Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Семейный врач

Справочник участкового педиатра

Сахарный диабет

Сахарный диабет – системное гетерогенное заболевание, обусловленное абсолютным (1 тип) или относительным (2 тип) дефицитом инсулина, который вначале вызывает нарушение углеводного обмена, а затем – всех видов обмена веществ, что, в конечном итоге, приводит к поражению всех функциональных систем организма. Подавляющее большинство случаев сахарного диабета у детей и подростков относится к 1 типу.

К сахарному диабету (СД) типа 1 относят те нарушения углеводного обмена, развитие которых обусловлено деструкцией b-клеток островков поджелудочной железы, с наклонностью к кетоацидозу. Уменьшение или полное исчезновение b-клеток ведет к полной инсулинозависимости. К СД типа 2 относят нарушения углеводного обмена, сопровождающиеся выраженной инсулинорезистентностью, с дефектом секреции инсулина или с преимущественным нарушением секреции инсулина и умеренной инсулинорезистентностью. В последние годы отмечен рост заболеваемости СД 2 типа в детском возрасте, особенно на фоне ожирения, часто – в сочетании с артериальной гипертензией у подростков, гиперандрогенией у девочек. Эти пациенты относятся к группе повышенного риска развития метаболического синдрома у взрослых.

Классическими симптомами манифестации и декомпенсации заболевания являются полидипсия (желание пить в течение всех суток, в том числе ночью, вплоть до нарушений сна), полиурия (у некоторых детей – возобновление энуреза), полифагия на фоне прогрессирующей потери массы тела (до 5-10 кг за относительно короткий срок). Помимо этого, могут иметь место общая слабость, утомляемость, ощущение сердцебиения, гиперемия лица, боли в конечностях, одышка при минимальной физической нагрузке, боли в животе, диспептические явления.
При объективном обследовании, во время манифестации или декомпенсации сахарного диабета почти постоянными симптомами являются сухость кожи и слизистых, диабетический румянец на щеках, лбу, подбородке, «заеды» в углах рта (ангулярный хейлит), сухой, «ветчинного» цвета, язык. Нередко имеется раздражение кожи в области половых органов и появление вульвита у девочек и баланита у мальчиков, что обусловлено постоянным выделением сахара с мочой, возможным присоединением вторичной инфекции и, нередко, – явлениями кандидоза.
При значительной декомпенсации заболевания и выраженном кетоацидозе появляются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (тахикардия, приглушенность тонов сердца, функциональный систолический шум), гепатомегалия, прогрессирующая интоксикация и нарушения сознания.
Одна из основных особенностей СД у детей состоит в частом появлении первых клинических симптомов болезни после перенесенных ОРВИ или иных инфекционных заболеваний. Иногда манифестация болезни связана с различными стрессовыми ситуациями, значение которых, как причины возможных психосоматических нарушений, часто недооценивается.

Лабораторная оценка функционального состояния инсулярного аппарата поджелудочной железы включает:
- исследование уровня глюкозы в крови натощак и после еды;
- определение экскреции глюкозы с мочой;
- определение в крови инсулина, С-пептида, гликированного гемоглобина.
Наиболее распространенным лабораторным тестом для диагностики сахарного диабета и нарушений толерантности к углеводам является стандартный глюкозотолерантный тест (СГТТ) (пероральная нагрузка глюкозой 1,75 г/кг массы тела, но не более 75 г, с последующим исследованием гликемии каждые 30 мин в течение 2 часов). В соответствии с уточненными в 1999 г критериями, диагноз сахарного диабета может быть поставлен на основании гипергликемии натощак более 6,1 ммоль/л в капиллярной крови и гипергликемии после нагрузки глюкозой более 11,1 ммоль/л в капиллярной крови (через 120 мин).

При отсутствии типичной клинической картины сахарного диабета, диагноз заболевания может быть поставлен на основании двукратно выявленной гипергликемии в течение суток более 11,1 ммоль/л.

Критериями компенсации сахарного диабета у детей с установленным диагнозом служат: нормогликемия, аглюкозурия, нормальные показатели гликозилированного гемоглобина (6-8%), признаки гармоничного физического и полового развития, нормальное состояние и функция внутренних органов, отсутствие жалоб, характерных для декомпенсации (жажда, сухость во рту, полиурия), а также гипогликемических состояний, хорошее самочувствие, достаточный уровень физической и интеллектуальной работоспособности.
Консенсус по основным принципам лечения детей и подростков с СД I типа (ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines, 2006-2007) рекомендует следующие критерии эффективности инсулинотерапии:
· Уровень глюкозы в крови натощак или перед едой – 5,0-8,0 ммоль/л.
· Уровень глюкозы после приема пищи – 5,0-10,0 ммоль/л.
· Уровень глюкозы ночью не менее 4,5 ммоль/л.
· Отсутствие тяжелых гипогликемий (проверить вероятность ночной гипогликемии, если гликемия натощак выше 15 ммоль/л, а перед сном – ниже 6 ммоль/л.
· Содержание HbA – менее 7,5%.
Лечение сахарного диабета у детей подчинено основной цели – поддержанию целевых уровней гликемии, с использованием трех основных методов лечения – диетотерапии, дозированных физических нагрузок и сахароснижающей терапии. При СД 1 типа, как преобладающем варианте болезни у детей, обязательно использование инсулинотерапии.
Диетотерапия. Суточный рацион ребенка, больного сахарным диабетом с нормальными показателями физического развития, не отличается от питания здоровых детей того же возраста, за исключением категоричного исключения продуктов, которые содержат сахар.
Суточную калорийность пищи, необходимую для восстановления затрат энергии, вычисляют по формуле:

Суточная калорийность пищи = 1000 + (100 х количество лет)
Калораж суточного рациона питания на 50% обеспечивается углеводами, на 30% – жирами и на 20% – белками. Склонность к кетоацидозу требует увеличения содержания углеводов в рационе до 60%.
Энергетическая ценность пищи распределяется на протяжении суток таким образом:
Завтрак – 25%, 2-й завтрак – 10%.
Обед – 25-30%, полдник – 10-5%.
Ужин – 25%, 2-ой ужин – 5%.
Из рациона питания рекомендуется исключить тугоплавкие жиры (животного происхождения). Вместо них, до 60% от общего количества жиров, применяются растительные масла (подсолнечное, оливковое), которые содержат необходимые для организма полиненасыщенные биологически активные жирные кислоты и лецитин, обладающие липотропным эффектом.
Рекомендованная белковая пища предусматривает использование в питании нежирных сортов мяса (телятина, говядина, курятина, крольчатина) и рыбы, молочных продуктов (молоко, кисломолочные продукты, творог). Потребность в белках может пополняться использованием в питании морских продуктов (мидии, кальмары, креветки, крабы, морской гребешок и др.).
Особое внимание следует обращать на продукты, которые содержат углеводы. Из питания исключают или ограничивают рафинированные углеводы (сахар, мед, варенье, мороженое, сладости) и так называемые «незащищенные» углеводы, которые содержатся в манной и рисовой крупах, макаронных изделиях, белом хлебе. Наряду с этим, в рационе повышают количество овощей и фруктов, содержащих основной объем целлюлозы, пектина, имеющих большое значение для больных
сахарным диабетом. В суточном рационе нерафинированных углеводов должно быть 50-60% от суточной калорийности пищи. Суточная потребность в пищевых волокнах составляет 30-40 г в день.
При составлении диеты для детей, больных сахарным диабетом, следует учитывать количество углеводов, содержащихся в различных продуктах. По предложению Нордесса, калорийность углеводов измеряют не в калориях, а в калорийных эквивалентах – хлебных единицах (ХЕ). За стандарт (1 ХЕ) принято считать 12 г углеводов (кусочек черного хлеба весом 25 г). Использование этой системы создает удобства в повседневной жизни больного.

Таблица. Ориентировочная суточная потребность в ХЕ, в зависимости от возраста (Петеркова В.А. с соавт. 1997 г.)

Не требуют подсчета ХЕ все белковые продукты (мясо, рыба, яйцо, творог, сыр) и некоторые овощи (листовой салат, огурцы, петрушка, укроп, зеленый и репчатый лук, цветная и белокачанная капуста, морковь, редис, редька, шпинат, грибы, помидоры, кабачки, баклажаны, тыква, сладкий перец). Необходимо учитывать ХЕ по следующим продуктам: крупы, хлеб, жидкие молочные продукты, овощи (картофель, кукуруза), фрукты.

Инсулинотерапия. В здоровом организме поджелудочная железа выделяет инсулин постоянно и адекватно количеству всасываемых углеводов. Это означает, что в физиологических условиях секреция инсулина состоит из двух компонентов:
1. Базальный компонент – базовая концентрация инсулина обеспечивается постоянной секрецией инсулина поджелудочной железой со скоростью приблизительно 1 ЕД в час.
2. Болюсный или алиментарный (прандиальный) компонент – в ответ на повышение уровня сахара в крови после приема пищи, поджелудочная железа быстро секретирует соответствующее количество инсулина для нормализации постпрандиальной гликемии.
Инсулинотерапия при сахарном диабете является заместительной гормональной терапией. Основной целью инсулинотерапии является наиболее близкое (насколько это возможно) воспроизведение физиологического профиля секреции инсулина, и, как следствие, достижение надлежащего контроля гликемии. Именно поддержание уровня гликемии в нормальных пределах снижает или ограничивает степень риска развития поздних диабетических осложнений.
Общепризнанным стандартом лечения детей и подростков является генно-инженерный человеческий инсулин и аналоги инсулина, полученные с помощью современно рекомбинантной технологии, которые гарантируют высокое качество препаратов. Животные и полусинтетические человеческие инсулины, полученные ферментативным способом из свиного инсулина, в детской практике не используются.
Последние 5 лет для заместительной инсулинотерапии используется новый класс препаратов инсулина – инсулиновые аналоги. Аналоги инсулина представляют собой варианты природного человеческого инсулина, также полученные методом генной инженерии и обладающие заданными фармакокинетическими особенностями. Более быстрое начало действия и более выраженный пик действия ультракоротких аналогов инсулина позволяет более эффективно нормализовать уровень сахара в крови после приема пищи. Практически отсутствие пика действия у длительно действующих аналогов делает их идеальными для создания базального уровня инсулина. Таким образом, с помощью аналогов инсулина можно более эффективно имитировать физиологическую концентрацию гормона в крови, с уменьшением побочных эффектов и ограничений, которые имеются при использовании обычных инсулиновых препаратов.
Препараты инсулина по началу, пику и продолжительности действия делятся на три основные группы: короткого действия, средней продолжительности, длительного действия и смеси инсулина короткого и средней продолжительности действия
В Украине дети и подростки получают инсулин с концентрацией 100 ЕД/мл, в картриджах для использования со специальными средствами введения – шприц-ручками. Обычно у детей используются инсулины и аналоги инсулина короткого и ультракороткого действия, а также инсулины и аналоги инсулина средней продолжительности действия. Инсулины длительного действия (24, 36 часов) практически не используются из-за трудности контроля и меньшей предсказуемости действия.
В качестве основного режима инсулинотерапии у детей, чаще всего, используется базисно-болюсный. При этом, инсулин или аналог инсулина средней продолжительности действия вводятся один или два раза в день, а инсулин короткого действия или аналог инсулина ультракороткого действия вводится перед каждым приемом пищи. Доза болюсного инсулина меняется, в зависимости от количества ХЕ, физической нагрузки и под контролем гликемии.
При подборе дозы инсулина необходимо учитывать возраст ребенка и длительность заболевания. В первые 1-2 года заболевания потребность в инсулине, в среднем, составляет 0,5-0,6 ЕД/кг массы тела. Иногда в период «медового месяца» потребность в инсулине снижается до минимальной – 0,1-0,2 ЕД/кг массы тела. Через 5 лет от манифестации заболевания, у большинства больных отмечается тотальная гибель b-клеток. Потребность в инсулине повышается и составляет 1 ЕД/кг массы тела. В период полового созревания активизируется выработка контринсулярных гормонов и потребность в инсулине возрастает, достигая у многих подростков 1,5-2 ЕД/кг.
При определении суточной потребности в инсулине короткого действия и пролонгированного следует учитывать показатели гликемии в течение суток. Однако следует учитывать, что у детей первых лет жизни преобладает доза пролонгированного инсулина, у подростков – доза короткого инсулина. У детей школьного возраста это соотношение составляет 1:3, в пользу пролонгированного инсулина. Необходимость увеличения дозы инсулина возникает при интеркуррентных заболеваниях. В это время необходимо увеличить дозу короткого инсулина или аналога ультракороткого действия на 2-4 ЕД или перевести ребенка на дробное введение инсулина короткого действия.
При назначении инсулинотерапии, следует учитывать факторы, влияющие на скорость всасывания и время действия инсулина. К этим факторам следует отнести следующие: место инъекции, доза инсулина, наличие липодистрофий, техника введения инсулина, влияние высоких и низких температур, физическая нагрузка, массаж.
Препараты инсулина обычно вводятся подкожно, в области переднебоковых поверхностей бедер, плеч, передней брюшной стенки, подлопаточных областей. В силу слабой выраженности жировой клетчатки у детей, при перпендикулярном введении иглы, возможно попадание инсулина в мышечную ткань, скорость всасывания из которой значительно быстрее.
Рекомендуется постоянная смена мест инъекций инсулина, во избежание развития гипертрофических липодистрофий, уплотнений или липом, рубцовых изменений. По мере уменьшения скорости всасывания инсулина, места его введения располагаются в следующем порядке: передняя брюшная стенка, плечо, подлопаточная область, бедро. При соблюдении правил личной гигиены (прием душа каждый день) обработка спиртом мест инъекции не нужна. Необходимо строго соблюдать технику введения инсулина.
Физические нагрузки должны быть неотъемлемой частью лечения, проводить их следует через 1-2 часа после еды, когда уровень глюкозы в крови повышается. При этом, физическая нагрузка способствует снижению уровня глюкозы в крови после еды и, в ряде случаев, может заменить дополнительное введение инсулина, особенно если вводимая доза его небольшая. Врач всегда определяет объем и интенсивность физической нагрузки, ежедневное соблюдение которых обязательно. При назначении лечебной физкультуры, необходимо оценить время ее проведения, по отношению к пикам действия инсулина, времени приема пищи, состоянию углеводного обмена, а также усилить проведение контроля гликемии.
Детям, больным сахарным диабетом, противопоказано участие в спортивных соревнованиях, неизбежно сопровождающихся повышенной эмоциональной нагрузкой, нервным напряжением, усилением распада жиров, повышением гликемии, развитием кетоацидоза. Интенсивная физическая нагрузка противопоказана при тяжелом течении сахарного диабета, а также при декомпенсации заболевания средней тяжести.
В результате занятий лечебной физкультурой, у больного сахарным диабетом улучшается самочувствие, увеличивается сила мышц и их объем, объем легких, работоспособность сердечно-сосудистой системы. Физические упражнения помогают в борьбе со стрессами, укрепляют чувство независимости, позволяют лучше расслабляться и повышают устойчивость к ежедневным нагрузкам.
Важным разделом реабилитации детей и подростков, больных сахарным диабетом, являются вопросы организации системы самоконтроля.
Основная цель обучения должна сводиться к тому, чтобы дать больному знания о его заболевании, которые помогут изменить образ жизни, предупредить развитие поздних осложнений. Обучение в школе самоконтроля целесообразно проводить 2 раза в год, с интервалом 6 месяцев. Для проведения самоконтроля в амбулаторных условиях, все дети и подростки должны обеспечиваться средствами самоконтроля (визуальные тест-полоски для определения уровня гликемии, глюкозурии и ацетонурии; глюкометры с тест-полосками для определения уровня глюкозы в крови).
Наиболее приемлемым для пациентов, находящихся на интенсифицированной инсулинотерапии, является ежедневный контроль гликемии, включающий 4 исследования (3 перед основными приемами пищи, 1 – перед сном). Такая частота контроля дает возможность оценить адекватность предыдущей дозы инсулина и определить дозу следующей инъекции. Для контроля адекватности дозы короткого или ультракороткого инсулина, необходимо исследование уровня гликемии через
1,5-2 часа после еды. Более частый контроль гликемии следует проводить при интеркуррентных заболеваниях, занятиях спортом, изменении самочувствия больного. При подозрении на ночные гипогликемии, следует контролировать уровень гликемии в 3-4 часа ночи.

Клинический опыт

Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования