|
Реноваскулярная (вазоренальная) артериальная гипертензия
МКБ-10: І12
Общая информация
Реноваскулярная (вазоренальная) АГ – вторичный гипертензивный синдром, обусловленный нарушением доставки артериальной крови к одной или обеим почкам, без первичного поражения их паренхимы и мочевыводящей системы.
Распространенность реноваскулярной АГ составляет 1,5-8%.
Этиология
Самая частая причина реноваскулярной АГ – атеросклеротический стеноз одной или обеих почечных артерий (в 60-85% случаев), в 30-40% случаев причиной этой вторичной АГ является фиброзно-мышечная дисплазия почечных артерий. Остальные причины составляют менее 1%: аномалии развития почечных артерий, аневризма почечной артерии, неспецифический аортоартериит, тромбоз почечной артерии, коарктация аорты, нефроптоз, сдавление почечной артерии извне рубцами, объемными образованиями, травма почечной артерии и др.
Патогенез
Пусковой фактор реноваскулярной АГ – ишемия почки (почек) в результате стеноза одной или обеих почечных артерий со снижением перфузионного давления и скорости клубочковой фильтрации. Это приводит к активации РАС, которая «запускает» целый комплекс нейрогенных и гуморальных механизмов в виде повышения активности САС, гиперпродукции вазопрессина, сосудосуживающих простагландинов, альдостерона (задержка натрия и воды). При этом «включение» депрессорных систем и факторов при данной вторичной АГ оказывается недостаточным для преодоления мощного прессорного влияния РАС. Развивается стойкий артериальный спазм с увеличением ОПСС и повышением уровня АД. Для реноваскулярной АГ активация РАС является ведущим патогенетическим механизмом.
Классификация
Можно использовать классификацию реноваскулярной АГ Спиридонова А.А. (1989):
- стадия компенсации: АД у больных нормальное или (чаще) имеет место лабильная или умеренная АГ, которая достаточно легко корригируется антигипертензивными препаратами; при этом функция почки со стенозом почечной артерии остается нормальной;
- стадия относительной компенсации (субкомпенсации): АГ принимает стабильное течение и плохо поддается медикаментозным воздействиям; отмечается умеренное снижение функции пораженной почки и некоторое уменьшение ее размеров;
- стадия декомпенсации: тяжелая, нередко злокачественная и рефрактерная к терапии АГ; наблюдается значительное угнетение функции и уменьшение размеров почки (в среднем, на 3 см) в сравнении с противоположной почкой.
Диагностика
Жалобы
Основная жалоба – стабильно высокое АД, особенно ДАД (более 120-130 мм рт.ст.), которое с трудом поддается лечению антигипертензивными препаратами. Остальные жалобы, в большинстве случаев, обусловлены тяжестью гипертензивного синдрома.
Анамнез
Особенности течения реноваскулярной АГ, позволяющие заподозрить эту форму вторичной гипертензии:
- высокая, преимущественно диастолическая, гипертензия, резистентная к комбинированному медикаментозному лечению (при этом дозы примененных препаратов должны быть достаточными);
- повышение в крови содержания креатинина и мочевины, которое трудно объяснить и которое провоцируется приемом ингибиторов АПФ;
- часто злокачественное течение;
- отличается стабильным течением, т.е. редким возникновением гипертонических кризов, без периодов существенного улучшения и ухудшения;
- возраст: детский или молодой (как правило, до 30 лет) или пожилой (более 60 лет).
Данные физикального обследования
Высокое АД в сочетании с систолическим шумом над областью проекции аорты и почечных артерий.
Обязательные лабораторные и инструментальные исследования
- Клинический анализ крови;
- биохимические исследования крови: определение уровня креатинина и мочевины (при возможности – проба Реберга), мочевой кислоты, содержания электролитов;
- анализы мочи (общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, анализ мочи по Зимницкому) – для исключения ренопаренхиматозной АГ;
- ЭКГ: оценка степени ГЛЖ, выявление ишемического поражения миокарда (признак злокачественного течения АГ), электролитных нарушений (гиперкалиемия при ХПН);
- исследование глазного дна – для подтверждения злокачественного течения АГ;
- ультразвуковое исследование почек: при реноваскулярной АГ отмечается существенная разница в размерах почек (на 15 мм и более);
- обзорная рентгенография мочевого тракта и экскреторная урография с целью исключения ренопаренхиматозной АГ, оценки морфологии чашечно-лоханочного аппарата и функционального состояния почек. При реноваскулярной АГ: асимметрия размеров почек, в уменьшенной по размерам почке отмечается задержка появления контраста на ранних сроках исследования (на 5-10-й минутах) и замедление его выведения на поздних (на 30-40-й минутах), неровности мочеточника при сдавлении его развившимися коллатеральными сосудами;
- дуплексная допплер-эхография почечных артерий;
- радиоизотопная ренография с каптоприлом;
- сцинтиграфия почек с каптоприлом;
- непрямая изотопная ангиография почек;
- трехмерная магнитно-резонансная ангиография с гадолиниевым контрастом;
- спиральная компьютерная ангиография с внутривенным введением контрастного вещества;
- «золотой стандарт» диагностики реноваскулярной АГ – ангиография или ее модификация – цифровая субтракционная ангиография.
Дифференциальная диагностика
Следует дифференцировать с другими формами вторичных АГ: ренопаренхиматозными АГ, АГ при коарктации аорты, эндокринными АГ (феохромоцитома, первичный гиперальдостеронизм, синдром Иценко-Кушинга).
Лечение
Цель лечения – устранение нарушений магистрального кровоснабжения почки, восстановление ее функции, ликвидация АГ.
Методы лечения
Существуют следующие методы лечения реноваскулярной АГ: медикаментозный, чрескожная транслюминальная ангиопластика (со стентированием или без него) и хирургический метод.
Медикаментозное лечение: препараты, блокирующие активность РАС, – ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов А II, β-адреноблокаторы. Их можно сочетать с диуретиками и АК. При назначении ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов
А II необходимо постоянно контролировать содержание креатинина и мочевины в крови, суточный диурез. При билатеральном стенозе почечных артерий или стенозе почечной артерии единственной почки эти два класса антигипертензивных препаратов противопоказаны. Монотерапия при реноваскулярной АГ эффективна крайне редко, в большинстве случаев, показана комбинированная антигипертензивная терапия, в том числе с использованием препаратов второй линии (клонидин, празозин, гидралазин и др.).
Чрескожная транслюминальная ангиопластика
Показана при гемодинамически значимых стенозах почечных артерий, устойчивых к медикаментозному лечению АГ, нарушении функции почек, нестабильной стенокардии, фибромускулярной дисплазии, атеросклеротическом стенозе почечной артерии вне ее устья, при неполной окклюзии артерии (75-90%) и небольшой протяженности стеноза (до 10 мм). Стентирование осуществляют при атеросклеротическом стенозе почечной артерии в области ее устья, при большой протяженности стеноза (более 10 мм) и окклюзии просвета артерии, составляющей 90% и более. Осложнения ангиопластики (перфорация или расслоение почечной артерии, ее тромбоз или эмболия) отмечаются в 3-10% случаев. В отдаленные сроки, в среднем у 10% больных наблюдается реокклюзия в зоне пластики почечной артерии.
Хирургическое лечение
Включает наложение обходного шунта или анастомоза с другим сосудом дистальнее места стеноза (используют синтетический шунт, шунты из вены или артерии), нефрэктомию на стороне пораженной почечной артерии. Показания к хирургическому лечению: сочетанные поражения почечных артерий и аорты или ее ветвей (окклюзия, аневризма), гипоплазия почечной артерии и почки с резким снижением ее функции, генерализованные формы поражения сосудистого русла почки, «сморщенная» почка. Летальность при хирургических методах лечения составляет 1-6%.
Прогноз
При естественном течении реноваскулярной АГ и отсутствии лечения, около 70% больных погибает в течение ближайших 5 лет от сердечно-сосудистых и почечных осложнений (мозговой инсульт, инфаркт миокарда, ХПН). Прогноз определяется длительностью существования реноваскулярной АГ. При коротком анамнезе АГ в случае проведения ангиопластики или оперативного вмешательства возможно полное выздоровление (стабильный уровень ДАД менее 90 мм рт.ст. без антигипертензивных препаратов).
Профилактика
Огромное значение имеет как можно более ранняя реваскуляризация почки с помощью ангиопластики или хирургических методов лечения, что позволит избежать необратимых изменений в пораженной почке, развития нефроангиосклероза в контралатеральной и тяжелых сердечно-сосудистых осложнений.
|
Betaxolol (Бетаксолол), Carvedilol (Карведилол), Indapamide (Индапамид), Metoprolol (Метопролол), Orotic acid, magnesium salt (Магния оротатa дигидрат), Pumpan (Пумпан), Quinapril + hydrochlorothiazide (Квинаприл + гидрохлоротиазид), Ramipril (Рамиприл), Tonorma (Тонорма), Trimetazidine (Триметазидин)
|
|
|