Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Семейный врач. Терапевт (том 1)

Рациональная диагностика и фармакотерапия заболеваний внутренних органов

Острые аллергозы и крапивница

Общая информация

Острые аллергические заболевания – это заболевания, обусловленные повышенной чувствительностью иммунной системы к различным экзогенным антигенам (аллергенам). Они характеризуются внезапным началом, непредсказуемым течением, риском развития состояний, угрожающих жизни. Возникают в любом возрасте.
Эпидемиология
Со времени Р.Блекли (1873), который доказал, что пыль растений может вызывать приступы насморка, появилось представление об аллергенах – веществах, которые и есть причиной аллергических заболеваний. В 1907 году отечественный ученый А. Безредка показал, что состояние гиперчувствительности (аллергии) можно значительно уменьшить, если последовательно и по наростающей вводить дозы причинного аллергена. Это открытие используется в современной аллергологии. Кожная диагностика аллергенами и специфическая иммунотерапия (СИТ) ними являются ведущими методами выявления и лечения аллергических заболеваний (АЗ).
В 50-80-х годах аллергены и работа с ними были приорететными для отечественных аллергологов. Появление в 90-х годах множества препаратов для лечения АЗ (антигистаминных, бронхолитиков, аэрозольных глюкокортикостероидов), на фоне отсутствия аллергенов отечественного производства, привела к переориентации аллергологов в пользу фамакотерапии АЗ.
В то же время, изучение эффективности применения аллергенов в лечении позволило выявить ряд преимуществ СИТ перед фармакотерапией АЗ (Заболотний Д.І., Пухлик Б.М. Алергічний риніт // Ринологія. – 2002. – №1. – С. 24-38; Клиническая аллергология (под ред. Р.М. Хаитова). – М: «МЕДпрессинформ» – 2002. – 624 с.). Среди них:
- сохранение длительной ремиссии АЗ после завершения курсов СИТ;
- предупреждение расширения спектра аллергенов, к которым формируется повышенная чувствительность;
- предупреждение перехода более легких клинических проявлений аллергии в более тяжелые;
- уменьшение потребности в фармакологических препаратах.
Этиология
Наиболее частые аллергены:
- пищевые (рыба, морепродукты, орехи, мед, молоко, яйца, фрукты, бобовые и др.);
- лекарственные (анальгетики, антибиотики, сульфаниламиды, витамины и другие);
- пыльца растений;
- бытовые (латекс, парфюмерия, бытовая химия, пыль, шерсть домашних животных);
- укусы и ужаления насекомых.
Патогенез
Острые аллергические заболевания, как правило, обусловлены аллергическими реакциями немедленного типа, которые проходят ряд стадий:
- контакт с антигеном (неопасные сами по себе вещества, например, пыльца растений, частицы домашней пыли, лекарства и другие аллергены);
- синтез специфического иммуноглобулина Е (IgE);
- фиксация IgE на поверхности тучных клеток (сенсибилизация);
- повторный контакт с тем же антигеном;
- связывание антигена с IgE на поверхности тучных клеток;
- высвобождение медиаторов из тучных клеток (гистамина, простагландинов, лейкотриенов, фактора активации тромбоцитов и др.);
- действие этих медиаторов на ткани и органы, приводящие к быстроразвивающимся внешним проявлениям аллергической реакции (ранняя фаза);
- через 6-8 ч и более возможно развитие поздней фазы, обусловленной повторным выбросом медиаторов из других клеток-участников реакции, привлеченных к месту действия аллергена.

Классификация

По течению и риску развития жизнеугрожающих состояний, острые аллергические заболевания подразделяются на:
1) легкие:
- аллергический ринит;
- аллергический конъюнктивит;
- локализованная крапивница;
2) тяжелые (прогностически неблагоприятные):
- генерализованная крапивница;
- ангионевротический отек (отек Квинке);
- анафилактический шок (см. соответствующую главу).

Клиническая картина

Аллергический ринит проявляется обильной ринореей, назальной блокадой вследствие отека слизистой, зудом в полости носа, повторяющимся чиханьем и нередко – аносмией.
Аллергический конъюнктивит проявляется гиперемией и отечностью конъюнктив, отеком век, сужением глазной щели, зудом, слезотечением, иногда – светобоязнью.
В значительном числе случаев отмечается сочетание аллергического ринита и конъюнктивита (риноконъюнктивит).
Локализованная крапивница проявляется внезапным поражением части кожи, с образованием эритематозных зудящих волдырей от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, четко отграниченных и возвышающихся над поверхностью кожи.
Генерализованная крапивница проявляется поражением всей кожи, эритематозные зудящие волдыри нередко сливаются.
Ангионевротический отек (отек Квинке) клинически проявляется локальным отеком кожи, подкожной клетчатки и/или слизистых оболочек. Чаще развивается в области губ, щек, век, лба, волосистой части головы, мошонки, кистей, дорсальной поверхности стоп. Отек слизистой желудочно-кишечного тракта сопровождается кишечной коликой, тошнотой, рвотой. К жизнеугрожающей локализации относится отек гортани, который проявляется кашлем, осиплостью голоса, удушьем, стридорозным дыханием.
В 50% случаев ангионевротический отек сочетается с крапивницей.

Диагностика

- Визуальная оценка цвета кожных покровов (бледные или гиперемия), выделение секрета из полости носа, слезотечение, затрудненное носовое дыхание (в ряде случаев больной дышит ртом), чиханье;
- осмотр кожных покровов и конъюнктив (наличие гиперемии, элементов сыпи, отека) – дать характеристику сыпи и отека, указать локализацию, распространенность;
- осмотр ротоглотки – оценить звучность голоса, возможность глотания, для исключения угрожающего жизни отека орофарингеальной области;
- исследование пульса, измерение ЧСС;
- измерение АД; резкое снижение АД на 30-50 мм рт.ст. от исходного расценивается как признак анафилактического шока;
- оценка проходимости дыхательных путей (наличие стридора, диспноэ, свистящего дыхания, одышки или апноэ);
- аускультация легких и уточнение наличия бронхообструкции;
- пальпация живота, селезенки, лимфатических узлов;
- уточнение наличия гастроинтестинальных проявлений (тошнота, боли в животе, диарея);
- измерение температуры тела.

Лечение

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) считает (Who Position Paper. Allergen immunotherapy: therapeutic vaccines for allergic diseases // Allergy-European Journal of allergy and clinical immunology – Munksgaard, Copenhagen. – №44. –
Vol. 53 – 1998), что лечение аллергических заболеваний (АЗ) должно включать:
- просвещение больных;
- элиминацию аллергенов;
- специфическую иммунотерапию (СИТ) аллергенами;
- фармакотерапию.
Таким образом, необходимо:
І. Прекратить дальнейший контакт пациента с причинными аллергенами:
- остановить парентеральное введение лекарственных средств;
- удалить из ранки жало насекомого с помощью инъекционной иглы (пинцетом или пальцами нежелательно, так как возможно выдавливание яда из оставшегося на жале резервуара ядовитой железы насекомого);
- к месту инъекции лекарственного средства или укуса/ужаления насекомого приложить лед или грелку с холодной водой на 15 мин.;
- обкалывание в 5-6 точках и инфильтрация места инъекции или укуса/ужаления 0,1%-0,5 мл раствора эпинефрина с 5 мл изотонического раствора хлорида натрия.
ІІ. Противоаллергическая терапия.
При легких острых аллергических заболеваниях (аллергический ринит, аллергический конъюнктивит, локализованная крапивница):
- монотерапия антигистаминными препаратами второго и третьего поколения: перорально акривастин 8 мг или цетиризин 10 мг;
- при невозможности перорального приема применяются парентеральные антигистаминные препараты первого поколения: в/м хлоропирамин 2% – 1-2 мл;
- при тяжелых острых аллергических заболеваниях (ангионевротический отек, генерализованная крапивница);
- ГКС парентерально: преднизолон 60-150 мг (детям 2-12 мес. – 2-3 мг/кг, 1-14 лет – 1-2 мг/кг массы тела) в/в, струйно;
- при рецидивирующем течении генерализованной крапивницы препарат выбора – бетаметазон 4-8 мг или 1-2 мл (детям 1-5 лет – 2 мг или 0,5 мл, 6-12 лет – 4 мг или 1 мл) глубоко в/м;
- для предупреждения влияния новых порций гистамина на ткани, применяются пероральные антигистаминные препараты второго и третьего поколения: акривастин 8 мг или цетиризин 10 мг. Применение антигистаминных препаратов первого поколения допустимо при стабильном нормальном или повышенном АД, потому что они могут усугублять гипотонию;
- при наличии или подозрении на отек гортани, анафилактический шок – немедленно ввести в/м (допустимо п/к введение) эпинефрин 0,1% – 0,3-0,5 мл.
ІІІ. Симптоматическая терапия:
- при развитии бронхоспазма показано ингаляционное введение бета-2-агонистов (сальбутамол через небулайзер – по 2,5-5 мг, ингаляции аэрозоля – 200 мкг);
- при цианозе, диспноэ, сухих хрипах показана также кислородотерапия.
ІV. Контроль ЧСС, АД. Готовность к проведению ИВЛ и реанимационных мероприятий.
Часто встречающиеся ошибки
- Изолированное назначение антигистаминных препаратов при тяжелых острых аллергических заболеваниях (генерализованная крапивница, ангионевротический отек) и при бронхообструктивном синдроме;
- позднее назначение глюкокортикостероидов и применение необоснованно малых доз этих препаратов при тяжелых острых аллергических заболеваниях;
- неиспользование ингаляционных бета-2-агонистов при бронхоспазме;
- применение глюконата кальция, хлористого кальция не показано, в связи с их неэффективностью, непредсказуемым влиянием на дальнейшее течение аллергии, необходимостью дополнительных манипуляций и экономических затрат. При в/в введении может развиться брадикардия, а при быстром введении – фибрилляция желудочков. Хлористый кальций вызывает ощущение жара, гиперемию кожи лица, а при попадании под кожу – сильное раздражение, вплоть до некроза тканей.
Показания к госпитализации
При тяжелых острых аллергических заболеваниях все пациенты должны быть госпитализированы для дальнейшего лечения и/или наблюдения, потому что возможно развитие поздней фазы острой аллергической реакции.
При легких острых аллергических заболеваниях госпитализация показана при неэффективности догоспитального лечения и ухудшении состояния больного, по сопутствующим заболеваниям.


Лекарственные средства

Methylprednisolone (Метилпреднизолон)

Клинический опыт

Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования