Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Семейный врач. Терапевт (том 1)

Рациональная диагностика и фармакотерапия заболеваний внутренних органов

Атеросклероз

МКБ-10: І70

Общая информация

Атеросклероз (АТ) (от греч. аthere – кашица и skleros – твердый) – распространенное хроническое заболевание, характеризующееся специфическим поражением артерий мышечного и мышечно-эластического типа в виде разрастания в их стенках соединительной ткани, в сочетании с липидной инфильтрацией внутренней оболочки, что приводит к органным или общим нарушениям кровообращения. В зависимости от локализации, выделяются отдельные синдромы и даже нозологические формы заболевания (например, ишемическая болезнь сердца).
Социальное и клиническое значение атеросклероза заключается в том, что этот процесс является патоморфологической основой ишемической болезни сердца, мозга и периферических артерий.
Именно эти заболевания составляют более 60% причин смертности от всех заболеваний в развитых странах мира. По аналитически-статистическим данным Института кардиологии им. Н.Д. Стражеско, в Украине с 1995 по 2007 гг. распространенность ИБС увеличилась в 2 раза. Так, если заболеваемость системы кровообращения в 1995 г. составила в 1995 г. 3226,3 на 100 тыс. населения, то в 2007 г. – 6217, и этот показатель вдвое превышает таковой в станах Евросоюза. Соответственно, показатели смертности составили 790,7,5 в Украине и 281 в ЕС. При этом, если в ЕС указанные показатели имели четкую тенденцию к снижению, то в Украине – к увеличению.
Этиология и патогенез
Практически все существовавшие и существующие теории атеросклероза признают, что механизм возникновения и прогрессирования этого заболевания связан с нарушением взаимодействия метаболических, нейрогуморальных и клеточных факторов крови со стенкой артерии.
Из многочисленных гипотез прошлого о сущности развития этого заболевания, следует отметить, прежде всего, «тромбогенную теорию» Рокитанского (1844) и теорию Вирхова (1856), рассматривающего атеросклероз как воспалительный процесс с последующей жировой и белковой дегенерацией артериальной стенки. Положения именно этих теорий являются составными компонентами современной концепции развития атеросклеротического процесса.
В 1912 году Н.Н. Аничков и С.С. Халатов создали экспериментальную модель атеросклероза у кроликов путем кормления их пищей, богатой холестерином, что позволило Н.Н. Аничкову в 1915 году сформулировать комбинационно-инфильтрационную теорию патогенеза атеросклероза.
Основное положение этой теории – без холестерина нет атеросклероза – нашло убедительное подтверждение в эпидемиологических исследованиях по распространенности, первичной и вторичной профилактике заболеваний, обусловленных атеросклерозом.
Дальнейшие исследования позволили придти к выводу, что повышение уровня холестерина не является единственным нарушением липидного обмена,
ответственным за развитие этого заболевания и фраза «без холестерина нет атеросклероза» в настоящее время звучит «без атерогенных гиперлипидемий (дислипидемий) нет атеросклероза» (А.Н. Климов, Н.Г. Никуличева, 1999).
К атерогенным гиперлипидемиям относят: увеличение уровня общего холестерина (ХС), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП); увеличение триглицеридов (ТГ); снижение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности
(ХС ЛПВП). Особенно атерогенно сочетание этих видов нарушения липидного обмена.
Классификация нарушений липидного обмена представлена в нижеприведенной таблице. В данной таблице не приведены абсолютные данные концентраций липопротеидов, поскольку их патогенетическое значение зависит от наличия дополнительных факторов, в результате чего выделяются категории риска.
Холестерин липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) не учитывается в классификации Фредриксона.
В настоящее время общепризнано, что одним из главных пусковых механизмов развития атеросклероза является реакция на повреждение сосудистой стенки (прежде всего – эндотелия). Под повреждением подразумевается не механическая травма эндотелия, а его дисфункция, которая проявляется повышением проницаемости и адгезии, а также увеличением секреции прокоагулянтных и сосудосуживающих факторов. Дисфункцию эндотелия могут вызвать большое количество факторов: гемодинамические (артериальная гипертония), избыточный уровень гормонов (гиперинсулинемия при сахарном диабете), инфекции, токсические соединения. Однако в качестве наиболее важного повреждающего фактора выступает повышение уровня ЛПНП (Г.П. Арутюнов, 2001). Следует отметить, что наиболее выраженными атерогенными свойствами обладают ЛПНП, подвергшиеся перекисному окислению, и в интиму проникают, в основном, окисленные формы ЛПНП, которые сами по себе оказывают повреждающее действие на структурные элементы как эндотелия, так и интимы.
Следующим, а точнее сказать, параллельным этапом атерогенеза является инфильтрация интимы циркулирующими моноцитами, которые трансформируются в макрофаги, осуществляющие захват окисленных ЛПНП с их последующей деструкцией. Вследствие этого, в макрофагах накапливаются эфиры ХС и они перерождаются в так называемые пенистые клетки, скопление которых под эндотелием дает начало липидным полоскам (первый морфологический этап развития атеросклеротической бляшки). Часть пенистых клеток постоянно подвергается запрограммированному самопроизвольному разрушению (апоптоз), с выходом во внеклеточное пространство кристаллов ХС.
Мигрировавшие в зону накопления липидов и подвергшиеся в ней пролиферации гладкомышечные клетки резко изменяют свои свойства и приобретают способность продуцировать коллаген, эластин, глюкозаминогликаны, т.е. основу соединительнотканной капсулы будущей атеросклеротической бляшки. Пенистые клетки (имбибированные липидами макрофаги) постоянно гибнут. Находящиеся внутри липиды, а также фрагменты клетки вместе с внутренним содержимым липидной полости, составляют ядро атеросклеротической бляшки. Составные части ядра бляшки (пенистые клетки, кристаллический холестерин и его эфиры, остатки коллагена) по своим морфофункциональным свойствам обладают высокой тромбогенной активностью. В дальнейшем вокруг зоны накопления липидов идет активный синтез соединительной ткани, что способствует формированию фиброзной бляшки и увеличению размеров.

Классификация

Не существует совершенной классификации атеросклероза в зависимости от стадии процесса.
А.Л. Мясников предлагал таким образом разделить атеросклероз:
1) доклинический, скрытый период: нервные вазомоторные и метаболические нарушения;
2) с клиническими проявлениями:
- первая стадия – ишемическая (сужение сосудов, приводящие к нарушению питания и дистрофическим изменениям в соответствующих органах);
- вторая стадия – тромбонекротическая (некрозы, мелкоочаговые или крупные
(с тромбозом сосудов или без них));
- третья стадия – склеротическая или фиброзная (развитие фиброзных (рубцовых) изменений в органах с атрофией их паренхимы).

Диагностика

Жалобы и клинические проявления при атеросклерозе определяются преимущественной локализацией атеросклеротических бляшек, их ранимостью и степенью окклюзии просвета сосудов.
Алгоритм обследования больных с риском развития и прогрессирования ССЗ
- Скрининг (выявление лиц с повышенным уровнем ОХС и ТГ), измерение артериального давления;
- сбор анамнеза согласно анкеты-опросника для выявления стенокардии;
- определение липидного спектра крови (у лиц с повышенным уровнем ОХС и ТГ);
- определение антропометрических показателей (индекс массы тела, индекс Кетле, измерение окружности талии);
- оценка по карте SCORE фатального 10-летнего риска ССЗ (у пациентов без клинических признаков ИБС и атеросклероза другой локализации).
Функциональные методы исследования для диагностики атеросклероза
- Электрокардиография с проведением фармакологических и нагрузочных проб для оценки возможной ишемической болезни сердца;
- ЭХО-кардиография (ультразвуковое исследование сердца);
- визуализация стенки артерий и дифференциация элементов атеросклеротической бляшки с помощью магнитно-резонансной томографии;
- определение коронарных кальцификатов с помощью компьютерной томографии;
- измерение толщины интимы-медии сонных артерий ультразвуком;
- выявление гипертрофии левого желудочка с помощью электрокардиографии или эхокардиографии (у гипертензивных больных);
- при необходимости детализации применяется магнитно-резонансная и рентгеновская ангиография.
Дифференциальная диагностика
Проводится дифференциальная диагностика клинических проявлений атеросклероза, в зависимости от локализации процесса:
- коронарные артерии сердца: различные клинические формы ИБС, в том числе внезапная смерть и аритмия атеросклеротического генеза;
- сосуды головного мозга: инсульт, кровоизлияние в оболочки мозга (субарахноидальное), хроническое нарушение мозгового кровообращения;
- сонные артерии: стеноз артерии;
- аорта: атеросклероз аорты, артериальная гипертензия, аневризма аорты;
- мезентеральные сосуды: ишемическая болезнь кишечника (абдоминальная жаба);
- артерии нижних конечностей: облитерирующий атеросклероз с ишемией, а также некрозом конечностей;
- артерии глазного дна: атеросклеротическая ангиопатия.
Консультации специалистов
Первичная диагностика атеросклероза или его факторов риска должна проводиться уже в кабинете доврачебного приема или семейным врачом. Для этого проводят опрос (анамнез относительно перенесенных сосудистых событий), определение факторов риска (курение, наследственность), измерение артериального давления и массы тела, опрашивают на наличие клинических проявлений стенокардии (опросник Роузе). Поскольку атеросклероз является полиорганным процессом, его клиническое проявление в одном из органов-мишеней многократно увеличивает вероятность сосудистых катастроф, в том числе и фатальных, в других бассейнах кровоснабжения. Поэтому, в случаях подозрения на наличие атеросклеротического процесса, вызывающего клинические и/или морфологические изменения любой локализации (клинические проявления стенокардии, преходящие нарушения мозгового кровообращения: ишемии нижних конечностей, атеросклеротические изменения сосудов глазного дна, случайное выявление аневризмы аорты при рентгенографии, а также значительной гиперхолестеринемии «семейной» – свыше 6,5 ммоль/л, сахарного диабета 2 типа). Необходима консультация специалистов: кардиолога, невропатолога, окулиста, сосудистого хирурга, нефролога (при подозрении на ишемию почек), гастроэнтеролога (при подозрении на ишемию мезентериальных артерий), эндокринолога.
Основные симптомы и синдромы
Клиническое и прогностическое значение атеросклероза определяется количеством бляшек (10-20%), подвергшихся повреждению (эрозия, трещина, надрыв, разрыв), с последующим пристеночным или окклюзирующим формированием тромба. Эти повреждения зависят от стадии развития и морфологических особенностей атеросклеротических бляшек.
На относительно ранних этапах они содержат большое, ассиметрично расположенное (относительно размера всей бляшки) ядро с большим количеством липидов и макрофагов, с тонкой, содержащей незначительное количество коллагена, покрышкой (верхняя часть фиброзной капсулы бляшки, обращенная в просвет сосуда, – это так называемые «ранимые» бляшки, которые занимают лишь небольшую часть диаметра сосуда, то есть являются эксцентрическими). Благодаря своей эластичности и небольшим размерам, они обычно не вызывают гемодинамически значимого сужения артерий и нередко не выявляются при ангиографии.
Истончению и ослаблению фиброзной капсулы и увеличению риска повреждения бляшки способствует быстрое, более чем на 30%, увеличение размера ее мягкого ядра. Но главная роль в нестабильности (неустойчивости) атеросклеротической бляшки, по современным представлениям, принадлежит воспалительному процессу, индуцированному окисленными ЛПНП.
Пусковым механизмом повреждения нестабильных атеросклеротических бляшек могут служить гемодинамические факторы (повышение и резкое изменение артериального давления, повышение частоты и силы сердечных сокращений, спазм, компрессия и растяжение сосудов), приводящие к так называемой «усталости» фиброзной капсулы бляшки.
Нарушение целостности атеросклеротической капсулы (эрозия, трещина, надрывы, разрывы) приводит к контакту высокотромбогенных субэндотелиальных структур и содержимого бляшки с клетками крови, и неизбежному образованию тромба с частичной или полной окклюзией сосуда. Этот процесс получил название атеротромбоза. Клинические проявления при этом зависят от локализации процесса (сосуды головного мозга, коронарные артерии сердца или периферические артерии конечностей), от диаметра сосуда, степени и продолжительности окклюзии, своевременности и эффективности лечебных мероприятий. При пристеночном тромбозе в коронарных артериях развивается так называемый острый коронарный синдром (нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда без зубца Q). При полной обтурации тромбом коронарной артерии развивается инфаркт миокарда с зубцом Q.
Клинические проявления ишемии периферических артерий (перемежающаяся хромота, боль, судороги или слабость в мышцах ног во время физических нагрузок) свидетельствуют о наличии атеросклеротического процесса в артериях нижних конечностей. Эти проявления хронической сосудистой недостаточности встречаются значительно чаще, чем острые (критическая ишемия нижних конечностей) и являются достоверным признаком генерализации атеросклеротического процесса. У больных с клиническими проявлениями атеросклеротического процесса периферических артерий, частота смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (инсульт, ИБС) в 6 раз выше, чем у тех лиц, у которых эти проявления отсутствуют.
Нарушение мозгового кровообращения (транзиторная ишемия мозга или ишемический инсульт) возникают вследствие частичной или полной закупорки церебральных артерий либо тромбами, либо эмболами.
В части случаев (от 8 до 10%, при сахарном диабете – до 22%) тромбообразование на поверхности поврежденной атеросклеротической бляшки может протекать бессимптомно, с последующей инкорпорацией (организацией интрамуральных тромбов), что является одним из механизмов роста атеросклеротической бляшки и возникновения хронической недостаточности регионального кровообращения (стабильная стенокардия, хроническая недостаточность мозгового кровообращения, облитерирующий атеросклероз периферических артерий).
Первичная и вторичная профилактика атеросклероза
Распространенность, тяжесть и характер прогрессирования атеросклеротического процесса в артериях тесно связаны с факторами риска, наличие которых, независимо от других причин, повышает вероятность развития заболевания. При этом важную роль играют как степень выраженности факторов, так и их комбинация. В настоящее время известно более 200 факторов риска развития атеросклероза и ИБС, но наиболее значимыми из них остаются дислипидемия, повышенный уровень АД, курение, малоподвижный образ жизни, сахарный диабет. С позиции возможности профилактики, эти факторы риска имеют наибольшее значение, так как являются в той или иной мере корригируемыми.
Своевременное выявление факторов риска атеросклероза и ИБС, их коррекция или устранение у лиц без каких-либо клинических проявлений заболевания, направленных на предотвращение или замедление развития процесса, обозначают как первичную профилактику.
Коррекцию или устранение факторов риска у лиц с клиническими проявлениями атеросклероза (например, ИБС), направленную на оптимизацию лечения, уменьшение тяжести заболевания и улучшение прогноза относят ко вторичной профилактике.
В настоящее время признано, что возникновение, прогрессирование заболевания и развитие сосудистых катастроф можно предотвратить при изменении образа жизни (отказ от курения, повышение физической активности, соблюдение антиатерогенной диеты), а также при наличии соответствующих показаний – назначении адекватной гиполипидемической, антигипертензивной, антидиабетической и антитромбоцитарной терапии.
Общий сердечно-сосудистый риск может быть легко подсчитан с использованием диаграммы, где врачам и пациентам предлагается использование системы SCORE для определения общего сердечно-сосудистого риска и путей его снижения (как модификацией способа жизни, так и медикаментозной терапией) относительно доказанной в многоцентровом исследовании эффективности и безопасности.
Система SCORE позволяет определить общий сердечно-сосудистый риск, который прогнозируется до 60-летнего возраста. Он может быть особенно важным для прогноза у молодых пациентов при низком абсолютном риске в возрасте 20 и 30 лет, но уже с неблагоприятным профилем факторов риска, что отнесет их к категории более высокого риска, который будет прогрессировать с возрастом.

Оценка 10-летнего риска смертности от сердечно-сосудистых заболеваний

По совокупным критериям к категориям высокого общего риска развития фатальных сердечно-сосудистых событий относятся:
1) пациенты с зафиксированными сердечно-сосудистыми заболеваниями (больные с какими-либо клиническими проявлениями ИБС, с периферическим атеросклерозом, атеросклерозом мозговых артерий, аневризмой брюшного отдела аорты);
2) асимптомные пациенты, которые имеют:
- множественные факторы риска, которые определяют 10-летний риск 5% и выше сейчас и после достижения 60 лет;
- значительно увеличены уровни одиночного фактора риска: общего холестерина – > 8 ммоль/л (320 мг/дл); холестерина ЛПНП – > 6 ммоль/л (240 мг/дл); АД –
> 180/110 мм рт.ст.;
- сахарный диабет 2-го типа или диабет 1-го типа с микроальбуминурией;
3) ближайшие родственники больных с ранним началом ССЗ: у мужчин – возрастом меньше 55 лет, у женщин – 65 лет.

Коррекция липидного обмена

Основываясь на результатах многочисленных исследований, следует отметить, что направление, связанное с коррекцией липидного обмена, дало наибольшие практические результаты по первичной и вторичной профилактике заболеваний, обусловленных атеросклерозом.
Мероприятия по нормализации или улучшению липидного обмена условно могут быть разделены на немедикаментозные (диета, изменение образа жизни, устранение факторов риска) и медикаментозные.
Диета и изменение образа жизни
Уровень липидов плазмы крови зависит от многих взаимосвязанных факторов: характера питания, массы тела, степени физической активности, потребления
алкоголя, курения. Модификация образа жизни пациента заключается в комплексном воздействии на эти факторы. Повышению уровня ХС ЛПНП способствует избыточное потребление насыщенных жиров и чрезмерная калорийность рациона. Гиподинамия приводит к снижению уровня ХС ЛПВП и к избыточной массе тела, которая ассоциируется с гиперлипидемией (особенно с гипертриглицеридемией) как непосредственно, так и через нарушение толерантности к углеводам, вплоть до развития сахарного диабета II типа. Ожирение, особенно так называемое центральное, или андроидное (с избыточным отложением жира на животе при худых бедрах и ягодицах), взаимосвязано с повышенной резистентностью к инсулину, гиперинсулинемией и с атерогенными сдвигами липидограммы, в частности, с высоким содержанием «мелких плотных» ЛПНП. Курение способствует снижению уровня ХС ЛПВП примерно на 20%. Злоупотребление алкоголем является одной из причин повышения уровня ТГ, а в некоторых случаях провоцирует гиперлипидемию I и V типов с гиперхиломикронемией и высокой гипертриглицеридемией, что чревато развитием острого панкреатита. Широко распространенные сведения об антиатерогенном эффекте алкоголя, связанном с повышением уровня ХС ЛПВП, касаются лишь его потребления в минимальных количествах практически здоровыми лицами.
Основной целью диетической терапии является снижение потребления насыщенных жиров, ХС и общей калорийности рациона, при относительном увеличении содержания в рационе полиненасыщенных жирных кислот. Количество белков практически не изменяется, так что поддержание калорийности рациона обеспечивается за счет увеличения потребления углеводов, причем, главным образом, сложных углеводов, а не рафинированных cахаров. Необходимо не только ограничение калорийности пищи, но и повышение физической активности пациентов.
Медикаментозная коррекция липидного обмена
Наиболее четкие правила коррекции липидного обмена разработаны при ИБС. Учитывая, что атеросклероз является генерализованным, развивающимся по единым патогенетическим закономерностям, процессом, этими правилами целесообразно руководствоваться и при его клинических проявлениях других локализаций.
Тактика коррекции гиперлипидемии определяется степенью коронарного риска, который зависит как от уровня ХС, так и от наличия других факторов риска ИБС. Излагаемая ниже классификация риска и практические подходы к проведению гиполипидемической терапии приводятся в соответствии с общепринятыми международными критериями, содержащимися в рекомендациях.

Таблица 2. Целевые уровни содержания липидов

Критерии, определяющие необходимость проведения медикаментозной гиполипидемической терапии и тот уровень ХС ЛПНП, к которому следует стремиться (так называемый целевой уровень), представлены в таблице 3.

Нецелесообразным считается проведение медикаментозной липидкоррегирующей терапии в рамках мероприятий по первичной профилактике ИБС у мужчин в возрасте до 35 лет и женщинам с сохраненной менструальной функцией. Исключение составляют лица с тяжелыми формами гиперлипидемии, например, пациенты с комбинированной семейной гиперхолестеринемией при уровне ХС ЛПНП более 220 мг/дл (5,7 ммоль/л).
При уровне общего ХС сыворотки крови выше 6,2 ммоль/л, снижение его на 1% уменьшает риск возникновения ИБС на 2-3%. Поскольку с помощью диеты и медикаментозной терапии уровень ХС у подавляющего большинства пациентов удается снизить на 20-30%, можно рассчитывать на уменьшение риска возникновения ИБС (или ее осложнений) на 40-60% и более.
Особенно важную роль уделяют гиполипидемической терапии у пациентов, относящихся к категории наиболее высокого риска: больные ИБС или с другими проявлениями атеросклероза (поражение сонных артерий или артерий нижних конечностей). Известно, что риск развития инфаркта миокарда и вероятность смерти у больных с документированной ИБС в 3-5 раз выше, чем в общей популяции.
Основными препаратами, используемыми для коррекции липидного обмена, являются статины, триглицеридснижающие средства – фибраты, никотиновая кислота, ингибитор абсорбции холестерина в кишечнике (эзетимид), анионообные смолы. При необходимости назначают комбинированную лекарственную терапию. Вспомогательное значение имеют препараты на основе рыбьего жира, антиоксиданты, эссенциальные фосфолипиды.
Статины
Из всех гиполипидемических препаратов наиболее оптимальными, с точки зрения клинической эффективности и низкой токсичности, являются статины – как природные, так и синтетические соединения, способные эффективно тормозить процесс прогрессирования и дестабилизации атеросклероза и, тем самым, снижать показатели заболеваемости и летальности его клинических проявлений.
Наиболее известными и широко используемыми статинами в настоящее время являются ловастатин, правастатин и симвастатин, которые синтезируют при грибной ферментации. Флювастатин, аторвастатин и розувастатин – полностью синтетические препараты.
Гиполипидемический механизм действия статинов един и заключается в ингибировании синтеза ХС в печени и увеличении числа рецепторов к ЛНП, что с
пособствует удалению холестерина из циркулирующей крови. Статины также умеренно повышают концентрацию ХС ЛПВП. Степень снижения уровня ТГ прямо пропорционально зависит от их исходного уровня и от способности препарата снижать ХС ЛПОНП.
Классическим показанием к назначению статинов до последнего времени являлось повышение уровня холестерина (II a тип) и повышение уровня холестерина в сочетании с триглицеридами (II б тип).
В зависимости от дозы и типа препарата, статины снижают ХС ЛПНП от 19% до 60%.
Кроме снижения уровня холестерина, статины благотворно влияют на миграцию и функциональное состояние макрофагов, а также на миграцию и пролиферацию гладкомышечных клеток в сосудистой стенке, улучшая тем самым ее биомеханические и гистохимические характеристики. В частности, инактивируя макрофаги, статины снижают риск разрыва бляшки и внутрисосудистого тромбообразования. Угнетение миграции и пролиферации гладкомышечных клеток приводит к уменьшению потенциального объема атеромы. Кроме того, эти препараты снижают уровень фибриногена плазмы, нормализуют липидный состав мембран клеток крови, ингибируют агрегацию тромбоцитов.
Таким образом, в результате гиполипидемических и плейотропных (независимых от гиполипидемических) реакций, статины приводят к стабилизации липидного ядра, нормализации функции эндотелия и моногочисленных эндотелийзависимых процессов (вазодилятация, проницаемость, адгезия и взаимодействие клеточных элементов крови), ингибированию воспалительных, тромбообразующих и вазоспастических процессов.
Доступным для контроля за эффективностью статинов является определение уровня холестерина сыворотки крови (периодически – липидного спектра). Особенно органопротекторный эффект статинов проявляется у больных ИБС с сахарным диабетом 2 типа и гипертонической болезнью даже у лиц с «нормальным» уровнем холестерина. Это протекторное действие статинов касается не только почек, но и других органов и, в первую очередь, сердца и мозга. Назначение статинов в ранние сроки (в первые часы и дни) острого коронарного синдрома снижает прогрессирование стенокардии и частоту летальных исходов. Дозировка статинов зависит от категории риска. У лиц с «очень высоким» риском (например, острый коронарный синдром) начало терапии носит «агрессивный» характер, начальная доза в 4-8 раз превосходит таковую для первичной профилактики или поддерживающей. Так, если доза симвастатина (зокор, вазилип) для первичной профилактики при «умеренном» риске составляет 10 мг, то для вторичной профилактики (лечение больных с клиническими проявлениями атеросклероза) – 20 мг, с последующим повышением, при необходимости, до 40 мг. При острых ситуациях имеются сообщения о целесообразности и безопасности начального применения высоких (80-160 мг) доз симвастатина. Аналогично, в подобной пропорции, с учетом категории риска, повышаются дозы и других статинов.
Исходный уровень общего ХС и холестерина ЛПНП в плазме крови следует определять натощак, не менее 2-3 раз в течение трех дней подряд. Целевым уровнем считается снижение холестерина ЛПНП < 3,0 ммоль/л (130 мг/дл) или даже 2,6 ммоль/л (100 мг/дл).
Наиболее значимым побочным действием является влияние на функцию печени и мышечную систему. Приблизительно у 1% больных уровень трансаминаз повышается более чем в 3 раза, причем этот эффект зависит от дозы. Если наблюдается такая реакция, то применение препарата должно быть прекращено; после этого концентрация ферментов нормализуется в течение 2-3 мес. Один из главных неблагоприятных эффектов статинов – это миопатия (боли или слабость в мышцах, в сочетании с повышением креатинкиназы более чем в 10 раз, по сравнению с верхней границей нормы). Миопатия при монотерапии статинами встречается приблизительно у 1 из 1000 больных и является дозозависимой.
Производные фиброевой кислоты
Наиболее рекомендуемые препараты этой группы – гемфиброзил, безафибрат, ципрофибрат и фенофибрат. Механизм действия фибратов связан с усилением
катаболизма ЛПОНП благодаря повышению активности липопротеидлипазы. Имеют место также угнетение синтеза ЛПНП и усиление выведения холестерина с желчью. Кроме того, фибраты снижают уровень свободных жирных кислот в плазме крови. Благодаря преимущественному действию фибратов на метаболизм ЛПОНП, их основным эффектом является снижение уровня триглицеридов (на 20-50%). Уровень холестерина и ХС ЛПНП снижается на 10-15%, а содержание ХС ЛПВП увеличивается.
Помимо влияния на уровень липопротеидов, фибраты изменяют их качественный состав. Показано, что гемфиброзил и безафибрат снижают концентрацию «мелких плотных» ЛПНП, уменьшая тем самым атерогенность этого класса липопротеидов. Кроме того, при терапии фибратами наблюдается усиление антикоагулянтной и фибринолитической активности, в частности, снижение уровня циркулирующего фибриногена.
Фибраты являются препаратами выбора у больных с гиперлипидемий IV типа с высоким уровнем триглицеридов (> 3,0 ммоль/л), а также с редко встречающейся гиперлипидемией III типа. При гиперлипидемии II а и II б типов их рассматривают в качестве резервной группы препаратов.
Гемфиброзил назначают по 1200 мг в два приема за 30 минут до еды. При необходимости доза может быть увеличена до 1500 мг/сутки. Флюфибрат (липантил) обычно назначают в дозе 200 мг, а ципрафибрат (липанор) – по 100 мг один раз в сутки во время вечернего приема пищи.
Противопоказаниями к применению фибратов являются:
- первичный биллиарный цирроз и нарушения функции печени;
- желчекаменная болезнь;
- гипотиреоз;
- нарушение функции почек.
Секвестранты (или сорбенты) желчных кислот (СЖК)
Холестирамин и колестипол применяются для лечения гиперлипидемии более
30 лет и представляют собой анионообменные смолы (полимеры), нерастворимые в воде и не всасывающиеся в кишечнике. Основной механизм действия СЖК заключается в связывании ХС и желчных кислот, которые синтезируются из ХС в печени. Следствием этого является и снижение уровня ХС в крови. При терапии СЖК уровень общего ХС снижается на 10-15%, а ХС ЛНП – на 15-20%. Одновременно наблюдается небольшое (на 3-5%) повышение уровня ХС ЛПВП. Содержание ТГ либо не изменяется, либо увеличивается, что объясняют компенсаторным увеличением синтеза ЛПОНП. Это вынуждает с большой осторожностью подходить к назначению холестирамина и колестипола больным с сопутствующей гипертриглицеридемией. Идеальными кандидатами для лечения СЖК являются пациенты с гиперхолестеринемией гиперлипидемий II а типа. Умеренная гипертриглицеридемия
(ТГ > 2,3 ммоль/л) является относительным, а выраженная (ТГ > 4,5 ммоль/л) – абсолютным противопоказанием к их назначению. Начальная доза холестирамина составляет 4 г, а колестипола – 5 г при приеме два раза в день во время еды. Как правило, доза холестирамина не превышает 24 г (колестипола – 30 г) в сутки из-за возникновения желудочно-кишечных побочных эффектов. Абсолютным противопоказанием к назначению секвестрантов желчных кислот является гомозиготная семейная гиперхолестеринемия, полная обструкция желчных путей. Относительные противопоказания – хроническая патология кишечника (атония, запоры, язвенный колит, геморрой).
В связи с рядом недостатков (побочные явления со стороны желудочно-кишечного тракта, необходимость 2-3 кратного приема, большие количества лекарства), препараты этого ряда в настоящее время назначаются редко, причем обычно – не в качестве монотерапии, а в комбинации с другими гиполипидемическими средствами, в частности, со статинами.
Никотиновая кислота (ниацин)
Является традиционным гиполипидемическим препаратом и применяется около 35 лет. Следует отметить, что этот препарат обладает комплексным антиатерогенным действием. В ряде рекомендаций ниацин характеризуется и как дазагрегант, и в качестве одного из средств «первой линии» для лечения больных с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей. Гиполипидемический эффект никотиновой кислоты проявляется в дозах, значительно превышающих потребность в ней как в витамине. Близкий к никотиновой кислоте, никотинамид гиполипидемическим эффектом не обладает. Механизм действия никотиновой кислоты заключается в угнетении синтеза в печени ЛПОНП. Наиболее выраженное влияние никотиновая кислота оказывает на содержание триглицеридов, которое уменьшается на 20-50%. Снижение уровня холестерина оказывается не столь значительным (10-25%).
Существенной особенностью никотиновой кислоты является ее способность повышать уровень ХС ЛПВП на 15-30%, что связано с уменьшением его катаболизма. Благоприятное влияние никотиновой кислоты на основные показатели липидного спектра позволяет использовать ее при гиперлипидемии IV, II б и II а типов.
Обычный терапевтический диапазон доз ниацина составляет от 1,5 до 3 г. Иногда применяют и более высокие дозы (до 6 г в сутки). Однако назначение никотиновой кислоты в терапевтических дозах препятствует ее периферическому сосудорасширяющему эффекту, что проявляется гиперемией лица, головной болью, кожным зудом, тахикардией. Обычно требуется 3-4 нед. для достижения терапевтической дозы. Следует учитывать, что прием никотиновой кислоты может потенцировать эффект гипотензивных препаратов. Никотиновая кислота нередко вызывает такие нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, как тошнота, метеоризм, диарея. Ее прием может приводить к обострению язвенной болезни, повышению уровня мочевой кислоты и обострению подагры, к гипергликемии и токсическому поражению печени. Возможность развития указанных осложнений вынуждает тщательно контролировать уровень трансаминаз. Этот контроль необходим перед началом терапии, каждые 12 недель в течение первого года лечения и несколько реже – в последующем.
Помимо обычной кристаллической никотиновой кислоты, известны и ее препараты пролонгированного действия, например, эндурацин. Их преимуществами являются легкость дозирования и меньшая выраженность побочных эффектов, связанных с вазодилатирующими свойствами никотиновой кислоты.
Ингибитор абсорбции ХС в кишечнике (эзетимиб)
Препарат относится к относительно новому классу средств, блокирующих абсорбцию ХС в эпителии тонкого кишечника. Основным местом действия эзетимиба является ворсинчатый эпителий тонкого кишечника. Ингибирование абсорбции ХС вызывает снижение содержания ХС в гепатоцитах, что усиливает процесс внутриклеточного синтеза ХС, повышает число рецепторов к ХС ЛНП на поверхности мембран печеночных клеток. Назначается в дозе 10 мг в сутки. Вызывает снижение уровня ОХС на 15%, повышение ХСЛПВП – незначительно. Однако основным достоинством препарата является его благоприятное (благодаря различным механизмам действия) сочетание со статинами. Так, 10 мг препарата + 10 мг симвастатина оказывает такое же влияние на липидный спектр, как и 80 мг монотерапии симвастатином, что позволяет существенно снизить риск побочных эффектов последнего. Следовательно, в комбинации с малыми дозами статинов, препарат показан при всех вариантах атерогенных дислипидемий.
Иногда для достижения рекомендуемых концентраций холестерина необходимо сочетать статины с другими гиполипидемическими препаратами. Однако одновременное применение нескольких лекарственных препаратов связано с повышенным риском развития побочных эффектов. При этом необходимо убедиться, что больной правильно проинформирован о возможных побочных влияниях препаратов и будет строго следовать рекомендациям врача.
Иногда используют радикальную терапию рефрактерных к лечению гиперлипидемий, в частности – экстракорпоральное очищение крови от ЛПНП (гемосорбция, селективный плазмаферез), хирургическое лечение (шунтирование тонкого кишечника и пересадку печени при гомозиготной гиперхолестеринемии), однако эти подходы приемлемы только в условиях специализированных клиник.
Антитромбоцитарная терапия
В целях первичной и вторичной профилактики атеросклероза, в настоящее время доказана эффективность 2-х антиагрегантов: аспирина в суточной дозе 75-150 мг и клопидогреля (75 мг в сутки) только лицам, относящимся к категориям умеренного и высокого риска. При наличии множества факторов риска ИБС, но при отсутствии и/или стабильном течении стенокардии, проведение комбинированной терапии не показано, так как риск побочных эффектов (кровотечения) превосходит профилактические цели. В категории высокого риска аспирин рекомендован для первичной профилактики мужчинам с расчетными показателями по SCORE более 6%, женщинам – более 10%. Учитывая большую, по сравнении со странами ЕС, распространенность заболеваний органов пищеварения, связанных с кровотечениями, в Украине целесообразность первичной профилактики с применением дезагрегантов должна быть строго обоснована. Применение «двойной» терапии и «ударных» доз препаратов необходимо при острых ситуациях (категории очень высокого риска) – ОКС, нарушениях мозгового кровообращения и обсуждается в разделах, посвященных данным проявлениям атеросклероза и не применяется ввиду повышенного риска геморрагий в амбулаторных условиях.
Хирургическое лечение
При критических проявлениях атеросклероза, угрозе некротических изменений органов показано оперативное лечение, направленное на восстановление проходимости артерий (ревакуляризация). При остром коронарном синдроме, тяжелом течении стенокардии речь идет о стентировании или шунтировании коронарных артерий, при стенозах артерий головного мозга – стентирование, сонных артерий – ангиопластика или замена ангиопротезом, а также по показаниям – протезирование магистральных артерий (аорты, нижних конечностей, почечных артерий). К оперативным вмешательствам по поводу осложнений атеросклероза относятся также усекновение аневризм сердца, аорты.


Лекарственные средства

Atorvastatin (Аторвастатин), Aurocard® (Аурокард), Clopidogrel (Клопидогрел), Nicergoline (Ницерголин), Orotic acid, magnesium salt (Магния оротатa дигидрат), Rosuwastatin (Розувастатин)

Клинический опыт

Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования