациональная диагностика и фармакотерапия заболеваний внутренних органов

Недостаточность трикуспидального клапана

МКБ-10: І07.0; І36.1

Общая информация
Трикуспидальная недостаточность (ТН) определяется как несостоятельность ТК, проявляющаяся возникновением обратного тока крови из ПЖ в ПП в период систолы (ААК/ЕОК, 2006-2007).
Эпидемиология
На органические поражения ТК, сопровождающиеся ТН, приходится 18% случаев всех пороков ТК. Последние в структуре ревматических пороков составляют
10-39%.
Этиология
Различают органическую и функциональную недостаточность ТК.
Причинами развития органической ТН являются:
- ревматизм;
- затяжной септический эндокардит;
- травматическое повреждение клапана (казуистические случаи);
- врожденный порок в изолированном виде не встречается (ТН комбинируется с дистопией клапана в полость ПЖ, иногда имеется дефект межпредсердной перегородки – болезнь Эбштейна).
Функциональная ТН развивается в результате дилатации кольца ТК, обусловленной перегрузкой ПЖ давлением и/или объемом.
Перегрузка давлением, чаще всего, вызвана легочной гипертензией, связанной с заболеванием левых отделов сердца или, значительно реже, с идиопатической легочной гипертензией. Перегрузка объемом ПЖ преимущественно связана с дефектом межпредсердной перегородки или поражением миокарда ПЖ (Enriquez-Sarano M., Avierinos J.F. et al., 2005).
Патогенез
Тяжесть ТН определяется величиной трикуспидальной регургитации (ТР). Кровь, поступающая из ПЖ в ПП вместе с кровью, поступающей из полых вен и коронарного синуса, переполняет ПП, вызывая его дилатацию. В период систолы предсердий увеличенная масса крови поступает в ПЖ, который расширяется еще больше. Развивается гипертрофия миокарда ПЖ, которая служит одним из механизмов компенсации порока. В дальнейшем застой крови в полости ПП сразу же передается на систему полых вен. При резко выраженной слабости ПП, оно представляет, вместе с полыми венами, как бы один резервуар, растягивающийся при систоле желудочков и далеко не полностью опорожняющийся при их диастоле. Снижение сократительной функции ПЖ приводит к резкому уменьшению количества крови, поступающей в ЛА, что уменьшает застой в сосудах малого круга, обусловленный одновременно существующим митральным пороком.

Классификация

В классификации приобретенных пороков сердца, принятой VI конгрессом кардиологов Украины (Киев, 2000), различают:
ТН ревматическую 1.07.01.
ТН неревматическую (с уточнением этиологии) 1.36.1.

Диагностика

Характерные жалобы при ТН:
- умеренная одышка;
- резкая слабость при ФН;
- боли в правом подреберье и эпигастрии;
- тошнота, снижение аппетита;
- увеличение объема живота;
- отеки нижних конечностей.
Нехарактерные жалобы при ТН:
- обусловлены сопутствующим митральным или аортальным пороком.
Анамнез
При сборе анамнеза обращают внимание на наличие этиологических факторов органической и функциональной ТН.
Данные физикального обследования
- Выраженный акроцианоз с желтушным оттенком;
- набухание и пульсация шейных вен, пульсация яремных вен;
- выраженная пульсация всей прекардиальной области, а также эпигастрия, обусловленная сокращениями значительно дилатированного ПЖ;
- отсутствие четкой дифференциации верхушечного толчка (обычно в его области определяется разлитая пульсация);
- пульсация печени в области правого подреберья;
- «симптом качелей» (запаздывание пульсации печени по отношению к пульсации ПЖ);
- пульсаторные движения передней грудной стенки в области ПЖ, по фазе противоположные сердечным (выпячивание во время диастолы и втягивание во время систолы);
- смещение границ относительной сердечной тупости вправо; дилатированный ПЖ может образовывать левую границу сердца, оттесняя в таких случаях ЛЖ кзади;
- систолический шум у основания мечевидного отростка (иногда шум лучше выслушивается в V межреберье по среднеключичной линии); усиление систолического шума на высоте вдоха (симптом Риверо-Корвалло);
- ослабление I тона на верхушке сердца;
- отсутствие или ослабление акцента II тона над ЛА;
- пульс и АД без особенностей.
Обязательные лабораторные исследования
- Клинический анализ крови.
- Клинический анализ мочи.
- Биохимическое исследование крови (уровень глюкозы, активность печеночных трансаминаз, щелочной фосфатазы, уровень билирубина, показатели функции почек – мочевина, креатинин; уровни С-рективного белка, серомукоидов, сиаловых кислот; протеинограмма – общий белок и белковые фракции; уровни липидов как показатели дисфункции застойной печени – общий холестерин, триглицериды, холестерин липопротеидов высокой плотности).
Обязательные инструментальные исследования
ЭКГ
Признаки гипертрофии ПП (увеличение амплитуды положительной фазы зубца Р в отведениях V1,2, вершина зубца становится заостренной; в отведениях aVF, III и II амплитуда зубца Р возрастает, сам зубец Р заострен); синдром ПЖ дилатации (низкая амплитуда комплекса QRS в грудных отведениях; расщепление комплекса QRS типа rSr' (rSR') в отведениях V1 (V2); значительно увеличенный зубец S в отведениях V2 (V3)-V5; снижение интервала S-T, двухфазный или отрицательный зубец Т в правых грудных отведениях); постепенное смещение электрической оси сердца вправо, снижение амплитуды комплекса QRS и появление полифазности QRS в отведениях V1,2 в динамике наблюдения.
Рентгенологическое исследование ОГК:
- митральная форма сердца из-за частого сочетания ТН с МС;
- резкое увеличение ПП, смещение контрастированного пищевода в дорзовентральной проекции влево;
- увеличение ПЖ, возможно – его наслоение на левый контур сердечной тени в дорзовентральной проекции;
- расширение верхней полой вены;
- отсутствие застоя в легких (легочные поля прозрачные, корни не расширены).
ЭхоКГ-исследование:
- увеличение экскурсии передней створки ТК;
- систолическая сепарация створок ТК;
- увеличение полости ПЖ и его объемная перегрузка (парадоксальное движение межжелудочковой перегородки);
- увеличение ПП;
- выявление турбулентного систолического потока трикуспидальной регургитации в полости ПП;
- задержка эхо-контраста в правых отделах сердца до 8-12 с после появления (норма – 3-4 с).
Дополнительные лабораторные и инструментальные исследования
Лабораторные:
- определение титров антистрептолизина-О, антистрептокиназы, антистрептогиалуронидазы (при подозрении на ревматическую атаку);
- посев крови на стерильность при подозрении на затяжной септический эндокардит.
Инструментальные
ДопплерЭхоКГ позволяет выявить наличие выраженной ТР по следующим критериям:
- специфическим (ширина перешейка регургитации > 0,7 см; высокая конвергенция потока (радиус потока ≥ 0,9 см); ретроградный систолический поток в печеночных венах);
- дополнительным (интенсивный треугольной формы поток при постоянно-волновом допплеровском исследовании с ранним пиком; расширение нижней полой вены с изменением диаметра на вдохе < 50%; выраженный поток Е, особенно если он > 1 м/с; дилатация ПЖ и ПП).
МРТ может дать дополнительную информацию о размерах и функции ПЖ, которые обычно трудно оценить с помощью других методик визуализации.
Дифференциальная диагностика
Проводится между органической и функциональной недостаточностью ТК. Необходимо также дифференцировать с легочной гипертензией, стенозом ЛА, слипчивым перикардитом, дилатационной кардиомиопатией.
Консультации других специалистов
Пациентам с ТН могут потребоваться консультации кардиолога и кардиохирурга.
Показания к консультации кардиолога:
- умеренная или тяжелая ТН, по данным ЭхоКГ и допплерЭхоКГ;
- клинически выраженная ТН;
- сочетание недостаточности ТК с митральным или аортальным пороком;
- наличие нарушений сердечного ритма на фоне ПЖ недостаточности;
- планирование хирургического вмешательства на ТК.
Показания к консультации кардиохирурга:
- тяжелая ТН с наличием симптомов, несмотря на медикаментозную терапию;
- тяжелая ТН у пациентов, подлежащих хирургической коррекции клапанных дефектов левых отделов сердца;
- тяжелая ТН с наличием симптомов после выполнения хирургического лечения на левых отделах сердца.

Лечение

Цели лечения:
- устранение или уменьшение клинической симптоматики;
- профилактика осложнений;
- увеличение выживаемости пациентов;
- улучшение отдаленного прогноза.
Уровень лечения
Амбулаторно: терапевт, кардиолог, семейный врач.
Стационарно: терапевт, кардиолог, кардиохирург.
Показания к стационарному лечению:
- выраженные явления застоя в большом круге кровообращения, несмотря на проводимое амбулаторное лечение;
- необходимость хирургической коррекции ТН.
Методы лечения
Немедикаментозное лечение сводится к соблюдению пациентами элементарных врачебных предписаний относительно модификации образа жизни. Не рекомендуется чрезмерное употребление поваренной соли и жидкости, алкогольных напитков. Следует исключить курение, физические нагрузки выше средних, психоэмоциональные перегрузки, переохлаждения. Рекомендуется своевременная санация очагов острой и хронической инфекции.
Медикаментозная терапия
Основные направления терапии: уменьшение застойных явлений в большом круге кровообращения, уменьшение интенсивности и объема выброса из ПЖ, коррекция метаболизма миокарда.
Используемые лекарственные средства: сердечные гликозиды, β-АБ (карведилол), мочегонные препараты, ингибиторы АПФ, корректоры метаболизма миокарда и гомеостаза. При отсутствии терапевтического эффекта, прибегают к хирургическому вмешательству (Малая Л.Т., Горб Ю.Г., 2002). Рекомендуется специфическая терапия основного заболевания, приведшего к развитию функциональной недостаточности ТК (клапанный порок, дилатационная кардиомиопатия, легочные заболевания).
Хирургическое лечение
Аннулопластика является основным методом консервативной хирургии. Лучшие результаты в отдаленный период наблюдается у больных с протезированным кольцом, чем у больных, у которых проведено его ушивание. Остаточная регургитация на ТК через 5 лет после оперативного вмешательства наблюдается соответственно в 5 и 20-35% случаев (Sugiimoto T., Okada M., Ozaki N. еt al., 2002).
Показания к хирургическому лечению (рекомендации ЕОК, 2007):
- тяжелая недостаточность ТК у пациентов, подлежащих хирургическому лечению клапанов левых отделов сердца;
- тяжелая первичная недостаточность ТК с наличием симптомов, несмотря на медикаментозную терапию, без тяжелой ПЖ недостаточности;
- умеренная органическая недостаточность ТК у пациентов, подлежащих хирургическому лечению клапанов левых отделов сердца;
- умеренная вторичная недостаточность ТК с дилатированным кольцом (> 40 мм) у пациентов, подлежащих хирургическому лечению клапанов левых отделов сердца;
- тяжелая недостаточность ТК с наличием симптомов после выполнения хирургического лечения на левых отделах сердца, при отсутствии миокардиальной, клапанной недостаточности левых отделов сердца или наличие ПЖ недостаточности при отсутствии тяжелой легочной гипертензии (систолическое давление в ЛА > 60 мм рт.ст.);
- тяжелая изолированная недостаточность ТК, в сочетании с минимальными симптомами или их отсутствием и прогрессирующей дилатацией или ухудшением функции ПЖ.
Дальнейшее ведение пациентов
Пациенты с ТН нуждаются в регулярном врачебном наблюдении и обследовании (включая ЭхоКГ-контроль) не реже 1 раза в 6 месяцев, а при необходимости – чаще. Появление новых отягощающих симптомов является основанием для немедленного обращения к врачу. Отсутствие эффекта от медикаментозной терапии гемодинамических нарушений, обусловленных ТН, является показанием для направления пациента к кардиохирургам, если к моменту принятия врачом такого решения у больного не сформировалась тяжелая ПЖ недостаточность. Пациентам с протезированным кольцом ТК показана терапия непрямыми антикоагулянтами (варфарином) под контролем МНО (целевые значения показателя – 2,0-3,0). Важное место после оперативного лечения должно быть отведено мероприятиям по профилактике ревматической атаки и ИЭ.
Прогноз при естественном течении неблагоприятный, особенно при органической ТН с тяжелой ТР, несмотря на ее хорошую переносимость в течение многих лет.
Функциональная ТР может уменьшиться или исчезнуть при обратном развитии ПЖ недостаточности в случае эффективности проводимой медикаментозной терапии. Однако ТР может сохраняться даже после успешной хирургической коррекции поражений левых отделов сердца. Прогнозировать характер эволюции функциональной регургитации на ТК после хирургического лечения заболеваний МК довольно сложно. Легочная гипертензия, увеличение давления в ПЖ и его размеров, снижение функции ПЖ и диаметр кольца ТК являются важными ФР стойкости или усугубления выраженности регургитации на ТК (Dreyfus G.D., Corbi P.J., Chan K.M. et al., 2005).
Операционная летальность при протезировании ТК составляет 7-40%. Выживаемость на протяжении 10 лет после операции колеблется от 30 до 50%. Прогноз определяется функциональным классом СН до операции, функцией левого и правого желудочков, а также осложнениями протезированного клапана (Rizzoli G., Vendramin I., Nesseris G. еt al., 2004).
Повторное оперативное вмешательство на ТК (в случае сохранения ТР – после выполнения хирургического лечения на МК) сопровождается высоким риском, выраженность которого зависит от состояния пациента (прежде всего, от возраста и количества предыдущих коронарных вмешательств) и может иметь неблагоприятный отдаленный прогноз, особенно если до операции наблюдалась необратимая дисфункция ПЖ.
Осложнения ТН:
- кардиальный цирроз или фиброз печени;
- асцит;
- прогрессирование недостаточности кровообращения;
- пневмония;
- тромбоэмболия.

Профилактика

Профилактика ТН заключается в устранении этиологических факторов органической и функциональной недостаточности ТК. Важное место в профилактике осложнений и улучшении прогноза принадлежит своевременному хирургическому лечению. Обязательной является профилактика ревматической лихорадки и ИЭ.

Клинический опыт

Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования