Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Семейный врач. Терапевт (том 1)

Рациональная диагностика и фармакотерапия заболеваний внутренних органов

Анафилактический шок

МКБ-10: Т78.0, Т78.2, Т80.5, Т88.6

Определение
Анафилактический шок – наиболее тяжелая форма аллергической реакции немедленного типа, развивающаяся на повторный контакт с аллергеном, характеризующаяся острым нарушением гемодинамики, которое приводит к недостаточности кровообращения и гипоксии всех жизненно важных органов.
Этиология
Наиболее частые причины анафилактического шока:
- лекарственные средства (антибиотики, анальгетики и др.);
- пищевые аллергены (орехи, рыба, фрукты и др.);
- укусы и ужаления насекомых;
- бытовые (латекс, бытовая химия).
Патогенез
При воздействии аллергена развивается IgE-опосредованная системная реакция гиперчувствительности, при которой одномоментно активируется значительное количество эффекторных клеток. В результате выброса медиаторов аллергии (ранняя фаза), развивается коллапс сосудов, повышается проницаемость микроциркуляторного русла, что способствует выходу жидкой части крови в ткани и сгущению крови. Объем циркулирующей крови снижается. Сердце вовлекается в процесс вторично. Через 6-8 ч и более возможно развитие поздней фазы, обусловленной повторным выбросом медиаторов из других клеток-участников реакции, привлеченных к месту действия аллергена.
Клиническая картина
Симптомы анафилактического шока возникают в течение минут после инъекции лекарств и в течение 2 часов после приема пищи (чем быстрее – тем тяжелее). Иногда признаки шока могут появиться в течение нескольких секунд. При легком течении больные жалуются на головокружение, шум в ушах, слабость, ощущение жара на фоне снижения АД. При тяжелом происходит потеря сознания, АД не определяется. У 30% больных развивается отсроченная реакция (поздняя фаза) на аллерген: постепенно все проявления анафилактического шока уменьшаются, но через 2-24 ч усиливаются вновь.

Диагностика

Чаще всего, сбор аллергологического анамнеза возможен только после купирования острого состояния. Диагностические мероприятия:
- оценка сознания (оглушение, потеря сознания);
- визуальная оценка цвета кожных покровов (бледные, иногда – с синюшным оттенком);
- осмотр кожных покровов и конъюнктив (эритема, сыпь, отек, симптомы ринита и конъюнктивита);
- исследование пульса (нитевидный), измерение ЧСС (тахикардия, тахиаритмия);
- измерение АД (снижение АД на 30-50 мм рт.ст. от исходного расценивается как признак анафилактического шока). При тяжелом течении АД не определяется;
- осмотр ротоглотки (отек языка, мягкого неба), затруднение глотания;
- оценка проходимости дыхательных путей (наличие стридора, диспноэ, свистящего дыхания, одышки или апноэ);
- обращать внимание на наличие следующих симптомов: рвота, непроизвольная дефекация и мочеиспускание, кровянистые выделения из влагалища.
Дифференциальный диагноз
Диагноз анафилактического шока с системной анафилактоидной реакцией (обусловленной другими типами аллергической реакции, которые могут развиться уже при первом введении некоторых медикаментов) не проводится, потому что при обоих состояниях требуются одинаковые неотложные лечебные мероприятия.
Отличительной чертой анафилактического шока является возможное развитие кожных проявлений в виде сыпи, эритемы, отека, а также развитие бронхоспазма перед или одновременно с гемодинамическими нарушениями. Остальные проявления сходны с таковыми при любом другом виде шока.

Лечение

І. Прекращение проникновения аллергена в организм:
- остановить парентеральное введение ЛС, наложить жгут выше места инъекции на 25 мин. (каждые 10 мин. необходимо ослаблять жгут на 1-2 мин.);
- удалить из ранки жало насекомого с помощью инъекционной иглы (пинцетом или пальцами нежелательно, так как возможно выдавливание яда из оставшегося нa жале резервуара ядовитой железы насекомого);
- к месту инъекции ЛС или укуса/ужаления насекомого приложить лед или грелку с холодной водой на 15 мин.;
- обкалывание в 5-6 точках и инфильтрация места инъекции или укуса/ужаления 0,1%-0,5 мл раствора эпинефрина с 5 мл изотонического раствора хлорида натрия.
ІІ. Противошоковые мероприятия:
- обеспечить проходимость дыхательных путей: уложить больного (голова ниже ног), повернуть голову в сторону (во избежание аспирации рвотных масс), выдвинуть нижнюю челюсть, удалить съемные зубные протезы;
- немедленно ввести в/м эпинефрин 0,1% – 0,3-0,5 мл в латеральную поверхность бедра, можно – сквозь одежду (допустимо п/к введение); при необходимости инъекции повторяют каждые 5-20 мин. под контролем АД;
- обеспечить внутривенный доступ и начать болюсное введение жидкости (физиологический раствор взрослым > 1 л, детям – из расчета 20 мл/кг).
ІІІ. Противоаллергическая терапия:
- системные ГКС: преднизолон 90-150 мг (детям 12 мес. – 2-3 мг/кг, 1-14 лет – 1-2 мг/кг массы тела) в/в струйно.
ІV. Симптоматическая терапия:
- при сохраняющейся гипотонии после восполнения ОЦК применяются вазопрессорные амины до достижения систолического АД 90 мм рт.ст: допамин в/в капельно со скоростью 4-10 мкг/кг/мин, но не более 15-20 мкг/кг/мин (развести 200 мг допамина в 400 мл физиологического раствора или 5% раствора глюкозы и вводить по 2-11 капель в мин.);
- при брадикардии ввести атропин в дозе 0,5 мг подкожно (при необходимости повторить через 5-10 мин.);
- при развитии бронхоспазма показано ингаляционное введение β2-агонистов (сальбутамол 2,5-5 мг через небулайзер);
- при цианозе, диспноэ, сухих хрипах показана также кислородотерапия. В случае остановки дыхания показано проведение искусственной вентиляции легких.
V. Постоянный контроль функции дыхания, сердечно-сосудистой системы (ЧСС и АД).
VІ. Готовность к проведению ИВЛ и реанимационных мероприятий.
Часто встречающиеся ошибки
Гиподиагностика анафилактического шока. Отсутствие применения эпинефрина при снижении АД более 30-50 мм рт.ст. от исходного на фоне сохраненного сознания.
Недопустимо в/в введение эпинефрина на СМП, потому что при анафилактическом шоке эпинефрин должен вводиться немедленно, до обеспечения венозного доступа. Кроме того, в/в введение должно проводиться под постоянным мониторированием АД и ЭКГ, в связи с риском развития различных аритмий (в том числе желудочковых).
Недопустимо использование необоснованно малых доз ГКС, назначение антигистаминных препаратов при сниженном АД, применение дипразина (пипольфена) противопоказано из-за усугубления гипотонии.


Лекарственные средства

Methylprednisolone (Метилпреднизолон)

Клинический опыт

Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования