Вторичная артериальная гипертензия

МКБ-10: І15

Вторичная (симптоматическая) артериальная гипертензия – это гипертензия, связанная с заболеваниями органов, участвующих в регуляции артериального давления (АД) и причину которой можно выявить.
Удельный вес вторичных артериальных гипертензий среди всех больных с повышенным АД, по мнению различных авторов, колеблется от 5 до 10%. Значительно чаще симптоматические гипертензии встречаются в подгруппе лиц с тяжелой злокачественной гипертензией – до 20%. Поэтому у больных с АГ с высокими цифрами АД необходимо проводить дифференциальную диагностику с целью исключения симптоматической формы гипертензии.
Причины развития вторичной АГ разнообразны и их можно условно разделить на 5 групп:

1. Почечные артериальные гипертензии: реноваскулярные, ренопаренхиматозные.
2. Эндокринные артериальные гипертензии:
· Заболевания надпочечников: феохромоцитома, гиперкортицизм (например, синдром Кушинга); гиперальдостеронизм (например, синдром Кона);
· Другие эндокринные расстройства: гипотиреоз, гипертиреоз, гиперпаратиреоз, акромегалия, редкие синдромы.
3. Нейрогенные артериальные гипертензии: повышение внутричерепного давления (опухоль, травма мозга, инсульт и др.), диэнцефальный синдром, порфирия, заболевания, способствующие задержке углекислоты (эмфизема легких, бронхиальная астма, синдром Пиквика, пневмосклероз, ночное апноэ).
4. Сердечно-сосудистые (гемодинамические) артериальные гипертензии: атеросклероз аорты, коарктация аорты, открытый аортальный проток, недостаточность аортального клапана и др.
5. Лекарственные АГ (ятрогенные) связанные с приемом содержащих эстрогены контрацептивов, глюкокортикоидов, нестероидных противоспалительных препаратов, катехоламинов, амфетаминов, симпатомиметиков, трициклических антидепрессантов, ингибиторов моноаминоксидазы).
Заподозрить наличие вторичного характера гипертензии можно в случае:
- появления повышенных цифр артериального давления в молодом возрасте;
- отсутствия характерного постепенного прогрессирования заболевания (начало – с мягкой гипертензии с последующим повышением цифр, наблюдаемое при эссенциальной гипертензии);
- острого появления артериальной гипертензии с высокими цифрами артериального давления;
- наличия рефрактерности к проводимой стандартной антигипертензивной терапии, наблюдаемой с самого начала заболевания.
Уточнить генез АГ помогут некоторые особенности гипертензии, в зависимости от причины ее развития: так, при заболевании почек в большей степени повышается диастолическое давление, при поражении эндокринных органов гипертензия носит систоло-диастолический характер, а при гемодинамических нарушениях преимущественно возрастает систолическое давление.

Почечные артериальные гипертензии

Реноваскулярная артериальная гипертензия
Реноваскулярная (вазоренальная) гипертензия (РВАГ) – это стойкое повышение артериального давления, обусловленное нарушением кровообращения одной или обеих почек в результате недостаточного поступления крови. В общей популяции удельный вес реноваскулярной АГ составляет 1-2%, но в специализированных клиниках, при тщательном обследовании, этот диагноз устанавливается в 4-16% больных с АГ.
Повышение АД, в результате нарушения кровотока в почечных артериях, может быть первым проявлением АГ у больного, а может явиться причиной развития рефрактерности у больного с имеющейся ранее гипертонической болезнью. В этом случае, мы наблюдаем резкое «утяжеление» течения АГ.

Этиология

Наиболее часто причиной РВАГ являются атеросклероз (около 75%) и фибриозно-мышечная дисплазия (до 25%) среди всех больных с вазоренальной гипертензией. Значительно реже (менее 1%) развитие реноваскулярной гипертензии обусловлено иными причинами (системные васкулиты, тромбоэмболии, врожденные аневризмы почечных артерий, травмы, ангиомы и др.) или внепочечной патологией (опухоли со сдавлением, метастазы, гематомы).
Атеросклероз почечных артерий, как правило, обнаруживается у лиц старшей возрастной группы, чаще – у мужчин, с признаками атеросклеротического поражения в других органах (сердце, мозг, периферические сосуды). В 30-50% имеется двустороннее поражение. Атеросклеротическая бляшка, как правило, локализуется в проксимальном сегменте, значительно реже (менее 25%) в процесс вовлекается весь сосуд. Атеросклеротический процесс в почечных артериях не всегда приводит к развитию вазоренальной гипертензии, и, как правило, это наблюдается при значительном сужении просвета артерии (более 75%) или в период дестабилизации атеросклеротической бляшки с формированием атеротромбоза.
Фиброзно-мышечная дисплазия как причина развития вазоренальной гипертензии чаще встречается у молодых женщин до 30 лет. Мужчины болеют в 4-5 раз реже. Фиброзно-мышечная дисплазия поражает все слои артерий, преимущественно медию. При медиальной форме фиброплазии характерным является чередование участков сужения в местах фиброза медии с аневризматическим расширением сегментов, лишенных внутренней эластической мембраны и гладких мышц, в результате вид сосуда напоминает бусы. В 30% в процесс вовлекаются обе почечные артерии. Возможны очаги фиброзо-мышечной дисплазии в других сосудах.
Врожденные аномалии почечных артерий встречаются редко, но манифестация заболевания чаще наблюдается в детском возрасте.

Патогенез

Патогенетические механизмы формирования вазоренальной артериальной гипертензии включают в себя каскад нейрогуморальных нарушений, обусловленных снижением кровообращения в одной или обеих почках. Вследствие ишемии почки, происходит стимуляция ренин-ангиотензиновой системы, гиперпродукция ренина, и связанная с ней активация синтеза ангиотензина и альдостерона. Если в патологический процесс вовлечена одна почка, то наблюдается повышение функции коллатеральной почки с увеличением диуреза и снижением артериального давления. При двустороннем поражении почечных артерий патогенез вазоренальной гипертензии несколько отличается, так как нет компенсаторных механизмов неповрежденной почки.

Клиническая картина

- Острое начало заболевания, характеризующееся резким повышением АД у мужчин старше 50 лет или у женщин моложе 30 лет.
- С самого начала заболевания отмечаются высокие цифры АД, устойчивые к терапии.
- Как правило, отсутствуют гипертонические кризы.
- Преимущественное повышение ДАД, пульсовое АД снижено.
- Склонность к ортостатической гипотензии.
- Сосудистый систолический шум или систолодиастолический шум в околопупочной области (в проекции отхождения от аорты почечной артерии).
- Транзиторные или стойкие признаки нарушения функции почек.

Определение активности ренина плазмы, низкий уровень которого исключает диагноз РАГ. С целью повышения точности, забор крови необходимо проводить из почечных артерий. Диагноз РАГ правомерен при повышении в крови одной из почечных артерий уровня более чем в 1,5 раза, по сравнению с другой (при одностороннем поражении). Ввиду сложности проведения, применение метода ограничено.

Тест с назначением ИАПФ
Критерии положительной пробы:
По уровню активности ренина плазмы:
1) стимулированная АРП до 12 нг/мл/ч и более,
2) абсолютное увеличение АРП на 10 нг/мл/ч,
3) увеличение АРП на 150% и более.
По АД: подъем АД (при односторонней окклюзии) – рефлекторный ответ на снижение клубочкового давления при дилатации почечных сосудов в контралатеральной сохраненной почке.

Допплер-исследование сосудов почек – выявление стеноза почечных артерий. Недостатком метода является низкая чувствительность метода при локализации атеросклеротический бляшки в средней части почечной артерии.

Экскреторная урография и радионуклидная ренография – скрининговые тесты, позволяющие выявить асимметрию размеров и функции почек, для отбора больных для ангиографии. Разница между размерами почек в 1,5 см является важным диагностическим тестом, который наблюдается в 60-70% больных с реноваскулярной гипертензией.

Магнитно-резонансная ангиография – более чувствительный неинвазивный метод, позволяющий визуализировать почечные артерии на всем протяжении и оценить функциональную состоятельность почек.

Спиральная компьютерная ангиография с введением контраста может быть использована как скрининговый метод выявления поражения почечных артерий и обладает высокой чувствительностью (98%) и специфичностью (94%).

Чрезкожная ретроградная ангиография почечных артерий является стандартом диагностики поражения почечных артерий.

В 1992 году S.J. Mann и T.G. Pickering предложили следующие критерии оценки вероятности наличия реноваскулярной гипертензии:
Низкая вероятность (менее 1%). Нет оснований для проведения обследования больного на предмет реноваскулярной гипертензии.
Имеется мягкая или умеренная артериальная гипертензия при отсутствии клинических данных за вазоренальную гипертонию.
Умеренная вероятность (5-15%). Больной нуждается в обследовании с использованием неинвазивных методов:
- тяжелая гипертензия (диастолическое артериальное давление – более 120 мм рт.ст.),
- рефрактерная к стандартной терапии артериальная гипертензия,
- внезапное развитие устойчивой артериальной гипертензии в молодом возрасте или у мужчин в возрасте более 50 лет,
- сочетание артериальной гипертензии с систолическим шумом в точке проекции почечных артерий,
- развитие стойкой гипертензии у больных с клиническими признаками стенозирующего атеросклеротического поражения сосудов другой локализации (коронарных, мозговых или периферических сосудов),
- гипертензия у больных с необъяснимым повышением содержания креатинина в крови.
Высокая вероятность (более 25%). В связи с наличием убедительных признаков, обследование больного начинают с инвазивных методов исследования:
- тяжелая гипертензия (диастолическое артериальное давление – более 120 мм рт.ст.), рефрактерная к массивной антигипертензивной терапии или протекающая на фоне прогрессирующей почечной недостаточности,
- злокачественная гипертензия (тяжелая, рефрактерная к терапии, с поражением органов-мишеней – кровоизлияния на глазном дне),

- гипертензия, сочетающаяся с повышением уровня креатинина на фоне приема ингибиторов АПФ или вне видимой причины,
- умеренная или тяжелая гипертензия, в комбинации с ассиметрией размеров почек.

Лечение

Медикаментозное лечение следует проводить больным с атеросклеротическим стенозом почечных артерий при условии:
- если гипертензия умеренная и хорошо контролируется препаратами;
- если имеются сопутствующие заболевания, обусловливающие высокий риск операции (распространенный атеросклероз, застойная сердечная недостаточность и др.).
В связи с малой эффективностью медикаментозного лечения, больным с вазоренальной гипертензией показана хирургическая реконструкция артерий или чрезкожная транслюминальная ангиопластика. Оперативное лечение преследует цель не только снизить АД, но и сохранить орган.
1. Показанием к реваскуляризации (ангиопластика, стентирование или хирургическое вмешательство) является ухудшение функции или уменьшение размеров почки на фоне медикаментозного лечения.
2. Чрезкожная транслюминальная ангиопластика показана больным с фиброзно-мышечной дисплазией и атеросклеротическим поражением с гипертензией, рефрактерной к терапии или с прогрессирующим ухудшением функции почек.
3. Баллонная ангиопластика без стентирования оправдана при наличии стеноза вне устья почечной артерии, при отсутствии окклюзии (более 90%) и при размерах стенозированного участка менее 7-10 мм.
4. Стентирование проводится при локализации стенотического участка в устье почечной артерии более 90%, при протяженности стеноза более 7-10 мм, при развитии рестеноза после ангиопластики.
5. Хирургическое лечение необходимо при технической невозможности проведения ангиопластики, а также при неэффективности последней.

Медикаментозное лечение
При проведении терапии важно не допускать значительного уменьшения клубочковой фильтрации, к чему может приводить резкое снижение АД и ОЦК из-за ограничения соли и злоупотребления мочегонными, особенно тиазидового ряда.
В лечении АГ показано использование препаратов, снижающих уровень и/или активность ренина: бета-блокаторы, препараты центрального действия.
Несмотря на то, что ингибиторы АПФ могут повышать АД, эта группа препаратов используется для лечения вазоренальной артериальной гипертензии. При этом необходимо титровать дозу препаратов, контролируя функцию почек.
Американской ассоциацией сердца в 2001 году утверждены рекомендации по использованию ингибиторов (почечные аспекты):
1. Ингибиторы АПФ улучшают почечное кровообращение и стабилизируют уровень клубочковой фильтрации у большинства пациентов, в том числе и с сердечной недостаточностью.
2. Терапия ингибиторами АПФ показана больным с диабетической и недиабетической нефропатией, с экскрецией белка более 1 г в день.
3. В начале лечения ингибиторами АПФ возможно повышение уровня креатинина в сыворотке крови, особенно у больных с сердечной недостаточностью, обычно это повышение наблюдается менее чем в 10-20%, не прогрессирует и расценивается как результат изменения почечной гемодинамики под влиянием терапии. Уровень креатинина, в большинстве случаев, быстро стабилизируется, а затем снижается.
4. Несмотря на то, что не установлен уровень креатинина, при котором применение ингибиторов АПФ противопоказано, повышение его в процессе лечения чаще наблюдается у пациентов с уже существующей хронической почечной недостаточностью.
5. В случае развития острой почечной недостаточности, необходимо проводить исследования, направленные на выявление системной гипотензии (среднее артериальное давление – менее 65 мм рт.ст.) дефицита объема экстрацелюлярной жидкости или нефротоксического действия лекарств. Особое внимание следует уделять клинической ситуации при двусторонних стенозах почечных артерий высокой степени или стенозе артерии единственной почки.
6. Терапия ингибиторами АПФ может быть прекращена на период коррекции факторов, обусловивших развитие острой почечной недостаточности. После устранения симптомов острой почечной недостаточности терапия ингибиторами АПФ может быть продолжена.
7. Учитывая, что гиперкалиемия является побочным эффектом терапии ингибиторами АПФ, особенно у больных с сахарным диабетом и хронической почечной недостаточностью, необходимо проводить мониторинг уровня калия и избегать комбинаций с препаратами, провоцирующими развитие гиперкалиемии (например, калийсохраняющие диуретики).
Если у больного имеется непереносимость ингибиторов АПФ, то можно применять антагонисты рецепторов 1-го типа ангиотензина ІІ. Следует помнить, что при использовании ингибиторов АПФ и сартанов можно вызывать ухудшение функции почек за счет снижения клубочковой фильтрации, поэтому при использовании этих препаратов необходим контроль уровня креатинина в крови и моче.
Больным с атеросклеротическим генезом развития вазоренальной гипертензии в качестве лечения, направленного на основное заболевание, следует назначать гиполипидемические препараты (в первую очередь, статины) и антитромбоцитарные препараты.

Ренопаренхиматозная АГ

Хронические заболевания почечной паренхимы являются наиболее частой причиной вторичной АГ. Среди всех больных с симптоматическим повышением артериального давления, больные с ренопаренхиматозной гипертензией составляют
50-70%. При этом, повышение артериального давления встречается у 50% больных с заболеваниями почек.

Патогенез

Несмотря на многообразие заболеваний, которые могут привести к развитию ренопаренхиматозной артериальной гипертензии, патогенетические механизмы ее едины:
1. Выпадение (уменьшение) депрессорной функции почек вследствие уменьшения образования вазодилататорных ПГ и кининов.
2. Увеличение объема циркулирующей плазмы, в результате нарушения выделительной функции почек (объемзависимая АГ).
3. Активация РААС вследствие сосудистых поражений и, особенно, при развитии нефропатии.
4. Значительное (в 10-15 раз) увеличение синтеза эндотелина І и подавление синтеза оксида азота на фоне увеличение уровня циркулирующего эндогенного ингибитора эндотелиального фактора релаксации.
5. Развитие внутриклубочковой гипертензии в результате вазоконстрикции преимущественно отводящих артериол.
Вторичную ренопаренхиматозную артериальную гипертензию необходимо искать в следующих случаях: при наличии повторной инфекции мочевыводящих путей, наличии в анамнезе болезни данных о применении нефротоксичных препаратов, персистирующего повышения уровня креатинина и мочевины в крови, наличия диабетической нефропатии, наличия микро- и макроальбуминурии, изменений в анализе мочи (наличие цилиндров, эритроцитов, бактерий), клинических признаков анемии, периорбитальных отеков.

Хронический гломерулонефрит

АГ вследствие диффузного гломерулонефрита может встречаться при всех диффузных заболеваниях соединительной ткани и особенно часто – при системной красной волчанке.
В связи с тем, что заболевание может протекать латентно, артериальная гипертензия может быть единственным симптомом, что в значительной степени затрудняет своевременную диагностику основного заболевания.

Клиническая картина

- Молодой возраст.
- Преимущественное повышение ДАД, при САД, не превышающем 180 мм рт.ст.
- Устойчивость АД.
- Отсутствие кризов.
Наличие хотя бы минимальных изменений при исследовании мочи, с преобладанием эритроцитов и цилиндров.
Диагноз устанавливается на основании допплер-исследования и рентгенологических методов исследования, но окончательный – только на основании биопсии.

Хронический пиелонефрит

Хронический пиелонефрит, как правило, является следствием перенесенного острого процесса, и длительное время может протекать латентно. Проявляется лишь артериальной гипертензией, развитие которой наблюдается при значительном уменьшении массы функционирующей паренхимы и развитии нефросклероза.
На ранних стадиях заболевания заподозрить пиелонефритический генез АГ позволяет интермиттирующий характер повышения АД, связанный с обострением пиелонефрита. При этом определяются клинические признаки основного заболевания: познабливание, дизурия, олигурия, одутловатость лица, субфебрилитет, признаки воспалительного процесса в крови и моче. Но при длительном анамнезе, АГ приобретает стойкий характер, с преимущественным повышением ДАД.
При исследовании мочи на фоне обострения пиелонефрита определяется стойкая гипоизостенурия, лейкоцитурия и бактериурия, иногда – гематурия. Обязательно необходим посев мочи. При исследовании крови – клинические признаки воспаления, может быть анемия.
Диагноз устанавливается на основании инструментальных методов исследования – выявления деформации чашечно-лоханочного аппарата, уменьшения размеров почек и нарушения функции, асимметрия поражения.

Поликистоз

Повышение АД при поликистозе является результатом ишемии паренхимы из-за кистозного перерождения, нефросклероза и/или присоединения вторичной инфекции и вторичного пиелонефрита. При значительном увеличении почек диагноз можно заподозрить при пальпации, а подтвердить – при использовании инструментальных методов исследования (урография, ультразвуковое исследование, компьютерная томография).
Лечение ренопаренхиматозной артериальной гипертензии зависит от характера основного заболевания и сохранности функции почек. Лечение при остром гломерулонефрите, в первую очередь, должно быть направлено на нормализацию объема циркулирующей плазмы и включает как немедикаментозные методы (ограничение жидкости и соли), так и назначение петлевых диуретиков – фуросемида.
Для коррекции АД при ренопаренхиматозной ВАГ препаратами выбора являются ИАПФ и сартаны, обладающие не только антигипертензивным, но и нефропротекторным эффектом. В случае нарушения выделительной функции, предпочтение следует отдавать препаратам, выводящимся через желудочно-кишечный тракт.
При одностороннем поражении и сморщенной нефункционирующей почке, в случае рефрактерной артериальной гипертензии, целесообразна нефроэктомия. Нормализация давления возможна после трансплантации почки.

Эндокринные артериальные гипертензии

Синдром Кушинга

Распространенность синдрома Кушинга в общей популяции составляет 0,1%, при этом среди них преобладают пациенты с болезнью – 80%. Чаще болеют женщины (4:1). Заболевание, как правило, манифестирует в периоды гормональной перестройки: у девушек в период полового созревания, у беременных, после родов или абортов, при климаксе.
Синдром Кушинга характеризуется гиперкортицизмом – избыточной продукцией корковым веществом надпочечников глюко- и, в меньшей степени, минералокортикоидов.
Развитие синдрома Кушинга связано с кортизолсекретикующей опухолью (аденома или аденокарцинома) одного из надпочечников или длительное лечение глюкокортикоидов.

Патогенез

АГ при этой форме вторичной гипертензии окончательно не установлен. Предполагается, что повышение АД обусловлено:
1) гиперпродукцией кортизола с активацией ЦНС,
2) повышением чувствительности сосудов к вазоконстрикторному действию норадреналина и других вазопрессорных агентов,
3) задержкой почками натрия и воды с увеличением ОЦП, так как гиперкотризолемия, как правило, сочетается с избыточным образованием минералокортикоидов,
4) избыточным образованием ангиотензина ІІ.

Клиническая картина

Клинические проявления при синдроме Кушинга обусловлены изменениями гормонального спектра крови. Характерно ожирение, лунообразное лицо, мышечная слабость и атрофия мышц, багровые полосы, чаще – внизу живота, гипертрихоз, гирсутизм. Артериальная гипертензия при гиперкортицизме, как правило, не достигает высоких цифр, носит систоло-диастолический характер, протекает без кризов и имеет относительно доброкачественное течение. Но при несвоевременном выявлении и отсутствии лечения, она может приводить к сосудистым осложнениям и смерти.
При лабораторном исследовании выявляются полицитемия, лейкоцитоз, снижение толерантности к глюкозе, умеренная гипокалиемия.
Диагноз подтверждается определением экскреции 17-оксикетостероидов (17-ОКС) и 17-кетостероидов (17-кс) с мочой за сутки. Далее приведен алгоритм обследования больного с подозрением на гиперкортицизм.

Лечение артериальной гипертензии у больных с гиперкортицизмом, как при любой вторичной гипертензии, наиболее эффективно при устранении первопричины – удаления опухоли, продуцирующей АКТГ или кортизол, или гиперплазированного надпочечников. Абсолютным показанием к проведению оперативного лечения является наличие злокачественной опухоли. Объем операции зависит от характера и размеров опухоли, а также от наличия тотальной гиперплазии.
Наибольшую проблему составляет лечение больных с эктопической локализацией опухоли, уточнить месторасположение которой не всегда представляется возможным. В этом случае, а также при невозможности проведения оперативного лечения, назначают медикаментозную терапию. Лекарственная терапия, в первую очередь, должна быть направлена на подавление синтеза кортизола. С этой целью назначают октреотид или сандостатин, кетоконазол (низорал), которые обладают способностью подавлять синтез кортизола в надпочечниках. Побочные эффекты терапии – токсическое действие на печень и надпочечники, вплоть до развития острой надпочечниковой недостаточности. Кроме того, показана положительная динамика под влиянием применения аминоглютетемида (ориметен), метипапона и трилостана.
Коррекция артериального давления должна проводится сразу после установления диагноза, возможна и без оперативного лечения с использованием ИАПФ, сартанов и антагонистов альдостерона (верошпирон).

Первичный минералокортицизм

Первичный альдостеронизм (болезнь Кона) – синдром, связанный с повышенным образованием альдостерона, и проявляющийся артериальной гипертензией, гипокалиемией и метаболическим алкалозом. Первичный альдостеронизм встречается в 0,5% больных артериальной гипертензией.

Этиология

Причиной развития болезни Кона является доброкачественная (аденома) или злокачественная (карцинома) опухоль коркового вещества надпочечников (в 70-80%), реже – идиопатический гиперальдостеронизм. Значительно реже (0,1% всех случаев первичного альдостеронизма) встречаются другие заболевания, которые могут приводить к развитию гиперальдостеронизма (первичная гиперплазия коры надпочечников, дексаметазоноподавляемый альдостеронизм и карцинома).

Патогенез

Ведущая роль принадлежит гиперпродукции альдостерона. Альдостерон увеличивает реадсорбцию ионов натрия, воздействуя на клеточную мембрану дистальных почечных канальцев, и повышает экскрецию калия и водорода, что, в свою очередь, способствует увеличению объема циркулирующей плазмы. Причиной повышения АД может быть и повышенная чувствительность артериол к прессорным воздействиям.
Кроме того, альдостерон, будучи активным индуктором коллагенообразования и пролиферативных процессов, способствует развитию фиброза в миокарде, почках и сосудах, что, в конечном счете, также способствует повышению артериального давления.

Клиническая картина

Клинические проявления заболевания обусловлены повышением АД, с характерными симптомами и снижением уровня калия в крови. Артериальная гипертензия встречается не во всех больных с гиперальдостеронизмом и может иметь различное течение – от мягкой до тяжелой, и носит, как правило, систоло-диастолический характер. Осложнения артериальной гипертензии при болезни Кона встречаются редко.
Проявления гипокалиемии включают парестезии, судороги, боли в икроножных мышцах, кистях, пальцах ног не только при физической нагрузке, но чаще – в покое в ночное время. Больные отмечают сухость во рту, жажду, полиурию и никтурию. При этом отеки отсутствуют. Характерными являются нарушения со стороны сердца (тахикардия, экстрасистолия). Изменения ЭКГ – снижение амплитуды или отрицательный зубец Т, увеличение амплитуды зубца U, удлинение интервала QT.
Заподозрить заболевание позволяет наличие стойкой гипокалиемии – менее 3,5 ммоль/л, при экскреции калия более 30 ммоль/сут, на фоне рациона с нормальным содержанием натрия хлорида. Исследовать уровень калия следует на фоне отмены низкосолевой диеты и диуретиков, применение которых может способствовать развитию гипокалиемии. При отрицательном результате и наличии клинических признаков заболевания следует повторить определение калия на фоне солевой
нагрузки. Подтвердить диагноз позволяет выявление повышенного содержания альдостерона в крови и суточной моче, в сочетании со сниженной активностью ренина плазмы.
При исследовании мочи отмечается стойкая щелочная реакция, в результате увеличенной экскреции ионов водорода. При длительной гипокалиемии, в результате поражения почек (калийпеническая нефропатия с поражением проксимальных канальцев и нефросклерозом), наблюдается устойчивая гипоизостенурия и мочевой синдром.
С целью уточнения диагноза можно использовать и пробу со спиронолактоном (верошпироном). Тест проводят на фоне диеты, богатой солью (не менее 6 г в сутки), назначая препарат в дозе 100 мг 4 раза в сутки в течение 3 дней. Пробу расценивают как положительную при повышении уровня калия в крови на 1 ммоль/л на 4 день назначения препарата.
При подозрении на первичный гиперальдостеронизм проводят инструментальное обследование, целью которого является определение характера поражения – опухоль или диффузная гиперплазия. Наиболее информативными методами являются компьютерная томография и ЯМР-томография.

Лечение

Выбор лечения зависит от характера первичного поражения: при опухолевом процессе (аденоме или карциноме) показано хирургическое лечение, при диффузной гиперплазии надпочечников применяют медикаментозную терапию.
В передоперационный период больным следует назначать спиронолактон, что не только обеспечивает улучшение клинического течения, но и позволяет прогнозировать эффективность хирургического вмешательства. Следует отметить, что операция устраняет артериальную гипертензию лишь в 60-70% больных и эффективность ее выше, если у больного имеется отклик на медикаментозную терапию. Отсутствие нормализации артериального давления после операции в значительной степени связано с наличием сопутствующей эссенциальной гипертензии, которая наблюдается в 20% больных.
При подготовке больного к операции обязательно должна проводиться коррекция уровня калия в крови, так как гипокалиемия чревата развитием аритмических осложнений.
Медикаментозное лечение включает назначение специфического блокатора альдостерона спиронолактона в дозе 200-400 мг в сутки, которая должна быть уменьшена после стабилизации артериального давления. Кроме того, показано применение других калийсберегающих диуретиков. При необходимости антигипертензивная терапия должна быть дополнена антагонистами кальция, при этом преимуществом обладают препараты дигидропиридинового ряда длительного действия (нифедипин, амлодипин, лацидипин).

Феохромоцитома

Феохромоцитома (Ф) – опухоль из хромаффинной ткани нейроэктодермального происхождения, продуцирующая катехоламины. Распространенность феохромоцитомы среди больных с артериальной гипертензией составляет около 0,05%. Наиболее часто опухоль локализована в надпочечниках (90%), реже – вне надпочечников, так называемые параганглиномы. Параганглиномы часто множественные, чаще бывают доброкачественные – 90%. Размеры феохромоцитомы колеблются от нескольких миллиметров до образований массой 3 кг. Как правило, нет четкой корреляции между размерами опухоли и уровнем образования катехоламинов.
Отличительной чертой вне надпочечниковых опухолей является изолированная секреция одного норадреналина, тогда как при локализации опухоли в надпочечниках наблюдается усиленная секреция как норадреналина, так и адреналина, а иногда – и дофамина.

Клиническая картина

Клинические проявления при феохромоцитоме связаны с адреналином и норадреналином, которые периодически или постоянно в избыточном количестве поступают в кровь. В зависимости от характера выброса катехоламинов, выделяют клинические варианты заболевания:
1) пароксизмальная форма, характеризующаяся кризовым повышением АД на фоне нормального АД,
2) стойкая артериальная гипертензия с кризами или без них.
Пароксизмальная форма характерна преимущественно для адреналовой феохромоцитомы, а устойчивая артериальная гипертензия – для норадреналиновой. Учитывая отличия в эффектах адреналина и норадреналина, имеются особенности клинических проявлений, в зависимости от преобладания секреции адреналина или норадреналина. Так, благодаря влиянию на альфа-рецепторы, норадреналин вызывает вазоспазм и преимущественное повышение диастолического артериального давления. Влияние адреналина опосредуется преимущественно через бета-рецепторы и проявляется тахикардией, повышением систолического артериального давления, потливостью, покраснением лица и тремором.
Особенностью клинического течения феохромоцитомы являются гипертонические кризы, которые сопровождаются резкой головной болью, потливостью и сердцебиением («пароксизмальная триада»). АГ, как правило, носит систоло-диастолический характер. При гипертоническом кризе при феохромоцитоме больные, как правило, возбуждены, отмечается тремор рук, тошнота, иногда – рвота. Кожа – влажная, бледная. Редко за счет выраженной гиперадринемии кожа гиперемирована. Характерно повышение температуры тела, в том числе и до 39 °С, тахикардия, тахиаритмия. В период гипертонического криза при феохромоцитоме высокий риск развития осложнений: инфаркта миокарда, острой левожелудочковой недостаточности, инсульта. Кризы возникают без причины, иногда – ночью во время сна или при ситуациях, сопряженных с возможностью травмирования опухоли близлежащими тканями и органами: при наклоне туловища, натуживании, пальпации живота, приеме пищи, чихании, смехе и т.д. Чаще кризы непродолжительные – от 15 мин. до часа и купируются самостоятельно. Частота кризов колеблется от одного в неделю до нескольких в сутки. После приступов отмечается резкая общая слабость.
В межкризовый период жалобы больных неспецифичны: одышка, перебои в работе сердца, сердцебиение, при больших размерах опухоли – боли в животе вследствие сдавления опухолью соседних тканей.
Отмечают характерный вид больных: худощавы, бледны, возбудимы, конечности – холодные, иногда – цианотичные, тремор пальцев. Может отмечаться субфебрилитет. Характерна ортостатическая гипотензия. Возможно парадоксальное повышение АД после назначения бета-блокаторов.

Лабораторные показатели неспецифичны – преходящая гипергликемия, глюкозурия, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и альбуминурия после криза. Снижение толерантности к глюкозе может сохраняться и в межприступный период.
Наиболее важным в диагностике феохромоцитомы является выявление избыточного образования катехоламинов. Наиболее простым и информативным является определение суточной экскреции с мочой продуктов метаболизма катехоламинов: адреналина – метаадреналина и норадреналина – норметадреналина, а также их общего метаболита ванилилминдальной кислоты. Преимуществом определения метаболитов является то, что их уровень не зависит от приема медикаментов и диетических нарушений (злоупотребление шоколадом и кофе), последние могут быть причиной ложноположительных результатов исследования. Исследование катехоламинов и их метаболитов следует проводить спустя неделю после отмены препаратов, которые могут влиять на уровень исследуемых показателей, увеличивая или снижая его (бета-адреноблокаторы, адреностимуляторы, в том числе и центрального действия, ингибиторы МАО и т.д). Отрицательный результат однократного определения метаболитов катехоламинов, особенно если исследование проведено в межприступный период, не является основанием для исключения диагноза феохромоцитомы. Более важным является проведение исследования мочи, собранной сразу после криза. Если исследование уровня катехоламинов не позволило подтвердить диагноз феохромоцитомы, целесообразно проведение функциональных тестов.
Проба с клофелином. Препарат вызывает уменьшение уровня норадреналина в плазме крови, секретируемого нервными окончаниями, но не влияет на активность выделения катехоламинов феохромоцитомой. Поэтому у больных с феохромоцитомой после приема клофелина содержание катехоламинов существенно не изменяется, в то время как при гипертензии другого генеза прием препарата сопровождается снижением уровня норадреналина. Клофелиновый тест высокочувствительный, но недостаточно специфичный.
Важным в диагностике феохромоцитомы является использование инструментальных методов исследования. При больших размерах она может выявляться при ультразвуковом исследовании. Более чувствительной для выявления опухоли надпочечников является селективная артерио- или флебография, а при вненадпочечниковой локализации – аортография.
Компьютерная томография и ЯМР позволяют выявить опухоль диаметром до 1 см у 90% больных.

Лечение

Методом выбора является хирургическое лечение. Эффективность хирургического лечения чрезвычайно высока – более чем у 90% больных наблюдается нормализация артериального давления. При невозможности проведения хирургического лечения при наличии опухолевого процесса показана лучевая или химиотерапия, которая обеспечивает снижение активности образования катехоламинов и улучшение клинической картины. С целью коррекции артериального давления, рекомендовано применение селективных альфа-блокаторов: празозина 4-20 мг в сутки, доксазозина 1-16 мг в сутки. При недостаточном эффекте терапию альфа-блокаторами дополняют бета-блокаторами. Целесообразно применение препаратов, обладающих способностью блокировать как альфа- так и бета-рецепторы (лабеталол, карведилол). При стойкой артериальной гипертензии, в качестве дополнительной терапии используются антагонисты кальция и препараты центрального действия (клонидин, агонисты имидазолиновых рецепторов).
Для купирования гипертонического криза препаратом выбора является фентоламин, который вводят внутривенно струйно в дозе 2,5-10 мг каждые 5-10 мин. до стойкой нормализации АД. Эффективно также введение лабеталола, натрия нитропруссида. Бета-блокаторы применяют только после предварительного введения альфа-блокаторов.

Акромегалия

Акромегалия – эндокринное заболевание, обусловленное гиперпродукцией гормона роста в передней доле гипофиза. Течение акромегалии в 30-60% больных характеризуется развитием артериальной гипертензии.

Патогенез

Патогенетические механизмы формирования артериальной гипертензии при акромегалии включают задержку натрия в организме, ремоделирование сосудов за счет пролиферации медии под влиянием соматотропного гормона гипофиза и активацию РААС. АГ при акромегалии, как правило, мягкая или умеренная. Тяжелое течение наблюдается только у лиц с эозинофильной аденомой гипофиза.

Клиническая картина

Клинические проявления при акромегалии довольно характерны, и диагноз можно заподозрить уже при осмотре больного: массивная нижняя челюсть, выраженные надбровные дуги, увеличенные нос, язык, стопы и кисти.
Диагноз устанавливается на основании определения соматотропного гормона в крови, который не снижается при пробе с глюкозой. В норме прием 100 г глюкозы сопровождается снижением уровня показателя. Подтверждением диагноза является выявление опухоли при рентгенологическом или инструментальных методах исследования (КТ, ЯМР).

Лечение

Лечение может быть как хирургическое (удаление опухоли), так лучевым или медикаментозным. Положительное влияние на уровень артериального давления оказывает применение препаратов, подавляющих синтез соматотропного гормона бромокриптина в дозе 10-20 мг 2-3 раза в сутки или октреодида, это способствует снижению артериального давления. Что касается непосредственно антигипертензивной терапии, то могут быть использованы общепринятые схемы лечения больных с гипертонической болезнью.

Гемодинамическая артериальная гипертензия

Коарктация аорты

Коартация аорты – врожденное заболевание, характеризующиеся развитием сужения просвета аорты. Заболевание чаще манифестирует в детском или юношеском возрасте, встречается преимущественно у мужчин (4:1).

Этиология

Причиной развития артериальной гипертензии при коартации аорты является механическое препятствие в виде стеноза аорты, изменение установки барорецепторов в сторону увеличения симпатического тонуса и активация РААС.

Клиническая картина

При осмотре больного обращает на себя внимание более выраженное развитие мышц плечевого пояса, по сравнению с нижними конечностями, пульсация на сонных артериях. Артериальная гипертензия носит ровный устойчивый безкризовый характер систоло-диастолического типа. Особенностью клинических проявлений является усиленная пульсация сонных артерий при значительно запаздывающей и резко ослабленной пульсации на бедренных или при ее отсутствии. Разница в артериальном давлении на верхних и нижних конечностях возрастает после физической нагрузки. Неспецифическими признаками являются жалобы на слабость и утомляемость нижних конечностей, а также не интенсивный систолический шум в межлопаточной области.
Диагноз выставляется по результатам аортографии и компьютерной томографии.

Лечение

Лечение – хирургическое.

Изолированная систолическая (атеросклеротическая) артериальная гипертензия

Критерием является повышение систолического артериального давления выше 140 мм рт.ст, при нормальном диастолическом артериальном давлении (менее 90 мм рт.ст.).
Систолическая артериальная гипертензия обусловлена ригидностью аорты в результате атеросклеротического поражения. Систолическое артериальное давление обычно начинает повышаться после 55 лет и особенно резко – после 60 лет, в то время как диастолическое артериальное давление после 60 лет практически не меняется. Систолическая артериальная гипертензия может наслаиваться на эссенциальную гипертонию, что проявляется непропорциональным повышением систолического и диастолического артериального давления.
Учитывая неблагоприятное влияние повышения АД на прогноз, больные с систолической артериальной гипертензией подлежат лечению. При этом преимущество отдают диуретикам и дигидропиридиновым антагонистам кальция.