|
Острые аллергозы и крапивница
Общая информация
Острые аллергические заболевания – это заболевания, обусловленные повышенной чувствительностью иммунной системы к различным экзогенным антигенам (аллергенам). Они характеризуются внезапным началом, непредсказуемым течением, риском развития состояний, угрожающих жизни. Возникают в любом возрасте.
Эпидемиология
Со времени Р.Блекли (1873), который доказал, что пыль растений может вызывать приступы насморка, появилось представление об аллергенах – веществах, которые и есть причиной аллергических заболеваний. В 1907 году отечественный ученый А. Безредка показал, что состояние гиперчувствительности (аллергии) можно значительно уменьшить, если последовательно и по наростающей вводить дозы причинного аллергена. Это открытие используется в современной аллергологии. Кожная диагностика аллергенами и специфическая иммунотерапия (СИТ) ними являются ведущими методами выявления и лечения аллергических заболеваний (АЗ).
В 50-80-х годах аллергены и работа с ними были приорететными для отечественных аллергологов. Появление в 90-х годах множества препаратов для лечения АЗ (антигистаминных, бронхолитиков, аэрозольных глюкокортикостероидов), на фоне отсутствия аллергенов отечественного производства, привела к переориентации аллергологов в пользу фамакотерапии АЗ.
В то же время, изучение эффективности применения аллергенов в лечении позволило выявить ряд преимуществ СИТ перед фармакотерапией АЗ (Заболотний Д.І., Пухлик Б.М. Алергічний риніт // Ринологія. – 2002. – №1. – С. 24-38; Клиническая аллергология (под ред. Р.М. Хаитова). – М: «МЕДпрессинформ» – 2002. – 624 с.). Среди них:
- сохранение длительной ремиссии АЗ после завершения курсов СИТ;
- предупреждение расширения спектра аллергенов, к которым формируется повышенная чувствительность;
- предупреждение перехода более легких клинических проявлений аллергии в более тяжелые;
- уменьшение потребности в фармакологических препаратах.
Этиология
Наиболее частые аллергены:
- пищевые (рыба, морепродукты, орехи, мед, молоко, яйца, фрукты, бобовые и др.);
- лекарственные (анальгетики, антибиотики, сульфаниламиды, витамины и другие);
- пыльца растений;
- бытовые (латекс, парфюмерия, бытовая химия, пыль, шерсть домашних животных);
- укусы и ужаления насекомых.
Патогенез
Острые аллергические заболевания, как правило, обусловлены аллергическими реакциями немедленного типа, которые проходят ряд стадий:
- контакт с антигеном (неопасные сами по себе вещества, например, пыльца растений, частицы домашней пыли, лекарства и другие аллергены);
- синтез специфического иммуноглобулина Е (IgE);
- фиксация IgE на поверхности тучных клеток (сенсибилизация);
- повторный контакт с тем же антигеном;
- связывание антигена с IgE на поверхности тучных клеток;
- высвобождение медиаторов из тучных клеток (гистамина, простагландинов, лейкотриенов, фактора активации тромбоцитов и др.);
- действие этих медиаторов на ткани и органы, приводящие к быстроразвивающимся внешним проявлениям аллергической реакции (ранняя фаза);
- через 6-8 ч и более возможно развитие поздней фазы, обусловленной повторным выбросом медиаторов из других клеток-участников реакции, привлеченных к месту действия аллергена.
Классификация
По течению и риску развития жизнеугрожающих состояний, острые аллергические заболевания подразделяются на:
1) легкие:
- аллергический ринит;
- аллергический конъюнктивит;
- локализованная крапивница;
2) тяжелые (прогностически неблагоприятные):
- генерализованная крапивница;
- ангионевротический отек (отек Квинке);
- анафилактический шок (см. соответствующую главу).
Клиническая картина
Аллергический ринит проявляется обильной ринореей, назальной блокадой вследствие отека слизистой, зудом в полости носа, повторяющимся чиханьем и нередко – аносмией.
Аллергический конъюнктивит проявляется гиперемией и отечностью конъюнктив, отеком век, сужением глазной щели, зудом, слезотечением, иногда – светобоязнью.
В значительном числе случаев отмечается сочетание аллергического ринита и конъюнктивита (риноконъюнктивит).
Локализованная крапивница проявляется внезапным поражением части кожи, с образованием эритематозных зудящих волдырей от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, четко отграниченных и возвышающихся над поверхностью кожи.
Генерализованная крапивница проявляется поражением всей кожи, эритематозные зудящие волдыри нередко сливаются.
Ангионевротический отек (отек Квинке) клинически проявляется локальным отеком кожи, подкожной клетчатки и/или слизистых оболочек. Чаще развивается в области губ, щек, век, лба, волосистой части головы, мошонки, кистей, дорсальной поверхности стоп. Отек слизистой желудочно-кишечного тракта сопровождается кишечной коликой, тошнотой, рвотой. К жизнеугрожающей локализации относится отек гортани, который проявляется кашлем, осиплостью голоса, удушьем, стридорозным дыханием.
В 50% случаев ангионевротический отек сочетается с крапивницей.
Диагностика
- Визуальная оценка цвета кожных покровов (бледные или гиперемия), выделение секрета из полости носа, слезотечение, затрудненное носовое дыхание (в ряде случаев больной дышит ртом), чиханье;
- осмотр кожных покровов и конъюнктив (наличие гиперемии, элементов сыпи, отека) – дать характеристику сыпи и отека, указать локализацию, распространенность;
- осмотр ротоглотки – оценить звучность голоса, возможность глотания, для исключения угрожающего жизни отека орофарингеальной области;
- исследование пульса, измерение ЧСС;
- измерение АД; резкое снижение АД на 30-50 мм рт.ст. от исходного расценивается как признак анафилактического шока;
- оценка проходимости дыхательных путей (наличие стридора, диспноэ, свистящего дыхания, одышки или апноэ);
- аускультация легких и уточнение наличия бронхообструкции;
- пальпация живота, селезенки, лимфатических узлов;
- уточнение наличия гастроинтестинальных проявлений (тошнота, боли в животе, диарея);
- измерение температуры тела.
Лечение
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) считает (Who Position Paper. Allergen immunotherapy: therapeutic vaccines for allergic diseases // Allergy-European Journal of allergy and clinical immunology – Munksgaard, Copenhagen. – №44. –
Vol. 53 – 1998), что лечение аллергических заболеваний (АЗ) должно включать:
- просвещение больных;
- элиминацию аллергенов;
- специфическую иммунотерапию (СИТ) аллергенами;
- фармакотерапию.
Таким образом, необходимо:
І. Прекратить дальнейший контакт пациента с причинными аллергенами:
- остановить парентеральное введение лекарственных средств;
- удалить из ранки жало насекомого с помощью инъекционной иглы (пинцетом или пальцами нежелательно, так как возможно выдавливание яда из оставшегося на жале резервуара ядовитой железы насекомого);
- к месту инъекции лекарственного средства или укуса/ужаления насекомого приложить лед или грелку с холодной водой на 15 мин.;
- обкалывание в 5-6 точках и инфильтрация места инъекции или укуса/ужаления 0,1%-0,5 мл раствора эпинефрина с 5 мл изотонического раствора хлорида натрия.
ІІ. Противоаллергическая терапия.
При легких острых аллергических заболеваниях (аллергический ринит, аллергический конъюнктивит, локализованная крапивница):
- монотерапия антигистаминными препаратами второго и третьего поколения: перорально акривастин 8 мг или цетиризин 10 мг;
- при невозможности перорального приема применяются парентеральные антигистаминные препараты первого поколения: в/м хлоропирамин 2% – 1-2 мл;
- при тяжелых острых аллергических заболеваниях (ангионевротический отек, генерализованная крапивница);
- ГКС парентерально: преднизолон 60-150 мг (детям 2-12 мес. – 2-3 мг/кг, 1-14 лет – 1-2 мг/кг массы тела) в/в, струйно;
- при рецидивирующем течении генерализованной крапивницы препарат выбора – бетаметазон 4-8 мг или 1-2 мл (детям 1-5 лет – 2 мг или 0,5 мл, 6-12 лет – 4 мг или 1 мл) глубоко в/м;
- для предупреждения влияния новых порций гистамина на ткани, применяются пероральные антигистаминные препараты второго и третьего поколения: акривастин 8 мг или цетиризин 10 мг. Применение антигистаминных препаратов первого поколения допустимо при стабильном нормальном или повышенном АД, потому что они могут усугублять гипотонию;
- при наличии или подозрении на отек гортани, анафилактический шок – немедленно ввести в/м (допустимо п/к введение) эпинефрин 0,1% – 0,3-0,5 мл.
ІІІ. Симптоматическая терапия:
- при развитии бронхоспазма показано ингаляционное введение бета-2-агонистов (сальбутамол через небулайзер – по 2,5-5 мг, ингаляции аэрозоля – 200 мкг);
- при цианозе, диспноэ, сухих хрипах показана также кислородотерапия.
ІV. Контроль ЧСС, АД. Готовность к проведению ИВЛ и реанимационных мероприятий.
Часто встречающиеся ошибки
- Изолированное назначение антигистаминных препаратов при тяжелых острых аллергических заболеваниях (генерализованная крапивница, ангионевротический отек) и при бронхообструктивном синдроме;
- позднее назначение глюкокортикостероидов и применение необоснованно малых доз этих препаратов при тяжелых острых аллергических заболеваниях;
- неиспользование ингаляционных бета-2-агонистов при бронхоспазме;
- применение глюконата кальция, хлористого кальция не показано, в связи с их неэффективностью, непредсказуемым влиянием на дальнейшее течение аллергии, необходимостью дополнительных манипуляций и экономических затрат. При в/в введении может развиться брадикардия, а при быстром введении – фибрилляция желудочков. Хлористый кальций вызывает ощущение жара, гиперемию кожи лица, а при попадании под кожу – сильное раздражение, вплоть до некроза тканей.
Показания к госпитализации
При тяжелых острых аллергических заболеваниях все пациенты должны быть госпитализированы для дальнейшего лечения и/или наблюдения, потому что возможно развитие поздней фазы острой аллергической реакции.
При легких острых аллергических заболеваниях госпитализация показана при неэффективности догоспитального лечения и ухудшении состояния больного, по сопутствующим заболеваниям.
|
|