|
Кровохарканье
МКБ-10: R04.2
Общая информация
Кровохарканье – появление в мокроте примеси крови. Бывает истинным и ложным. Истинное – выделение крови из верхних дыхательных путей при кашле. Ложное – откашливание аспирированной крови, выделяющейся не из дыхательных путей (например, при желудочном кровотечении).
Хотя кровохарканье обычно является признаком серьезной патологии легких или бронхов, оно редко представляет непосредственную угрозу для жизни: если эта угроза возникает, то связана она обычно не с объемом потерянной крови, а с нарушением вентиляции. Особенно опасно на фоне основного заболевания, снижающего исходные резервы дыхания, заполнение дыхательных путей жидкой кровью, а также ателектазирование вследствие закупорки бронхов сгустками. По интенсивности кровопотери кровохарканье традиционно делится на массивное и немассивное. Тактический (диагностический и лечебный) подход к этим двум группам больных разный.
Американские авторы массивным кровохарканьем называют потерю 600 мл крови и более в течение суток (на основании того, что объём стандартного больничного лотка в США составляет 600 мл). В Великобритании массивное кровохарканье диагностируют, если больной откашливает за сутки 1000 мл крови и более. Отечественные эксперты предлагают оценивать именно скорость кровотечения и предлагают цифру 100 мл/ч.
Понятно, что при наличии легочного кровотечения (массивное кровохарканье), существует реальный риск смерти от потери крови или обтурации дыхательных путей. Данное состояние относится к неотложным, поэтому первоочередные задачи, в случае легочного кровотечения, включают в себя не диагностические, а лечебные мероприятия – обеспечение проходимости дыхательных путей, стабилизация гемодинамики, гемостаз.
Этиология
Инфекции:
- бронхит;
- пневмосклероз;
- пневмония;
- абсцесс;
- туберкулез;
- бронхоэктазы.
Опухоли:
- рак;
- карциноид.
Заболевания сердечно-сосудистой системы:
- ТЭЛА;
- инфаркт легкого;
- митральный стеноз и другие заболевания, вызывающие повышение давления в легочной артерии;
- левожелудочковая недостаточность (отек легких);
- пороки развития легочных артерий и вен;
- аневризма аорты (просачивание крови в легочную ткань).
Травмы:
- повреждение грудной клетки;
- послеоперационный период;
- биопсия, катетеризация.
Другие причины:
- заболевания крови, нарушение свертываемости крови;
- терапия антикоагулянтами;
- инородное тело;
- васкулиты.
Классификация
По степени кровопотери:
- легкое (благоприятный прогноз): прожилки крови или равномерная примесь ярко-красного цвета в мокроте;
- тяжелое (жизнеугрожающее): массивное кровотечение (отхаркивание большого количества крови в каждом плевке мокроты).
Диагностика
Жалобы
Кровохарканье, возможна боль в груди плеврального характера.
Объективно
Следует оценить общее состояние, состояние жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения. Оценить степень кровотечения. Визуальный осмотр видимых слизистых и кожных покровов. Оценить характер мокроты. Измерить АД, ЧСС. Аускультация сердца, легких.
Дифференциальная диагностика
- Слизисто-гнойная мокрота с прожилками крови – острый бронхит;
- гнойная мокрота с прожилками крови, лихорадка, боль в грудной клетке плеврального характера – абсцесс легких;
- ржавая мокрота, острое заболевание с лихорадкой, одышкой, воспалительный очаг в легких – пневмония;
- гнойная мокрота с прожилками крови, снижение массы тела, лихорадка – туберкулез;
- шаровидный инфильтрат на рентгенограмме органов грудной клетки, туберкулез в анамнезе – мицетома;
- обильная гнойная мокрота, предыдущие эпизоды кровохарканья в течение месяцев или лет – бронхоэктатическая болезнь;
- длительное выделение слизистой мокроты с прожилками крови, снижение массы тела – рак бронха;
- рецидивирующее кровохарканье у практически здоровых людей – аденома бронха;
- сгустки крови, не смешанные с мокротой, боль в грудной клетке, одышка, факторы риска тромбоза глубоких вен – инфаркт легкого;
- пенистая мокрота, окрашенная кровью (розовая), выраженная одышка, сопутствующее заболевание сердца – отек легких;
- рецидивирующее кровохарканье, синдром Ослера-Рандю с множественными телеангиэктазиями – пороки развития сосудов легких;
- предшествующая травма грудной клетки – контузия легких;
- кровохарканье вслед за упорным кашлем, кровотечение из других мест – геморрагический диатез;
- гранулематоз Вегенера, синдром Гудпасчера – легочный васкулит;
- цианоз, «барабанные палочки» – врожденные пороки сердца;
- митральный стеноз, первичная легочная гипертензия – другие причины легочной гипертензии.
Кровохарканье и рвота с кровью
Дополнительная диагностика
- Развёрнутый общий анализ крови. Кровохарканье, в отличие от легочного кровотечения, не вызывает гиповолемии или анемии. Лишь в редких случаях рецидивирующее кровохарканье может привести к железодефицитной анемии. Наличие у больного с кровохарканьем анемии, скорее всего, указывает на злокачественный процесс или заболевание иммунной системы (гранулематоз Вегенера, системная красная волчанка и др.);
- коагулограмма (если имеется подозрение на склонность к кровотечениям);
- общий анализ мочи;
- биохимический анализ: мочевина, креатинин, натрий, калий;
- исследование мокроты: окраска мокроты по Граму и Цилю-Нильсену, посев и неоднократное цитологическое исследование;
- рентгенография грудной клетки имеет ведущее значение при кровохаркании. Обнаруженные на рентгенограмме патологические изменения не обязательно будут служить настоящим источником кровохаркания. Поэтому выявленную патологию целесообразно уточнить при помощи компьютерной томографии. В то же время, если стандартная рентгенограмма грудной клетки не обнаруживает каких-либо отклонений, проводить томографию лёгких или компьютерную томографию нерационально;
- бронхоскопия не является диагностическим тестом первой очереди при кровохаркании, но всем больным с рецидивами кровохаркания следует обязательно делать бронхоскопию. А при отсутствии хотя бы одного из ниже перечисленных факторов бронхоскопия показана даже при минимальном кровохаркании для исключения рака лёгкого:
а) возраст менее 40 лет;
б) кровохарканье длительностью менее 1 недели;
в) нормальная рентгенограмма грудной клетки;
- компьютерная томография груди обычно рекомендуется в качестве уточняющего метода исследования, хотя в некоторых исследованиях доля пациентов с нормальными рентгенограммами лёгких и патологическими изменениями при компьютерной томографии высокого разрешения достигала 42%;
- бронхография проводится, когда подозревается бронхоэктатическая болезнь, а данные бронхоскопии нормальны.
Лечение
Массивное кровотечение является показанием к экстренной госпитализации в стационар с отделением торакальной хирургии. Транспортировка больного – лежа на носилках с приподнятым ножным концом.
|
|