Острая ревматическая лихорадка

МКБ-10: І00 - І02

Общая информация

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) (ранее – «ревматизм», «болезнь Сокольского-Буйо») – это системное воспалительное заболевание соединительной ткани, с преимущественной локализацией процесса в ССС, развивающееся у предрасположенных к нему лиц, в основном, у детей и подростков (7-15 лет), в связи с фарингальной инфекцией, обусловленной β-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА).
Острая ревматическая лихорадка – понятие, характеризующее острый воспалительный процесс, т.е. определяющее активную фазу ревматизма. Возможен вариант и прогрессирующего воспаления продолжительностью активного периода более 6 мес.
Кроме ОРЛ, выделяют еще и ревматическую болезнь сердца – заболевание, характеризующееся поражением сердечных клапанов в виде поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок или порока сердца (недостаточность и/или стеноз), сформировавшихся после перенесенной ОРЛ.
Эпидемиология
Распространенность ОРЛ в Украине, согласно статистическим данным за 2006 г., составляет 28,6 на 100 тыс. населения; заболеваемость ОРЛ – 4,0 на 100 тыс. населения. Частота развития пороков сердца составляет 60-70 на 100 тыс. населения.
В недавнем прошлом ОРЛ была достаточно распространенным заболеванием, особенно в развивающихся странах, в густонаселенных регионах, в условиях антисанитарии и ограниченного доступа к квалифицированной медицинской помощи. В 20-50-х гг. прошлого столетия ОРЛ была наиболее частой причиной смертности детей и подростков, а также основным фактором поражения сердца у лиц до 40 лет.
Постепенно, в связи с улучшением социально-экономических условий, внедрением антибиотиков, заболеваемость и смертность от ОРЛ снизились. Однако и до сих пор это заболевание является серьезной медико-социальной проблемой, учитывая неоднократные вспышки стрептококковой инфекции (такие как в США в 1985-87 гг., в России – в 1989-1994 гг.), причем с клиническим течением, иногда – очень тяжелым, включая фатальные последствия. О росте заболеваемости ОРЛ подтверждает постулат J. Rotta – «ревматизм не исчезнет, пока циркулирует β-гемолитический стрептококк группы А».
ОРЛ в современных условиях характеризуется некоторыми особенностями:
- относительной стабилизацией заболеваемости в большинстве стран;
- тенденцией к повышению заболеваемости в старшем возрасте (20-30 лет);
- увеличением частоты случаев с латентным и затяжным течением;
- малосимптомностью и моноорганностью поражения;
- уменьшением частоты поражения клапанов сердца.
Этиология
Имеется тесная связь между перенесенной ангиной или фарингитом, вызванными β-гемолитическим стрептококком группы А, и развитием ОРЛ. Впервые гипотезу ревматизма, обусловленного стрептококковой природой, в 1935 г. выдвинул и обосновал Стражеско Н.Д.: «Ревматизм – это сепсис в гиперергизированном организме. При этом большую роль играет повышение иммунологической реактивности. Если в развитии острого ревматизма главную роль играет стрептококковая инфекция, то при хронизации ревматизма главный фактор – это усиление антителообразования относительно оболочек сердца (миокарда и эндокарда), что не только приводит к повреждению сердца, но и является причиной развития осложнений». Но не все β-гемолитические стрептококки группы А, инфицирующие носоглотку, могут вызвать ОРЛ, а только «ревматогенные» штаммы (М1, М3, М5, М18, М24). Эти штаммы выполняют роль пускового механизма, источника антигенемии, и имеют некоторые важные для развития ОРЛ свойства:
- тропность к ткани носоглотки;
- наличие большой гиалуроновой капсулы;
- способность индуцировать синтез типоспецифических антител;
- высокую контагиозность;
- наличие крупных молекул М-протеина на поверхности штаммов;
- характерную генетическую структуру М-протеина;
- наличие в молекулах М-протеина эпитопов, перекрестно реагирующих с различными тканями макроорганизма хозяина (миозином, синовией, мозгом, сарколеммой).
Необходимо сказать, что М-протеин обладает свойствами суперантигена, который индуцирует аутоиммунный эффект. Приобретенный аутоиммунный ответ может усиливаться последующим инфицированием штаммами β-гемолитического стрептококка группы А (ревматогенными), содержащими перекрестно-реактивные эпитопы.
Нужно отметить генетические маркеры, обусловливающие развитие ОРЛ:
- аллоантиген В-лимфоцитов – генетический маркер восприимчивости к ревматизму, семейная отягощенность по данному заболеванию;
- общность фенотипа НLA (группы В) – НLA-11, B35, DR-5, DR-7 и др.;
- сочетание иммунологического статуса хозяина и наличие возбудителя.
Патогенез
Развитие ОРЛ определяется:
- прямым токсическим повреждением миокарда кардиотропными ферментами
β-гемолитического стрептококка группы А (М-протеин, стрептолизины О и S, стрептокиназа и гиалуронидаза, дезоксирибонуклеаза В и др.);
- развитием типичного иммунного воспаления (иммунным ответом на антигены
β-гемолитического стрептококка группы А), приводящим к синтезу противострептококковых антител (антистрептолизина-О (АСЛ-О), антистрептогиалуронидазы (АСГ), антистрептокиназы (АСК), антидезоксирибонуклеазы В (анти-ДНКазы В) в высоких титрах, перекрестно реагирующих с антигенами поражаемых тканей человека («феномен молекулярной мимикрии»).
Благодаря схожести антигенной структуры (Fс-фрагментов), формируются аутоиммунные реакции, в частности, реагирующие антигены возбудителя. С этих позиций объясняют наличие перекрестных реакций между антигенами клеточных мембран стрептококка А и компонентами мышечных клеток миокарда и сосудистой стенки.
Выделяются три этапа в развитии ОРЛ:
I – тонзиллит или фарингит, симптомы которого быстро проходят (как правило, в течение недели);
II – светлый промежуток (этап мнимого благополучия), когда продолжаются аутоиммунные процессы в тканях без внешних проявлений (2 нед.);
III – развитие типичной ревматической атаки с повышением температуры тела, острым воспалением мягких тканей суставов, поражением сердца, серозных оболочек, сосудов, нервной системы.
Генетическую предрасположенность к ОРЛ можно подтвердить: более частым развитием ОРЛ у родных братьев и сестер больного, один из родителей которых страдает этим заболеванием; более высоким распространением заболевания среди монозиготных близнецов, чем среди гетерозиготных. Нужно отметить, что исследование генетических маркеров выявило среди больных ОРЛ чаще встречающихся лиц с группами крови А(ІІ), В(ІІІ). Интенсивно изучающаяся в последнее время система антигенов гистосовместимости при ОРЛ позволила выявить у таких больных повышенную частоту носительства антигенов НLА-А11, В35, DR5 и DR7.
В патоморфологической картине основным фактором является первичное и преимущественное поражение соединительной ткани, в первую очередь, сердца и сосудов. Выделяют четыре стадии изменений соединительной ткани при ОРЛ:
- мукоидное набухание (дезорганизация коллагеновых волокон, обратимая), длительностью 1-2 мес.;
- фибриноидные изменения (развивается необратимый фибриноидный некроз);
- пролиферативная стадия (стадия гранулематоза), при которой вокруг сосудов, в миокарде, эндокарде скапливаются клетки (гистиоциты, лимфоидные, плазматические и тучные клетки) и образуется гранулема Ашофф-Талалаева;
- стадия склероза (клетки гранулемы переходят в фибробласты и развивается рубец, т.е. формируется порок сердца).
Формирование и рубцевание гранулемы, в среднем, занимает 3-4 месяца. Излюбленная локализация патологического процесса – митральный клапан, реже – аортальный и трехстворчатый. Исходом вышеописанных процессов является кардиосклероз.
К числу неспецифических, но существенных для патогенеза и морфогенеза ОРЛ признаков, нужно отнести изменения сосудов микроциркуляторного русла, которые обнаруживаются во всех органах. Постоянно вовлекаются в процесс, особенно при высокой активности ОРЛ, серозные оболочки, обусловливая картину серозного и серозно-фиброзного воспаления.
При клинически выраженном ревматическом полиартрите в тканях суставов появляются дезорганизация соединительной ткани, экссудативное воспаление, васкулит. Ревматическое поражение суставов характеризуется обратимостью процесса не только в фазе мукоидного набухания, но и в начальных стадиях фибриноидных изменений.
Поражение нервной системы обусловлено вовлечением в ревматический процесс сосудов мозга. Патологический субстрат малой хореи – изменение клеток полосатого тела, субталамических ядер, коры головного мозга и мозжечка. Признаками васкулита, эндотелиоза и очаговой воспалительной инфильтрации являются поражение кожи и подкожной жировой клетчатки.
Факторы риска ОРЛ
Среди факторов риска ОРЛ нужно выделить следующие:
- возраст 7-20 лет;
- женский пол (женщины в 2,6 раза болеют чаще, чем мужчины);
- наследственность и недоношенность, врожденные аномалии соединительной ткани, несостоятельность коллагеновых волокон;
- перенесенная острая стрептококковая инфекция и частые носоглоточные инфекции;
- неблагоприятные условия труда и жизни (проживание в помещении с повышенной влажностью, низкой температурой воздуха и др.).

Классификация

Замена термина «ревматизм» на «ревматическая лихорадка» представляется наиболее оправданным, поскольку он привлекает внимание врача к выяснению связи с БГСА-инфекцией, а также необходимостью назначения антибиотиков для эррадикации этой инфекции в остром периоде (первичная профилактика) и предотвращения повторных атак (вторичная профилактика). Институтом ревматологии РАМН в 2003 г. предложена клиническая классификация ревматической лихорадки.

Клиническая классификация ревматической лихорадки (Коваленко В.М., Шуба Н.М., 2004)

Выделяются также
Степени активности процесса

I – минимальная степень активности процесса отличается моносиндромностью (легкий кардит или малая хорея); лабораторные показатели в норме или изменены незначительно.
II – умеренная степень активности процесса: преобладают умеренно выраженные симптомы поражения сердца, в сочетании с субфебрильной температурой тела, полиартралгиями или моноолигоартритом, возможно – хорея, в общем анализе крови – лейкоцитоз, СОЭ в пределах 20-40 мм/ч.
III – высокая степень активности процесса: лихорадка, острый ревматический полиартрит, миокардит, высокие титры противострептококковых АТ, увеличение СОЭ более 40 мм/ч, возможны панкардит, серозит.
При выздоровлении речь идет о полном обратном развитии клинической симптоматики ОРЛ с нормализацией лабораторных показателей и отсутствием каких-либо остаточных изменений.

Диагностика

Выдающийся ученый-педиатр А.А. Кисель еще в 1939 году дал блестящее описание основных проявлений ревматизма, назвав их «абсолютным симптомокомплексом болезни». К ним относятся: полиартрит, поражение сердца, хорея, аннулярная эритема, ревматические узелки. Полиартрит, кардит, хорея могут протекать изолированно, но чаще – в различных сочетаниях друг с другом. Ревматический полиартрит – ведущий симптом 2/3 случаев первой атаки ОРЛ.
Жалобы
Больные жалуются на острое начало заболевания, лихорадку, боли в сердце, сердцебиение, одышку, боли в суставах, припухлость (за счет синовиита и поражения периартикулярных тканей), ограниченность движений. Возможно повышение температуры тела и покраснение кожи над суставами, повышенная утомляемость.
При этом отличительными особенностями являются:
- вовлечение в процесс крупных и средних суставов, чаще всего – коленных и голеностопных, лучезапястных и локтевых;
- диссоциация между скудными клиническими данными и резко выраженной субъективной симптоматикой – мучительными болями в пораженных суставах, особенно при движениях;
- симметричность поражения;
- летучесть суставного синдрома;
- отсутствие деформаций;
- обратное и быстрое развитие патологического процесса (на фоне противовоспалительной терапии боли исчезают в течение нескольких дней или часов).
У 10-15% больных отмечаются полиартралгии (в отличие от артрита, не сопровождаются ограничением движений, болезненностью при пальпации и другими симптомами воспаления). Ревматический артрит, чаще всего, сочетается с ревмокардитом, однако может протекать изолированно (у 15% больных).
Анамнез
В анамнезе заслуживают внимания эпизоды перенесенных острых стрептококковых инфекций, частые носоглоточные инфекции, неблагоприятные условия труда и жизни; недоношенность, указание на отягощенную наследственность (наличие у родственников ОРЛ).
Данные физикального обследования
Главный симптом ОРЛ – ревматический кардит (90-95% случаев), определяющий тяжесть течения заболевания и его исход. Проявления ревмокардита: вальвулит, миокардит, перикардит. Ревмокардит всегда сопровождается появлением при аускультации шумов, свидетельствующих о вовлечении в патологический процесс клапанов сердца. Симптомы ревматического вальвулита следующие:
- систолический шум, являющийся отражением митральной регургитации – ведущий симптом ревматического вальвулита. По характеру систолический шум – длительный, дующий; может быть разной интенсивности, не имеет связи с переменой положения тела и фазой дыхания; связан с І тоном; занимает большую часть систолы; лучше всего выслушивается в области верхушки сердца; обычно проводится в левую подмышечную область;
- непостоянный низкочастотный мезодиастолический шум в этой же области;
- базальный протодиастолический шум характерен для аортальной регургитации, являющейся одним из симптомов острого ревмокардита. Протодиастолический шум начинается сразу после ІІ тона. Он высокочастотный, дующий, убывающий; выслушивается, лучше всего, вдоль левого края грудины после глубокого выдоха при наклоне больного вперед.
Важнейшая особенность вальвулита при первой атаке ОРЛ – четкая положительная динамика под влиянием активной антиревматической терапии. В преобладающем большинстве случаев, на фоне лечения происходит нормализация частоты сердечных сокращений, восстановление звучности тонов, уменьшение интенсивности систолического и диастолического шумов, сокращение границ сердца, исчезновение симптомов недостаточности кровообращения.
У больных с ОРЛ могут наблюдаться:
- ослабление звучности I тона за счет выпадения мышечного компонента;
- выслушивающийся на верхушке сердца систолический шум функционального характера, за счет сниженного тонуса сосочковых мышц, прикрепляющихся к створкам клапана;
- нарушения ритма и проводимости сердца (на ЭКГ – дисфункция синусно-предсердного узла в виде тахикардии, брадикардии или дыхательной аритмии);
- смещение границ сердца (преимущественно влево);
- признаки сердечной недостаточности (для очагового миокардита последние два симптома не характерны).
В 45-75% случаев при первичном ревматическом поражении сердца удается обнаружить дополнительный III и (в 15-25%) IV тоны. При этом частота их выявления, как правило, коррелирует с тяжестью кардита. Систолический шум при миокардите обычно слабый или умеренный, лучше прослушивается в V точке, реже – на легочной артерии; за пределы сердечной области, как правило, не проводится.
Миокардит может быть очаговый или диффузный. Субъективные симптомы: повышенная утомляемость, боли в сердце, сердцебиение, одышка.
Данные ФКГ позволяют выявить у больных с миокардитом наиболее характерный систолический шум овальностихающей формы, среднеамплитудный и среднечастотный, регистрируемый сразу за I тоном, преимущественно в V точке и в области легочной артерии.
Перикардит может быть сухой или экссудативный (с небольшим количеством выпота). Возможно появление шума трения перикарда.
Как исход ревмокардита, формируется ревматический порок сердца (РПС). Необходимо сказать о преобладании изолированных форм РПС: митральной недостаточности (наиболее часто); недостаточности аортального клапана; митрального стеноза; митрально-аортального порока. В 75% случаев РПС выявляются в течение 3 лет от начала заболевания. Частота развития РПС после первой атаки ОРЛ составляет: у детей – 20-25%; у подростков – 33%; у взрослых – 39-45%. Примерно у 7-10% детей после перенесенного кардита формируется пролапс митрального клапана. Новые атаки ОРЛ могут усугублять выраженность клапанной патологии сердца. У больных, перенесших первую атаку ОРЛ в возрасте 23 лет и старше, сочетанные и комбинированные РПС формируются в 90% случаев.
Формирование РПС в современных условиях характеризуется более медленным темпом возникновения, умеренной степенью выраженности, стойкой компенсацией на протяжении ряда лет.
Поражение сердца по типу миоперикардита при отсутствии вальвулита не характерно для ОРЛ, но при этом требуется проведение тщательной дифференциальной диагностики с кардитами иной, в первую очередь – вирусной, этиологии.
В 60-100% случаев выявляется ревматический полиартрит – мигрирующий полиартрит преимущественно крупных и средних суставов (коленных, голеностопных, реже – локтевых, плечевых, лучезапястных). Как правило, сочетается с кардитом, и в 10-15% случаев протекает изолированно. Преобладающая форма поражения в последние годы – олигоартрит, реже – моноартрит. Отличается быстрой полной регрессией воспалительных изменений в суставах под влиянием противовоспалительной терапии.
Возможны (более редки) и атипичные проявления суставного синдрома – поражение мелких суставов кистей и стоп, асимптомные сакроилеиты I-II стадий по Dale (чаще – у мужчин молодого возраста).
В 10-15% случаев выявляется только артралгия (мигрирующая боль в крупных суставах различной интенсивности), которая, в отличие от артрита, не сопровождается болезненностью при пальпации и другими симптомами воспаления
В 6-30% случаев типичным проявлением ОРЛ является малая хорея (хорея Сиденгама), которая, как правило, сочетается с другими клиническими синдромами ОРЛ (кардитом, полиартритом). У 5-7% больных малая хорея может быть единственным признаком заболевания. Отличительной особенностью является чаще болеющие девочки в возрасте от 6 до 15 лет.
Начало заболевания постепенное. Появляется неустойчивое настроение, астенизация ребенка, плаксивость, раздражительность. Позже появляются подергивания (хореические гиперкинезы) мышц туловища, конечностей, мимических мышц лица, усиливающиеся при волнении, исчезающие во время сна, чаще имеющие двусторонний, реже – односторонний (гемихорея) характер. При длительном держании кисти ребенка в своих руках, врач в состоянии уловить даже незначительные гиперкинезы. Также наблюдаются дискоординация движений, снижение мышечного тонуса (мышечная гипотония, вплоть до дряблости мышц с имитацией параличей). Отмечаются расстройства статики и координации. Выполнение координационных проб затруднено. Закрыв глаза, после разведения рук, ребенок не может точно коснуться указательным пальцем кончика носа и долго (больше 15 с) удерживать высунутый язык. Имеются затруднения при надувании щек и оскале зубов, нарушается почерк, речь становится невнятной, движения – неуклюжими.
При выраженной форме хореи отмечается положительный симптом «дряблых плеч» (голова глубоко опускается в плечи при подъеме больного за подмышки); при вдохе отмечается втягивание эпигастральной области; при проверке коленного рефлекса выявляется задержка обратного сгибания голени; могут быть явления выраженной мышечной гипотонии. Малой хорее часто сопутствуют симптомы сосудистой дистонии (потливость, стойкий красный дермографизм), психоэмоциональные нарушения (неустойчивость настроения, раздражительность, плаксивость и т.д.). Адекватное лечение позволяет избавиться от симптомов хореи через 1-2 месяца.
В 4-17% случаев ОРЛ на высоте ревматической атаки наблюдается кольцевидная эритема (аннулярная сыпь), проявляющаяся бледно-розовыми кольцевидными высыпаниями на коже туловища или конечностей диаметром от нескольких миллиметров до 5-10 см, с четко очерченным наружным кольцом и бледным центром (за исключением лица), не возвышающимися над уровнем кожи, исчезающими при надавливании, без зуда и индураци. Имеет транзиторный мигрирующий характер. В течение суток кольцевидная эритема бесследно исчезает.
В 1-3% случаев, обычно во время первой атаки ОРЛ, определяются плотные безболезненные малоподвижные подкожные образования – «ревматические узелки» округлой формы, размерами от нескольких миллиметров до 1-2 см, на разгибательной поверхности суставов, с локализацией у мест прикрепления сухожилий, над костными поверхностями и выступами, в области лодыжек, ахилловых сухожилий, остистых отростков позвонков, коленных, локтевых, пястнофаланговых суставов, затылочной области (gallea aponeurotica). Обратное их развитие происходит в течение от 2 недель до 1-2 мес. без остаточных явлений. Несмотря на редкость развития кольцевидной эритемы и ревматических узелков, наблюдаемых преимущественно у детского контингента больных, специфичность данных синдромов при ОРЛ остается высокой, в силу чего они сохраняют свою диагностическую значимость.
У 5-7% больных в дебюте ОРЛ отмечается поражение серозных оболочек. С вовлечением в процесс брюшины, появляется абдоминальный синдром, проявляющийся болями в животе с различной выраженностью и локализацией. Антиревматическое лечение, как правило, приводит к быстрому обратному развитию симптомов.
В последнее время течение заболевания стало более благоприятным, учитывая интенсивное внедрение антибиотиков, глюкокортикостероидов (ГКС), изменение вирулентности стрептококка и профилактику повторных атак ОРЛ. Это способствует тому, что ревмокардит не всегда завершается формированием порока сердца. Однако доказано влияние даже минимальной активности заболевания на прогрессирование порока сердца, усугубление сердечной недостаточности, увеличение количества осложнений, таких как аритмии, тромбоэмболии, острая коронарная недостаточность.
Течение ОРЛ. Острое заболевание с продолжительностью 6-12 недель (максимальный срок – до 6 месяцев), повторная атака у больных с ревматическим анамнезом рассматривается как новый эпизод РЛ, а не рецидив заболевания.
Лабораторные исследования
При ОРЛ отмечаются увеличение СОЭ, тенденция к лейкоцитозу, повышение показателей серомукоида, положительный тест на С-реактивный белок (СРБ), диспротеинемия с уменьшением количества альбуминов и нарастанием уровня глобулиновых фракций за счет повышения содержания γ-глобулинов.
При серологических исследованиях выявляют признаки «участия» стрептококка: повышенные или повышающиеся в динамике титры антистрептококковых антител. При этом, в 80% случаев ОРЛ наблюдается повышение титров антистрептолизина О и S, антистрептогиалуронидазы, антистрептокиназы, антистрептодезоксирибонуклеазы; в 95-97% случаев – антистрептолизин-теста (свыше 200 усл.ед). Титры антистрептококковых антител должны измеряться трижды, с двухнедельными интервалами. Двукратное повышение титра может рассматриваться как диагностически значимое.
Увеличение всех классов иммуноглобулинов (А, М и G), выявление циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), является отражением нарушений в аутоиммунных процессах организма.
В 15-20% случаев, при бактериологическом исследовании мазка из зева, обнаруживается β-гемолитический стрептококк группы А. Однако положительные результаты бактериологических исследований не позволяют дифференцировать активную инфекцию от стрептококкового носительства. Имеется, как правило, прямая связь изменений лабораторных показателей со степенью активности ревматического процесса, за исключением хореи, когда, несмотря на выраженные клинические проявления, они могут оставаться в пределах нормальных значений.
Обязательные инструментальные исследования
Для уточнения характера нарушения сердечного ритма и проводимости, необходимо проведение и анализ электрокардиографии (на наличие экстрасистол, предсердно-желудочковых блокад I-II степени и др.). Ревматическому миокардиту характерна быстрая динамика ЭКГ – в течение 1-2 нед. (в отличие от миокардиодистрофии, кардиомиопатии).
Выявлению ослабления I тона, появления дополнительных III и IV тонов, систолического шума в области верхушки сердца, базального протодиастолического шума при формировании порока сердца существенно помогает проведенная фонокардиография.
На фоне ярко выраженного артрита или малой хореи, клиническая симптоматика кардита при ОРЛ может быть выражена слабо. В связи с этим, возрастает диагностическая значимость эхокардиографического исследования (ЭхоКГ) с использованием допплеровской техники, позволяющего оценить анатомическую структуру сердца и состояние внутрисердечного кровотока, в т.ч. выявить митральную или аортальную регургитацию как ранний признак вальвулита, перикардит, дифференцировать ОРЛ с кардиомиопатиями, исключить пролапс митрального клапана как функциональную патологию. С учетом вышеизложенного, данные ЭхоКГ-исследования включены в состав «малых» модифицированных диагностических критериев ОРЛ. ЭхоКГ-феномены клапанной регургитации должны быть подтверждены при повторном исследовании через 10-14 дней.
Дифференциальная диагностика
В соответствии с рекомендациями ВОЗ, для диагностики ОРЛ в качестве международных применяются критерии Т.Д. Джонса (Киселя-Джонса-Нестерова), пересмотренные Американской кардиологической ассоциацией (American Heart Association) в 1992 г. с учетом модификаций, предложенных Ассоциацией ревматологов России (АРР) в 2003 г.
Критерии для диагностики первой атаки ревматической лихорадки
Большие симптомы:
- кардит;
- полиартрит;
- хорея;
- кольцевая эритема;
- подкожные ревматические узелки.
Малые симптомы:
- лихорадка;
- артралгии;
- предшествующая РЛ или наличие порока сердца;
- изменения ЭКГ, присущие миокардиту;
- изменение показателей крови (повышенные острофазовые реактанты – СОЭ, СРБ).
Наличие у больного двух больших критериев или одного большого и двух малых, в сочетании с данными, подтверждающими предшествующую инфекцию β-гемолитическим стрептококком группы А, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ.
Достоверный диагноз = 2 больших + 1 или 2 малых симптомов.
Вероятный диагноз = 1 большой + 2 малых симптома.
Установление окончательного диагноза возможно лишь после исключения интеркуррентного заболевания и осложнений, связанных с пороками сердца (в первую очередь, инфекционного эндокардита).
При проведении дифференциального диагноза ОРЛ, следует исключать:
- ревматоидный артрит;
- реактивные энтеро- и урогенные артриты;
- анкилозирующий спондилоартрит;
- системную красную волчанку;
- инфекционный эндокардит;
- эндокардит Лимбмана-Сакса при СКВ;
- болезнь Лайма;
- сывороточную болезнь;
- вирусный миоперикардит;
- пролапс митрального клапана, в сочетании с синдромом гипермобильности суставов и др.
Большинство перечисленных заболеваний можно достаточно точно диагностировать при тщательно собранном эпидемиологическом анамнезе, детальном анализе клинической симптоматики, применении соответствующих методов обследования.
Дифференциальная диагностика ведущего симптома ОРЛ (систолического шума) должна проводится от:
- мезосистолического «щелчка» и/или позднего систолического шума при ПМК;
- функциональных шумов у здоровых лиц (детей и подростков) – отсутствие связи с 1 тоном, меньшей длительностью и более мягким тембром, зависят от положения тела и фазы дыхания;
- низкочастотного нарастающего громкого верхушечного пресистолического шума, с последующим усиленным 1 тоном при сформировавшемся митральном стенозе.
Известно, что малая хорея, как правило, сочетается с другими клиническими синдромами ОРЛ (кардит, полиартрит), но у 5-7% больных она может быть единственным проявлением болезни. В этих ситуациях (при отсутствии иных критериев ОРЛ) необходимо проводить дифференциальную диагностику с так называемым синдромом PANDAS (pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with group A streptococcal infections).
Характерными признаками этого синдрома являются:
- обсессивно-компульсивные расстройства (навязчивые мысли + навязчивые движения);
- дебют заболевания в препубертатном периоде (до 12 лет);
- острое начало и приступообразное течение;
- доказанная хронологическая связь с предшествовавшей (β-гемолитическим стрептококком группы А) инфекцией глотки, подтвержденная микробиологическими (выделение возбудителя в мазке из зева) и серологическими (повышение титров антистрептолизина – О и анти-ДНК-азы В) методами;
- неврологические отклонения (хореиформные гиперкинезы).
Примечательно, что назначение адекватной противострептококковой антибиотикотерапии (пенициллины или оральные цефалоспорины) приводило к быстрому регрессированию психоневрологической симптоматики у таких больных. Является ли данный синдром одним из вариантов истинной ревматической хореи Сиденгама или он представляет собой самостоятельную нозологическую единицу, ответы на эти вопросы должны дать дальнейшие клинические исследования.
При отсутствии серологического ответа на стрептококковый антиген, в сочетании с негативными микробиологическими результатами, диагноз ОРЛ представляется маловероятным. Однако необходимо заметить, что уровень противострептококковых антител, как правило, повышен в раннем периоде заболевания и может снижаться или быть нормальным, если между началом ОРЛ и проведением исследования прошло несколько месяцев. Чаще всего, это наблюдается у больных с ревматической хореей. Подобная закономерность встречается и у пациентов с поздним кардитом.

Лечение

Цели
- Эрадикация β-гемолитического стрептококка группы А;
- подавление активности ревматического процесса;
- предотвращение формирования порока сердца.
Уровень лечения
Больным с ОРЛ показана госпитализация с обязательным соблюдением постельного режима в течение первых 3 нед. болезни (при отсутствии кардита). При наличии у больного артрита, кардита, постельный и полупостельный режим отменяют только после ликвидации клинических признаков активности, сердечной недостаточности; снижения СОЭ меньше 25 мм/ч и СРБ (–), сохраняющихся в течение 2 нед.
Методы лечения
Медикаментозное лечение ОРЛ – комплексное, предусматривающее этиотропную (антимикробную), патогенетическую (противовоспалительную) и симптоматическую терапию.
Основа этиотропной терапии – назначение препаратов бензилпенициллина, т.к. они оказывают бактерицидное действие на β-гемолитический стрептококк группы А. Нужно сказать, что, несмотря на 60-летнюю историю клинического применения пенициллина, данные микроорганизмы сохранили высокую (100%) чувствительность к этому антибиотику. Пенициллины назначают больным с ОРЛ согласно разработанным схемам.
Схемы лечения пенициллинами больным с ОРЛ взрослых и подростков:
Бензилпенициллин – 1,5-4 млн. ЕД/сут в/м 4 раза в сутки в течение 10 дней, затем переходят на прием дюрантной формы пенициллина пролонгированного действия – бензатин бензилпенициллина 2400000 ЕД в/м 1 раз в 3 недели или
Бензатин бензилпенициллин – 2,4 млн ЕД в/м 1 раз в 3 недели или
Амоксициллин 1-1,5 г в сутки внутрь 10 дней.
При непереносимости пенициллина, применяют макролидные препараты. Наряду с высокой противострептококковой активностью, к преимуществам этих препаратов относится способность создания высокой тканевой концентрации в очаге инфекции (азитромицин) с последующим медленным высвобождением в течение нескольких суток, более короткий курс лечения, хорошая переносимость.
Схемы лечения макролидами взрослых и подростков:
азитромицин – 0,5 г/сут внутрь в 1-е сутки, затем – по 0,25 г/сут в течение 6 сут. или
мидекамицин – 1,2 г/сут внутрь в 3 приема в течение 10 сут. или
рокситромицин – 0,3 г/сут внутрь в 2 приема в течение 10 сут. или
эритромицин – 1,5 г/сут внутрь в 3 приема в течение 10 сут. или
кларитромицин – 0,5 г/сут внутрь в 2 приема в течение 10 сут. или
спирамицин – 6 млн ЕД/сут внутрь в 2 приема в течение 10 сут.
При непереносимости макролидов и β-лактамных антибиотиков применяют линкозамиды.
Схемы лечения линкозамидами взрослых и подростков:
клиндамицин – 0,6 г/сут в/м в 4 введениях в течение 10 сут. или
линкомицин – 1,5 г/сут в/м в 3 введениях в течение 10 сут.
Патогенетическая терапия (противовоспалительная) назначается с целью подавления активности ревматического процесса, а также предупреждения у больных с первичным ревмокардитом формирования порока сердца. У пациентов с повторной атакой ОРЛ такая терапия проводится для восстановления общего состояния и предупреждения прогрессирования уже имеющегося порока сердца.
При остром полисиндромном течении ОРЛ с наличием ярко и умеренно выраженного кардита (панкардита), полисерозитов, максимальной и умеренной активности воспалительного процесса (СОЭ > 30 мм/ч) назначаются глюкокортикостероиды (ГКС). В этом случае препаратом выбора является преднизолон.
Схема лечения глюкокортикостероидами взрослых и подростков:
Преднизолон, метилпреднизолон и др., в эквивалентной по преднизолону дозе – 20-30 мг/сутки внутрь в 1 прием утром после еды.
С учетом физиологического биоритма коры надпочечников, преднизолон рекомендуется принимать в утренние часы, до достижения терапевтического эффекта (обычно – в течение 2 нед.), под контролем за клиническими и инструментальными данными, включая динамическое ЭхоКГ-наблюдение. Затем доза постепенно снижается на 2,5 мг каждые 5-7 дней, вплоть до полной отмены препарата. Продолжительность курса лечения составляет 1,5-2 месяца. После прекращения приема преднизолона больные в течение 1,5-2 мес. должны принимать нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) для предупреждения развития синдрома отмены в дозах, в соответствии с весом больных.
Нужно помнить и учитывать побочные действия ГКС: избыточные отложения жира, транзиторные повышения артериального давления, гипертрихоз, изменения кожи (сухость, угри, пигментные пятна), нарушения менструального цикла, изменения функций нервной системы и пищеварительного тракта.
При слабо выраженном ревмокардите, ревматическом артрите без кардита, минимальной активности процесса (СОЭ < 30 мм/ч), необходимости длительного лечения после стихания высокой активности и отмены ГКС, повторной атаке ОРЛ на фоне ревматического порока сердца, назначаются НПВС: вольтарен, диклофенак, индометацин.
Схемы лечения нестероидными противовоспалительными средствами взрослых и подростков:
а) НПВС-неселективные ингибиторы ЦОГ:
Диклофенак 100-150 мг в сутки в 3 приема в течение 1,5-2 мес. или
Индометацин – 100-150 мг/сут внутрь в 3 приема в течение 1,5-2 мес. и др.
б) НПВС-селективные ингибиторы ЦОГ-2:
мелоксикам (мовалис) 7,5-15 мг/сут 1 раз в сутки во время еды,
нимесулид (нимесил) 100 мг 2 раза в сутки,
целекоксиб (ревмококсиб, ранселекс, целебрекс) 200-400 мг в сутки.
При необходимости, курс лечения НПВС продолжают до полной нормализации показателей воспалительной активности (3-5 месяцев).
Преждевременная отмена ГКС и НПВС на фоне незаконченной ревмоатаки может вызвать обострение – «синдром рикошета» или «ребаунд-синдром».
Аминохинолоновые препараты (для затяжных и непрерывно рецидивирующих форм, а также первичного ревмокардита с поражением клапанного аппарата):
Гидроксихлорохин (Плаквенил) 0,2 г/сут;
Хлорохин (Делагил) 0,25 г/сут, одновременно с ГКС или присоединяются позднее, когда выявляется тенденция к затяжному процессу.
Существенное место в лечении ОРЛ имеет симптоматическая терапия.
Учитывая достаточно высокий уровень дистрофических процессов в миокарде, особенно у больных с повторной атакой ОРЛ на фоне ревматического порока сердца, целесообразно назначение препаратов, восстанавливающих минеральный обмен, улучшающих метаболические процессы в миокарде: калия и магния аспартат (панангин, аспаркам) – 3-6 таблеток/сут в 3 приема в течение 1 мес.; инозинмонофосфат (рибоксин) – 0,6-1,2 г/сут в 3 приема в течение 1 мес.; триметазидин – 6 таблеток/сут в 3 приема в течение 1 мес.
При развитии сердечной декомпенсации как следствия ОРЛ с выраженным кардитом (как правило, встречается только в детском возрасте), применение кардиотонических препаратов нецелесообразно, т.к. хороший терапевтический эффект может быть достигнут при использовании высоких доз преднизолона (40-60 мг/сут). Отсутствие явных признаков активности ревмокардита при наличии ревматического порока сердца и хронической сердечной недостаточности, назначение гормонов не оправдано. В большинстве случаев, у этих пациентов сердечная недостаточность обусловлена прогрессирующей миокардиодистрофией, поэтому применение ГКС может привести к нарастанию дистрофических процессов в сердечной мышце.
Лечение застойной сердечной недостаточности у больных ОРЛ и ревматическим пороком сердца предусматривает применение следующих групп препаратов:
- диуретики: петлевые (фуросемид), тиазидные и тиазидоподобные (гидрохлортиазид, индапамид), калийсберегающие (спиронолактон, триамтерен, амилорид;
- блокаторы кальциевых каналов из группы дигидропиридинов длительного действия (амлодипин);
- β-адреноблокаторы (карведилол, метопролол, бисопролол); сердечные гликозиды (дигоксин).
Схемы применения перечисленных препаратов и дозы аналогичны таковым при лечении застойной сердечной недостаточности другой этиологии.
При лечении застойной сердечной недостаточности, в выборе лекарственных средств необходимо учитывать их взаимодействие с антибактериальными и противовоспалительными препаратами. Например, одновременное назначение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и НПВС приводит к снижению эффекта вазодилатации ингибиторами АПФ. Объясняется это тем, что некоторые эффекты иАПФ при застойной сердечной недостаточности реализуются посредством активации синтеза биологически активных веществ (например, простагландинов), а механизм действия НПВС связан с ингибицией синтеза простагландинов. В то же время, НПВС являются препаратами выбора при повторных атаках ОРЛ.
Наличие хореи требует полного психического и физического покоя. Рекомендуется использовать седативные препараты и транквилизаторы (диазепам, аминазин). Привычная физическая активность возможна при улучшении общего состояния пациента, даже без полного исчезновения хореиформных движений. Тяжелые осложнения или выраженные неврологические последствия возникают, как правило, редко.
Диета предусматривает ограничение поваренной соли и углеводов, обеспечение белком (не менее 1 г/кг), витаминами и калием.
Лечение ОРЛ высокой степени активности и с тяжелым поражением сердца:
- антибиотики пенициллинового ряда;
- глюкокортикостероиды;
- НПВС.
Лечение затяжных и рецидивирующих форм:
- пенициллинотерапия;
- НПВС;
- аминохинолоновые препараты.
После стационарного лечения пациенты проходят этап восстановительного лечения амбулаторно или в условиях санатория, с диспансерным наблюдением участковым или семейным врачом. Реабилитация в амбулаторных или санаторных условиях включает в себя лечебную физкультуру и общеукрепляющие средства.
Критерии качества лечения:
- отсутствие кардиального и суставного синдромов;
- нормализация показателей активности воспалительного процесса;
- нормализация титров антистрептококковых антител;
- стабильность морфофункциональных показателей по ЭхоКГ со стороны клапанов и полостей сердца.
О выздоровлении речь идет при полном обратном развитии клинической симптоматики ОРЛ, с нормализацией лабораторных показателей и при отсутствии каких-либо остаточных изменений.
Прогноз
Определяется исключительно характером формирующегося порока сердца, его локализацией, тяжестью и характером нарушения гемодинамики.

Профилактика

Не допустить заболеваемости ОРЛ здоровых лиц – цель первичной профилактики. Основной задачей ее является борьба с активной стрептококковой инфекцией: выявление носителей (бактериологическое исследование при носоглоточных инфекциях), антимикробная терапия острой и хронической рецидивирующей инфекции верхних дыхательных путей (тонзиллит, фарингит), вызванной β-гемолитическим стрептококком группы А, а также устранение факторов риска, способствующих развитию ОРЛ.
Схемы антимикробной терапии острого тонзиллита, вызванного β-гемолитическим стрептококком группы А, взрослых и подростков:
бензатин бензилпенициллин – 2,4 млн ЕД/сут в/м однократно или
амоксициллин – 1,5 г/сут внутрь в 3 приема в течение 10 сут или
феноксиметилпенициллин – 1,5 г/сут внутрь в 3 приема в течение 10 сут или
цефадроксил – 1 г/сут внутрь в 2 приема в течение 10 сут.
При непереносимости β-лактамных антибиотиков, показано назначение макролидов внутрь: азитромицин – 0,5 г – 1-е сутки, затем – по 0,25 г в 1 прием 5 сут.; спирамицин – 6 млн ЕД в 2 приема 10 сут; кларитромицин – 0,5 г в 2 приема 10 сут; или мидекамицин – 1,2 г в 3 приема 10 сут.
Корреляция эффективности азитромицина с высоким уровнем его концентрации в тканях миндалин при лечении стрептококкового тонзиллита имеет большое значение для обеспечения более полной санации воспалительного очага и эффективной профилактики инфекционных осложнений. Высокие терапевтические концентрации в очаге инфекции сохраняются в течение 4-5 дней после прекращения лечения азитромицином, что по эффективности соответствует 10-дневному курсу лечения традиционными антибиотиками.
Схемы антимикробной терапии рецидивирующего тонзиллита, вызванного β-гемолитическим стрептококком группы А, взрослых и подростков:
бензатин бензилпенициллин – 2,4 млн ЕД/сут в/м однократно или
моксициллин – 1,5 г/сут внутрь в 3 приема в течение 10 сут или
феноксиметилпенициллин – 1,5 г/сут внутрь в 3 приема в течение 10 сут или
цефадроксил – 1 г/сут внутрь в 2 приема в течение 10 сут.
При первичной профилактике ОРЛ из-за высокого уровня резистентности β-гемолитического стрептококка группы А не эффективны такие препараты: тетрациклины, фторхинолоны ІІ поколения (ципрофлоксацин, пефлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин), сульфаниламиды, ко-тримоксазол.
Если необходимо проведение тонзилэктомии, то ее осуществляют через 2-2,5 мес. от начала атаки ОРЛ.
Первичная профилактика – это иммунизация против стрептококка группы А вакциной, содержащей эпитопы М-протеинов «ревматогенных» штаммов стрептококков, лиц с генетическими маркерами предрасположенности к болезням.
Лицам молодого возраста, имеющим факторы риска развития ОРЛ (отягощенная наследственность, неблагоприятные социально-бытовые условия и др.), показано 5-дневное лечение бензилпенициллином в указанных ранее суточных дозах, с последующей однократной инъекцией бензатинбензилпенициллина или амоксициллином 1-1,5 г/сут взрослым и 500-750 мг/сут для детей от 5 до 12 лет в течение 10 дней.
Первичная профилактика также включает меры, предусматривающие повышение уровня естественного иммунитета, в первую очередь, детей, и их адаптационных механизмов. К ним относятся мероприятия, обеспечивающие правильное физическое развитие ребенка: закаливание с первых месяцев жизни, полноценное витаминизированное питание, максимальное пребывание на свежем воздухе, рациональная физкультура и спорт; борьба со скученностью в жилищах, школах, детских дошкольных учреждениях, профтехучилищах; проведение комплекса санитарно-гигиенических мероприятий, снижающих возможность стрептококкового инфицирования коллективов, особенно детских.
Вторичная профилактика у больных, перенесших ОРЛ, направлена на предупреждение повторных атак и прогрессирования заболевания и предусматривает регулярное введение пенициллина пролонгированного действия – бензатин-пенициллина (ретарпена). Нужно сказать, что в «доантибиотическую» эру регистрировалось 73% случаев рецидивов заболевания. В первые 3 года после первой атаки у больных молодого возраста и пациентов с ревматическим поражением сердца отмечается наибольший риск повторной атаки ОРЛ. Рецидиву предшествует новый эпизод стрептококковой инфекции. Антибактериальную профилактику повторных атак ОРЛ следует начинать еще в стационаре, сразу после завершения курса этиотропной терапии. Основа вторичной профилактики – регулярное введение пенициллина пролонгированного действия по 2,4 млн. ЕД, бензатин бензилпенициллина в/м 1 раз в 3 нед. Ежегодная частота повторных атак ОРЛ у больных, получающих бензатин бензилпенициллин, не превышает 0,5%.
Вторичная профилактика включает и определение 3-4 раза в год антител (АТ) к сердечно-реактивному антигену. При нарастании титра АТ, проводится терапия бензатил бензилпенициллином в/м 1 раз в нед. по 2,4 млн. ЕД (экстенциллин).
Применение препарата бициллин-5 (смесь 1,2 млн. ЕД бензатин бензилпенициллина и 300 тыс. ЕД новокаиновой соли бензилпенициллина) играет огромную роль в профилактике повторных атак ОРЛ, снижая их количество в 4-17 раз. Однако у 13-37% больных бициллинопрофилактика недостаточно эффективна, возможно, из-за персистирования L-форм стрептококка, аллергенности препарата (обусловленной, по видимому, входящей в состав новокаиновой солью бензилпенициллина), которая ведет за собой его отмену. В настоящее время бициллин-5 рассматривается как несоответствующий фармакокинетическим требованиям, предъявляемым к превентивным препаратам, и не является приемлемым для проведения полноценной вторичной профилактики ОРЛ. Рекомендуется бициллин-1 по 1,2-2,4 млн. ЕД в/м однократно 1 раз в 7 дней.
Длительность вторичной профилактики для каждого пациента устанавливается индивидуально. Как правило, она составляет не менее 5 лет для больных, перенесших ОРЛ без кардита (артрит, хорея) и более 5 лет (или пожизненно) для больных, перенесших первичную или повторную атаку ОРЛ с поражением сердца (особенно при наличии признаков формирующегося или сформированного порока). Важно подчеркнуть, что профилактика проводится круглогодично, а не по сезонам.