Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Семейный врач

Справочник участкового педиатра

Диабетический кетоацидоз

Причины развития диабетического кетоацидоза:
· поздно диагностированное заболевание;
· неправильное лечение (пропуск инъекций, недостаточная доза инсулина, использование просроченных инсулинов, пользование неисправными шприц-ручками);
· грубые нарушения питания;
· резкое возрастание потребности в инсулине в периоде пубертата, во время присоединившихся интеркурентных заболеваний, при стрессах, травмах, сопутствующих эндокринных заболеваниях (тиреотоксикоз, гиперкортицизм, феохромоцитома, акромегалия), применении некоторых лекарственных препаратов (в первую очередь, глюкокортикоидов).

Диабетический кетоацидоз, в большинстве случаев, развивается постепенно, в течение нескольких дней. Более быстрое развитие наблюдается у детей младшего возраста, при тяжелых интеркурентных заболеваниях.
На первых этапах развития кетоацидоза наблюдаются обычные симптомы декомпенсации сахарного диабета: полиурия, полидипсия, нередко – полифагия, снижение веса, слабость, нарушения зрения. В дальнейшем происходит нарастание слабости, резкое снижение аппетита, появляется тошнота, рвота, головная боль, сонливость, запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Постепенно полиурия сменяется олигоанурией, появляется одышка, вначале при физической нагрузке, а затем и в покое. При объективном обследовании наблюдается картина выраженного эксикоза: резко сниженный тургор тканей, запавшие мягкие глазные яблоки, сухость кожных покровов и слизистых, западание родничка у маленьких детей. Мышечный тонус, сухожильные рефлексы и температура тела снижены, лихорадка при этом всегда является признаком сопутствующего инфекционного заболевания. Резко снижается артериальное давление, отмечается тахикардия, пульс слабого наполнения и напряжения. Печень в большинстве случаев увеличена и болезненна при пальпации. Нередко рвота усиливается, становится неукротимой и могут появляться боли в животе. Боли в животе, рвота и лейкоцитоз, появляющийся при диабетическом кетоацидозе, могут имитировать хирургическую патологию (симптомы «острого живота»). При этом следует помнить, что лихорадка не характерна для диабетического кетоацидоза. При псевдоабдоминальном синдроме могут наблюдаться симптомы раздражения брюшины и отсутствие кишечных шумов. Рвотные массы при диабетическом кетоацидозе нередко имеют коричневую окраску, что может быть ошибочно расценено как рвота «кофейной гущей».
С дальнейшим ухудшением состояния, нарастанием кетоацидоза, когда рН крови падает ниже 7,2, появляется дыхание Куссмауля – редкое, глубокое, шумное дыхание, являющееся респираторной компенсацией метаболического ацидоза. В результате дегидратации, могут возникнуть судороги в мышцах живота, голеней. В случае не оказания своевременной помощи, прогрессивно нарастают неврологические нарушения: усиливаются вялость, апатия, сонливость, которые сменяются сопорозным состоянием. Сопор или прекоматозное состояние – резкая оглушенность, из которой больной может быть выведен только с помощью сильных, повторных раздражителей. Конечной стадией угнетения ЦНС является кома – состояние, при котором полностью отсутствуют реакции на внешние и внутренние раздражители. В дальнейшем наблюдается падение АД, хаотичное движение глазных яблок. Отсутствие или слабая реакция зрачков на свет свидетельствуют о развившихся структурных изменениях в стволе головного мозга и о низком шансе благоприятного исхода.

Лечение: регидратация (перорально или внутривенно), инсулинотерапия, восстановление электролитных нарушений, борьба с ацидозом.
Регидратацию проводят 0,9% раствором натрия хлорида более медленно и осторожно, чем в других случаях дегидратации, в связи с опасностью слишком быстрого снижения внутрисосудистой осмолярности и возможностью развития отека головного мозга во время лечения.
В течение первого часа вводится 0,9% раствор натрия хлорида из расчета
20 мл/кг фактической массы тела. В следующие 24 часа вводят растворы в количестве 50-150 мл/кг фактической массы тела. При этом средняя потребность в жидкости у детей составляет в возрасте до 1 года – 1000 мл; 1-5 лет – 1500 мл; 5-10 лет – 2000 мл; 10-15 лет – 2000-3000 мл в сутки. При снижении гликемии ниже 14 ммоль/л, в состав вводимых растворов включают 5-10% раствор глюкозы (для предупреждения быстрого снижения осмолярности крови, для устранения энергетического дефицита в организме, восстановления содержания гликогена в печени, снижения кетогенеза и глюконеогенеза). Все растворы следует вводить подогретыми до 37 оС, учитывая развивающуюся при кетоацидозе гипотермию.
Если у ребенка нет рвоты и выраженного эксикоза, можно ограничиться струйным внутривенным введением 0,9% раствора натрия хлорида в дозе 5 мл/кг, а остальное количество жидкости дать через рот в виде соков, компота из сухофруктов, минеральной воды, чая.
Введение инсулина рекомендуется начинать сразу после установления диагноза диабетического кетоацидоза. Однако если больной находится в коматозном состоянии, введение инсулина не следует начинать, пока не начата регидратационная терапия. Это позволит избежать стремительного перехода ионов калия из плазмы внутрь клетки, что может вызвать развитие аритмии. Кроме того, в течение первых 60-90 минут начальной регидратации, сахар в крови значительно снижается и без введения инсулина.
При диабетическом кетоацидозе применяются только инсулины короткого действия. Наилучшей концентрацией является 1 ед инсулина на 1 мл физиологического раствора. 50 мл смеси пропускают струйно через систему для внутривенных инфузий для адсорбции инсулина на стенках системы. Оптимальным является внутривенное постепенное введение маленьких доз инсулина. При невозможности внутривенного введения, инсулин можно вводить внутримышечно, лучше – в прямую мышцу живота.
Основные принципы инсулинотерапии при диабетическом кетоацидозе
· Начальная доза инсулина составляет 0,1 ед/кг фактической массы тела ребенка в час, у маленьких детей эта доза может составлять 0,05 ед/кг, а при тяжелой сопутствующей инфекции увеличиваться до 0,2 ед/кг в час.
· Снижение уровня гликемии в первые часы должно составлять 4-5 ммоль/л в час. Если этого не происходит, дозу инсулина увеличивают на 50%, а при нарастании гликемии – на 50-100%.
· При снижении гликемии до 12-15 ммоль/л, необходима замена инфузионного раствора на глюкозу, для поддержания показателя сахара в крови на уровне 8-12 ммоль/л.
· При нарастании гликемии выше 15 ммоль/л, дозу инсулина увеличивают на 25%.
· Если уровень глюкозы снижается ниже 8 ммоль/л, либо он снижается быстро, необходимо увеличить концентрацию вводимой глюкозы до 10% и выше.
· Если уровень гликемии остается ниже 8 ммоль/л, несмотря на введение глюкозы, необходимо уменьшить количество вводимого инсулина.
· Не следует прекращать введение инсулина, либо снижать его дозу ниже 0,05 ед/кг в час, поскольку для восстановления анаболических процессов и уменьшения кетоза необходимы оба субстрата – глюкоза и инсулин.
Уровень гликемии определяют каждые 1-2 часа, стараясь поддерживать стабильную концентрацию глюкозы в крови (10-12 ммоль/л). Внутривенную инфузию инсулина продолжают до ликвидации ацидоза и нормализации водно-электролитных нарушений. Затем переходят на подкожное введение инсулина в дозе 0,1-0,3 ед/кг каждые 2-4 часа, а в/венную инфузию инсулина прекращают через 20-30 минут после первого подкожного введения инсулина.
При нормализации кислотно-щелочного состояния, больного переводят на подкожное введение инсулина каждые 2 часа. При отсутствии кетоза на 2-3 сутки, ребенок переводится на 5-6 разовое введение инсулина короткого действия, а затем – на обычную комбинированную инсулинотерапию.
Для ликвидации дефицита калия внутривенно вводят 10% раствор хлорида калия из расчета 1,5-3 мл/кг (не более 6-10 мл/сут) или энтерально из того же расчета 5-10% раствор ацетата калия или 10% раствор хлорида калия (можно также использовать фосфат или ацетат калия). Контроль уровня калия в крови и по данным ЭКГ осуществляют каждые 2-4 часа в первые 48 часов лечения.
Постепенная нормализация щелочно-кислотного равновесия начинается одновременно с лечением диабетического кетоацидоза, благодаря регидратации и введению инсулина. Рекомендуется промывание желудка (2% раствором гидрокорбоната натрия), теплые клизмы (300 мл 2% раствора гидрокарбоната натрия).
В процессе инфузионной терапии, для улучшения окислительных процессов, в капельницу с жидкостью добавляют 50-200 мг кокарбоксилазы, 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. Для профилактики синдрома внутрисосудистого свертывания вводят гепарин (5000 Ед 2 раза в сутки) под контролем системы гемостаза.
Пероральное введение жидкости можно начинать только после явного клинического улучшения. При хорошей переносимости пероральной жидкости, внутривенная инфузия жидкостей и инсулина может быть прекращена (под прикрытием перорального введения бикарбонатов).

Клинический опыт

Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования