|
Феохромоцитома
МКБ-10: D35.0
Общая информация
Феохромоцитома – опухоль из хромаффинных клеток мозгового слоя надпочечника, продуцирующая катехоламины. Вненадпочечниковые опухоли хромаффинной ткани в симпатических ганглиях и параганглиях называются параганглиомами. В 90% случаев параганглиомы локализуются в брюшной полости по ходу крупных сосудов – в парааортальной области от диафрагмы до нижних полюсов почек.
Эпидемиология
Распространенность опухоли хромаффинной ткани среди больных АГ в возрасте 30-50 лет составляет 1%, в популяции в целом – 1 случай на 200 тысяч населения, по данным аутопсий феохромоцитома выявляется в 20-150 случаях на 100 тысяч вскрытий.
Этиология
В 25-30% случаев хромаффинные опухоли обусловлены генетическими дефектами, передающимися по аутосомно-доминантному типу (семейная форма феохромоцитомы). К таким генетически детерминированным феохромоцитомам относятся феохромоцитомы при болезни Реклингхаузена (нейрофиброматоз 1-го типа), болезни Хиппеля-Линдау, синдроме множественной эндокринной неоплазии 2-го типа (МЭН 2-го типа).
Патогенез
В основе патогенеза заболевания лежит способность феохромоцитомы секретировать большие количества катехоламинов, которые оказывают стимулирующее влияние на α- и β-адренорецепторы внутренних органов, поперечно-полосатой мускулатуры, кожи, слизистых оболочек. Надпочечниковые хромаффинные опухоли секретируют как адреналин, так и норадреналин, вненадпочечниковые – исключительно норадреналин. Некоторые феохромоцитомы, помимо катехоламинов, могут секретировать дофамин, серотонин, адренокортикотропный гормон, соматостатин, нейропептид Y и др.
К основным патофизиологическим эффектам катехоламинов при феохромоцитоме относятся:
- положительное хронотропное действие на сердце, связанное со стимуляцией β1-адренорецепторов миокарда, что обусловливает гиперкинетический тип
кровообращения, прямое воздействие катехоламинов на миокард с развитием токсической катехоламиновой миокардиодистрофии;
- вазоконстрикция, вызванная воздействием катехоламинов на α1- адренорецепторы сосудов;
- развитие синдрома гиповолемии вследствие повышения периферического сосудистого сопротивления и централизации кровообращения с нарушением микроциркуляции;
- воздействие катехоламинов на α- и β-адренорецепторы в желудочно-кишечном тракте, что приводит к подавлению моторики и повышению тонуса сфинктеров с появлением хронических запоров и интоксикации, усиливающей гиповолемию;
- стимуляция β-адренорецепторов в печени с активацией гликогенолиза и α-адренорецепторов поджелудочной железы с уменьшением выработки инсулина, что приводит к развитию сахарного диабета или нарушению толерантности к глюкозе;
- воздействие на β-адренорецепторы юкстагломерулярного аппарата почек с высвобождением ренина, активацией РАС и повышением выработки альдостерона.
Классификация
Выделяют следующие клинические варианты феохромоцитомы:
- классическая (пароксизмальная) форма с развитием гипертензивных кризов (пароксизмов) на фоне нормального АД (встречается в 42-87% случаев);
- постоянная стойкая АГ – 170-180/110-120 мм рт.ст., на фоне которой развиваются гипертензивные пароксизмы с повышением АД до 280-300/150-160 мм рт.ст. (встречается в 10-50% случаев);
- постоянная высокая АГ – 200-220/100-110 мм рт.ст. без типичных феохромоцитомных кризов (встречается приблизительно в 30% случаев);
- клиническая форма без гипертензивных кризов вообще, однако с высоким содержанием катехоламинов в моче;
- феохромоцитома с пароксизмами, во время которых развивается артериальная гипотензия (редкая форма опухоли с преимущественной продукцией дофамина и ДОФА) ;
- «судебно-медицинский» вариант феохромоцитомы: внезапная смерть больного на фоне «полного здоровья». Причина смерти – катехоламиновый шок вследствие кровоизлияния в опухоль или ее инфаркта.
Феохромоцитома является «великим имитатором»: описаны варианты течения феохромоцитомы по типу хронического желудочно-кишечного заболевания, абдоминального синдрома, у женщин – по типу климактерического синдрома, у беременных – пре- и эклампсии. Такое многообразие клинических форм обусловлено характером секреции катехоламинов опухолью. В 10% случаев наблюдаются злокачественные феохромоцитомы.
Диагностика
Жалобы и клиника
В классическом варианте характерны гипертензивные кризы с внезапным (часто без видимой причины) быстрым (в течение нескольких минут) значительным повышением САД и ДАД (до 250-300/130-150 мм рт.ст.), резкой головной болью, выраженными сердцебиениями (до 140 уд. в минуту и более). Подъем АД сопровождается появлением безотчетного страха, ознобом или ощущением внутренней дрожи. Выраженная бледность или покраснение кожных покровов, появление «мраморности» кожи. Во время пароксизма часто отмечается повышение температуры тела, выявляются гипергликемия с глюкозурией, лейкоцитоз, эозинофилия. В момент криза могут развиться различные осложнения: нарушения ритма (суправентрикулярная и желудочковая экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, фибрилляция предсердий), инфаркт миокарда, острая левожелудочковая недостаточность (от сердечной астмы до отека легких), инсульт. Гипертензивные кризы при феохромоцитоме характеризуются кратковременностью (от 5 до 30-60 минут) и самокупируемостью, могут провоцироваться пальпацией живота, натуживанием, переменой позы, приемом некоторых пищевых продуктов (сыра, бананов, пива, красного вина) и лекарств (в частности, для феохромоцитомы характерна парадоксальная реакция на бета-адреноблокаторы), чиханием, дефекацией и др. Окончание криза характеризуется профузной потливостью (важный диагностический признак), появлением теплоты в теле, кожные покровы розовеют, больные выглядят уставшими, изможденными. Вне приступа больные либо вообще не предъявляют жалоб, либо они носят неспецифический характер.
Анамнез
Указание на кризовое течение АГ с внезапными значительными (до 200/120 и более мм рт.ст.) подъемами АД, проходящими самостоятельно и характеризующимися симпато-адреналовыми проявлениями, особенно в сочетании с молодым возрастом больного.
Данные физикального обследования
Можно выявить симптомы генетических заболеваний, с которыми часто сочетается феохромоцитома: множественные кожные нейрофибромы и «кофейные пятна» при болезни Реклингхаузена, марфаноподобная внешность и множественные ганглионейромы слизистых оболочек полости рта при синдроме МЭН 2-го типа.
Обязательные лабораторные и инструментальные исследования
- Oпределение содержания свободных катехоламинов в суточной моче;
- определение содержания катехоламинов в плазме крови (представляет диагностическую ценность только во время пароксизма);
- определение уровня метилированных производных катехоламинов (метанефринов) в плазме крови и моче;
- фармакологические пробы, направленные на подавление секреции катехоламинов: фентоламиновая, тропафеновая пробы, проба с клонидином (препарат понижает уровень катехоламинов только при гипертонической болезни и не влияет на него при феохромоцитоме);
- провокационный тест с глюкагоном (проводится у больных с феохромоцитомой с нормальным содержанием катехоламинов и нормальным уровнем АД).
С целью топической диагностики проводят:
- ультразвуковое исследование надпочечников (позволяет выявлять феохромоцитомы диаметром более 2 см);
- компьютерную и/или магнитно-резонансную томографию сначала брюшной полости и малого таза, а при необнаружении опухоли – грудной клетки и шеи;
- сцинтиграфию с мета-123I-бензилгуанидином (сходен по структуре с норадреналином, поэтому избирательно захватывается хромаффинными клетками; метод применяется для выявления параганглиом);
- позитронно-эмиссионную томографию с применением новых специфических радионуклидов ([18F]-фтордезоксиглюкоза и др.);
- трансфеморальную брюшную аортографию (позволяет выявить феохромоцитому надпочечниковой локализации и параганглиомы по ходу аорты и ее бифуркации).
Дополнительные исследования
В случае выявления феохромоцитомы, необходимо провести ультразвуковое исследование щитовидной железы, определить содержание кальцитонина, паратгормона и кальция в плазме крови – для исключения синдрома МЭН 2-го типа, для которого характерно сочетание феохромоцитомы с медуллярной карциномой щитовидной железы и опухолями паращитовидных желез.
Дифференциальная диагностика
Следует дифференцировать с кризовым течением гипертонической болезни, нейро-циркуляторной дистонией у молодых людей, почечными и другими эндокринными АГ. При проведении дифференциальной диагностики всегда следует помнить о многочисленных клинических «масках» феохромоцитомы.
Лечение
Медикаментозное лечение
- α1-адреноблокаторы (празозин, доксазозин, теразозин);
- кардиоселективные бета-адреноблокаторы, назначение которых возможно только на фоне приема альфа-адреноблокаторов (селективная блокада бета-рецепторов при феохромоцитоме приводит к усилению функциональной активности альфа-рецепторов, что сопровождается ухудшением течения АГ);
- α- и β-адреноблокаторы (лабеталол, карведилол);
- α-метилпаратирозин (метирозин) – препарат, блокирующий фермент тирозинкиназу, регулирующую синтез катехоламинов. Назначается в начальной дозе
250 мг 4 раза в день с возможным увеличением суточной дозы до 4 г. Альфа-метилпаратирозин считается средством выбора при лечении метастазов феохромоцитомы.
Для купирования гипертензивного криза при феохромоцитоме используют следующие препараты: натрия нитропруссид 1-1,5 мкг/кг/мин внутривенно капельно под постоянным контролем АД, фентоламин 2-5 мг внутривенно струйно каждые 5 минут или капельно 2,5-10 мг до стабилизации АД. Для устранения тахикардии или нарушений ритма одновременно применяют бета-адреноблокаторы: пропранолол
1-2 мг внутривенно струйно каждые 5-10 минут (максимально – 10 мг) или эсмолол 0,5 мг/кг в течение 1 минуты, затем – инфузия со скоростью 0,1-0,3 мг/кг/мин.
Радикальным методом лечения феохромоцитомы является хирургическое удаление опухоли.
Прогноз
При недиагностированной феохромоцитоме больные могут погибнуть от сердечно-сосудистых осложнений (инфаркт миокарда, инсульт, отек легкого), катехоламинового шока, профузного желудочно-кишечного кровотечения. Прогноз при свое-
временном хирургическом лечении доброкачественной феохромоцитомы благоприятный, может наступить полное выздоровление с нормализацией АД; в случае злокачественной опухоли 5-летняя выживаемость составляет 34-60%.
Профилактика
Состоит в раннем выявлении феохромоцитомы и своевременном хирургическом лечении.
|
|