Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Семейный врач. Терапевт (том 1)

Рациональная диагностика и фармакотерапия заболеваний внутренних органов

Реноваскулярная (вазоренальная) артериальная гипертензия

МКБ-10: І12

Общая информация

Реноваскулярная (вазоренальная) АГ – вторичный гипертензивный синдром, обусловленный нарушением доставки артериальной крови к одной или обеим почкам, без первичного поражения их паренхимы и мочевыводящей системы.
Распространенность реноваскулярной АГ составляет 1,5-8%.
Этиология
Самая частая причина реноваскулярной АГ – атеросклеротический стеноз одной или обеих почечных артерий (в 60-85% случаев), в 30-40% случаев причиной этой вторичной АГ является фиброзно-мышечная дисплазия почечных артерий. Остальные причины составляют менее 1%: аномалии развития почечных артерий, аневризма почечной артерии, неспецифический аортоартериит, тромбоз почечной артерии, коарктация аорты, нефроптоз, сдавление почечной артерии извне рубцами, объемными образованиями, травма почечной артерии и др.
Патогенез
Пусковой фактор реноваскулярной АГ – ишемия почки (почек) в результате стеноза одной или обеих почечных артерий со снижением перфузионного давления и скорости клубочковой фильтрации. Это приводит к активации РАС, которая «запускает» целый комплекс нейрогенных и гуморальных механизмов в виде повышения активности САС, гиперпродукции вазопрессина, сосудосуживающих простагландинов, альдостерона (задержка натрия и воды). При этом «включение» депрессорных систем и факторов при данной вторичной АГ оказывается недостаточным для преодоления мощного прессорного влияния РАС. Развивается стойкий артериальный спазм с увеличением ОПСС и повышением уровня АД. Для реноваскулярной АГ активация РАС является ведущим патогенетическим механизмом.

Классификация

Можно использовать классификацию реноваскулярной АГ Спиридонова А.А. (1989):
- стадия компенсации: АД у больных нормальное или (чаще) имеет место лабильная или умеренная АГ, которая достаточно легко корригируется антигипертензивными препаратами; при этом функция почки со стенозом почечной артерии остается нормальной;
- стадия относительной компенсации (субкомпенсации): АГ принимает стабильное течение и плохо поддается медикаментозным воздействиям; отмечается умеренное снижение функции пораженной почки и некоторое уменьшение ее размеров;
- стадия декомпенсации: тяжелая, нередко злокачественная и рефрактерная к терапии АГ; наблюдается значительное угнетение функции и уменьшение размеров почки (в среднем, на 3 см) в сравнении с противоположной почкой.

Диагностика

Жалобы
Основная жалоба – стабильно высокое АД, особенно ДАД (более 120-130 мм рт.ст.), которое с трудом поддается лечению антигипертензивными препаратами. Остальные жалобы, в большинстве случаев, обусловлены тяжестью гипертензивного синдрома.
Анамнез
Особенности течения реноваскулярной АГ, позволяющие заподозрить эту форму вторичной гипертензии:
- высокая, преимущественно диастолическая, гипертензия, резистентная к комбинированному медикаментозному лечению (при этом дозы примененных препаратов должны быть достаточными);
- повышение в крови содержания креатинина и мочевины, которое трудно объяснить и которое провоцируется приемом ингибиторов АПФ;
- часто злокачественное течение;
- отличается стабильным течением, т.е. редким возникновением гипертонических кризов, без периодов существенного улучшения и ухудшения;
- возраст: детский или молодой (как правило, до 30 лет) или пожилой (более 60 лет).
Данные физикального обследования
Высокое АД в сочетании с систолическим шумом над областью проекции аорты и почечных артерий.
Обязательные лабораторные и инструментальные исследования
- Клинический анализ крови;
- биохимические исследования крови: определение уровня креатинина и мочевины (при возможности – проба Реберга), мочевой кислоты, содержания электролитов;
- анализы мочи (общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, анализ мочи по Зимницкому) – для исключения ренопаренхиматозной АГ;
- ЭКГ: оценка степени ГЛЖ, выявление ишемического поражения миокарда (признак злокачественного течения АГ), электролитных нарушений (гиперкалиемия при ХПН);
- исследование глазного дна – для подтверждения злокачественного течения АГ;
- ультразвуковое исследование почек: при реноваскулярной АГ отмечается существенная разница в размерах почек (на 15 мм и более);
- обзорная рентгенография мочевого тракта и экскреторная урография с целью исключения ренопаренхиматозной АГ, оценки морфологии чашечно-лоханочного аппарата и функционального состояния почек. При реноваскулярной АГ: асимметрия размеров почек, в уменьшенной по размерам почке отмечается задержка появления контраста на ранних сроках исследования (на 5-10-й минутах) и замедление его выведения на поздних (на 30-40-й минутах), неровности мочеточника при сдавлении его развившимися коллатеральными сосудами;
- дуплексная допплер-эхография почечных артерий;
- радиоизотопная ренография с каптоприлом;
- сцинтиграфия почек с каптоприлом;
- непрямая изотопная ангиография почек;
- трехмерная магнитно-резонансная ангиография с гадолиниевым контрастом;
- спиральная компьютерная ангиография с внутривенным введением контрастного вещества;
- «золотой стандарт» диагностики реноваскулярной АГ – ангиография или ее модификация – цифровая субтракционная ангиография.
Дифференциальная диагностика
Следует дифференцировать с другими формами вторичных АГ: ренопаренхиматозными АГ, АГ при коарктации аорты, эндокринными АГ (феохромоцитома, первичный гиперальдостеронизм, синдром Иценко-Кушинга).

Лечение

Цель лечения – устранение нарушений магистрального кровоснабжения почки, восстановление ее функции, ликвидация АГ.
Методы лечения
Существуют следующие методы лечения реноваскулярной АГ: медикаментозный, чрескожная транслюминальная ангиопластика (со стентированием или без него) и хирургический метод.
Медикаментозное лечение: препараты, блокирующие активность РАС, – ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов А II, β-адреноблокаторы. Их можно сочетать с диуретиками и АК. При назначении ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов
А II необходимо постоянно контролировать содержание креатинина и мочевины в крови, суточный диурез. При билатеральном стенозе почечных артерий или стенозе почечной артерии единственной почки эти два класса антигипертензивных препаратов противопоказаны. Монотерапия при реноваскулярной АГ эффективна крайне редко, в большинстве случаев, показана комбинированная антигипертензивная терапия, в том числе с использованием препаратов второй линии (клонидин, празозин, гидралазин и др.).
Чрескожная транслюминальная ангиопластика
Показана при гемодинамически значимых стенозах почечных артерий, устойчивых к медикаментозному лечению АГ, нарушении функции почек, нестабильной стенокардии, фибромускулярной дисплазии, атеросклеротическом стенозе почечной артерии вне ее устья, при неполной окклюзии артерии (75-90%) и небольшой протяженности стеноза (до 10 мм). Стентирование осуществляют при атеросклеротическом стенозе почечной артерии в области ее устья, при большой протяженности стеноза (более 10 мм) и окклюзии просвета артерии, составляющей 90% и более. Осложнения ангиопластики (перфорация или расслоение почечной артерии, ее тромбоз или эмболия) отмечаются в 3-10% случаев. В отдаленные сроки, в среднем у 10% больных наблюдается реокклюзия в зоне пластики почечной артерии.
Хирургическое лечение
Включает наложение обходного шунта или анастомоза с другим сосудом дистальнее места стеноза (используют синтетический шунт, шунты из вены или артерии), нефрэктомию на стороне пораженной почечной артерии. Показания к хирургическому лечению: сочетанные поражения почечных артерий и аорты или ее ветвей (окклюзия, аневризма), гипоплазия почечной артерии и почки с резким снижением ее функции, генерализованные формы поражения сосудистого русла почки, «сморщенная» почка. Летальность при хирургических методах лечения составляет 1-6%.
Прогноз
При естественном течении реноваскулярной АГ и отсутствии лечения, около 70% больных погибает в течение ближайших 5 лет от сердечно-сосудистых и почечных осложнений (мозговой инсульт, инфаркт миокарда, ХПН). Прогноз определяется длительностью существования реноваскулярной АГ. При коротком анамнезе АГ в случае проведения ангиопластики или оперативного вмешательства возможно полное выздоровление (стабильный уровень ДАД менее 90 мм рт.ст. без антигипертензивных препаратов).

Профилактика

Огромное значение имеет как можно более ранняя реваскуляризация почки с помощью ангиопластики или хирургических методов лечения, что позволит избежать необратимых изменений в пораженной почке, развития нефроангиосклероза в контралатеральной и тяжелых сердечно-сосудистых осложнений.


Лекарственные средства

Betaxolol (Бетаксолол), Carvedilol (Карведилол), Indapamide (Индапамид), Metoprolol (Метопролол), Orotic acid, magnesium salt (Магния оротатa дигидрат), Pumpan (Пумпан), Quinapril + hydrochlorothiazide (Квинаприл + гидрохлоротиазид), Ramipril (Рамиприл), Tonorma (Тонорма), Trimetazidine (Триметазидин)

Клинический опыт

Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования