Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Семейный врач. Терапевт (том 2)

Рациональная диагностика и фармакотерапия заболеваний внутренних органов

Желчекаменная болезнь

МКБ-10: K80

Общая информация

К80.2 Камни желчного пузыря без холецистита (холецистолитиаз).
К80.3 Камни желчного протока (холедохолитиаз) с холангитом (не первичный
склерозирующий).
К80.4 Камни желчного протока (холедохолитиаз) с холециститом.
К80.5 Камни желчного протока (холедохолитиаз) без холангита или холецистита.
К80.8 Другие формы холелитиаза.

Желчекаменная болезнь – заболевание, обусловленное нарушением обмена холестерина и/или билирубина и характеризующееся образованием камней в желчном пузыре (холецистолитиаз) и/или в желчных протоках (холедохолитиаз).
Эпидемиология
Больные желчекаменной болезнью составляют от 10 до 15%, причем женщины страдают этим заболеванием в два раза чаще. Желчекаменная болезнь отмечается у четверти населения земного шара старше 60 лет и у трети – после 70 лет. Желчные камни встречаются в 10-30% всех аутопсий. Заболеваемость желчекаменной болезнью в Украине за последние годы возросла на 44,6%, достигая 93,4 на 100 тыс. взрослых и подростков.
Этиология
Желчекаменная болезнь – полиэтиологическое заболевание. Заболевания желудочно-кишечного тракта, сопровождающиеся нарушением всасывания, приводят к уменьшению пула желчных кислот и образованию желчных камней. Частые инфекции билиарного тракта нарушают обмен билирубина, что приводит к увеличению его свободной фракции в желчи. Избыток свободного билирубина, соединяясь с кальцием, может приводить к формированию пигментных камней.
Одной из причин образования камней может быть беременность, при которой наблюдается гиперсекреция эстрогенов, что может способствовать продукции литогенной желчи.
Применение фибратов для лечения гиперлипидемии приводит к увеличению экскреции холестерина в желчь, что может способствовать увеличению литогенности желчи и образованию камней.
К факторам риска камнеобразования относят:
- гиподинамию;
- пожилой возраст;
- определенный характер питания (высококалорийная пища, низкое содержание в рационе растительной клетчатки);
- ожирение.
Патогенез
Процесс камнеобразования состоит из трех стадий: насыщение, кристаллизация и рост. Наиболее важной является стадия насыщения желчи холестерином и инициация желчного камня.
Камни образуются в желчном пузыре при наличии в нем перенасыщенной холестерином желчи. Вследствие недостаточной секреции желчных кислот, в частности, лецитина, избыточное количество холестерина выпадает в осадок. Для дальнейшего камнеобразования имеет значение состояние сократительной функции желчного пузыря и образование слизи слизистой оболочкой желчного пузыря. Под влиянием факторов нуклеации, из выпавших кристаллов холестерина образуются первые микролиты, которые при снижении сократительной функции желчного пузыря не эвакуируются в кишечник и начинают увеличиваться в размерах. Скорость роста конкрементов составляет, в среднем, 1-3 мм в год.

Диагностика

Возможно бессимптомное течение (камненосительство) и клинически манифестное течение (неосложненное и осложненное).
Наиболее типичное проявление заболевания – желчная колика – приступ резких болей в правом подреберье, обычно распространяющихся на весь верхний правый квадрант живота, с иррадиацией в правую лопатку, правые плечо и ключицу, в поясницу. Нередко боль сопровождается тошнотой, рвотой, горечью во рту, при присоединении инфекции желчных путей – субфебрильной температурой, иногда – желтухой. Приступ провоцируется приемом жирной, жареной пищи, тряской ездой, физической нагрузкой, особенно с резкими движениями.
Данные физикального обследования
Болезненность и резистентность передней брюшной стенки в проекции желчного пузыря, симптомы Керра, Мерфи, Ортнера, Георгиевского-Мюсси справа положительные. При развитии холангита и реактивного гепатита наблюдается умеренная гепатомегалия. Возможны солярный, аллергический синдромы, вегетативная дисфункция, синдром предменструального напряжения.
Обязательные лабораторные исследования
- Общий анализ крови – лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, ускоренная СОЭ;
- общий анализ мочи + билирубин + уробилин – наличие желчных пигментов;
- общий билирубин крови и его фракции – повышение уровня общего билирубина за счет прямой фракции;
- АЛТ, АСТ – повышение уровней при развитии реактивного гепатита, в период желчной колики;
- щелочная фосфатаза – повышение уровня;
- гамма-глютамилтранспептидаза – повышение уровня;
- общий белок крови – в пределах нормальных значений;
- протеинограмма – незначительная гипергаммаглобулинемия;
- сахар крови – в пределах нормальных значений;
- амилаза крови и мочи – может наблюдаться повышение уровня;
- холестерин крови – чаще повышен;
- бета-липопротеиды крови – чаще повышены;
- копрограмма – увеличение содержания жирных кислот.
Обязательные инструментальные исследования
УЗИ жёлчного пузыря, печени, поджелудочной железы – наличие и характеристика конкрементов в желчном пузыре и в желчных протоках, уплотнение и утолщение стенок желчного пузыря, увеличение в размерах печени и поджелудочной железы, повышение эхоплотности их паренхимы при панкреатите, холангите, гепатите.
Дополнительные лабораторные исследования
- Кал на яйца глистов (описторхоз, аскаридоз) и простейшие (лямблии);
- С-реактивный белок крови – для диагностики холангита, панкреатита;
- фекальная панкреатическая эластаза-1 – для диагностики панкреатита.
Дополнительные инструментальные исследования
- ЭКГ – для проведения дифференциальной диагностики со стенокардией, острым инфарктом миокарда;
- обзорное рентген-исследование органов брюшной полости – для выявления конкрементов в желчном пузыре, диагностика осложнений желчнокаменной болезни;
- обзорное рентген-исследование грудной клетки – для проведения дифференциальной диагностики с заболеваниями бронхолегочной и сердечно-сосудистой систем;
- эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография – для диагностики осложнений желчнокаменной болезни;
- компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства – для верификации диагноза и дифференциальной диагностики.
Дифференциальная диагностика
Почечная колика, острый панкреатит, острый аппендицит, абсцесс печени, язвенная болезнь (пенетрация), правосторонняя плевропневмония.
Консультации специалистов:
- Хирурга – для определения тактики лечения.
- Кардиолога – для исключения патологии сердечно-сосудистой системы.

Лечение

Цели:
- литолитическая терапия: растворение холестериновых конкрементов;
- купирование желчной колики (болевого и диспепсического синдромов).
Уровень лечения:
- амбулаторно – семейный врач;
- стационарно – хирург (при развитии желчной колики, при осложненном течении желчнокаменной болезни).
Методы лечения
Диета
Рекомендуется соблюдение диеты с ограничением продуктов, оказывающих раздражающее действие на печень: мясные бульоны, животные жиры, острые приправы, яичные желтки. Калорийность – 2500 ккал, белки – 90-100 г, жиры – 90-100 г, углеводы – 400-500 г.
Лекарственная терапия

Схемы лечения желчнокаменной болезни

- При желчной колике: антихолинэргические средства – прифиниум бромид (риабал) 15 мг (2 мл) 2 раза в сутки, в/м; миотропный спазмолитик (папаверина гидрохлорид или но-шпа 2% раствор 2 мл в/м 2 раза в сутки), в сочетании с М-холинолитиком (гастроцепин 2 мл в/м 2 раза в сутки), в сочетании с анальгетиком (баралгин 5,0, по мере необходимости);
- при умеренных болях в правом подреберье показан прием внутрь мебеверина (дуспаталин) по 200-400 мг 2-3 раза в сутки, внутрь;
- при вторичной хологенной панкреатической недостаточности – заместительная терапия минимикросферическими двухоболочечными ферментными препаратами (креон 10000 или креон 25000 по 1-3 капсулы 3 раза в сутки);
- при гипокинетических расстройствах желчного пузыря показаны ферментные препараты, содержащие желчь (дигестал, фестал, энзистал), – по 1 табл. 3 раза в сутки во время еды внутрь;
- при стенокардитической форме желчнокаменной болезни: нитраты (нитросорбид 10-20 мг 3 р/д или оликард 40 ретард, оликард 60 ретард 1 р/д);
- при лямблиозе – орнидазол (тиберал по 40 мг/кг в сутки, курс лечения – 1-2 дня или орнизол по 150 мг однократно в один прием вечером внутрь);
- при описторхозе – балтрицид 25 мг/кг 3 раза в сутки в течение 3 дней;
- при наличии запоров – дуфалак 10-20 мл 3 раза в сутки длительно, мукофальк – по 1 мерной ложке 3 раза в сутки длительно;
- при развитии реактивного гепатита – гепатопротекторы (глутаргин по 1 табл. 3 раза в сутки в течение 2-х недель или галстена по 10-15 капель 3 раза в сутки в течение одного месяца).
Хирургическое лечение
Абсолютные показания к холецистэктомии:
- острый холецистит или другие хирургические осложнения;
- частые рецидивирующие желчные колики;
- нефункционирующий желчный пузырь;
- холедохолитиаз;
- панкреатит;
- подозрение на рак желчного пузыря.
Методы хирургического лечения желчнокаменной болезни:
- эндоскопическая или лапаротомическая холецистэктомия (показана при любой форме желчекаменной болезни, желательно проведение вне обострения);
- экстракорпоральная литотрипсия с дальнейшей литолитической терапией;
- эндоскопическое лечение – папиллосфинктеротомия, извлечение камней из холедоха (обычно после предшествующей литотрипсии), стентирование холедоха;
- контактная холелитолитическая терапия (чрезкожно-чрезпеченочное введение в желчный пузырь метилтрибутилового эфира).
Прогноз
При несвоевременном или неадекватном лечении возможно развитие следующих осложнений: острый холецистит с перфорацией желчного пузыря и перитонитом, водянка, эмпиема желчного пузыря, механическая желтуха, желчный свищ, желчнокаменная кишечная непроходимость, «отключенный» желчный пузырь, вторичная (хологенная) внешнесекреторная панкреатическая недостаточность, острый или хронический панкреатит. При длительном течении возможны развитие вторичного билиарного цирроза печени, кальцификация стенок желчного пузыря («фарфоровый» желчный пузырь), рак желчного пузыря. Нередко развивается неспецифический реактивный гепатит. После оперативного лечения (холецистэктомии) возможно развитие рецидива желчнокаменной болезни, постхолецистэктомического синдрома, хронического панкреатита.

Профилактика

После оперативного лечения – индивидуальный диетический режим (частое дробное питание с исключением жирной, жареной, копченой пищи), режим труда и отдыха, занятия физической культурой, ограничение приема алкоголя.


Лекарственные средства

Galstena (Галстена), Ursodeoxycholic acid (Урсодеоксихолевая кислота)

Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования