Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Семейный врач

Справочник участкового педиатра

Артериальная гипертензия

Артериальная гипертензия (АГ) – это патологическое состояние, которое характеризуется хроническим повышением системного артериального давления (АД) в результате нарушений сложных механизмов нейрогуморальной регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы или вследствие её аномалий.

Диагностика. Общепринятым критерием АГ у взрослых является уровень АД, который превышает 140/90 мм рт.ст. У детей и подростков АГ считается сосояние, которое сопровождается постоянным или периодическим превышением АД среднепопуляционных возрастно-половых его показателей для определенного региона. Эти данные получают на основании эпидемиологического исследования, которые обновляются каждые 10-15 лет.
Нормальное по возрасту и полу АД соответствует показателям систолического и диастолического АД в пределах от 10 до 90 перцентили процентильного его распределения, повышенное АД – более 95‰, а пониженное – ниже 5‰.
Нормативы АД для учащихся 10-17 лет популяции г. Харькова представлено в табл. 1 (Коренев Н.М. и соавт., 2002).
В соответствии с рекомендациями ВОЗ (2000), АД измеряется у ребенка в положении сидя, на правой руке (у левши – на левой), после пятиминутного отдыха, трижды, с небольшими интервалами. За истинную величину АД принимаются средние или минимальные значения АД из трёх измерений. Ширина манжетки тонометра должна составлять 2/3 длины плеча или бедра (при измерении на нижних конечностях), но существуют также стандартные детские манжетки. Систолическое АД регистрируется при появлении 1-й фазы тонов, диастолическое – 5-й фазы, то есть, при исчезновении тонов Короткова, но не при их ослаблении. Измеряется АД с точностью до 2-х мм рт.ст. На величину показателей АД оказывает влияние реакция пациента на врача и окружение, которая у здоровых лиц, но невротически настроенных, может вызывать повышение АД (чаще – систолического) на 5-7 мм рт.ст., а у детей с АГ – и того более.
При установлении у подростка повышенного АД (выше 95‰) при повторних измерениях (3 раза и более) в одних и тех же условиях с интервалом в одну-две недели в течение месяца, его направляют на обследование в поликлинику или стационар для уточнения природы АГ.
По генезу АГ делятся на эссенциальную (первичную) АГ и вторичные АГ. Первичная, или «эссенциальная» АГ, в соответствии с рекомендациями ВОЗ, рассматривается как состояние, которое сопровождается высоким АД при отсутствии причин его возникновения. Термин вторичная, или симптоматическая, АГ был принят для определения АГ, причину которой можно установить. Вторичные АГ обусловлены поражением органов и систем и развиваются на фоне заболеваний, которые можно объединить в несколько групп:
1. Ренальные (ренопаренхиматозные и реноваскулярные).
2. Заболевания сердца и магистральных сосудов.
3. Эндокринные.
4. Заболевания нервной системы.
Объем исследований (в условиях поликлиники или стационара) для исключения вторичной (симптоматической) АГ и уточнения состояния органов-мишеней (серце, церебральные сосуды, почки) должен включать:
1) тщательный сбор анамнеза заболевания, данных о наследственной предрасположенности, режиме дня, учебных физических нагрузках, предпочтениях в рационе питания, злоупотреблениях (солью, сахаром), вредных привичках, в том числе и у членов семи;
2) анализ жалоб;
3) клиническое обследование: измерение АД на верхних и нижних конечностях, массы тела, роста, окружности талии и бедер (расчет ИМТ);
4) инструментальные исследования сердечно-сосудистой системы (ЭКГ, ЭхоКГ, реоэнцефалограмма, реовазограмма, рентгенграфия органов грудной клетки), холтеровское суточное мониторирование АД;
5) лабораторные клинические (крови и мочи) и биохимические анализы крови (холестерин, триглицериды, холестерин липопротеидов высокой плотности, уровень креатинина), анализы мочи (по Нечипоренко, Зимницкому, на бактериурию);
6) консультации окулиста, эндокринолога, психоневролога, уролога.
Для исключения ренальной АГ необходимо провести, кроме исследований анализов мочи, экскреторную урографию, ультразвуковое и радиоизотопное исследование почек, при необходимости – биопсию почек.
Для диагностики АГ, обусловленной аномалиями сердца и магистральных сосудов, необходимо провести измерение АД на нижних конечностях, рентгенологическое, аорто-, эхо- и допплерграфическое исследование.
АГ эндокринного генеза необходимо исключить путем исследований: уровня гормонов щитовидной железы, экскреции с мочой адреналина и норадреналина, а также 17-ОКС и 17-КС, активности ренина плазмы и уровня альдостерона, кортизола, иммунореактивного инсулина в сыворотке крови натощак, а также глюкозотолерантного теста с нагрузкой глюкозой из расчета 1,75 г/кг массы тела, но не больше 75 г.
Для диагностики АГ, обусловленной заболеваниями нервной системы, необходимо провести: реоэнцефалографию, допплер-Эхографию сосудов мозга, а в отдельных случаях – компьютерную и ядерно-магнито-резонансную томографию.
Если у подростка исключена вторичная (симптоматическая) АГ, ставится диагноз – первичная (эссенциальная) артериальная гипертензия (ПАГ).
У детей в возрасте до 6 лет первичная (эссенциальная) артериальная гипертензия не встречается, а случаи АГ чаще связаны с аномалиями сосудов и сердца, либо с врожденными или приобретенными заболеваниями почек, опухолью Вильямса. В возрасте 7-12 лет причинами АГ также чаще бывают паренхиматозные заболевания почек, реноваскулярные аномалии и эндокринные заболевания, но появляются случаи и эссенциальной гипертензии. После 10-12 лет на первое место среди причин повышения АД выходит эссенциальная АГ (от 75 до 90% случаев).

Клиника. На основании офисного измерения и холтеровского мониторирования АД в течение суток, выделяют различные клинические варианты АГ: «гипертонию белого халата», лабильную, стабильную и злокачественную АГ. У подростков с диагностированной в клинике АГ, по данным О.А. Кисляк (2007), распространенность «гипертонии белого халата» составляет 33%, лабильной АГ – 38%, а стабильной – 29%.
«Гипертония белого халата» у подростка диагностируется в том случае, когда повышенное АД регистрируется при офисном измерении (на приеме у врача, в медицинском кабинете школы и др.), но при холтеровском мониторированиии (ХМАД) в течение суток АД сохраняется в пределах возрастно-половых норм. Необходимо отметить, что «гипертония белого халата», как правило, в течение 4-5 лет трансформируется в одну из форм АГ со всеми ее последствиями.
Лабильная АГ диагностируется в том случае, когда повышенный уровень АД выявляется непостоянно, а при ХМАД повышенные цифры АД регистрируются в течение менее чем 50% времени суток.
Стабильная АГ характеризуется стойким (более 50%) повышением АД в течение суток (как при офисном измерении, так и при ХМАД).
Для подростков характерно преобладание частоты изолированной систолической АГ (47%), в сравнении с изолированной диастолической, которая встречается лишь у 17% (Ziac Pediatric Hypertension Study, 2001).
У подростков, в процессе развития и прогрессирования АГ, происходит поражение органов-мишеней, что значительно утяжеляет прогноз заболевания, в связи с развитием в последующем возможных осложнений (инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, инсульт, почечная недостаточность).
Факторами риска тяжелого течения АГ являются: наследственная отягощенность по сердечно-сосудистым заболеваниям и сахарному диабету II типа, избыточная масса тела (ИМТ > 25 кг/м2), особенно абдоминальное ожирение (ИМТ > 30 кг/м2), курение, гиподинамия, физические и психоэмоциональные перегрузки, избыточное потребление поваренной соли и др.
Выбор тактики ведения подростков с ПАГ основывается на оценке степени риска течения заболевания у каждого конкретного больного. Стратификация их строится на учете показателей АД (лабильная, стабильная), наличия признаков поражения органов-мишеней и факторов риска.
Выделяют 4 уровня риска: низкий, когда у пациента АГ лабильная, отсутствуют признаки поражения органов-мишеней и факторы риска (возможны единичные); средний уровень риска, когда АГ лабильная, отсутствуют признаки поражения органов-мишеней, но имеются факторы риска (отягощ. наследственность, курение, избыточный вес); высокий – АГ стабильная, имеются признаки поражения органов-мишеней (гипертрофия миокарда левого желудочка, микроальбуминурия), единичные факторы риска; очень высокий, когда у больного АГ стабильная, множественные признаки поражения органов-мишеней и множественные факторы риска.

Лечение. Цель лечения предусматривает не только нормализацию АД, но и обратный регресс поражений органов-мишеней, устранение корригируемых факторов риска (модификация образа жизни).
Подросткам с ПАГ с низким и средним уровнем риска в течение 6-12 месяцев назначаются средства немедикаментозной терапии, с мероприятиями по модификации образа жизни. При отсутствии эффекта назначаются антигипертензивные препараты первой линии.
Подросткам с высоким и очень высоким уровнем риска с момента постановки диагноза ПАГ проводится подбор антигипертензивных средств – препаратов первой линии, с параллельной коррекцией факторов риска.
К препаратам первой линии относятся: а) бета-адреноблокаторы (атенолол, бисопролол, метопролол, небиволол, карведилол и др.); б) антагонисты кальция (у подростков чаще из группы дигидропиридинов – пролонгированные (амлодипин, нифедипин ретард); в) ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) – каптоприл, эналаприл, фозиноприл и др.; г) блокаторы рецепторов ангиотензина-II (лосартан, ирбесартан и др.; д) диуретики (гидрохлортиазид, индапамид замедленного высвобождения). Их дозы для лечения подростков приведены в табл. 2.
Препараты центрального действия (клонидин), альфа-блокаторы (доксазазин, празозин и др.), а также вазодилататоры (гидралазин) у подростков с ПАГ не рекомендуются к применению.
Длительность терапии не должна быть менее трех месяцев. При нормализации АД (по данным офисного измерения и холтеровского мониторирования), регрессе признаков поражения органов-мишеней, прием антигипертензивных средств отменяется, но у подростков необходимо продолжить коррекцию образа жизни. Отсутствие полной нормализации АД, сохраняющиеся признаки поражения органов-мишеней и наличие факторов риска являются основанием для продолжения лечения антигипертензивными препаратами (коррекция доз и сочетаний препаратов) и передачи подростка под наблюдение терапевта-кардиолога после 18 лет.

Клинический опыт

Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования