Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Семейный врач. Терапевт (том 1)

Рациональная диагностика и фармакотерапия заболеваний внутренних органов

Экстрасистолическая аритмия и парасистолия

Общая информация

Экстрасистолия («преждевременная деполяризация», термин приведен согласно МКБ-10) – нарушение сердечного ритма, вызванное преждевременным возбуждением миокарда всего сердца или его участков.
Парасистолия – нарушение ритма, обусловленное автономной активностью эктопического центра, способного к автоматизму, который не зависит от основного сердечного ритма и существует с ним.
Эпидемиология
Распространенность экстрасистолической аритмии достаточно высока – около 1,5% случаев, что составляет, по данным разных авторов, до 48% среди всех нарушений сердечного ритма.
Что касается общей популяции, данный показатель составляет около 0,7% и увеличивается с возрастом, равномерно распределяясь между обеими полами. Средний возраст пациентов с этим состоянием – 56 лет.
Этиология наджелудочковых экстрасистол
Большинство случаев появления экстрасистолии могут быть обусловлены множеством факторов. В общем виде наджелудочковые экстрасистолы можно разделить на два вида: функциональные и органические. К категории функциональных относятся предсердные экстрасистолы у здоровых людей и юношей высокого роста. У части из них имеются деформации грудной клетки («прямая спина», «воронкообразная грудь», «куриная грудь»), синдром Марфана, срединнорасположенное «капельное» сердце, а также наджелудочковые экстрасистолы дисэлектролитного, токсического, дисгормонального, лекарственного происхождения, именно те их разновидности, которые связаны со сравнительно легкими дистрофическими изменениями в миокарде и исчезают при восстановлении его метаболизма.
Среди наджелудочковой экстрасистолии органической природы принято выделять две формы:
- наджелудочковые экстрасистолы, при которых четко прослеживается зависимость от заболеваний сердца (нарушения ритма у больных ИБС, миокардитами, пороками сердца, у больных, имеющих ПМК с регургитацией крови в левое предсердие, пролапс трикуспидального клапана, дефект межпредсердной перегородки, идиопатическое расширение ствола легочной артерии, плевроперикардиальные сращения, затрагивающие предсердия, а также расширение предсердий метаболической природы при сахарном диабете, ожирении, хронической интоксикации алкоголем и др.);
- наджелудочковые экстрасистолы, при которых такая связь не выступает на первый план.
Этиология желудочковых экстрасистол
Желудочковые экстрасистолы (ЖЭ) своим происхождением обязаны двум механизмам: повторному входу (ге-еntгу) и механизму постдеполяризации.
ЖЭ встречаются двух видов: функциональные и органические.
Многие здоровые люди не ощущают подобных нарушений ритма или не придают им значения. Функциональные ЖЭ не влияют на физическую активность человека и не отражаются на его гемодинамике.
К функциональным относят ЖЭ психогенного (нейрогенного) происхождения, а также экстрасистолы, вызываемые механическими, пищевыми, химическими воздействиями на сердце, связанные с употреблением алкоголя, наркотиков, с курением табака и др. Подобно наджелудочковым экстрасистолам, ЖЭ регистрируются у больных с неврозами, вегетативной дистонией, шейным остеохондрозом, обратимыми формами дистрофии миокарда (дисэлектролитной, гормональной, тонзилогенной и др.). У молодых женщин ЖЭ могут появиться в период менструации.
Огранические ЖЭ, как правило, связаны с наличием структурного заболевания сердца.
Патогенез
Причинами возникновения суправентрикулярных и ЖЭ экстрасистол могут быть: гипокалиемия, гипергликемия, задержка ионов натрия и воды, гипопротеинемия, тиреотоксикоз, тонзиллогенная инфекция.

Классификация

По локализации экстрасистолия бывает:
1) суправентрикулярная;
2) предсердно-желудочковая (атриовентрикулярная);
3) желудочковая:
- единичная (до 30 эктопических комплексов за 1 час);
- частая (30 и более эктопических комплексов за 1 час);
- аллоритмия (би-, три-, квадригеминия);
- полиморфная;
- парная;
- ранняя (R на Т).
По локализации парацентра, различают парасистолии:
- желудочковые;
- из АВ-соединения;
- предсердные;
- синусовые;
- из дополнительных предсердно-желудочковых путей;
- объединенные (из разных камер сердца), дублируемые или множественные (из одной и той же камеры сердца).

Диагностика

Обследование больных с экстрасистолической аритмией и парасистолией должно включать методы, которые обеспечивают диагностику нарушения сердечного ритма, определения его клинического и прогностического значения, выбор адекватного лечения и оценку его эффективности.
Обязательные исследования
1. Сбор жалоб и анамнеза: при опросе больного необходимо выяснять следующую информацию:
- субъективные проявления аритмии (сердцебиение, перебои в работе сердца, толчки или «замирания» сердца, дискомфорт в груди, ощущение нехватки воздуха, одышка, головокружение, синкопальные состояния), давность возникновения нарушения ритма;
- наличие факторов, провоцирующих аритмию (физическая нагрузка, психоэмоциональный стресс, определенное время суток, положение тела, прием пищи, алкоголь, курение):
- перенесенные в последнее время заболевания;
- наличие фоновой кардиальной патологии;
- предыдущий прием антиаритмических препаратов (какие именно, их разовые и суточные дозы, длительность приема, эффективность, побочные явления).
2. Клиническое обследование: выявление аритмии при аускультации сердца или при пальпации пульса; наличие или отсутствие клинических признаков органического поражения сердца, измерение АО.
3. Лабораторные методы исследования: общие анализы крови и мочи, определение электролитного баланса плазмы крови, уровня общего холестерина, триглицеридов.
4. Инструментальные методы исследования: ЭКГ в 12 отведениях, ритмография, суточный мониторинг ЭКГ, пробы с физической нагрузкой (проба Мастера, степ-тест, велоэргометрия, тредмил), ЭхоКГ.
Дополнительные исследования
- Проведение проб с целью провокации возникновения экстрасистолической аритмии или уточнения ее характера (ортостатическая, фармакологическая проба с атропином пропранололом, изопреналином, добутамином);
- определение уровней гормонов щитовидной железы, адреналина, ацетилхолина, моноаминооксидазы, холинэстеразы, показателей кислотно-щелочного равновесия;
- регистрация поздних потенциалов желудочков;
- черезпищеводная электрография;
- эндокардиальная ЕФД;
- коронаровентрикулография.

Лечение

Лечение экстрасистолии зависит от ее клинического и прогностического значения.
При лечении экстрасистолии следует принимать к сведению:
- наличие или отсутствие структурного заболевания сердца, степень риска жизненно опасных желудочковых аритмий;
- субъективную переносимость аритмии.
Показаниями для назначения антиаритмических препаратов (ААП) при экстрасистолической аритмии является:
- значительное увеличение количества экстрасистол на фоне прогрессирующего течения заболевания;
- частые, политопные, парные, групповые и ранние «R на Т» ЖЭ, которые являются угрожающими относительно перехода в пароксизмальную желудочковую тахикардию (ЖТ) и фибрилляцию желудочков (ФЖ);
- аллоритмия (би-, три-, квадригеминия), короткие пробежки предсердной тахикардии, которые сопровождаются сердечной недостаточностью (СН);
- экстрасистолическая аритмия, которая возникает при заболеваниях, способствующих развитию аритмогенных эффектов (пролабирование створок митрального клапана, синдром удлиненного интервала Q-Т и тому подобное);
- возникновение или увеличение частоты эстрасистол во время приступов стенокардии или острого инфаркта миокарда;
- ЖЭ после прекращения приступа ЖТ и ФЖ;
- экстрасистолы, которые возникают на фоне аномальных путей проведения (синдромов Вольфа-Паркинсона-Уайта и Кларка-Леви-Критеско).
Больные с «доброкачественной» ЖЭ в специальной антиаритмической терапии (ААТ) не нуждаются, но им необходимо динамическое наблюдение, потому что у некоторых из них появление экстрасистолии может быть дебютом сердечного заболевания. При экстрасистолии у лиц молодого возраста без структурного поражения сердца ААТ обычно не проводится. При субъективной непереносимости экстрасистолии показана рациональная психотерапия, седативные средства, транквилизаторы или антидепрессанты (ноофен, адаптол, гидазепам, диазепам, рудотель, эглонил, сонапакс и др.). Больные с заболеванием внутренних органов и экстрасистолией нуждаются в адекватном лечении основного заболевания и/или назначении психотропных средств. Если экстрасистолия возникает на фоне вегетативной дисфункции с признаками симпато-адреналовой активации, показано назначение бета-адреноблокаторов, а при доминировании вагусных тенденций – М-холинолитиков (атропин, препараты белладонны, итроп).
Для лечения клинически выраженной суправентрикулярной экстрасистолии у больных со структурным поражением сердца без признаков СН, препаратами выбора являются антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем), а препаратами резерва – бета-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол, метопролол, бисопролол, бетаксолол). При отсутствии эффекта указанных ААП, переходят к назначению препаратов І класса или комбинации ААП с разным механизмом действия. Наиболее апробированы следующие комбинации ААП:
- β-адреноблокатор + ААП I-А класса;
- β-адреноблокатор + амиодарон;
- амиодарон + дизопирамид или препарат депо-хинидина;
- амиодарон + пропафенон;
- верапамил + препарат I-А или I-B класса;
- пропафенон + β-адреноблокатор.
Принципы лечения парасистолии такие же, как и экстрасистолии. Однако чаще наблюдается рефрактерность к медикаментозной терапии. Применение ААП показано при желудочковой парасистолической тахикардии, а также в тех случаях, когда парасистолия сопровождается субъективной симптоматикой. Амиодарон является наиболее эффективным средством лечения парасистолии.
Хирургическое лечение
Больные с прогностически неблагоприятными аритмиями, рефрактерными к ААТ, с выраженными нарушениями гемодинамики, коронарного кровотока или в сочетании с пароксизмами ЖТ и ФЖ нуждаются в хирургическом лечении (деструкция эктопического очага, вживление противотахикардических устройств или использование других подходов).
При наличии сопутствующих болезней (ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, поражений щитовидной железы, сахарного диабета или других соматических заболеваний), пациенты нуждаются в их адекватном лечении.
Ожидаемый результат лечения
Улучшение клинического состояния, повышение толерантности к физической нагрузке.
Критерии качества лечения
- Уменьшение общего количества экстрасистол за сутки больше чем на 75%;
- уменьшение количества парных и ранних экстрасистол на 90% и больше;
- полное устранение эпизодов желудочковой тахикардии;
- при полиморфной желудочковой экстрасистолии – уменьшение количества морфологических типов экстрасистол до 1-2.
Длительность лечения
Зависит от медицинских показаний и колеблется от трех недель до 2-3 месяцев. В случае достижения стойкого антиаритмического эффекта, суточная доза препарата каждые 6-7 дней уменьшается на одну треть, вплоть до полной отмены в течение 2-3 месяцев.
Возможные побочные действия препаратов соответствуют их фармакологическим свойствам. О наличии парадоксального аритмогенного действия антиаритмического препарата (ААП) свидетельствуют:
- увеличение общего количества экстрасистол в три-четыре раза;
- увеличение количества парных желудочковых экстрасистол и эпизодов неустойчивой желудочковой тахикардии на протяжении суток в 10 раз;
- появление недокументируемой ранее стойкой желудочковой тахикардии;
- увеличение частоты желудочкового ритма на 10% от исходной.
Оценивая адекватность лечения антиаритмическим препаратом, кроме перечисленных критериев, нужно также учитывать особенности его влияния на синусный ритм, проводимость, частоту возникновения ишемических эпизодов.

Рекомендации для дальнейшего предоставления медицинской помощи

Больные с наличием экстрасистолической аритмии III-IV классов по классификации Лауна должны находиться на диспансерном наблюдении по месту жительства. Ежегодное обязательное обследование, при необходимости, и коррекция чаще, чем 1 раз в год.
Диета и ограничения
При лишнем весе ограничивается энергетическая ценность еды. Пациентам с наличием заболеваний желудочно-кишечного тракта рекомендуется соблюдение соответствующей диеты и режима питания. При наличии вредных привычек – отказ от курения, ограничение употребления алкоголя.
Режим
Не рекомендуется пребывание под прямыми солнечными лучами больным, которые употребляют амиодарон. При наличии экстрасистолии высоких градаций по Лауну (III-IV классов), больные подлежат направлению на МСЭК для определения возможностей относительно профессиональной деятельности.

Суправентрикулярная тахикардия (СВТ)

Признаки и критерии диагностики
Имеют пароксизмальный характер, внезапное начало и конец. В большинстве случаев – регулярный ритм с незначительными колебаниями частоты. Частота сокращений сердца – от 100 до 250 сокращений за минуту, обычно – 140-220 сокращений за минуту.
Частота сокращений желудочков отвечает частоте сокращений предсердий, или меньше, при наличии АВ-блокады. Комплексы QRS – узки, но при аберрантном проведении могут быть широкими.
Главные механизмы тахикардии такие: ри-энтри, патологический (эктопический) автоматизм и тригерная активность.
Диагноз устанавливают на основании ЭКГ во время приступа и окончательно подтверждают посредством неинвазивного эзофагоисследования.
Обязательные исследования
- Анализ жалоб, анамнеза;
- общий клинический осмотр;
- измерение АД;
- лабораторное обследование (общий анализ крови и мочи, АлАТ, АсАТ, билирубин, креатинин, общий холестерин, триглицериды, ревмопробы, глюкоза крови, гормоны щитовидной железы, коагулограмма);
- ЭКГ в 12 отведениях;
- ЭхоКГ.
Неинвазивное электрофизиологическое исследование
Холтеровское мониторирование ЭКГ.
Дополнительные исследования
- ВЭМ;
- суточное мониторирование АД;
- коронаровентрикулография;
- эпизодическое мониторирование ЭКГ;
- определение маркеров воспалительных процессов миокарда.
У больных старшего возраста с диагнозом ИБС рекомендовано проведение коронаровентрикулографии.
У больных с редкими приступами и при неэффективном чрезпищеводном электрофизиологическом исследовании рекомендовано проведение эпизодического мониторирования ЭКГ.
При наличии артериальной гипертензии – суточное мониторирование АД, с последующей коррекцией гипотензивной терапии.
Консультация эндокринолога и контроль уровня гормонов щитовидной железы при впервые выявленной СВТ и при постоянной терапии амиодароном каждые 6 месяцев.

Лечение

При обследовании необходимо четко определить механизм аритмии, подобрать эффективное медикаментозное лечение, определить показание для хирургического лечения аритмии.
Для неотложной терапии применяют:
- при тахикардиях, вызванных механизмом ри-энтри – вагусные пробы, АТФ, верапамил, дилтиазем, бета-блокаторы, пропафенон;
- при тахикардиях, обусловленных задействованием дополнительных путей проведения – пропафенон, флекаинид, соталол, амиодарон;
- при тахикардиях из эктопического очага – β-блокаторы, верапамил, дилтиазем, пропафенон;
- для профилактики СВТ используют: верапамил (ретардные формы), бета-блокаторы, дилтиазем, пропафенон, соталол, амиодарон.
Показания к хирургическому лечению
- Частота сокращений желудочков – больше 200 р/мин во время тахикардии;
- нарушение гемодинамики во время тахикардии;
- молодой возраст больного;
- беременность;
- наличие у одного больного дополнительного пути проведения и мерцательной аритмии;
- неэффективность медикаментозной терапии.
Ожидаемый результат лечения
- Отсутствие пароксизмов аритмии, которые сопровождаются нарушением гемодинамики;
- уменьшение количества и длительности пароксизмов;
- уменьшение частоты сокращений желудочков во время тахикардии.
Длительность лечения
При пароксизмах СВТ показана терапия для возобновления синусного ритма. При пароксизмах, сопровождающихся снижением гемодинамики, больным показано хирургическое лечение аритмии. Как правило, больные после хирургического лечения не нуждаются в антиаритмической терапии.
При неэффективном хирургическом лечении рекомендуется постоянный прием антиаритмических препаратов.
Критерии качества лечения
- Отсутствие или существенное уменьшение количества и длительности пароксизмов тахикардии, сопровождающихся нарушением гемодинамики;
- уменьшение частоты сокращений желудочков во время тахикардии;
- нормальная толерантность к повседневным физическим нагрузкам.
Возможные побочные действия препаратов связаны с их фармакологическими свойствами. После хирургического лечения не исключены рецидивы аритмии, которые нуждаются в повторных вмешательствах.
Диспансерное наблюдение
Больные с СВТ должны находиться на диспансерном наблюдении по месту жительства. Обязательно ежегодное обследование и коррекция терапии. После катетерных абляций больные повторно обследуются через 3 месяца.
Диета
Больные, у которых отмечена склонность к гипертензии, должны получать диету с ограничением соли. При повышенном уровне холестерина ограничиваются продукты с высоким содержанием животных жиров. При лишнем весе ограничивается калорийная ценность еды. Ограничение употребления алкоголя.
Режим
При наличии частых пароксизмов и гемодинамически значимых пароксизмов, больные нуждаются в направлении на МСЭК для решения вопроса о возможности продолжать профессиональную деятельность.


Лекарственные средства

Metoprolol (Метопролол), Propafenone (Пропафенон), Pumpan (Пумпан)

Клинический опыт

Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования