Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Семейный врач. Терапевт (том 2)

Рациональная диагностика и фармакотерапия заболеваний внутренних органов

Лимфолейкоз хронический

МКБ-10: C91.1

Общая информация

Хронический лимфолейкоз – неопластический процесс, первично возникающий в костном мозге в результате опухолевой трансформации клетки-предшественницы лимфопоэза. В отличие от острых лейкозов, опухоль растет достаточно медленно, вследствие чего нарушения кроветворения развиваются лишь в поздних стадиях развития заболевания. Морфологическим субстратом заболевания являются клетки, внешне напоминающие зрелые лимфоциты.

Эпидемиология
Ежегодная заболеваемость хроническим лимфолейкозом составляет 3-3,5 случая на 100000 человек, увеличиваясь у лиц старше 65 лет до 20, а старше 70 – до 50 случаев на 100000 человек. Мужчины болеют в два раза чаще женщин.

Этиология
Не отличается от таковой при других неопластических заболеваниях.

Патогенез
Большинство случаев хронического лимфолейкоза составляет В-клеточная форма. На долю Т-клеточной формы приходится около 5% от всех случаев хронического лимфолейкоза.
На уровне предшественника В-клетки происходит хромосомная аберрация. Патологические клетки дифференцируются до уровня рециркулирующих В-клеток или В-клеток памяти. Последующие деления генетически нестабильных лимфоцитов могут привести к появлению новых мутаций, появлению новых биологических свойств (субклонов). Клинически это проявляется интоксикацией, трансформацией хронического лимфолейкоза в агрессивную лимфоидную опухоль.
Характерна склонность к сопутствующим аутоиммунным синдромам.
Патоморфология костного мозга. Варианты клеточного роста: интерстициальный (диффузный), диффузно-нодулярный и тотальный. Размер лимфоцитов, форма ядра и количество ядрышек в ядре варьируют.

Классификация

Существует несколько подходов к определению стадий хронического лимфолейкоза – системы Rai, Binet и Международной рабочей группы по хроническому лимфолейкозу. Все они учитывают тот факт, что продолжительность жизни больных хроническим лимфолейкозом зависит от степени распространенности опухоли (числа пораженных групп лимфатических узлов) и степени нарушения кроветворения в костном мозге. Нарушение костномозгового кроветворения, вызванное опухолевым ростом в костном мозге, ведет к развитию анемии (снижению числа эритроцитов в крови) и тромбоцитопении (снижению числа тромбоцитов). Определение стадии хронического лимфолейкоза позволяет принять решение о необходимости начать лечение и выбрать наиболее приемлемый для данного больного режим терапии.

Стадии хронического лимфолейкоза:
- стадия 0 – лимфоцитоз, продолжительность жизни – 10-12 лет;
- стадия 1 и 2 – присоединение клинических проявлений:
- стадия 1 – лимфаденопатия;
- стадия 2 – спленомегалия; продолжительность жизни – 4-7 лет;
- стадия 3 и 4 – возникновение аутоиммунной патологии:
- стадия 3 – аутоиммунная гемолитическая анемия;
- стадия 4 – аутоиммунная тромбоцитопения;
· продолжительность жизни – менее 18 месяцев.
Формы хронического лимфолейкоза: доброкачественная, прогрессирующая, опухолевая, абдоминальная, селезеночная, пролимфоцитарная, костномозговая.

Диагностика

Жалобы на слабость, быструю утомляемость, увеличение лимфатических узлов, тяжесть в животе (в левом подреберье), снижение массы тела, потливость, повышенную восприимчивость к инфекции. Симптомы развиваются постепенно, в течение длительного времени. Примерно в 25% случаев заболевание обнаруживают случайно при анализе крови, назначенном по другому поводу (диспансеризация, обследование по поводу негематологического заболевания).
Выделяют «лимфопролиферативную триаду»: немотивированный кожный зуд, проливные поты, плохая переносимость укусов кровососущих насекомых.
При физикальном обследовании определяется увеличенные лимфатические узлы: в первую очередь, – шейные и аксиллярные, в последующем – любая группа узлов.

Обязательные лабораторные исследования
Диагностическими критериями хронического лимфолейкоза является сочетание двух признаков:
- количество лимфоцитов в периферической крови равно или более 15x109/л;
- количество лимфоцитов в костном мозге равно или более 30%.
В периферической крови – тени Боткина-Гумпрехта (полуразрушенные ядра лимфоцитов), нормоцитарная нормохромная анемия, ретикулоцитоз, тромбоцитопения.
Морфологическое исследование костного мозга:
лимфоцитоз, вплоть до тотальной лимфатической метаплазии.
Иммунофенотипирование клеток костного мозга и периферической крови выявляет специфические иммунологические маркеры, характерные для опухолевых клеток при хроническом лимфолейкозе.

Обязательные инструментальные исследования
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости: спленомегалия, выявление увеличенных внутрибрюшинных лимфоузлов.
Дополнительные лабораторные исследования
Биопсия пораженного лимфатического узла с его морфологическим и иммунологическим исследованием. Определение уровня b2-микроглобулина помогает прогнозировать течение заболевания. Цитогенетический анализ позволяет получить данные о характеристике опухолевых клеток, которые, в ряде случаев, имеют прогностическое значение. Определение уровня иммуноглобулинов позволяет определить, насколько велик риск развития инфекционных осложнений у данного пациента.

Дифференциальная диагностика
Необходимо проводить с лимфогранулематозом, нелимфогранулематозными лимфомами, макроглобулинемией Вальденстрема.

Лечение

На ранних стадиях (0, 1 и 2 стадии) химиотерапия не проводится, показано симптоматическое лечение.
Показанием к началу химиотерапии является переход заболевания в третью стадию или наступление любого из следующих событий:
- появление лихорадки, похудание, потливость;
- нарастание лейкоцитоза выше 50x109/л;
- наличие гепатоспленомегалии;
- появление аутоиммунных феноменов;
- учащение и тяжесть инфекционных осложнений;
- трансформация в злокачественную лимфоидную опухоль.
Химиотерапия алкилирующими средствами (например, хлорамбуцил) до недавнего времени являлась стандартным методом лечения хронического лимфолейкоза. В настоящее время доказано, что более эффективно использование новой группы препаратов, так называемых пуриновых аналогов, представителем которой является флударабин (флудара). В случае развития устойчивости к алкилирующим препаратам, проводят полихимиотерапию по программе ЦОП (циклофосфамид, винкристин, преднизолон).
В настоящее время в схемы полихиомиотерапии включают моноклональные антитела – ритуксимаб и Campath-1H. Введение этих препаратов позволяет селективно уничтожать опухолевые клетки, не повреждая здоровые ткани организма.
В качестве вспомогательного метода лечения при наличии большой опухолевой массы, применяют лучевую терапию (облучение лимфоузлов в низких дозах). При значительном увеличении селезенки показана спленэктомия.
При неудовлетворительной эффективности других методов лечения, может быть осуществлена высокодозная химиотерапия с трансплантацией кроветворных стволовых клеток.

Прогноз
Относительно благоприятный при стадиях 0-1. Продолжительность жизни, в отдельных случаях, может достигать 15-20 лет.
Профилактики хронического лимфолейкоза не существует.

 

Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования