Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Семейный врач

Справочник участкового педиатра

Бронхиальная астма

Бронхиальная астма (БА) – заболевание, развивающееся на основе хронического аллергического воспаления бронхов, их гиперреактивности и характеризующееся периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или
удушья, в результате распространенной бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов.
Этиология: БА – мультифакториальное заболевание с полигенным типом наследования. Выделяют следующие группы факторов в развитии БА:
1. Предрасполагающие факторы – атопия, гиперреактивность бронхов, наследственность.
2. Причинные (сенсибилизирующие) факторы: бытовые аллергены (домашная пыль, клещи домашней пыли); эпидермальные аллергены животных, птиц, насекомых; грибковые аллергены, пыльцевые аллергены; пищевые аллергены; лекарственные средства, вирусы и вакцины; химические вещества.
3. Факторы, способствующие возникновению БА, усугубляющие действие причинных факторов: вирусные инфекции; осложненное течение беременности у матери ребенка; недоношенность; нерациональное питание; атопический дерматит; различные поллютанты; табачный дым.
4. Факторы, вызывающие обострение БА (триггеры): аллергены; вирусные респираторные инфекции; физическая и психоэмоциональная нагрузка; изменение метеоситуации; экологические воздействия (ксенобиотики, табачный дым, резкие запахи); непереносимые продукты, лекарства, вакцины.
Особый вариант БА – «аспириновая» БА. Для нее характерна триада: БА, полипы в носу и гиперпластический ринит, синусит.
В основе патогенеза БА – иммунопатологические реакции: атопические (гиперчувствительность немедленного типа), гиперчувствительность замедленного типа и иммунокомплексные.
Фариант неиммунной формы БА – «астма напряжения», характеризующаяся острой обструктивной дыхательной недостаточностью, вызванной бронхоспазмом на фоне или после физической нагрузки. Развитие приступа астмы напряжения связано с действием трех механизмов: 1) охлаждения слизистой оболочки дыхательных путей вследствие гипервентиляции при физической нагрузке; 2) изменение осмолярности на поверхности слизистой оболочки в связи с потерей воды (респираторная потеря жидкости); 3) выброса медиаторов (гистамина и др.) из эффекторных клеток, что приводит к бронхоспазму.
Классификация БА
По форме: атопическая (экзогенная), неатопическая (эндогенная), смешанная. По степени тяжести:
I ступень – легкая БА с интермиттирующим течением;
II ступень – легкая БА с персистирующим течением;
III ступень – среднетяжелая БА с персистирующим течением;
IV ступень – тяжелая БА с персистирующим течением.
Выделяют периоды болезни: обострение (приступный период); ремиссия (межприступный период).
Клиника
Ступень І. Интермиттирующее течение.
· Кратковременные симптомы реже 1 раза в неделю.
· Короткие обострения (от нескольких часов до нескольких дней).
· Ночные симптомы не чаще 2-х раз в месяц.
· Отсутствие симптомов и нормальные показатели функции внешнего дыхания между обострениями.
· Пиковая объемная скорость выдоха или объем форсированного выдоха за 1 с равный 80% от должной величины; разброс показателей до 20%.
Лечение
1) Ингаляционные β2-адреномиметики короткого действия (сальбутамол, вентолин, тербуталин, фенотерол, беротек) «по требованию», но не чаще 3-х раз в неделю».
2) Ингаляционные β2-адреномиметики, или кромогликат натрия, перед предполагаемой физической нагрузкой или предстоящим контактом с аллергеном.
Ступень II. Легкое персистирующее течение.
· Симптомы от 1 раза в неделю до 1 раза в день.
· Обострения могут ограничивать физическую активность и нарушать сон.
· Ночные симптомы 2 раза в месяц.
· Пиковая объемная скорость выдоха или объем форсированного выдоха за 1 с, равный 80% должного; разброс показателей 20-30%.
Лечение
1) Кромогликат натрия, недокромил натрия в течение 3 мес.
2) Ингаляционные кортикостероиды (фликсотид, будесонид, флунизолид, беклометазон, бекотид) в низких дозах (200-500 мкг/сут). Привыкание к препаратам отсутствует, возможно назначение у детей раннего возраста.
3) Ингаляционные β2-адреномиметики – «по требованию», но не чаще 3-4-х раз в сутки.
Ступень III. Среднетяжелое течение.
· Ежедневные симптомы.
· Обострения приводят к ограничению физической активности и нарушению сна.
· Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю.
· Пиковая объемная скорость выдоха или объем форсированного выдоха за 1 с, равный 60-80% должного; разброс показателей 30%.
Лечение
1) Ежедневный прием β2-адреномиметиков короткого действия.
2) Ингаляционные кортикостероиды в высоких дозах (800-1000 мкг/сутки).
3) Теофиллины короткого и пролонгированного действия.
4) β2-адреномиметики короткого и длительного действия (серевент, формотерол) ингаляционно, перорально, парентерально.
5) Ингаляционные холинолитики (атровент), комплексные препараты (серевент, беродуал, теопек).
Ступень IV. Тяжелое течение.
· Постоянное наличие симптомов.
· Частые и длительные обострения.
· Частые ночные симптомы.
· Резкое ограничение физической активности.
· Пиковая объемная скорость выдоха или объем форсированного выдоха за 1 с равный 60% должной величины; разброс показателей более 30%.
Лечение
1) Ингаляционные кортикостероиды в высоких дозах (более 1000 мкг в сутки).
2) Пероральные кортикостероиды ежедневно или по альтернирующей схеме.
3) Бронходилататоры пролонгированного действия (теофиллины, β2-адреномиметики).
4) Ингаляционные холинолитики.
5) Ингаляционные β2-адреномиметики короткого действия, но не чаще 4-х раз в день.
Клиника. Типичному приступу БА предшествует период предвестников, продолжающийся от нескольких часов до нескольких суток. Этот период более характерен для детей младшего возраста. Появляется беспокойство, нарушается сон, появляется раздражительность, возбуждение, иногда – слабость, вялость, сонливость. Ребенок может быть испуган, говорить шепотом, иногда дети эйфоричны. Характерны вегетативные расстройства: блеск глаз, гиперемия или бледность лица, потливость, тахикардия, дыхательная аритмия, головная боль, тошнота, рвота, боль в животе. У многих больных отмечаются признаки поллиноза – слезотечение, ринит, кожная сыпь, зуд. Появляются признаки дыхательного дискомфорта: щекотание, першение в горле, ощущения сдавления и тяжести в груди, заложенность носа, чихание. Затем появляется частый мучительный приступообразный сухой кашель, свистящие хрипы, становящиеся слышными на расстоянии, одышка с затрудненным выдохом. Больной принимает вынужденное положение в кровати: сидит, опираясь руками на колени, плечи сдвинуты и приподняты, голова втянута в плечи. Грудная клетка расширена в передне-заднем размере, выражен кифоз. Появляется периоральный цианоз, акроцианоз. Приступ астмы начинается чаще ночью или в 4-6 часов утра. Перкуторно над легкими – коробочный оттенок звука, низкое стояние границ легких, сужение границ относительной сердечной тупости. Аускультативно – обилие рассеянных «музыкальных» (свистящих, жужжащих) хрипов на выдохе, меньше их – на вдохе. У некоторых больных выслушиваются влажные хрипы, при этом говорят о «влажной» астме. Приступ длится от 30-40 минут до нескольких часов и дней. Постепенно начинает отходить вязкая мокрота, уменьшается затруднение дыхания, нормализуется цвет лица. В мокроте находят эпителиальные
клетки, эозинофилы, макрофаги, кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана. Температура тела обычно нормальная, но может быть повышена у детей раннего возраста.
Течение приступа БА может осложниться асфиксическим состоянием, острой сердечной недостаточностью, ателектазом, спонтанным пневмотораксом, медиастинальной и подкожной эмфиземой. При многолетнем течении БА развивается деформация грудной клетки – формируется бочковидная, ладьевидная и др. деформации, пневмосклероз, эмфизема легких, хроническое легочное сердце, бронхоэктазы.
Показания к госпитализации: тяжелый приступ; неэффективность бронхолитической терапии в течение 1-2 часов после начала лечения; длительный (более 1-2 недель) период обострения БА; невозможность оказания помощи в домашних условиях, неблагоприятные бытовые условия.

Астматический статус (status asthmaticus) – затяжной, некупирующийся приступ БА, длительностью 6 часов и более, отсутствие положительной динамики после трехкратного введения адреналина (подкожно по 0,01 мг/кг массы тела), с интервалом 20-30 мин., нарушения газового состава крови (гипоксемия, гиперкапния).
В течение астматического статуса выделяют 3 стадии.
I. Стадия относительной компенсации, характеризующаяся сформировавшейся резистентностью к симпатомиметикам и, частично, – к другим бронхолитикам. Возникает постепенно, продолжается несколько дней и даже месяцев, характеризуется экспираторной одышкой, упорным кашлем, дистанционно шумным дыханием, бледностью кожных покровов, акроцианозом, вздутием грудной клетки. Аускультативно на фоне ослабленного дыхания выслушиваются незначительные свистящие хрипы на выдохе и редкие хрипы на вдохе. Характерно несоответствие между интенсивностью дистанционных дыхательных шумов и выслушиваемых при аускультации легких. Наблюдается тахикардия, резистентная к действию сердечных гликозидов, уменьшение размеров относительной сердечной тупости из-за эмфиземы, появляются невротические расстройства. Иногда дети не предъявляют жалоб, приспособившись к нарушению дыхания.
Лечение: кислородотерапия, регидратация, эуфиллино- и гормонотерапия, введение селективных адреномиметиков, коррекция кислотно-щелочного состояния. Если ребенок пьет, проводят оральную регидратацию, объем жидкости в 1,5 раза выше суточной возрастной нормы. Следует начинать или продолжать эуфиллинотерапию. Эуфиллин вводят в/в капельно, в изотоническом растворе натрия хлорида, в дозе 1 мг/кг массы тела, со скоростью не более 25 мг/мин. У детей до года суточная доза эуфиллина рассчитывается по формуле:
Доза эуфиллина (мг/кг в сут) = 8 + 0,3 х возраст (в неделях).
Детям от 1 до 9 лет эуфиллин вводят постоянно капельно, в дозе 1,0 мг/кг первые 12 часов и далее – 0,8 мг/кг/час; более старшим детям – 0,75 мг/кг/час.
Иногда положительный эффект достигается аэрозольным применением атровента или беродуала. При неэффективности вышеупомянутых мероприятий, в/в вводят метилпреднизолон по 2 мг/кг каждые 4-6 часов, до отчетливого улучшения состояния больного. Кислотно-основное состояние корригируют в/в введением 4% р-ра гидрокарбоната натрия 2-5 мл/кг, каждые 6 часов.
II. Стадия декомпенсации, характеризующаяся нарастающей дыхательной недостаточностью по обструктивному типу. Состояние ребенка тяжелое, выражена бледность кожных покровов, выражен периоральный и акроцианоз. Резко выражена одышка, тахикардия, увеличена печень, появляются периферические отеки.
Аускультативно хрипы не выслушиваются («немое легкое»), или выслушиваются сухие на ограниченном участке. Исчезает кашель; пульс – частый, слабого наполнения; артериальное давление снижено. На этой стадии формируется синдром тотальной легочной обструкции мелких бронхов и бронхиол вязким секретом, что может привести к гипоксической коме. Общее возбуждение, чувство страха, удушья сменяются прострацией.
Лечение. В первый час в/в вводят изотонический р-р натрия хлорида в дозе 12 мл/кг и далее – 5% р-р глюкозы 50-60 мг/кг в сутки (добавляя на каждые 100 мл жидкости 2 ммоля калия и 3 ммоля натрия) + 10-15 мг/кг/сут, для возмещения текущих потерь воды. Ребенка взвешивают каждые 6 часов, для регулирования водной нагрузки. Нагрузочную дозу эуфиллина 6 мг/кг вводят за 15 мин (вводят половинную дозу, если больной получал эуфиллин в предыдущие 6 часов); далее используют те же поддерживающие дозы, что и при 1 стадии. Одновременно вводят преднизолон 2-3 мг/кг (полдозы в/в, полдозы в/м) или гидрокортизон (7-8 мг/кг), повторяют каждые 6 часов.
III стадия (гипоксемическая кома, асфиксический синдром) развивается вследствие декомпенсированного дыхательного и метаболического ацидоза, выраженной гиперкапнии. Для быстро протекающей гипоксемической комы характерны прострация, потеря сознания, утрата рефлексов, прогрессирующий генерализованный цианоз. Нарастает одышка, утрачивающая экспираторный компонент. Усиливается тахикардия, набухание шейных вен, увеличение печени, падает артериальное давление. Над легкими перестают выслушиваться хрипы, возникает «мертвое легкое». При медленно протекающей гипоксемической коме та же симптоматика несколько растянута во времени.
Лечение. Показан перевод больного на ИВЛ. Иногда используют пульс-терапию – вводят метилпреднизолон разово в дозе 10-15 мг/кг, полдозы в/в, половину – в/м. При улучшении состояния, через день дозу глюкокортикоидов снижают на 20%, и так продолжают делать каждые 2 дня. При достижении суточной дозы 10 мг/сутки, начинают ее давать через день (1 раз в 2 дня, метод «качелей»), затем медленно снижают до отмены (на 1,25-2,5 мг раз в 2 недели). Возможно применение гемосорбции, плазмафереза, которые повышают чувствительность β2-адренорецепторов.

Критерии тяжести бронхиальной астмы у детей

Клинический опыт

Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования