|
Пневмония
МКБ-10: J13-J18
Общая информация
Пневмония – острое инфекционное заболевание, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов лёгких, с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.
Поскольку пневмония, по определению, острое инфекционное заболевание, употребление значения «острая» в диагнозе «пневмония» является лишним, тем более что термин «хроническая пневмония» в настоящее время не используется.
Эпидемиология
В Украине в 2006 г., по данным официальной статистики, заболеваемость взрослых пневмонией составила 384,3 случая на 100000 населения, а смертность –
11,7 случая на 100000 населения, т.е. умерло около 3% из числа тех, кто заболел пневмонией. Однако эти показатели не в полной мере отражают уровень истинной заболеваемости и смертности. Кроме того, в Украине до сих пор отсутствуют статистические показатели по отдельным видам пневмонии, что не даёт возможности проводить соответствующий анализ и сравнивать наши данные с международными.
Одним из основных и наиболее авторитетных источников информации для врачей по вопросам диагностики и лечения больных пневмонией являются рекомендации, подготовленные ведущими специалистами, по результатам проспективных, рандомизированных, сравнительных, хорошо контролируемых исследований, с учётом постулатов доказательной медицины. В Украине в настоящее время используются рекомендации, утверждённые приказом Министерства здравоохранения №128 от 19.03.2007 г.
Классификация
Не вызывает сомнения, что классификация, наиболее полно отражающая особенности течения пневмонии и позволяющая обосновать этиотропную терапию, должна быть построена по этиологическому принципу. Этот принцип положен в основу классификации пневмонии, представленной в МКБ-10 (табл. 1). Однако на практике этиологическая диагностика пневмонии у 50-70% больных затруднена из-за недостаточной информативности и значительной продолжительности традиционных микробиологических исследований. Это отсутствие у 20-30% пациентов продуктивного кашля, невозможность выделения внутриклеточных возбудителей при использовании стандартных диагностических подходов (идентификация возбудителя возможна лишь через 48-72 часа после получения материала), трудности в разграничении «микроба-свидетеля» и «микроба-возбудителя», распространённая практика применения пациентами антибактериальных препаратов до обращения за медицинской помощью).
Поэтому во многих странах мира, в том числе и в Украине, используют классификацию, которая учитывает условия возникновения заболевания, особенности инфицирования легочной ткани, а также состояние иммунной реактивности организма больного. Это позволяет с достаточно высокой степенью вероятности предвидеть возможного возбудителя заболевания. Согласно данной классификации, выделяют такие виды пневмонии:
- внебольничная (распространённая, амбулаторная);
- нозокомиальная (госпитальная);
- аспирационная;
- пневмония у лиц с тяжёлыми нарушениями иммунитета (врождённый иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).
Наибольшее практическое значение имеет деление пневмонии на внебольничную (возникшую вне лечебного учреждения) и нозокомиальную (возникшую в лечебном учреждении). Такое деление не связано с тяжестью течения заболевания, а единственным критерием распределения является то окружение, в котором возникла пневмония.
Кроме того, в зависимости от тяжести, выделяют пневмонию с лёгким, среднетяжелым и тяжёлым течением. Однако до настоящего времени не разработано чётких критериев разделения пневмонии на лёгкую и среднетяжёлую. Поскольку объем диагностических и лечебных мероприятий при пневмонии этих степеней тяжести практически одинаковый, целесообразно объединить их в одну группу – пневмонии с нетяжёлым течением. Следует придерживаться следующего определения пневмонии с тяжёлым течением.
Пневмония с тяжёлым течением – это особая форма заболевания различной этиологии, которая проявляется тяжёлым интоксикационным синдромом, гемодинамическими сдвигами, выраженной дыхательной недостаточностью и/или признаками тяжелого сепсиса или септического шока, характеризующаяся неблагоприятным прогнозом и требующая проведения интенсивной терапии.
Рекомендуется выделять «малые» и «большие» критерии тяжёлого течения пневмонии.
«Малые» критерии тяжёлого течения пневмонии:
- частота дыхания 30 в 1 мин. и больше;
- нарушение сознания;
- SаО2 меньше 90% (по данным пульсоксиметрии), РаО2 ниже 60 мм рт.ст.;
- двустороннее или многодолевое поражение лёгких, полости распада, плевральный выпот.
«Большие» критерии тяжёлого течения пневмонии:
- необходимость в проведении искусственной вентиляции лёгких;
- быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в лёгких – увеличение размеров инфильтрации больше чем на 50% на протяжении ближайших 2 дней;
- септический шок или необходимость введения вазопрессорных препаратов на протяжении 4 часов и более;
- острая почечная недостаточность (количество мочи меньше 80 мл за 4 часа, или уровень креатинина в сыворотке крови выше 0,18 ммоль/л, или концентрация азота мочевины выше 7 ммоль/л (азот мочевины = мочевина (ммоль/л)/2,14) при отсутствии хронической почечной недостаточности).
О тяжёлом течении пневмонии свидетельствует наличие у больных не менее двух «малых» или одного «большого» критерия, каждый из которых достоверно повышает риск развития летального исхода. В таких состояниях рекомендуется безотлагательная госпитализация больных в ОРИТ.
|
|