Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Семейный врач. Терапевт (том 1)

Рациональная диагностика и фармакотерапия заболеваний внутренних органов

Кровохарканье

МКБ-10: R04.2

Общая информация
Кровохарканье – появление в мокроте примеси крови. Бывает истинным и ложным. Истинное – выделение крови из верхних дыхательных путей при кашле. Ложное – откашливание аспирированной крови, выделяющейся не из дыхательных путей (например, при желудочном кровотечении).
Хотя кровохарканье обычно является признаком серьезной патологии легких или бронхов, оно редко представляет непосредственную угрозу для жизни: если эта угроза возникает, то связана она обычно не с объемом потерянной крови, а с нарушением вентиляции. Особенно опасно на фоне основного заболевания, снижающего исходные резервы дыхания, заполнение дыхательных путей жидкой кровью, а также ателектазирование вследствие закупорки бронхов сгустками. По интенсивности кровопотери кровохарканье традиционно делится на массивное и немассивное. Тактический (диагностический и лечебный) подход к этим двум группам больных разный.
Американские авторы массивным кровохарканьем называют потерю 600 мл крови и более в течение суток (на основании того, что объём стандартного больничного лотка в США составляет 600 мл). В Великобритании массивное кровохарканье диагностируют, если больной откашливает за сутки 1000 мл крови и более. Отечественные эксперты предлагают оценивать именно скорость кровотечения и предлагают цифру 100 мл/ч.
Понятно, что при наличии легочного кровотечения (массивное кровохарканье), существует реальный риск смерти от потери крови или обтурации дыхательных путей. Данное состояние относится к неотложным, поэтому первоочередные задачи, в случае легочного кровотечения, включают в себя не диагностические, а лечебные мероприятия – обеспечение проходимости дыхательных путей, стабилизация гемодинамики, гемостаз.
Этиология
Инфекции:
- бронхит;
- пневмосклероз;
- пневмония;
- абсцесс;
- туберкулез;
- бронхоэктазы.
Опухоли:
- рак;
- карциноид.
Заболевания сердечно-сосудистой системы:
- ТЭЛА;
- инфаркт легкого;
- митральный стеноз и другие заболевания, вызывающие повышение давления в легочной артерии;
- левожелудочковая недостаточность (отек легких);
- пороки развития легочных артерий и вен;
- аневризма аорты (просачивание крови в легочную ткань).
Травмы:
- повреждение грудной клетки;
- послеоперационный период;
- биопсия, катетеризация.
Другие причины:
- заболевания крови, нарушение свертываемости крови;
- терапия антикоагулянтами;
- инородное тело;
- васкулиты.

Классификация

По степени кровопотери:
- легкое (благоприятный прогноз): прожилки крови или равномерная примесь ярко-красного цвета в мокроте;
- тяжелое (жизнеугрожающее): массивное кровотечение (отхаркивание большого количества крови в каждом плевке мокроты).

Диагностика

Жалобы
Кровохарканье, возможна боль в груди плеврального характера.
Объективно
Следует оценить общее состояние, состояние жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения. Оценить степень кровотечения. Визуальный осмотр видимых слизистых и кожных покровов. Оценить характер мокроты. Измерить АД, ЧСС. Аускультация сердца, легких.
Дифференциальная диагностика
- Слизисто-гнойная мокрота с прожилками крови – острый бронхит;
- гнойная мокрота с прожилками крови, лихорадка, боль в грудной клетке плеврального характера – абсцесс легких;
- ржавая мокрота, острое заболевание с лихорадкой, одышкой, воспалительный очаг в легких – пневмония;
- гнойная мокрота с прожилками крови, снижение массы тела, лихорадка – туберкулез;
- шаровидный инфильтрат на рентгенограмме органов грудной клетки, туберкулез в анамнезе – мицетома;
- обильная гнойная мокрота, предыдущие эпизоды кровохарканья в течение месяцев или лет – бронхоэктатическая болезнь;
- длительное выделение слизистой мокроты с прожилками крови, снижение массы тела – рак бронха;
- рецидивирующее кровохарканье у практически здоровых людей – аденома бронха;
- сгустки крови, не смешанные с мокротой, боль в грудной клетке, одышка, факторы риска тромбоза глубоких вен – инфаркт легкого;
- пенистая мокрота, окрашенная кровью (розовая), выраженная одышка, сопутствующее заболевание сердца – отек легких;
- рецидивирующее кровохарканье, синдром Ослера-Рандю с множественными телеангиэктазиями – пороки развития сосудов легких;
- предшествующая травма грудной клетки – контузия легких;
- кровохарканье вслед за упорным кашлем, кровотечение из других мест – геморрагический диатез;
- гранулематоз Вегенера, синдром Гудпасчера – легочный васкулит;
- цианоз, «барабанные палочки» – врожденные пороки сердца;
- митральный стеноз, первичная легочная гипертензия – другие причины легочной гипертензии.

Кровохарканье и рвота с кровью

Дополнительная диагностика
- Развёрнутый общий анализ крови. Кровохарканье, в отличие от легочного кровотечения, не вызывает гиповолемии или анемии. Лишь в редких случаях рецидивирующее кровохарканье может привести к железодефицитной анемии. Наличие у больного с кровохарканьем анемии, скорее всего, указывает на злокачественный процесс или заболевание иммунной системы (гранулематоз Вегенера, системная красная волчанка и др.);
- коагулограмма (если имеется подозрение на склонность к кровотечениям);
- общий анализ мочи;
- биохимический анализ: мочевина, креатинин, натрий, калий;
- исследование мокроты: окраска мокроты по Граму и Цилю-Нильсену, посев и неоднократное цитологическое исследование;
- рентгенография грудной клетки имеет ведущее значение при кровохаркании. Обнаруженные на рентгенограмме патологические изменения не обязательно будут служить настоящим источником кровохаркания. Поэтому выявленную патологию целесообразно уточнить при помощи компьютерной томографии. В то же время, если стандартная рентгенограмма грудной клетки не обнаруживает каких-либо отклонений, проводить томографию лёгких или компьютерную томографию нерационально;
- бронхоскопия не является диагностическим тестом первой очереди при кровохаркании, но всем больным с рецидивами кровохаркания следует обязательно делать бронхоскопию. А при отсутствии хотя бы одного из ниже перечисленных факторов бронхоскопия показана даже при минимальном кровохаркании для исключения рака лёгкого:
а) возраст менее 40 лет;
б) кровохарканье длительностью менее 1 недели;
в) нормальная рентгенограмма грудной клетки;
- компьютерная томография груди обычно рекомендуется в качестве уточняющего метода исследования, хотя в некоторых исследованиях доля пациентов с нормальными рентгенограммами лёгких и патологическими изменениями при компьютерной томографии высокого разрешения достигала 42%;
- бронхография проводится, когда подозревается бронхоэктатическая болезнь, а данные бронхоскопии нормальны.

Лечение

Массивное кровотечение является показанием к экстренной госпитализации в стационар с отделением торакальной хирургии. Транспортировка больного – лежа на носилках с приподнятым ножным концом.

Клинический опыт

Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования