Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Семейный врач. Терапевт (том 2)

Рациональная диагностика и фармакотерапия заболеваний внутренних органов

Хронический пиелонефрит

МКБ-10: N11

Общая информация

Хронический пиелонефрит (ХП) – хронический неспецифический инфекционно-воспалительный процесс с преимущественным и первоначальным поражением интерстициальной ткани, чашечно-лоханочной системы и канальцев почек, с последующим вовлечением клубочков и сосудов почек.

Эпидемиология
Заболеваемость ХП составляет от 1 до 3-4 случаев на 1000 населения, чаще болеют женщины.

Этиология
Основной фактор – проникновение инфекции в мочевыводящие пути, чашечно-лоханочную систему, интерстициальную ткань почек.
Грамотрицательная флора играет ведущую роль в развитии пиелонефрита: кишечная палочка (Escherichia coli), группа микробов протея (Proteus mirabilis, Proteus species, Proteus rettgeri, Proteus morgani, Proteus vulgaris, синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa), энтеробактер, клебсиела.
Грамположительная флора: стафилококк (Staphylococcus saprophyticus) – 25% инфекций мочевыводящих путей, стрептококки, микоплазма, что является причиной ХП у 25% больных.

Предрасполагающие факторы:
- перенесенный острый пиелонефрит;
- урологические манипуляции, ретроградная пиелография;
- переохлаждение;
- расстройство уродинамики т.е. нарушение оттока мочи различного генеза (камни, опухоли мочевыводящих путей, аденома предстательной железы, стриктуры мочевыводящих путей);
- беременность;
- сахарный диабет;
- хроническая инфекция в ЛОР-органах, полости рта;
- генетическая предрасположенность к хроническому пиелонефриту, проявляющаяся большой плотностью рецепторов слизистой оболочки мочевыводящих путей к кишечной палочке.

Патогенез
Проникновение инфекции в почку:
- гематогенным путем из первичного воспалительного очага как вне мочевых путей (отит, тонзиллит, бронхит, остеомиелит, фурункул), так и в мочевых путях (цистит, уретрит) или половых органах в интерстициальную ткань почки;
- восходящим или уриногенным, при наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса;
- непосредственное влияние возбудителя на почку: при длительном течении воспалительного процесса разрастается соединительная ткань, развитие фиброза приводит к развитию пиелонефритически сморщенной почки;
- нарушение уродинамики и лимфооттока: сдавление мочеточников у женщин во время беременности, при аномалиях развития почек (поликистоз почек, удвоение почек), камни почек и мочеточников.
Роль иммунных механизмов в развитии пиелонефрита: ХП – заболевание с генетической предрасположенностью. Генетический дефект проявляется большой плотностью рецепторов слизистой оболочки мочевыводящих путей к микробному агенту – возбудителю пиелонефрита (чаще всего – кишечной палочке), а также наличием типов HLA-антигенов локуса А, предрасполагающих к развитию хронического пиелонефрита.

Классификация

Клиническая классификация пиелонефритов была принята ІІ национальным съездом нефрологов Украины (Харьков, 23-24 сентября 2005 года). Согласована с международной статистической классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10):
I. Хроническая болезнь почек (ХБП).
1. Хронический пиелонефрит (МКБ-10: N11):
а) осложненный;
б) неосложненный.

Диагностика

Жалобы
Боль в поясничной области, нередко – односторонняя, интенсивная, с иррадиацией в нижние отделы живота, озноб с повышением температуры тела до 39 °С с нормализацией к утру, выделение мутной мочи с гнойным осадком. Общие – слабость, снижение работоспособности, плохой сон, снижение аппетита, головные боли.

Анамнез
Перенесенные ОРВИ, переохлаждение, отхождение конкрементов из мочевыводящих путей, сахарный диабет.
Данные физикального обследования
Бледность кожных и слизистых оболочек, пастозность лица, болезненность при ощупывании поясничной области, иногда – односторонняя. Симптом А.П. Тофило – в положении на спине больной сгибает ногу в тазобедренном суставе и прижимает бедро к животу; при наличии пиелонефрита усиливается боль в поясничной области, особенно если при этом глубоко вздохнуть.

Обязательные лабораторные исследования
- ОАК: признаки анемии, лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево и токсическая зернистость нейтрофилов, увеличение СОЭ;
- ОАМ: моча мутная, щелочная реакция, умеренная протеинурия, микрогематурия, выраженная лейкоцитурия, возможно – цилиндрурия, бактериурия (больше 100000 микробных тел в 1 мл мочи);
- проба по Нечипоренко (определение содержания лейкоцитов и эритроцитов в
1 мл мочи) – преобладание лейкоцитурии над эритроцитурией;
- бактериологический посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам;
- БАК: увеличение содержания сиаловых кислот, фибрина, серомукоида,
альфа-2 и гамма-глобулинов, креатинина, мочевины;
- ИИ крови: высокие титры антител к О-А2 антигену кишечной палочки (ведущего возбудителя пиелонефрита), снижение количества и функциональной активности Т-лимфоцитов.
- проба Реберга-Тареева – исследование клубочковой фильтрации и канальцевой реасорбции по эндогенному креатинину.

Инструментальные методы
- Обзорная рентгенография области почек: уменьшение размеров почек с одной или с обеих сторон;
- рентгеноурологическое исследование: экскреторная урография – снижение тонуса верхних мочевых путей, деформация чашечек, пиелоэктазия, увеличение ренально-кортикального индекса (норма – 0,37-0,4);
- хромоцистоскопия: нарушение выделительной функции почек с обеих или одной стороны;
- радиоизотопная ренография: снижение секреторно-экскреторной функции почек, диффузный характер изменений;
- ультразвуковое исследование почек: ассиметрия размеров почек, расширение и деформация чашечно-лоханочной системы, диффузная акустическая неоднородность почечной паренхимы, уплотнение сосочков почек, тени лоханок (песок, камни), иногда – уменьшение паренхимы почек.

Дополнительные методы исследования
- ЭКГ;
- исследование глазного дна;
- ультразвуковое исследование сердца, печени.
Дифференциальный диагноз проводят с хроническим гломерулонефритом, туберкулезом почек.

Патогномоничные признаки пиелонефрита:
- клинические признаки: дизурия, полиурия, повышение температуры тела, ознобы, боли в поясничной области;
- диагностически значимая бактериурия (больше 100000 микробных тел в 1 мл мочи);
- изменение осадка мочи (лейкоцитурия, микрогематурия, преобладание лейкоцитурии над микрогематурией, в пробе по Нечипоренко – количество лейкоцитов в 1 мл мочи больше 4000);
- рентгенологические признаки: деформация чашечно-лоханочной системы, уменьшение паренхимы почек на полюсах, пиелоэктазия, увеличение ренально-кортикального индекса (норма – 0,37-0,4);
- ультразвуковые признаки: ассиметрия размеров почек, расширение и деформация чашечно-лоханочной системы, диффузная акустическая неоднородность почечной паренхимы.

Консультации других специалистов
Уролог – устранение причин, вызвавших нарушение пассажа мочи (хирургическое лечение при необходимости).
Окулист – исследование глазного дна (симптоматическая гипертензия).

Лечение

Цели
Основной принцип – восстановление нормального пассажа мочи (устранение основной причины (удаление конкремента, аденомы предстательной железы) или улучшение почечного кровотока, особенно венозного, назначение противоинфекционной терапии).

Режим
Режим определяется:
- тяжестью и фазой заболевания (обострение или ремиссия);
- клиническими особенностями;
- наличием или отсутствием интоксикации;
- осложнениями хронического пиелонефрита;
- степенью ХБП.
В любой фазе заболевания необходимо ограничение охлаждения и физической нагрузки. При обострении назначается постельный режим.
Показания в терапевтическое отделение:
- выраженное обострение заболевания;
- развитие труднокорригируемой артериальной гипертензии;
- прогрессирование ХБП;
- нарушение уродинамики, требующее восстановления пассажа мочи;
- уточнение функционального состояния почек;
- период лечения обострения ХП занимает 4-6 недель.

Лечебное питание
Ограничение употребления острых блюд, приправ, при отсутствии противопоказаний – употреблять жидкости до 2-3 л в сутки в виде минеральных вод, морсов, ограничить употребление поваренной соли до 5-8 г в сутки.

Этиологическое лечение
Необструктивный хронический пиелонефрит
Антибактериальная терапия (уроантисептики), в зависимости от возбудителя инфекционного процесса:
- палин – 0,4 мг 2 раза вдень в течение 10 дней;
- ципрофлоксацин – 0,25-0,5 мг 2 раза вдень в течение 10-14 дней;
- офлоксацин – 0,2 мг 2 раза вдень в течение 10 дней,
- аугментин – 1000 мг 2 раза в сутки в течение 10-14 дней.

В тяжелых случаях:
- цефтриаксон – в/в капельно 1,0-2,0 мг в сутки в течение 7-10 дней;
- цефазолин – по 1,0 мг в/м 2 раза в день;
- метрогил – 180 мл в/в капельно 1 раз в сутки 3-5 дней.

Спазмолитическая терапия:
- но-шпа – 2,0 мг в/м, баралгин 5,0 мг в/м или в/в, ренальган 5,0 мг в/м.

Для улучшения почечного кровотока:
- пентоксифиллин – 100-200 мл в/в капельно на 200 мл физиологического раствора, затем – 0,2-0,4 мг 3 раза вдень;
- курантил – 75 мг 3-4 раза в день;
- реосорбилакт – 200 мг в/в капельно 1 раз в сутки в течение 3 дней.

Фитотерапия:
- уролесан – по 15 капель 3 раза в день 7 дней;
- канефрон-Н по 2 табл. 4 раза в день в течение 2-х месяцев;
- поливитамины: биовиталь – 1 г 2 раза в день в течение месяца.

Гипотензивная терапия при необходимости:
- эналаприл – 5-10 мг 2 раза в сутки;
- квадроприл – 6 мг в сутки;
- моноприл – 10-20 мг в сутки;
- амлодипин – 5-10 мг в сутки или коринфар уно 40 мг в сутки.

Обструктивный хронический пиелонефрит
Хирургическое лечение для восстановления оттока мочи (удаление аденомы предстательной железы, камней из почек и мочевыводящих путей), нефропексия при нефроптозе, пластика мочеиспускательного канала или лоханочно-мочеточникового сегмента в условиях урологического стационара.

Антибактериальная терапия (уроантисептики), в зависимости от возбудителя инфекционного процесса:
- цефтриаксон – в/в капельно 1,0-2,0 мг мг в сутки в течение 7-10 дней;
- цефазолин – по 1,0 мг в/м 2 раза в день;
- метрогил – 180 мл в/в капельно 1 раз в сутки, 3-5 дней.

Спазмолитическая терапия:
- но-шпа – 2,0 мг в/м, баралгин 5,0 мг в/м или в/в, ренальган 5,0 мг в/м;
Для улучшения почечного кровотока:
- пентоксифиллин – 100-200 мл в/в капельно на 200 мл физиологического раствора, затем – 0,2-0,4 мг 3 раза в день, курантил 75 мг 3-4 раза в день;
- реосорбилакт – 200 мг в/в капельно 1 раз в сутки в течение 3 дней.

Диспансеризация
Больные ХП наблюдаются урологом, терапевтом и стоматологом 2 раза в год, проходят обследование, включающее изучение анамнеза, жалоб, бактериологический посев мочи, клинические анализы мочи, крови, биохимические анализы крови. Определение клубочковой фильтрации. Оздоровительные мероприятия включают: диету, санацию очагов инфекции, антибактериальную терапию, улучшение микроциркуляции, санаторно-курортное лечение.

 


Лекарственные средства

Cefuroxime (Цефуроксим)

Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования