Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Семейный врач. Терапевт (том 1)

Рациональная диагностика и фармакотерапия заболеваний внутренних органов

Ренопаренхиматозная артериальная гипертензия

МКБ-10: І12

Общая информация

Ренопаренхиматозная АГ – вторичная АГ, обусловленная заболеваниями почечной паренхимы. Из всех случаев вторичной АГ ренопаренхиматозные гипертензии составляют 50-70%.
Этиология
К основным заболеваниям почек, которые могут стать причиной развития ренопаренхиматозной АГ, относятся: гломерулонефриты, пиелонефриты, мочекаменная болезнь, поликистоз почек, поражения почек при коллагенозах, системных васкулитах, диабетическая нефропатия, тубулоинтестициальный нефрит при подагре, анальгетическая нефропатия, травмы почек, злокачественная опухоль почки, хроническая почечная недостаточность и др.
Патогенез
Главными патогенетическими механизмами развития ренопаренхиматозной АГ являются: нарушение регуляции почками водно-электролитного гомеостаза и изменение почечной секреции вазоактивных субстанций, что обусловливает развитие дисбаланса в активности прессорных и депрессорных нейрогормональных систем и факторов регуляции АД. Наблюдается повышение реабсорбции натрия и воды в почечных канальцах, что приводит к увеличению объема циркулирующей крови (гиперволемия) и сердечного выброса. Одновременно происходит накопление натрия и воды в сосудистой стенке с развитием ее отека, уменьшением просвета сосуда и повышением чувствительности сосудистой стенки к действию прессорных агентов (катехоламинов, А ІІ и др.), что является основой для последующего увеличения ОПСС. Стабилизация ренопаренхиматозной АГ сопровождается дальнейшим ростом периферического сосудистого сопротивления в результате активации прессорных регуляторных систем и факторов (РАС, система катехоламнов, вазопрессин, альдостерон, эндотелин-1) и угнетения депрессорных: калликреин-кининовой системы, почечных депрессорных простагландинов, оксида азота, реномедуллярных липидов.

Диагностика

Жалобы
Жалобы при ренопаренхиматозных АГ такие же, как и при ГБ, и зависят от тяжести гипертензии (головные боли, головокружения, шум в ушах, боли в области сердца или за грудиной, сердцебиения, перебои в работе сердца, одышка и др.). На этом фоне могут быть жалобы на ноющие боли или постоянное ощущение тяжести в области поясницы, отеки под глазами.
Анамнез
Указание на предшествующее хроническое заболевание почек или стойкие изменения в анализах мочи, наличие заболевания, которое протекает с поражением почек (коллагенозы, подагра, сахарный диабет и др.), факт длительного приема анальгетиков или нестероидных противовоспалительных препаратов.
Данные физикального обследования
Больные с ренопаренхиматозными АГ: бледность кожных покровов (за счет анемии) в сочетание с отеками в области нижних век, расширение кнаружи левой перкуторной границы сердца, акцент ІІ тона на аорте, здесь же может выслушиваться систолический шум вследствие расширения аорты, повышенное АД, может быть положительный симптом Пастернацкого, возможны проявления нефротического синдрома, хронической почечной недостаточности.
Обязательные лабораторные исследования
- Клинический анализ крови;
- анализы мочи (общий, по Нечипоренко, Зимницкому, бактериологический посев);
- определение суточной протеинурии;
- при возможности – определение микроальбуминурии;
- определение уровня креатинина в плазме крови с расчетом клиренса креатинина или скорости клубочковой фильтрации;
- общий белок и его фракции;
- определение липидного спектра крови;
- глюкоза крови;
- определение уровня калия и натрия в плазме крови;
- определение содержания мочевой кислоты в плазме крови.
Обязательные инструментальные исследования
- ЭКГ-исследование;
- исследование глазного дна;
- ультразвуковое исследование почек.
Дополнительные инструментальные методы исследования
- Рентгенологические методы (обзорная рентгенография мочевого тракта, экскреторная урография);
- радиоизотопные методы (радиоизотопная ренография, динамическая рено-
сцинтиграфия);
- компьютерная или магнитно-резонансная томография почек;
- биопсия почек.
Дифференциальная диагностика
Следует дифференцировать с ГБ и другими вторичными АГ.
Консультации других специалистов
В случае сомнительных или малоинформативных результатов клинического обследования, показаны консультации нефролога и уролога.

Лечение

Цель лечения – предупреждение или, по крайней мере, замедление темпов нарастания ХПН, предупреждение развития сердечно-сосудистых осложнений ренопаренхиматозной АГ.
При медикаментозном лечении ренопаренхиматозной АГ следует добиваться снижения АД ниже 130/80 мм рт.ст., а при суточной протеинурии > 1 г – ниже
125/75 мм рт.ст.
Препаратами первого выбора являются ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов А II. При наличии ХПН необходим контроль сывороточных уровней креатинина и калия (не менее 1 раза в 2 недели в первый месяц, в дальнейшем – 1 раз в месяц).
Препаратами второго ряда являются недигидропиридиновые АК (верапамил, дилтиазем).
Дигидропиридиновые АК являются препаратами выбора при выраженной ХПН (уровень креатинина крови > 260 мкмоль/л).
Тиазидные и тиазидоподобные диуретики могут назначаться только в случаях, когда скорость клубочковой фильтрации > 40 мл/мин/1,73 м2 или при уровне креатинина крови < 220 мкмоль/л. Из этой группы мочегонных предпочтение отдают индапамиду (лучше пролонгированная форма препарата), который отличается выраженными сосудорасширяющими свойствами и метаболической нейтральностью. Петлевые диуретики при ХПН являются препаратами выбора. Калийсберегающие мочегонные строго противопоказаны при уровне креатинина крови > 220 мкмоль/л.
При ренопаренхиматозной АГ, в том числе при ХПН, возможно использование и бета-адреноблокаторов, особенно при сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваниях – ИБС, ХСН. Однако следует помнить, что большинство современных бета-блокаторов (атенолол, бетаксолол, бисопролол) выводятся преимущественно через почки, что требует соответствующего уменьшения дозы препаратов в случае значительного снижения скорости клубочковой фильтрации.
При необходимости возможно назначение антигипертензивных препаратов центрального действия, гидралазина, миноксидила.
Прогноз
Определяется развитием сердечно-сосудистых осложнений (инфаркт миокарда, мозговой инсульт, ХСН), а также наличием ХПН.

Профилактика

Своевременное и адекватное лечение хронического почечного заболевания или основного заболевания, протекающего с поражением почек, постоянная, эффективная (с достижением целевых уровней АД) антигипертензивная терапия.


Лекарственные средства

Betaxolol (Бетаксолол), Carvedilol (Карведилол), Indapamide (Индапамид), Methylprednisolone (Метилпреднизолон), Metoprolol (Метопролол), Pumpan (Пумпан), Quinapril + hydrochlorothiazide (Квинаприл + гидрохлоротиазид), Ramipril (Рамиприл), Tonorma (Тонорма), Trimetazidine (Триметазидин)

Клинический опыт

Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования