Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Семейный врач. Терапевт (том 1)

Рациональная диагностика и фармакотерапия заболеваний внутренних органов

Узелковый полиартериит (узелковый периартериит, панартериит, болезнь куссмауля-мейера)

МКБ-10: М30

Общая информация

Васкулиты – это заболевания, ведущим симптомом которых является очаговое воспаление или некроз кровеносных сосудов. Кожа вовлекается в процесс при всех клинических формах васкулитов, причем в одних случаях поражение сосудов кожи является основным или единственным симптомом васкулита, в других – кожные изменения выступают как составная и далеко не главная часть системного сосудистого страдания организма. Наиболее известная форма первичных системных некротизирующих васкулитов – узелковый полиартериит (УП).
Узелковый полиартериит – системный некротизирующий васкулит, поражающий артерии среднего и мелкого калибра (с последующей ишемией снабжаемых ими органов), с образованием аневризм и вторичным поражением органов и тканей, без гломерулонефрита или васкулита артериол, капилляров и венул.
Поражение сосудистой стенки имеет характер панартериита. Впервые узелковый полиартериит описан в 1866 г.
Эпидемиология
Узелковый периартериит может начаться в любом возрасте, чаще – в 30-50 лет (80%). Распространенность узелкового периартериита невелика. Около 70% всех больных – мужчины. В 3 раза чаще болеют мужчины старше 40 лет.
Этиология
Причины васкулита весьма многообразны, иногда остаются неясными. Пусковыми механизмами УП могут быть: некоторые вирусы, особенно вирусы гепатита, инфекции и реакции на некоторые лекарства, в т.ч. наркотики и вакцины.
Нередко в ЦИК обнаруживают антиген гепатита В; в стенках сосудов находят антиген гепатита В, комплемент, и IgМ. Отмечается связь развития УП с гепатитом С, ВИЧ, цитомегаловирусом; с бактериальными (стрепто- и стафилококковая) инфекциями.
УП могут индуцировать лекарственные средства (сульфаниламиды, пенициллины, йодиды, диуретики, гуанитидин, препараты висмута тиоурацил, сыворотки и др.).
Развитие васкулитов может быть также обусловлено воздействием физических и химических агентов, интоксикациями, ультрафиолетовым облучением, инвазией в кожу атипичных клеток и др.).
Патогенез
Механизм повреждения полностью не ясен. Имеет значение иммунокомплексный процесс и гиперчувствительность замедленного типа. В основе патогенеза, чаще всего, лежит иммунная реакция III типа (феномен Артюса), реже – IV типа (непосредственное воздействие на сосуды сенсибилизированных лимфоцитов).
Иммунная система по ошибке идентифицирует кровеносные сосуды или части кровеносного сосуда. В пораженных местах наблюдается клеточная инфильтрация, некроз и рубцевание в одном или нескольких слоях сосудистой стенки (эти изменения могут быть выражены в разной степени).
При нарушении целостности сосудистой стенки эритроциты и фибрин проникают в окружающую соединительную ткань. Воспаление может заканчиваться фиброзом и гипертрофией интимы сосуда. Часто происходит вторичная окклюзия просвета сосуда вследствие гипертрофии интимы или тромбообразования.
В острой стадии нейтрофилы инфильтрируют все слои артерий (панваскулит). Инфильтрация мононуклеарами происходит по мере хронизации процесса. Фибриноидный некроз приводит к сужению просвета, тромбозу, инфарктам. По мере заживления, наблюдается отложение коллагена, а в дальнейшем – окклюзия сосуда.
Патоморфология УП представляется следующим образом. Вдоль пораженных артерий формируются аневризмы диаметром до 1 см, располагающиеся вдоль пораженных артерий. Так как процесс сегментарный, то между микроаневризмами имеются неповрежденные участки сосуда, что дает образования типа узелков. Повреждение сосудистой стенки ведет к изменению реологии крови, к развитию гиперкоагуляции, тромбозам, ДВС-синдрому.
Фибриноидный некроз сначала захватывает медию, а затем распространяется очагами на все сосудистые стенки. Затем появляются клеточные инфильтраты, в которых преобладают нейтрофилы. В итоге патологические изменения сосудов приводят к образованию стенозов и аневризм. При гистологическом исследовании одновременно могут выявляться фибриноидный некроз, клеточная инфильтрация, стенозы и аневризмы. Чаще всего, поражаются почки, сердце, реже – периферическая нервная система, ЖКТ, кожа, ЦНС, печень, селезенка, яички, надпочечники и легкие.
При гистологическом исследовании в стенках сосудов обнаруживаются иммунные комплексы, содержащие HBsAg, антитела к HBsAg и антитела к C3. Характерный ангиографический признак заболевания – аневризмы сосудов среднего калибра. У 20-40% взрослых больных находят HBsAg, однако этиологическая роль вируса гепатита B в развитии вируса не доказана. У 70% больных обнаруживаются антитела к цитоплазме нейтрофилов, титр которых, как правило, не зависит от тяжести заболевания.

Классификация

Классификация системных васкулитов (Chapel Hill Consensus, 1994)
Первичные васкулиты
(системное поражение сосудов является самостоятельным заболеванием):
- геморрагический васкулит;
- гранулематоз Вегенера;
- узелковый периартериит;
- гигантоклеточный височный артериит;
- облитерирующий тромбангиит.
Вторичные васкулиты (имеют локальный характер и развиваются) как реакция на:
- инфекцию;
- инвазию гельминтами;
- при воздействии химических факторов;
- радиации;
- при опухолях.
при системных заболеваниях:
- ревматоидном артрите;
- системной красной волчанке;
- системной склеродермии;
- при лекарственной болезни;
- хроническом активном гепатите.

Клиническая классификация узелкового полиартериита (М30) (Коваленко В.М., Шуба Н.М и др., 2004)

Классификационные критерии диагноза узелкового полиартериита (Lightfoot R.W. et al., 1990)

Наличие 3 и более любых критериев позволяет поставить диагноз узелкового полиартериита. Чувствительность – 82,2%, специфичность – 86,6% (приказ МЗ Украины от 12.10.2006 № 676).

Диагностика

Узелковый периартериит – самостоятельная нозологическая форма, но аналогичные клинические проявления регистрируют при синдроме Шегрена, смешанной криоглобулинемии, волосато-клеточном лейкозе, СПИДе.
Симптоматика васкулитов определяется: калибром пораженных сосудов, патоморфологическим характером повреждения сосудов, частотой вовлечения в патологический процесс внутренних органов, наличием или отсутствием изменений иммунологической реактивности организма.
Общие черты, присущие всей группе системных васкулитов:
- неясность этиологии;
- общность патогенеза – нарушение иммунного гомеостаза с неконтролируемой выработкой аутоантител, образованием иммунных комплексов, циркулирующих в кровяном русле и фиксирующихся в стенке сосудов, с развитием тяжелой воспалительной реакции;
- хроническое течение с периодами обострений и ремиссий;
- обострения возникают под влиянием неспецифических факторов (инсоляция, переохлаждение, неспецифическая инфекция, вакцинация);
- многосистемность поражения (суставы, кожа, внутренние органы);
- лечебный эффект иммуносупрессивных препаратов (кортикостероиды, цитостатики).
Жалобы
Начало УП чаще острое или подострое. Появляются общие симптомы. Больные жалуются на наличие лихорадки (71-88%) и утомляемости. Характерна постоянная фебрильная температура, не снижающаяся под влиянием антибиотиков, продолжительностью до 3-4 месяцев. Характерно для УП-миалгии (31-58), типичны боли в икроножных мышцах, но возможно и в других мышечных группах. Суставной синдром наблюдается более чем у 50% и нередко сочетается с миалгиями. Похудение в виде прогрессирующей кахексии относится к классическим признакам УП и встречается в 54-88% случаев, особенно выражено в период генерализации или быстрого прогрессирования заболевания. Кожа поражается у 41-43% больных с УП. Наиболее частыми проявлениями являются узелки, ливедо, геморрагическая пурпура. Узелки представляют собой анвризматически измененные артерии, определяемые при пальпации и располагающиеся чаще по ходу сосудистых пучков на конечностях. Размеры узелков варьируют от горошины до множественных плотных образований, сливающихся в конгломераты. Кожа над узелками гиперемирована, при пальпации резко болезненна. Через 4-6 недель узелки исчезают, оставляя за собой пигментированные участки кожи, сохраняющиеся длительное время. Ливедо в виде стойких красно-фиолетовых пятен, сетчатой и ветвистой синюшности чаще наблюдается у детей (72%), обычно локализуется симметрично на голенях, стопах и частично – бедрах, реже – на ягодицах, верхних конечностях и туловище. Эти изменения, как правило, сочетаются с другими кожными проявлениями – эритематозными, папулезными, геморрагическими, уртикарными, везикулезными и некротическими. Геморрагическая пурпура проявляется в виде мелкоточечных или сливных геморрагий на коже нижних конечностей.
Возможно появляние внезапной одышки, свистящего дыхания, кашля, кровохарканья, боли в боку, что свидетельствует о поражении сосудов легких (отмечается менее чем у 15% больных), а анамнестические указания на бронхиальную астму обычно отсутствуют. При этом имеет место выраженная эозинофилия, легочной васкулит (сосудистая пневмония), интерстициальная пневмония с развитием прогрессирующего фиброза. Возможны также инфаркт легкого и плеврит.
Больные могут предъявлять жалобы на боли в области сердца (36-58%), характеризующие поражения сердца (коронариты, стенокардия, инфаркт миокарда).
Поражение ЖТК проявляется болью в животе (почти у половины больных) постоянного характера (от нескольких дней до недель), разлитом, требующем назначения обезболивающих средств, кровотечением, инфарктом кишечника.
Боли сопровождаются отсутствием аппетита, тошнотой, рвотой. Нередко отмечается жидкий стул (до 10 раз в сутки).
Часто наблюдается патология периферической нервной системы (50-70%), характерны множественные несимметричные мононейропатии в виде парестезий, слабости по типу «носков» и «перчаток». Поражения ЦНС регистрируются в 25% случаев и среди причин смерти занимают второе место после почечной патологии. Клинически проявляются симптоматикой менингоэнцефалита.
В клинической картине при узелковом периартериите среди других проявлений следует подчеркнуть артериальную гипертонию, ХПН, сердечную недостаточность.
Анамнез
При выяснении анамнеза необходимо обратить внимание на факторы, возможно провоцирующие развитие заболевания, имеются ли в наличии указания на инфекционно-зависимые заболевания, в том числе вирусные. В анамнезе отсутствуют указания на наличие бронхиальной астмы у больного и родных.
Данные физикального обследования
Узелковый периартериит у детей характеризуется следующими особенностями:
- ЦНС обычно не поражается;
- в патологический процесс редко вовлекаются сосуды кожи, мышц и почек;
- обычно поражаются коронарные артерии с развитием инфаркта миокарда.
Клиническая картина поражения кожи при васкулитах полиморфна и нередко определяется общим термином «пурпура». Характер морфологических элементов кожной сыпи зависит от степени выраженности поражения сосудов, их калибра, расположения и т.п.
При легком поражении сосудов, чаще всего, выявляется волдырь, при средней тяжести – пальпируемая пурпура, при тяжелом – экхимозы, пузыри, некрозы, язвы, ретикулярное ливедо, узлы.
Клинические проявления системных васкулитов:
- васкулиты предполагают при наличии у пациента системных проявлений;
- клиническая картина вариабельна, клиническая диагностика затруднена;
- клиника зависит от калибра и локализации пораженных сосудов;
- лихорадка и похудание;
- миалгии, миозиты, артралгии, артриты, множественный мононеврит, ОНМК;
- носовые кровотечения, синуситы;
- кровохарканье, пневмониты, астматические проявления;
- инфаркт миокарда, артериальная гипертензия, перемежающая хромота;
- боли в животе, мелена;
- возможен гломерулонефрит.
Клинические варианты УП:
- классический – значительное преобладание мужчин (6:1), большая частота поражения почек с тяжелой АГ;
- астматический вариант – бронхиальная астма и гиперэозинофилия в крови, преимущественно женщины;
- кожно-тромбангитический вариант – гиперемированные и болезненные узелки по ходу сосудов (30%);
- моноорганный – самый доброкачественный (под маской другой болезни, например, ИБС – 70%).
I. Классический вариант
- Начальная фаза:
а) лихорадка;
б) истощение;
в) миалгия.
- Фаза развернутых клинических проявлений:
а) множественный мононеврит;
б) абдоминальный синдром;
в) поражение почек;
г) АГ;
д) коронарит;
ж) пневмонит;
з) орхит;
е) характерные ангиографические и морфологические изменения.
- Фаза ремиссии:
а) АГ;
б) остаточные явления полинейропатии.
Осложнения:
- инсульт (10%);
- инфаркт внутренних органов;
- разрывы аневризмы;
- ХПН;
- перфорация язвы кишечника;
- перитонит.
II. Полиартериит с поражением легких
- Начальная фаза:
а) бронхиальная астма (гиперэозинофильная);
б) эозинофильные инфильтраты;
в) похудание миалгии;
г) артралгии.
- Фаза развернутых клинических проявлений:
а) множественный мононеврит;
б) абдоминальный синдром;
в) поражение почек (мягкая АГ);
г) кожный васкулит, коранорит.
- Фаза ремиссии:
а) бронхоспастический синдром;
б) остаточные явления полинейропатии;
в) мягкая АГ.
Осложнения:
а) перфорация язв кишечника;
б) перитонит;
в) дыхательная недостаточность.
III. Кожно-тромбангитический (преимущественно ювенильный)
- Начальная фаза:
а) лихорадка;
б) похудание;
в) миалгия;
г) локальные болезненные отеки.
- Фаза развернутых клинических проявлений:
а) подкожные узелки;
б) древовидное ливедо;
в) некрозы кожи, слизистых оболочек (инфаркт языка);
г) периферическая гангрена;
д) полинейропатия.
- Фаза ремиссии:
а) ампутационный синдром (ампутация пальцев, грубые кожные рубцы).
Результаты лабораторных исследований
Лабораторные показатели неспецифичны, однако имеются изменения, характерные для УП, и показатели, отражающие степень активности процесса. Если при узелковом периартериите эозинофилия выявляется лишь у 20-30% больных, то она более характерна астматическому варианту (35-85%).
Заболевание сопровождается умеренной анемией и тромбоцитопенией, лейкоцитозом с нейтрофильным сдвигом, повышением СОЭ. В биохимических исследованиях регистрируется стойкая гипергаммаглобулинемия, нередко – гиперпротеинемия, наличие СРБ, почти у 2/3 больных обнаруживаются ЦИК.
Могут выявляться РФ, АНФ, LE-клетки, повышение уровня IgE в сыворотке, снижение концентрации компонентов комплемента, нарушение функции почек. При поражении почек наблюдается протеинурия и гематурия, в последующем может развиваться ХПН и артериальная гипертензия.
При иммунологическом исследовании – маркеры гепатита В или С (15%).
Обязательные инструментальные исследования
- На рентгенограммах грудной клетки определяются быстроисчезающие ограниченные затемнения, очаговые тени, иногда – с просветлением в центре, плевральный выпот;
- компьютерная томография с высоким разрешением позволяет обнаружить аневризмы легочной артерии;
- при биопсии легкого выявляются инфильтраты, содержащие эозинофилы; для узелкового периартериита характерно воспаление, захватывающее только артерии мелкого и среднего калибра, характерно также одновременное поражение нескольких органов;
- ангиография позволяет выявить вовлечение сосудов почек, печени и других органов брюшной полости; для подтверждения диагноза необходима биопсия пораженного органа.

Основные синдромы и вспомогательные диагностические признаки УП, в зависимости от стадии болезни

Дифференциальная диагностика
Узелковый полиартериит, прежде всего, следует дифференцировать с другими системными заболеваниями соединительной ткани.
Микроскопический полиартериит
Микроскопический полиартериит – некротизирующий васкулит, поражающий капилляры, венулы, артериолы с образованием антинейтрофильных AT. Очень характерно развитие гломерулонефрита с поздним развитием мягкой артериальной гипертензии и быстропрогрессирующей почечной недостаточностью, а также некротизирующего альвеолита с лёгочным кровотечением.
Гранулематоз Вегенера
Гранулематоз Вегенера характерезуется наличием тканевой деструкции: изъязвлений слизистой оболочки полости носа, перфораций носовой перегородки, распада лёгочной ткани. Часто обнаруживают антинейтрофильные AT.
Ревматоидный васкулит
Ревматоидный васкулит протекает с развитием трофических язв конечностей, полиневропатией. В постановке правильного диагноза помогает оценка суставного синдрома (эрозивный полиартрит с деформациями), обнаружение ревматоидного фактора.
Кроме того, инфаркты кожи, напоминающие таковые при узелковом периартериите, могут возникать в результате эмболии при сепсисе, миксоме левого предсердия. Необходимо исключить сепсис до назначения иммуносупрессивной терапии предполагаемого узелкового периартериита.
Сочетание полиневропатии, лихорадки, полиартрита можно обнаружить при болезни Лайма (боррелиозе). Следует выяснить эпидемиологический анамнез (укус клеща, пребывание в природно-очаговой местности с мая по сентябрь). Для верификации диагноза необходимо обнаружение AT к боррелиям.
Ниже приведена таблица основных клинических проявлений системных васкулитов.

Основные клинические проявления системных васкулитов

Лечение

Цели
- Выявить факторы развития заболевания (первичный или вторичный процесс);
- борьба с выявленными провоцирующими заболевание факторами;
- добиться перехода заболевания в состояние ремиссии;
- поддерживать стабильное или состояние регресса заболевания.
Уровень лечения
Больные с УП, впервые выявленные или в период обострения, требуют стационарного лечения в специализированных ревматологических отделениях областных или городских больниц. Больные с УП в период ремиссии, при условии назначения адекватной терапии, должны находиться под наблюдением врача-ревматолога по месту жительства. Ориентировочная длительность лечения в стационарных условиях (специализированное ревматологическое отделение) – 10-14 суток, при условии подбора адекватной эффективной фармакотерапевтической программы улучшения клинических и лабораторных показателей заболевания.
Методы лечения
Лечение должно быть ранним и длительным (не менее 2-3 лет), индивидуальным, в зависимости от клинической симптоматики и течения болезни, комплексным.
Одновременное назначение циклофосфамида (2 мг/кг/сут внутрь) способствует более быстрому наступлению ремиссии и снижению риска рецидивов. Однако из-за высокого риска инфекционных осложнений, препарат назначают только в тех случаях, когда лечение преднизолоном неэффективно.
Лечение бывает часто неэффективным. Однако раннее назначение преднизолона в дозе не менее 60 мг/сут внутрь обычно уменьшает выраженность симптомов. Добавление циклофосфамида снижает летальность заболевания. Пятилетняя выживаемость при узелковом периартериите составляет 50%, большинство больных умирают в течение 1-го года болезни. В отсутствие поражения почек прогноз более благоприятный. У детей эффективен нормальный иммуноглобулин для в/в введения.
Группы препаратов, используемые для лечения УП:
- глюкокортикостероиды: преднизолон по 1 мг/кг 2 раза в день внутрь в течение 2 мес., далее дозу постепенно снижают до 5-15 мг/сут однократно (утром) через день после клинического улучшения;
- иммунодепрессивные средства (при недостаточной эффективности ГКС): цитостатики (азатиоприн при активном процессе – 2-4 мг/кг/сут 3-4 нед., далее – поддерживающие дозы 50-100 мг/сут 18-24 мес.), циклофосфамид – 1-2 мг/кг/сут per os
10-14 дней с последующим снижением. При быстром прогрессировании УП – по
4 мг/кг/сут 3 дня, затем – по 2 мг/кг/сут 7 дней, со снижением дозы постепенно, на протяжении 2-3 месяцев, по 25-50 мг/месяц. Общая длительность лечения – не менее 12 месяцев;
- пульс-терапия – при фульминантном течении УП и быстропрогрессирующем гломерулонефрите, при резистентности к стандартной терапии – метилпреднизолон (1000 мг) или 2 мг/кг/сут дексаметазон в/в ежедневно на протяжении 3 дней, одновременно с введением в 1-й день циклофосфамида 10-15 мг/кг/сут.
Наиболее целесообразна комбинированная терапия глюкокортикостероидами и цитостатиками:
- эфферентная терапия: плазмаферез, лимфоцитоферез, имуносорбция;
- антикоагулянты – гепарин 5 т.ед 4 раза/сут, п/к, эноксипарин 20 мг 1 раз/сут п/к, надропарин 0,3 мг 1 раз/сут, п/к;
- антиагреганты – пентоксифилин 200-600 мг/сут перорально или 200-300 мг/сут в/в, дипиридамол – 150-200 мг/сут, реополиглюкин – 400 мг в/в капельно, через день, №8-12, клопидогрель – 75 мг 1 раз/сут;
- НПВС-неселективные ингибиторы ЦОГ: диклофенак – 50-150 мг в сутки в 1-3 приема, ибупрофен – 800-1200 мг в сутки в 3-4 приема и др.;
- селективные ингибиторы ЦОГ-2: мелоксикам (мовалис) – 7,5-15 мг/сут 1 раз в сутки во время еды; нимесулид (нимесил) – 100 мг 2 раза в сутки, целекоксиб (ревмококсиб, ранселекс, целебрекс) – 200 мг в сутки;
- аминохолиновые препараты: гидроксихлорохин – 0,2 г в р/сут;
- ангиопротекторы: памидин, начиная с 0,25 мг 3 р/сут, при хорошей переносимости дозу увеличивают до 0,75 мг 3 р/сут, ксантинола никотинат – по 1 т (0,15 г) 3 р/сут, 30-40 дней;
- системная энзимотерапия: вобензим – 5 табл. 3 раза в сутки 3 недели, затем – по 3 табл. 3 раза в сутки длительно, флогензим – 2-3 табл. 3 раза в сутки 3 недели, в сочетании с кортикостероидами и цитостатиками;
- противовирусные и антибактериальные препараты: при выявлении маркеров активной репликации вируса гепатита В (интерферон-a, видарабин и др.), при наличии инфекционных агентов (котримоксазол, антибиотики);
- сиптоматическая терапия (лечение артериальной гипертензии, полиневрита, ХПН и др.);
- вазодилататоры и блокаторы медленных кальциевых каналов типа коринфара (нифедипина) и их аналогов – для уменьшения вазоконстрикции при васкулитах используются периферические;
- препараты, селективно подавляющие отдельные иммунные механизмы воспаления (донорский поливалентный Ig);
- хирургические методы при почечной недостаточности (нефрэктомия, трансплантация донорской почки) и тромбозе брыжеечных артерий.

Общие принципы комбинированного лечения системных васкулитов

Варианты иммунотерапии системных васкулитов

Критерии эффективности лечения
Положительная динамика в клинических проявлениях, нормализация лабораторных и иммунологических показателей активности воспалительного процесса (лейкоциты, иммуноглобулины, антинуклеарный фактор, ЦИК), морфологических изменений в сосудах.
Прогноз
Прогноз, в целом, неблагоприятный, и зависит от формы и темпов прогрессирования. Пятилетняя выживаемость составляет 60-75%. При поражении нескольких органов прогрессирование происходит быстрее, в большинстве таких случаев, смерть наступает в течение 3 мес. с момента постановки диагноза.

Профилактика

Профилактика сводится к четкому диспансерному наблюдению с проведением поддерживающей терапии, устранению аллергизирующих воздействий, в том числе и чрезмерного приема лекарств (возможность перехода лекарственных васкулитов в узелковый полиартериит). Необходимо очень осторожно подходить к применению препаратов у лиц, склонных к развитию диффузных заболеваний соединительной ткани; вакцины и сыворотки использовать не рекомендуется.


Лекарственные средства

Meloxicam (Мелоксикам)

Клинический опыт

Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования