Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Семейный врач

Справочник участкового педиатра

Пиелонефрит

Пиелонефрит – это общее заболевание организма, с преимущественным очаговым инфекционно-воспалительным поражением канальцев, интерстициальной ткани и чашечно-лоханочной системы почек, характеризующееся признаками инфекционного процесса и нарушением функционального состояния почек по тубулоинтерстициальному типу.

Этиология. В этиологии пиелонефрита (ПН) преимущественное значение имеют: представители семейства энтеробактерий (до 80%), кишечная палочка (40-60%), клебсиелла (7-20%), протей (9-16%). Несколько реже типируется кокковая флора (до 19%), энтерококки (5-15%), стафилококки (5-14%), стрептококки (4-10%), а также некоторые другие микроорганизмы (10-12%) и их ассоциации (10-15%).
Помимо обычной бактериальной флоры, возбудителями заболеваний могут быть L-формы бактерий и протопласты (до 10-18%). L-формы бактерий – это бактерии, потерявшие клеточную оболочку, обладающие повышенной осмотической активностью, которые могут длительно находиться в почечной ткани и превращаться в бактерии, из которых они возникли. При этом они не чувствительны к воздействию антибактериальных препаратов. Развитие ПН может быть связано с вирусной инфекцией (аденовирусная, гриппозная), которая способствует проникновению бактерий в почечную ткань. Для возникновения ПН, помимо присутствия микроорганизмов, необходимы общие и местные условия, способствующие развитию заболевания.
Факторами, предрасполагающими к развитию ПН, являются: наличие заболеваний почек у членов семьи, нефропатия, токсикоз или ПН у матери во время беременности, дизэмбриологические процессы в почках, микрообструкции и ишемические очаги в почечной ткани, нарушения уродинамики (пузырномочеточниковый рефлюкс, гидронефроз, нефроптоз), а также иммунодефицитные состояния и снижение местных факторов иммунологической защиты.

Патогенез. ПН развивается после проникновения в мочевые пути микроорганизмов, имеющих комплекс патогенных свойств, необходимых для индукции воспалительного процесса. Наиболее часто микроорганизмы проникают в почки
восходящим путем, реже – гематогенным и лимфогенным. Воспалительный процесс инициируется адгезией микроорганизмов к эпителиальным клеткам мочевых путей. В развитии ПН выделяют две стадии: неспецифическую (воспалительную) и специфическую (иммунологическую), которые взаимосопряжены и представляют единый механизм патологического процесса.

Классификация пиелонефрита у детей, предложенная А.Ф. Возиановым и В.Г. Майданником (2004), выделяет клинические формы, характер развития процесса, его активность, стадию заболевания и функциональное состояние почек.

Классификация пиелонефрита у детей
Клиническая форма
Необструктивный.
Обструктивный.
Характер процесса
Острый.
Хронический
-волнообразный,
-латентный.
Активность воспалительного процесса
Активная стадия (I, II, III ст.).
Частичная клинико-лабораторная ремиссия.
Полная клинико-лабораторная ремиссия.
Стадия болезни
Инфильтративная.
Склеротическая.
Состояние функции почек
Без нарушения.
С нарушениями.
Хроническая почечная недостаточность.

Клиника, диагностика. При клиническом обследовании обращают внимание на наличие симптомов интоксикации, болевого и дизурического синдромов, выраженность лихорадки, а также симптомов неспецифического характера: ухудшение общего самочувствия, вялость, слабость, снижение аппетита, нарушение сна, головная боль.
При объективном исследовании выявляются симптомы, характерные для ПН: симптомы интоксикации (бледность кожи, пастозность век), повышение температуры тела выше 38 oС, боль в поясничной области; дети часто жалуются на боль в животе (что нередко является основанием для направления ребенка в хирургическое отделение). Пальпаторно, кроме положительного симптома Пастернацкого, выявляется болезненность в косто-вертебральном углу.
В мочевом осадке выявляются лейкоцитурия нейтрофильного типа (более 50% нейтрофилов), с наличием лейкоцитарных цилиндров, бактериурия (микробная обсемененность – более 100 тыс. микробных тел в 1 мл мочи), протеинурия (не выше 1 г/л), небольшая эритроцитурия (единичные малоизмененные эритроциты).
В клиническом анализе крови определяется умеренный лейкоцитоз (более 9x109/л), со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и ускоренная СОЭ (более 15 мм/час).
По мере хронизации заболевания, нарастает анемия. Выявляются также повышенные титры антибактериальных антител (более 1:160 и более), дисиммуноглобулинемия (повышение отдельных классов иммуноглобулинов А, М, G), повышается С-реактивный протеин, отмечается гипергамма- и гипер-альфа-2-глобулинемия.
Для подтверждения диагноза, кроме клинических анализов крови и мочи, обследование должно включать анализ мочи по А.З. Нечипоренко, пробу Зимницкого (для детей младшего возраста – свободную пробу), определение уровня С-реактивного протеина, уровня креатинина и мочевины сыворотки крови, клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции, холестерина, белкового спектра крови, уровня иммуноглобулинов и титров антибактериальных антител.
Обязательным является бактериологическое исследование мочи с определением характера и степени бактериурии, а также чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам.
Применение сонографии позволяет выявить расширение чашечно-лоханочного комплекса, его деформацию, раздробленность, а также грубые анатомические дефекты органов мочевыделительной системы, которые могут способствовать возникновению обструктивного ПН.
Обзорная и экскреторная урография необходима в диагностике ПН, его вторичных форм. На экскретоных урограммах у большинства больных первичным ПН обнаруживается пиелоэктазия, каликсэктазия, сглаженность форниксов, ассиметрия контрастирования чашечно-лоханочной системы и дефекты их наполнения, гипотония лоханок и мочеточников. На значительное гипотоническое состояние лоханок указывает псоас-симптом. По мере прогрессирования процесса, появляется неравномерное истончение паренхимы (симптом Ходсона – более выраженное уменьшение толщины паренхимы на полюсах, по сравнению со средней частью), уменьшаются размеры почек, появляются соединительнотканные рубцы.
Высокоинформативным методом оценки функционального состояния почек у детей с ПН является динамическая нефросцинтиграфия. Практически у всех детей с ПН наблюдается замедление секреторно-экскреторных процессов, ассиметрия ренографических кривых и снижение показателей эффективного почечного плазмотока.

Дифференциальный диагноз. Среди заболеваний, с которыми необходимо дифференцировать ПН, на первом месте находятся цистит и инфекция нижних мочевых путей, а также острый гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом, хронический гломерулонефрит, тубулоинтерстициальный нефрит и др.

Лечение. Во всех случаях заболевания, как бы легко оно не протекало, необходима госпитализация. Постельный режим назначают только в активной стадии процесса, при наличии лихорадки и болевого синдрома, на 5-7 дней. По мере исчезновения этих явлений, режим постепенно расширяют.
В диете важно уменьшить нагрузки на транспортные системы канальцев и произвести коррекцию обменных нарушений. С этой целью, назначают стол № 5, по М.И. Певзнеру, без ограничения соли и жидкости. Соль и жидкость ограничивают лишь при нарушении функции почек. Предпочтение отдается белково-растительной пищи. Так как активность антибактериальных препаратов зависит от реакции мочи, а чередование кислой и щелочной реакции создает неблагоприятные условия для роста микроорганизмов, целесообразно чередовать белковую (подкисляющую) и растительную (ощелачивающую) пищу. Необходимо исключить продукты, содержащие экстрактивные вещества и эфирные масла (мясные бульоны, лук, чеснок, кофе), жареные блюда. Нередко ПН формируется на фоне обменных нарушений (оксалурии, уратурии, цистинурии), в таких случаях требуется назначение специальных корригирующих диет.
Медикаментозное лечение детей с ПН должно быть этио- и патогенетическим, максимально учитывающим особенности течения у каждого ребенка.
Для лечения используются антимикробные препараты, не обладающие нефротоксичностью. Антибиотиками, которые практически не оказывают нефротоксического действия, являются пенициллин, его полусинтетические производные и цефалоспорины. Антибиотики других групп обладают нефротоксичностью, от умеренной (гентамицин, эритромицин, тетрациклин и др.) до выраженной (канамицин, мономицин, полимиксин и др.).
Оптимальным вариантом является определение чувствительности к антибактериальным препаратам в каждом конкретном случае их назначения. Однако это возможно не всегда.
Опыт применения антибактериальной терапии подтверждает эффективность применения цефалоспоринов (цефалексин/кефзол, цефамезин/, цефотаксим/клафоран/, цефтазидим и др.), которые оказывают бактерицидное действие, вызывая осмотический лизис бактерий. Они действуют как на грамположительные, так и грамотрицательные бактерии. Цефалоспорины назначаются на 10-14 суток, в соответствующей возрастной дозе. Полусинтетические пенициллины назначаются лишь в тех случаях, когда чувствительность к ним доказана. Их назначают на 10-14 суток, в соответствующих дозах.
После курса антибиотиков антибактериальное лечение продолжают уроантисептиками, которые обладают бактериостатическим и бактерицидным действием. Предпочтительно применять невиграмон (неграм), грамурин, пипемидиновую кислоту (палин, пимидель), нитроксолин (5-НОК), нитрофураны (фурагин, левантин).
Препараты налидиксиновой кислоты (невиграмон, неграм) действуют на грамотрицательную флору, назначаются в дозе 50-60 мг/кг массы в 4 приема после еды, детям после 2 лет. Их нельзя назначать вместе с нитрофурановыми (фурагин, левантин), так как они антагонисты.
Грамурин, производный оксолиниевой кислоты, назначается из расчета 20-30 мг/кг массы тела в 3 приема после еды, в течение 7-10 дней (детям после 2 лет). Нитроксолин (5-НОК) детям до 5 лет назначается в суточной дозе 200 мг, а старше 5 лет – 300-400 мг, распределяя на 4 приема (после еды). Пипемидиновая кислота (палин, пимидель) оказывает бактерицидное действие на грамотрицательные бактерии и на стафилококки. Назначают детям коротким курсом 3-7 дней по 0,2 г 2 раза в сутки. Нитрофураны (левантин, фурагин и др.) имеют бактерицидный эффект на большинство грамотрицательных и грамположительных бактерий. Суточная доза составляет 4-5 мг/кг массы тела, в 4 приема после еды, длительность курса –
7-14 дней.
Препаратом резерва является офлоксацин (таривид). Он обладает широким спектром бактерицидного действия, включая грамотрицательные и грамположительные бактерии, а также хламидии и микоплазму. Детям таривид назначают лишь при неэффективности других уроантисептиков. Суточная доза – 200-400 мг 2 раза в сутки, натощак или во время еды, с небольшим количеством жидкости.
При максимальной активности процесса, назначаются одновременно антибиотики и уроантисептики.
Для усиления эффекта антибактериальной терапии, назначаются нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак, вольтарен и др.). Применение индометацина (метиндола) для лечения ПН у детей не рекомендуется, из-за возможности развития некроза почечных сосочков. С целью подавления реакций свободнорадикального окисления, детям с активной стадией ПН назначается токоферол ацетат (10-15 мг/сутки), галаскорбин (до 7 лет по 0,25 г, после 7 лет – по 0,5 г) 2 раза в сутки, курсом 10-14 дней. Для улучшения микроциркуляции почки, назначается трентал (пентоксифиллин) по 100 мг 2 раза в сутки 10-14 дней, или циннаризин (стугерон).
При воникновении явлений почечной недостаточности показаны энтеросорбенты (Энтеросгель).
После ликвидации признаков активности воспалительного процесса, после завершения антибактериальной терапии, рекомендуется применение фитотерапии. Для этого используются следующие растения: зверобой, лист брусники, крапива, кукурузные рыльца, лист толокнянки, плоды шиповника, спорыш, хвощ полевой, березовые почки, корень солодки, тысячелистник, плоды можжевельника, листья шалфея, цветы ромашки, трава золототысячника. Сборы готовят следующим образом: 1 столовую ложку сбора заливают стаканом кипяченой воды и настаивают 35-40 мин, процеживают и принимают в течение дня по 1/4-1/3-1/2 стакана 3 раза в сутки перед едой.
При обнаружении у больного ПН обструктивных нарушений со стороны мочевыделительной системы, ребенок нуждается в консультации детского уролога и наблюдении в условиях урологического стационара.

Диспансеризация. Диспансерное наблюдение проводят в течение 5 лет. При отсутствии обострений и стойкой клинико-лабораторной ремиссии, больные снимаются с учета. В процессе наблюдения необходимо контролировать анализы мочи с бактериологическим контролем (не реже 1 раза в 6 месяцев). Профилактические прививки противопоказаны в течение всего периода наблюдения и проводятся лишь по эпидемиологическим показаниям.

Клинический опыт

Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования