Целиакия

МКБ-10: К90.0

Общая информация

Целиакия (глютеновая энтеропатия, нетропическая спру, болезнь Ги-Гертера-Гейбнера) – заболевание, которое характеризуется атрофией ворсинок эпителия тонкой кишки в ответ на белок некоторых злаков (глиадин) и проявляется синдромом мальабсорбции различной степени выраженности.
Эпидемиология
До настоящего времени целиакия считалась заболеванием, которое редко встречается в Соединенных Штатах. Однако исследования, которые были проведены сначала в Европе, а потом в США, показали, что реальная распространенность целиакии значительно выше. Вероятно, целиакией поражено три миллиона американцев (примерно 1% населения США), что указывает на гиподиагностику этого состояния. Крайне редко целиакия выявляется в Африке, Японии и Китае. Недавние скрининговые исследования, в ходе которых в качестве диагностических маркеров использовалось определение антител, показали, что распространенность целиакии в ряде Европейских стран, в частности в Швеции и Англии, составляет 0,5-1,0% населения, что связано, по-видимому, с выявлением большого количества недиагностированных ранее случаев.
Этиология
Основной причиной развития целиакии является особый белок глиадин, содержащийся в ряде продуктов, таких как пшеница, рожь, солод, ячмень и овес. Глиадин представляет собой растворимую в спирте фракцию глютена – белка пшеничной муки. Предполагается роль близких к глиадину белков злаков (авенин, гордеин и др.) в развитии глютеновой энтеропатии. Белки группы глиадина содержат исключительно много глутамина и пролина (40% и 15% от содержания всех аминокислот соответственно), что имеет существенное значение в патогенезе заболевания.

Патогенез
Патогенез заболевания до конца не выяснен. Предполагается аутосомно-рецессивный характер передачи целиакии. Существуют четыре основные теории патогенеза целиакии:
- генетически детерминированный дефект дипептидаз энтероцита с нарушением расщепления глиадина, который в нерасщепленном виде повреждает слизистую оболочку тонкой кишки (дипептидазная теория);
- в результате сенсибилизации к глиадину эпителий слизистой оболочки становится мишенью аутоиммунного процесса (иммунологическая теория);
- врожденные особенности рецепторного аппарата эпителиоцитов, приводящие к аномальному связыванию глиадина (рецепторная теория);
- некоторые аденовирусы, воздействуя на мембранные структуры энтероцита, делают их чувствительными к глиадину (вирусная теория). Так или иначе, в результате повреждения слизистой оболочки, нарушается кишечное всасывание и развиваются различные дефицитные состояния.

Классификация

Общепринятой классификации целиакии до сих пор не выработано. Обычно выделяют следующие формы целиакии: типичная, атипичная (малосимптомная), скрытая (латентная); а также периоды: активный и ремиссии.
Классическая целиакия
Доминируют симптомы и последствия гастроинтестинальной мальабсорбции. Диагноз устанавливается на основании серологических тестов, биопсийных признаков ворсинчатой атрофии и улучшения симптомов на фоне аглютеновой диеты.
Целиакия с атипичными симптомами
Характерно доминирование экстраинтестинальных симптомов над гастроинтестинальными. Распознавание атипичных особенностей течения целиакии стало возможным вследствие новых данных о её распространенности. Так же как и в случае классической целиакии, диагноз устанавливается на основании серологических тестов, биопсийных признаков ворсинчатой атрофии и улучшении симптомов на фоне аглютеновой диеты.
Молчаливая (бессимптомная) целиакия
Устанавливается индивидуумам, которые асимптоматичны, но имеют позитивные серологические тесты и атрофию ворсинок на биопсии. Эти индивидуумы выявляются во время скрининга групп высокого риска и атрофия ворсинок может быть случайно обнаружена при эндоскопии или биопсии, проводимой по другому поводу.
Латентная целиакия
Определяется при позитивных серологических тестах, в отсутствие атрофии ворсинок при биопсии. У этих индивидуумов нет клинических проявлений, но они могут появиться в сочетании или без гистологических изменений.

Диагностика

Клинические симптомы типичной целиакии: учащение стула до 10-12 раз в сутки, с выделением кашицеобразного пенистого маслянистого стула, полифекалия, стеаторея, увеличение живота на фоне снижения массы тела, истончение подкожного жирового слоя, снижение мышечного тонуса, гипотрофия. Возможны многообразные дефицитные состояния: рахитоподобный синдром, повышенная ломкость костей, судорожный синдром, дистрофия зубов, анемия, утрата ранее приобретенных навыков и умений, полиурия, полидипсия. Характерны эмоциональная лабильность, снижение аппетита, замедление темпов прибавки массы тела.
Типичная целиакия манифестирует через полтора-два месяца после введения злаковых продуктов в питание, как правило, в 8-12-месячном возрасте. Манифестация целиакии возможна после инфекционного заболевания (кишечной инфекции, ОРВИ), которое играет роль провоцирующего фактора, целиакия также может развиться безо всякой связи с каким-либо заболеванием или состоянием.
Атипичная целиакия проявляется каким-либо отдельным симптомом при отсутствии прочих (чаще – анемией или низким ростом). При сочетании у пациента анемии, которую сложно объяснить какими-либо явными причинами, с неспецифическими жалобами на ощущение дискомфорта в животе и вздутие, необходимо исключить целиакию.
Остеопороз выявляется у 50% пациентов с целиакией, поэтому данное заболевание всегда надо иметь в виду при объяснении причины остеопороза, даже в отсутствие кишечных проявлений. Часто целиакия сочетается с такими заболеваниями аутоиммунной природы, как сахарный диабет типа 2 (2-16% случаев), тиреоидит (3-5%), первичный билиарный цирроз (6-7%), Аддисонова болезнь (1%), селективный дефицит IgA (8-19%), синдром Шегрена (15%).
Герпетиформный дерматит (зудящие папуловезикулы, в основном, на разгибательной поверхности конечностей, туловище, шее, волосистой части головы) – характерное проявление целиакии, наблюдаемое в 10% случаев. Вместе с тем, среди пациентов с герпетиформным дерматитом целиакия обнаруживается у 85-95%. Кожные проявления исчезают при соблюдении аглютеновой диеты.
При латентной целиакии клинические признаки заболевания отсутствуют, что часто наблюдается у родственников больных целиакией. Согласно последним эпидемиологическим данным, латентная целиакия широко распространена в европейской популяции.
Обязательные лабораторные исследования
- Копрологическое исследование (наличие в кале большого количества жирных кислот и мыл).
- Биохимическое исследование крови (гипопротеинемия, гипоальбуминемия, снижение концентрации холестерина и липидов, гипокальциемия, гипофосфатемия, гипосидеринемия и др.).
- Общий анализ крови (анемия).
- Определение антиглиадиновых (AGA), антиретикулиновых (ARA), антиэндомизиальных (ЕMA) антител, а также антител к тканевой трансглутаминазе (anti-tTG). Определение антител к глиадину (классов IgG и IgA) в последнее время вытеснено более надежными тестами на EMA класса IgA или антитела к тканевой трансглутаминазе (tTG). При нелеченой целиакии специфичность теста на EMA составляет 95%, чувствительность – более 90%.
Обязательные инструментальные исследования
- Эндоскопическое исследование двенадцатиперстной кишки и, желательно, тощей кишки с биопсией слизистой оболочки двенадцатиперстной и/или тощей кишки и последующим гистологическим исследованием.
Эндоскопические признаки: отсутствие складок в тонкой кишке (кишка в виде «трубы») и поперечная исчерченность складок.
Гистологические признаки: диффузные изменения слизистой оболочки тонкой кишки в виде ее атрофии, с укорочением вплоть до полного исчезновения ворсин, увеличение глубины крипт и уменьшение числа бокаловидных клеток. Характерна межэпителиальная лимфоцитарная инфильтрация и лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки тонкой кишки, что указывает на развитие иммунологического процесса, вызывающего повреждение энтероцитов ворсинок.
- Рентгенологическое исследование тонкой кишки (горизонтальные уровни в петлях кишок, дискинезия кишечника).
Дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования
- Провокационный тест с глютеном (через месяц после отмены безглютеновой диеты или ранее (при появлении симптомов) развивается достоверная атрофия слизистой оболочки тонкой кишки и повышаются уровни специфичных для целиакии антител в крови до диагностически значимых величин);

- повторная эндоскопия с биопсией (улучшение гистологической картины на фоне аглютеновой диеты в случае исходно бессимптомного течения или нечеткой динамики симптомов при соблюдении диеты);
- рентгенография костей (остеопороз).
Дифференциальная диагностика
- Синдром короткой кишки;
- недостаточность поджелудочной железы;
- болезнь Крона;
- болезнь Уиппла;
- спру тропическая;
- лимфома кишечника;
- ВИЧ-инфекция и СПИД;
- острый гастроэнтерит;
- эозинофильный гастроэнтерит.

Лечение

Уровень лечения
Проводится в амбулаторных условиях под наблюдением семейного врача, в тяжелых случаях – у гастроэнтеролога. Показания к стационарному лечению – установление диагноза, тяжелое течение с выраженным синдромом мальабсорбции с водно-электролитными нарушениями.
Немедикаментозное лечение
Основой лечебной тактики является пожизненное соблюдение аглютеновой диеты, при этом большое значение имеет обучение пациентов. Рекомендуется исключить употребление глютена (содержится в пшенице, ржи, ячмене, овсе), иногда – лактозы (возможно развитие вторичной лактазной недостаточности). Можно принимать продукты животного происхождения, а также кукурузную, соевую и рисовую муку, картофель, овощи, фрукты, ягоды.
Медикаментозное лечение
При тяжёлом течении применяют корригирующие препараты:
- кальция глюконат 5-10 г/сут в течение месяца;
- витамин D (эргокальциферол) по 0,01-1 мг/сут (до 2,5 мг/сут при выраженной мальабсорбции);
- железа закисного сульфат 300 мг/сут;
- фолиевая кислота 5-10 мг/сут;
- ферментные препараты панкреатин в микрогранулах, покрытых энтеросолюбильной оболочкой, 150 тыс. ЕД/сут;
- при изменении протромбинового времени – витамин К 10 мг/сут в/м;
- инфузионная терапия – белковые препараты, жировые эмульсии, 10-20% р-р глюкозы, коррекция водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния;
- при крайне тяжёлом состоянии пациентов (чаще – детей) – переход на парентеральное питание;
- при рефрактерной целиакии – глюкокортикоиды, например, преднизолон 30-60 мг/сут внутрь, снижение дозы на 5-10 мг/неделю, в зависимости от клинической картины.
Прогноз
При строгом пожизненном соблюдении аглютеновой диеты – благоприятный. Продолжительность жизни, в данном случае, не отличается от таковой в популяции. При несоблюдении безглютеновой диеты у больных целиакией, в 40-100 раз, по сравнению с популяцией в целом, повышается риск развития гастроинтестинальной карциномы или лимфомы, которая развивается у 15% больных целиакией.

Профилактика

Необходимо избегать употребления в пищу продуктов, содержащих глютен.