Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Семейный врач

Справочник участкового педиатра

Родовая травма

Родовая травма – нарушения целостности тканей и органов ребенка, возникшие во время родов. Лечение таких больных проводят невролог и педиатр.
Этиология: акушерские пособия в родах (повороты на ножку, наложение щипцов, вакуумэкстракция и др.); несоответствие размеров таза матери и головы плода; продолжительная внутриутробная гипоксия, интранатальная асфиксия. Предрасполагающие факторы – аномальные предлежания (ягодичное, лицевое и др.), макросомия, переношенность, затяжные и стремительные роды, макроцефалия, глубокая недоношенность, олигогидроамнион, аномалии развития плода; ригидность половых путей.
Акушерские травмы – переломы черепа, конечностей, ключиц, травма спинного мозга.
Родовая опухоль – припухлость мягких тканей головы при головном предлежании или на месте наложения вакуум-экстрактора. Самостоятельно проходит через 1-3 дня.
Кефалогематома – кровоизлияние под надкостницу какой-либо кости свода черепа. Причина – отслойка надкостницы при движениях головы во время ее прорезывания, реже – трещины черепа. Появляется через несколько часов после родов. Опухоль вначале имеет упругую консистенцию, никогда не переходит на соседнюю кость, не пульсирует, безболезненна, флюктуирует при осторожной пальпации, отграничена как бы валиком по периферии, кожа над ней не изменена (могут быть петехии). В первые дни жизни кефалогематома может увеличиваться, на 2-3-й неделе размеры ее уменьшаются, полная резорбция наступает к 6-8 неделе. Редко возможно нагноение или обызвествление.
При больших кефалогематомах (более 6 см) необходима ренгенография черепа для исключения перелома костей черепа.
Лечение: Кормление новорожденного в первые дни сцеженным материнским молоком 3-4 дня. Введение витамина «К» однократно внутримышечно. Хирургическое лечение – вскрытие кефалогематомы, удаление ее содержимого решается хирургом.
Паралич лицевого нерва – возникает при повреждении акушерскими щипцами ветви или участка лицевого нерва. Характеризуется опущением и неподвижностью рта, отсутствием носогубной складки, надбровного рефлекса, неплотным закрытием век на стороне поражения, асимметрией рта при крике, слезотечением.
Лечение проводят совместно с неврологом. Обратное развитие периферического пареза лицевого нерва возможно без лечения. При выраженных нарушениях
показана медикаментозная терапия: витамины В1, В12, алоэ, лидаза, дибазол, пирогенал, АТФ; аппликации озокерита, парафина.
Родовой парез диафрагмы – развивается при травме диафрагмального нерва, поражении спинного мозга на уровне СIIIV. Чаще наблюдается у крупных плодов при затрудненном выведении головы и плечиков. Может быть изолированным, но чаще сочетается с верхним или тотальным плекситом. Характеризуется дыхательными нарушениями – одышкой, учащенным нерегулярным дыханием, приступами цианоза. Наблюдается парадоксальный тип дыхания – брюшная стенка западает на вдохе и выпячивается на выдохе. Грудная клетка асимметрична, более выпуклая на стороне пареза. Аускультативно на стороне пареза дыхание ослаблено. Парез диафрагмы может способствовать развитию пневмонии. Рентгенологически – купол диафрагмы на стороне пареза стоит высоко, малоподвижен.
Лечение: Активная лечебная гимнастика. Медикаментозная терапия – антихолинэстеразные средства (прозерин, галантамин), витамины группы В, рассасывающие (лидаза, ронидаза), средства, улучшающие капиллярный кровоток (ксантинола никотинат, пентоксифиллин).

Родовые травматические повреждения плечевого сплетения
Парез и паралич Дюшенна-Эрба
– при поражении спинного мозга на уровне СVVI или плечевого сплетения. Чаще бывает правосторонний, может быть и двусторонним. Клиника: пораженная конечность приведена к туловищу, разогнута в локтевом суставе, ротирована в плечевом суставе; спастическая или травматическая кривошея; мышечная гипотония в проксимальных отделах. При тяжелом параличе, рука отделяется от туловища глубокой продольной складкой – симптом «кукольной ручки». Пассивные движения в паретичной конечности безболезненны; снижены рефлексы Моро, Бабкина, хватательный.

Нижний дистальный паралич Дежерин-Клюмпке – при травме спинного мозга на уровне СVII-VIII-TI-II или среднего и нижних пучков плечевого сплетения. Клиника: резко снижена или отсутствует функция сгибателей кисти и пальцев; кисть имеет форму «тюленьей» (при преобладании поражения лучевого нерва) или «когтистой лапки» (при поражении локтевого нерва). Повреждение шейных симпатических волокон характеризуется синдромом Бернара-Горнера (птоз, миоз, энофтальм) на пораженной стороне.

Тотальный паралич верхней конечности (паралич Керера) – при поражении СVI сегментов спинного мозга или плечевого сплетения, чаще бывает односторонним. Клиника: отсутствие активных движений, резкая мышечная гипотония, отсутствие врожденных и сухожильных рефлексов, трофические расстройства, синдром Бернара-Горнера.
Лечение при травматических повреждениях конечностей проводят «положением». Паретичную конечность укладывают в специальную шинку, лонгету (из гипса, картона, пластмассы), придавая ей правильное физиологическое положение. В первые 2-3 недели снимают шинку на время лечебной гимнастики, массажа, купания, затем, по мере восстановления движений – чаще. Проводятся физиотерапевтичные мероприятия – озокерит, парафин, электрофорез. Медикаментозная поддержка включает витаминотерапию (витамины группы В), АТФ, лидазу, алоэ, дибазол, антихолинэстеразные препараты, ксантинола никотинат. Прогноз: полное восстановление функции конечности при своевременном лечении. При тяжелых параличах на фоне многолетнего восстановительного лечения также наблюдается благоприятный исход.
Профилактика: адекватный мониторинг состояния ребенка в родах, совершенствование акушерской тактики.

Внутричерепные кровоизлияния травматического генеза – это субдуральные и эпидуральные кровоизлияния в вещество мозга или мозжечок. Клиническая картина чрезвычайно разнообразна, симптомы зависят от величины кровоизлияния и локализации.
Принципы лечения в остром периоде. Ребенок должен находиться в специально оборудованной палате (с подачей кислорода, аппаратом ИВЛ, трансфузионными установками), в подогретой постели, в возвышенном положении. К голове подвешивают пузырь со льдом или проводят сеансы краниоцеребральной гипотермии. Холод применяют в течение 1-2 суток, с перерывами. Кормление осуществляется из бутылочки или через зонд. Проводят антигеморрагическую (викасол, дицинон, аскорбиновая кислота), дегидратационную (сульфат магния, диакарб, маннитол, лазикс), рассасывающую (лидаза) терапию. Обязательно назначение церебропротекторных препаратов (цераксон, кортексин), оказывающих противоотечное действие, стабилизирующих мембраны нейронов, стимулирующих репаративные процессы в головном мозге. При беспокойстве, треморе, судорогах – противосудорожная терапия (фенобарбитал, аминазин, хлоралгидрат в клизме, сибазон). Контроль кислотно-щелочного состояния. При ацидозе вводят в/в 10-15 мл 4-5 % р-ра гидрокарбоната натрия.
Эпидуральные (экстрадуральные) кровоизлияния возникают между внутренней стенкой черепа и твердой мозговой оболочкой. Они вызываются ранением черепного покрова (перелом, импрессия). В клинической картине характерна последовательность развития симптомов: после «светлого» промежутка 3-6 часов развивается синдром сдавления мозга. Вначале появляется резкое беспокойство ребенка через 6-8 часов после травмы, затем состояние прогрессивно ухудшается, вплоть до комы. Типичным симптомом является расширение зрачка на пораженной стороне, фокальные или генерализованные клонико-тонические судороги; гемипарез на стороне, противоположной локализации гематомы; приступы асфиксии, брадикардия, снижение артериального давления. Показано нейрохирургическое лечение.
Субдуральные кровоизлияния – кровоизлияния под твердую мозговую оболочку, наблюдаются при тяжелых патологических родах (большая голова плода, узкий таз у матери, ягодичное предлежание) или при стремительных родах. Наиболее частая причина – разрыв вен, впадающих в сагиттальный и поперечный синусы или разрыв намета мозжечка (супратенториальные, субтенториальные).
Супратенториальные субдуральные гематомы – чаще односторонние, дают ясную клиническую картину. Вскоре после рождения ребенок болезненно стонет, вскрикивает, часто зевает, делает беспорядочные движения, но перед этим может наблюдаться период мнимого благополучия в течение 2-4 дней. Затем нарастают гидроцефально-гипертензионный и дислокационный синдромы. Родничок напряжен. Наблюдаются тонико-клонические судороги лицевых мышц (чаще) и мышц конечностей. Судороги сильнее выражены на стороне, противоположной кровоизлиянию. У некоторых детей наблюдается повышенная нервно-мышечная возбудимость, при постукивании по груди подергиваются мышцы рук. Наблюдаются глазные симптомы: страбизм, нистагм, миоз, птоз, анизокория. Температура непостоянна. Сердечная деятельность неправильного ритма, брадикардия. Кожа бледная и холодная. При ухудшении состояния нарастает бледность и вялость, ребенок становится сонливым, отказывается от груди, не реагирует на раздражения, сухожильные рефлексы исчезают. Ребенок впадает в кому и умирает. Показано нейрохирургическое лечение. При нераспознанной супратенториальной гематоме через
7-10 дней происходит ее инкапсуляция, которая вызывает сдавление и атрофию мозговой ткани, определяя прогноз и исход родовой травмы.
При субтенториальных субдуральных кровоизлияниях (разрыв намета мозжечка и кровоизлияние в заднюю черепную ямку) состояние ребенка тяжелое, нарастают симптомы сдавления ствола мозга. Дети сонливы, апатичны, они быстро впадают в сопорозное состояние. Наблюдаются нарушения дыхания, сосания, глотания, апноэ, цианоз, анизокория, грубый нистагм или «плавающие» глазные яблоки, повышается температура тела (церебральная температура). При одновременном кровоизлиянии в спинной мозг наблюдается ригидность шеи и опистотонус. Лечение нейрохирургическое, при раннем удалении гематомы прогноз благоприятный. При поражении жизненно важных центров быстро наступает смерть в раннем неонатальном периоде.
Субарахноидальные (лептоменингеальные) кровоизлияния – кровоизлияния в мягкие мозговые оболочки и субарахноидальное пространство, возникающие в результате нарушения целостности менингеальных сосудов.
Клинические проявления складываются из менингеального, гипертензионно-гидроцефального синдромов, а также симптомов «выпадения», в зависимости от локализации кровоизлияния. Клиника развивается либо сразу после рождения, либо через несколько дней. Дети рождаются в асфиксии, дыхание – поверхностное и неправильное, наблюдаются приступы апноэ. Преобладают признаки общего возбуждения: беспокойство, «мозговой» крик, нарушение сосания и глотания, характерна гиперестезия, повышение мышечного тонуса. Характерен симптом «расширенных глаз» – глаза широко раскрыты. Диагностически значимым является признак «facies cerebralis», при котором у ребенка наблюдается испуганное или тревожное лицо, с устремленным вдаль взглядом (как при менингите). Через несколько часов или через 2-3 дня появляется ригидность мышц затылка. Выражена желтуха. Температура тела понижена или гипертермична, пульс неправильный, чаще – замедленный. Анемия, значительная потеря массы тела. Часто единственным клиническим проявлением являются судороги, в промежутках между которыми ребенок выглядит здоровым. Диагностически значимы результаты люмбальной пункции: в ликворе обнаруживаются эритроциты в большом количестве, ксантохромия (одинаковое розовое или красное окрашивание и одинаковое число эритроцитов в первой и последующих пробах) ликвора, повышение уровня белка, лимфоцитоз. Люмбальная пункция имеет и лечебную функцию: снижение внутричерепного давления. Прогноз при изолированных субарахноидальных кровоизлияниях благоприятный, неврологические последствия редки.
Кровоизлияния в мозг наблюдаются редко, чаще у недоношенных детей, локализуются в области терминальной вены под эпендимой, покрывающей мозговые желудочки. Такое субэпендимальное кровоизлияние может вторично проникнуть в желудочки мозга или оттеснить стенки их вперед, вызвав сращения. При этом в эпендиме образуются рубцы, нарушается резорбтивная функция эпендимы, развивается внутренняя гидроцефалия. Мельчайшие кровоизлияния в мозг не проявляются четкими симптомами, у трети детей, особенно у недоношенных, наблюдается кратковременное подергивание мимической мускулатуры лица (век, губ, искривление рта, нистагм), чаще – во время кормления. У доношенных детей с нормальной массой тела насторожить должны слабость и ленивость при сосании и глотании. Сухожильные рефлексы снижены, но вскоре могут быть повышены на стороне, противоположной кровоизлиянию. Прогноз: геморрагии могут рассасываться без последствий, но у некоторых детей сохраняются признаки органического поражения ЦНС. Ухудшение состояния ребенка обуславливается присоединением и нарастанием отека мозга.
Интравентрикулярные (внутрижелудочковые) кровоизлияния образуются из гематом хориоидального сплетения, распространяются на боковые желудочки, реже – на ІІІ и на ІV желудочек. Могут быть одно- и двусторонними. Около 60-70% данных кровоизлияний «клинически немые», обнаруживаются при ультразвуковом исследовании или компьютерной томографии. В типичном случае отмечается набухание большого родничка, мышечная гипотония, исчезновение глотательного и сосательного рефлексов, приступы апноэ, глазная симптоматика (неподвижность взора, постоянный грубый нистагм, отсутствие реакции зрачка на свет). Редко – судороги, брадикардия, гипертермия, тонические позы. Прогноз неблагоприятный, нередко вскоре после рождения наступает летальный исход. У трети новорожденных, к концу первого месяца жизни, расширение желудочков после внутрижелудочкового кровоизлияния приостанавливается и начинает регрессировать. Если отмечается прогрессирование – необходимо нейрохирургическое лечение.

Клинический опыт

Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования