Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Семейный врач. Терапевт (том 2)

Рациональная диагностика и фармакотерапия заболеваний внутренних органов

Остеопороз

МКБ-10: М80, М81
Общая информация

Системное заболевание скелета, характеризующееся снижением прочности костной массы и последующим увеличением риска переломов.

Эпидемиология
После 50 лет – у каждой второй женщины, после 65 лет и старше – у каждой третей женщины, и у каждого пятого мужчины.

Этиология
Антропометрические:
- пожилой возраст;
- этническая предрасположенность (европеоидная и монголоидная расы – остеопороз развивается чаще у представителей белой и желтой, нежели черной расы);
- низкая масса тела.
Генетические:
- семейный анамнез переломов;
- полиморфизм гена рецептора D (ВВ-генотип);
- полиморфизм гена рецепторов эстрогенов.
Гормональные:
- женский пол;
- ранняя менопауза;
- позднее начало менструаций;
- гипогонадизм у мужчин и женщин;
- аменорея;
- бесплодие.
Особенности питания:
- курение;
- недостаточная или избыточная физическая нагрузка;
- злоупотребление кофеином;
- алкоголизм.
Сопутствующие заболевания:
- эндокринные (сахарный диабет I типа, заболевания щитовидной и паращитовидной желез, нелеченный гипогонадизм и другие);
- ревматические заболевания (ревматоидный артрит и другие);
- гематологические и онкологические заболевания;
- длительная иммобилизация и трансплантация органов в анамнезе;
- хронические воспалительные заболевания кишечника и другие.
Хирургические операции и прием лекарственных препаратов:
- овариэктомия;
- гормоны щитовидной железы;
- глюкокортикоиды (более 5 мг преднизолона или эквивалент в течение 3 месяцев и более);
- химиотерапия и другие.

Патогенез
Механизмы:
- утрата губчатой ткани, по сравнению с компактной; что приводит к переломам тел позвонков и дистальных отделов костей;
- следствие возрастного уменьшения синтеза витамина D или развития резистентности к его воздействию (возможно, обусловленной уменьшением количества рецепторов этого витамина);
- повышение активности и увеличение количества остеокластов – общий признак развития остеопороза, так как скорость резорбции костной ткани остеокластами превышает скорость процесса формирования кости остеобластами.
Идентифицированы факторы геномного подхода, управляющие жизнью и гибелью остеокластов:
- лиганд рецептора ядерного активатора фактора транскрипции каппа В (RANKL);
- рецептор активатора ядерного фактора транскрипции каппа В (RANK);
- остеопротегерин (ОРG).
Остеобласты экспрессируют RANKL, он взаимодействует со своим рецептором RANKL на преостеокластах, стимулируя их дифференцировку и выживаемость. Остеопротегерин секретируется остеобластами и блокирует взаимодействие RANKL с RANK, действуя как физиологический регулятор процессов регенерации костной ткани.
Нейтрализация RANKL остеопротегерином приводит к подавлению резорбции и увеличению массы костной ткани, что является основой эффективной профилактики переломов при остеопорозе.

Классификация

1. Первичный остеопороз:
- идиопатический тип;
- остеопороз I типа;
- остеопороз II типа.
2. Вторичный остеопороз.
Выделяют три типа первичного остеопороза: идиопатический, остеопороз I типа и остеопороз II типа.
Идиопатический остеопороз встречается у детей и у молодых лиц обоего пола с нормальной функцией гонад.
Остеопороз I типа (постменопаузный) развивается в возрасте 51-75 лет, в 6 раз чаще у женщин, чем у мужчин. Характерна утрата губчатой ткани, по сравнению с компактной; именно этот тип, в основном, ответственен за переломы тел позвонков и дистального отдела лучевой кости (перелом Коллиса). Остеопороз I типа чаще обусловлен эндокринными изменениями, связанными с постменопаузой.
Остеопороз II типа (инволюционный, или сенильный) отмечается, главным образом, у лиц старше 70 лет, у женщин – вдвое чаще, чем у мужчин. Развивается более постепенно и больше связан с возрастом, чем остеопороз I типа, затрагивает как трабекулярную, так и кортикальную костную ткань, часто приводит к переломам шейки бедренной кости, а также тел позвонков, проксимальных отделов плечевой и большеберцовой костей и таза.
Остеопороз II типа может быть следствием возрастного уменьшения синтеза витамина D или развития резистентности к его воздействию (возможно, обусловленной уменьшением количества рецепторов этого витамина). У женщин встречается одновременное наличие остеопороза I и II типов.
Вторичный остеопороз составляет менее 5% всех случаев остеопороза.
Бывает эндокринный, лекарственный и вызванный разнообразными другими факторами. При эндокринном остеопорозе образуется избыток глюкокортикоидов, развивается гиперпаратиреоз, гипертиреоз, гипогонадизм, гиперпролактинемия, сахарный диабет.
Лекарственный остеопороз может быть вызван кортикостероидами, барбитуратами, гепарином, а также потреблением алкоголя и курением.
Другие причины вторичного остеопороза: иммобилизация, хроническая почечная недостаточность, заболевания печени, синдромы мальабсорбции, хронические обструктивные заболевания легких, ревматоидный артрит, саркоидоз, злокачественные опухоли, а также длительная невесомость при полетах в космос.

Диагностика

Жалобы
Неосложненный остеопороз протекает бессимптомно или может сопровождаться ноющими болями в костях, преимущественно – в позвоночнике. Возможны компрессионные переломы тел позвонков в отсутствие травмы или при минимальной травме; обычно страдают позвонки, испытывающие наибольшую нагрузку. В таких случаях возникает острая боль, которая обычно не иррадиирует, усиливается при нагрузках, может сопровождаться локальной болезненностью при пальпации и обычно постепенно стихает в течение нескольких дней или недель.
Множественные переломы тел позвонков могут приводить к кифозу грудного отдела позвоночника с одновременным усилением шейного лордоза; при этом появляются хронические ноющие боли (обусловленные перегрузкой мышц и связок позвоночника), особенно выраженные в нижнегрудном и поясничном отделах.
Переломы других костей (бедренной или дистального отдела лучевой кости) обычно происходят при падении.

Анамнез
- Семейный анамнез переломов;
- ранний климакс;
- длительный прием глюкокортикоидов.

Лабораторные исследования
При первичном остеопорозе:
- уровень фосфора в сыворотке;
- уровень кальция в сыворотке крови;
- электрофореграмма сывороточных белков;
- уровень щелочной фосфатазы;
- уровень паратиреоидного гормона;
- в моче – гидроксипролинсодержащих пептидов или Тс-метилендифосфоната.

Инструментальные исследования
- Рентгенологическое исследование позвоночника выявляет повышенную прозрачность костной ткани как результат уменьшения количества трабекул, особенно когда утрачено более 30% костной ткани.
Частичная утрата горизонтально расположенных трабекул делает более отчетливым изображение замыкательных кортикальных пластинок и оставшихся вертикальных трабекул, несущих нагрузку веса тела. Для переломов характерно клиновидное (с уменьшением высоты кпереди) изменение формы тел позвонков в грудном отделе и баллонообразное расширение межпозвоночных промежутков в поясничном отделе.
- Однофотонная и двухфотонная абсорбциометрия.
- Количественная компьютерная томография.
- Денситомерия.

Дифференциальная диагностика
- Остеопороз в постменопаузальный период;
- стероидный остеопороз вследствие применения глюкокортикоидов;
- остеопороз при ревматоидном артрите;
- злокачественные заболевания костей;
- множественная миелома;
- остеолитические метастазы в кости.

Консультация других специалистов
- Эндокринолога;
- ревматолога;
- травматолога;
- гематолога.

Лечение

Цель – уменьшить риск остеопоротических переломов.
Механизмы действия современных антиостеопоротических препаратов:
- подавление резорбции кости (антирезорбтивные или антикатаболические препараты);
- стимуляция костеобразования (анаболические препараты, например, терипаратид и другие формы паратиреоидного гормона);
- комбинация обоих указанных механизмов.

Методы лечения
Немедикаментозные
Ортопедические методы (корсеты) применяют при острой боли в спине, связанной с переломом тела позвонка, при выраженном мышечном спазме применяют тепловые процедуры и массаж.
При хронических болях в спине полезны ортопедические приспособления или упражнения разгибательного характера для укрепления ослабевших паравертебральных мышц.
Необходимо избегать подъема тяжестей и падений. Период иммобилизации при переломе позвонка должен быть как можно короче, с обязательным проведением физических упражнений, укрепляющих костную ткань.
Медикаментозные
Европейские Рекомендации 2007, 2008 г.
2 группы:
1) основная – стронция ранилат:
- модуляторы эстрогеновых рецепторов;
- препараты паратиреоидного гормона;
- бисфосфонаты (алендронат, ризендронат, ибандронат, золендронат);

2) препараты 2-й линии:
- гормональная заместительная терапия;
- кальцитонин;
- бисфосфонаты (этидронат, клодронат);
- производные витамина Д.

Хирургическое лечение
При переломах.

Дальнейшее ведение пациентов
Женщинам в периоде постменоаузы проводится заместительная терапия эстрогенами.

Прогноз
При ранней диагностике, своевременном лечении и профилактике – благоприятный.
При запущенных формах – сомнительный.

Профилактика

Женщинам в периоде постменоаузы проводят заместительную терапию эстрогенами. Пациентам, у которых в исходном пищевом рационе кальция меньше 400 мг/сут, необходимо к пище добавлять 500 мг кальция ежедневно. Ежедневно выпивать до полулитра молока и принимать 400 МЕ витамина D. Назначают карбонат кальция в таблетках по 600 мг 4-6 раз в день (что эквивалентно 1-1,5 г кальция в день) или цитрат кальция, который всасывается лучше и реже вызывает нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта.
Физические упражнения и ходьба приводят к улучшению качества жизни пожилых людей. При остеопорозе бег на длинную дистанцию нежелателен, высокоинтенсивные упражнения с нагрузкой весом тела, прыжки противопоказаны. Упражнения с включением силовых упражнений, тренировки равновесия и регулярной ходьбы подбираются индивидуально, что уменьшает риск падений у пожилых людей. Для профилактики остеопороза следует выполнять программы физических упражнений, в которые включаются упражнения из исходного положения стоя.

Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования