Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Кардиолог

Диагностика и лечение заболеваний сердечно-сосудистой системы

Нарушение функции автоматизма

Среди многочисленных инструментальных методов исследования сердечно-сосудистой системы ведущее место принадлежит электрокардиографии. В силу своей информативности, доступности, абсолютной безвредности он может и должен широко использоваться практическими врачами различных специальностей.
С анатомо-функциональной точки зрения, в сердце имеется два типа клеток – сократительные (кардиомиоциты – КМЦ) и специализированные (клетки проводящей системы).
Сократительные клетки предназначены для осуществления сердцем насосной функции. Главной функцией специализированных клеток является формирование импульса и его проведение от синусового узла, где он образуется в норме, до сократительных волокон предсердий и желудочков.
Специализированные клетки формируют проводниковую систему сердца, которая представлена:
1) синоаурикулярным узлом (узел Кис-Фляка),
2) волокнами Пуркинье в правом и левом предсердиях,
3) атриовентрикулярным соединением,
4) стволом пучка Гиса,
5) ветвями пучка Гиса: левой ветвью, которая, в свою очередь, состоит из передней, задней и срединной ветви; правой ветвью,
6) волокнами Пуркинье в желудочках.
Кроме этого, выделяют дополнительные структуры проводниковой системы в предсердиях (п. Бахмана, Венкебаха, Тореля) и желудочках (п. Кента, Махейма, Джеймса).

Рис. 1. Схематическое изображение центров автоматизма и проводниковой системы сердца (М.И. Кечкер, 2000).

Специализированные клетки обладают тремя взаимосвязанными функциями: автоматизмом, возбудимостью, проводимостью.
Автоматизм – это способность специализированных клеток вырабатывать самопроизвольно электрические импульсы без воздействия внешних факторов. Наибольшим автоматизмом обладают клетки синусового узла, который является автоматическим центром первого порядка. Все остальные структуры проводниковой системы рассматриваются как потенциальные, латентные водители ритма, которые способны генерировать импульсы только в патологических условиях.
Возбудимость – это способность миокарда возбуждаться под влиянием импульсов. Возбудимость КМЦ изменяется в отдельные периоды сердечного цикла.
Проводимость – это способность проводить импульсы от места их возникновения до сократительного миокарда.
Сердечный цикл состоит из двух периодов – диастолы и систолы. Период диастолы соответствует состоянию покоя (поляризации) КМЦ, что определяется как диастолический трансмембранный потенциал покоя (ДТПП).
Период систолы характеризуется возникновением электрического импульса, который распространяется по проводниковой системе до сократительного миокарда. Это процесс деполяризации, т.е. формирование трансмембранного потенциала действия (ТМПД).

Рис 2. Кривая трансмембранного потенциала

В синусовом узле потенциал покоя самый низкий (-50 мв); низкая амплитуда фазы 0 и максимальная скорость диастолической деполяризации, поэтому синусовому узлу свойственна самая оптимальная скорость генерации электрических импульсов и он является (основным, главным) водителем ритма первого порядка.
Все нижележащие участки проводниковой системы сердца способны также генерировать электрические импульсы. В силу разных параметров МП, ПП, СДД, которые изменяются от синусового узла к конечным разветвлениям проводниковой системы, частота генерирования импульсов уменьшается. Нижележащие участки проводниковой системы рассматриваются как латентные, потенциальные водители ритма: предсердные и из атриовентрикулярного соединения – водители ритма второго порядка; из ствола и ветвей пучка Гиса – водители ритма третьего порядка.

Уровень автоматизма основных физиологических водителей ритма (М.С. Кушаковский, 1999 г)

Согласно векторной теории, критериями нормального функционирования синусового узла являются:
1. Наличие зубца Р с соответствующей полярностью в различных отведениях. Результирующий вектор зубца Р направлен влево, вниз и вперед, поэтому зубец Р положителен (+) всегда в I, II, aVF, V3-6 отведениях; зубец Р – двухфазный (+) в ІII, aVL, V1-2 отведениях; зубец Р – отрицательный (-) в отведении аVR. Продолжительность зубца Р – до 0,10".
2. Четкая временная связь зубца Р с комплексом QRS в диапазоне от 0,12 до 0,20".
3. Колебания интервала RR в пределах не менее 0,05" и не более 0,15".
4. Частота сокращений – от 60 до 90 ударов в минуту.

Рис 3. Синусовый ритм

Нарушения образования импульсов в синусовом узле называются номотопными. Они представлены синусовой тахикардией, синусовой брадикардией, синусовой аритмией, ригидным синусовым ритмом.
Этиологические факторы номотопных нарушений ритма могут быть экстракардиальными (эмоции, физические усилия, неврозы, повышение внутричерепного давления; воздействие токсических веществ и медикаментов) и интракардиальными (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, миокардиты, пороки сердца, кардиомиопатии, сердечная недостаточность и т.д.).

Синусовая тахикардия (электрокардиографические критерии):
1. Частота сердечных сокращений – от 90 до 150 в минуту (интервал RR – от 0,65 до 0,40").
2. Зубец Р увеличен и заострен во II, III, aVF-отведениях, за счет отклонения среднего вектора во фронтальной плоскости вправо. По своей форме зубец Р при синусовой тахикардии напоминает P «pulm», но, в отличии от последнего, в отведениях V1-2 имеет нормальную двухфазную (плюс-минус) форму.
3. Форма комплекса QRS не изменена. Электрическая ось сердца отклонена вправо. При высокой частоте возможна деформация QRS как следствие тахизависимого нарушения внутрижелудочковой проводимости.
4. Сегмент PQ смещен косо вниз.
5. Сегмент ST смещен вниз косовосходяще.
6. Зубец Т может быть увеличенным положительным, отрицательным или двухфазным.

Рис 4. Синусовая тахикардия

Синусовую тахикардию следует дифференцировать с:
1. Суправентрикулярной пароксизмальной тахикардией.
2. Трепетанием предсердий 2:1.
3. Тахисистолической формой фибрилляции предсердий.
4. Желудочковой пароксизмальной тахикардией при наличии исходной блокады ветвей пучка Гиса.

Синусовая брадикардия характеризуется следующими электрокардиографическими критериями.
1. Частота сердечных сокращений – от 60-40 в минуту (интервал RR – от 1,00" до 1,50").
2. Зубец Р уплощен и несколько расширен (0,11").
3. Интервал PQ – не более 0,22".
4. Форма комплекса QRS не изменена. Электрическая ось сердца отклонена влево. Возможна деформация QRS – проявление брадизависимого нарушения внутрижелудочковой проводимости.
5. Сегмент ST приподнят над изолинией с дугой, обращенной книзу.
6. Зубец Т увеличен, ассиметричен, имеет широкое основание, особенно в отведениях V1-4.

Рис 5. Синусовая брадикардия.

Синусовую брадикардию следует дифференцировать с:
1. Синоаурикулярной блокадой 2:1; 3:1.
2. Ритмом из атриовентрикулярного соединения, с одновременным возбуждением предсердий и желудочков.
3. Полной атриовентрикулярной блокадой.
4. Брадиаритмической формой фибрилляции предсердий.
5. Экстрасистолической бигеминией с выпадением комплекса QRS (предсердная блокированная экстрасистолия).

Синусовая аритмия диагностируется по следующим ЭКГ-критериям:
1. Колебания интервалов Р-Р более максимального физиологического уровня (0,10"), либо разница между интервалами РР больше 10% от среднего РР.
2. Зубец Р, комплекс QRS, зубец Т, сегменты PQ и ST не изменены.
Генез cинусовой аритмии, чаще всего, связан с актом дыхания и поэтому она расценивается как дыхательная аритмия (рефлекс Бейнбриджа, Геринга-Брейера). В генезе истинной синусовой аритмии, не зависящей от акта дыхания, лежат экстра- и интракардиальные факторы.

Рис 6. Синусовая аритмия

Недыхательную синусовую аритмию следует дифференцировать с:
1. Фибрилляцией предсердий.
2. Суправентрикулярной экстрасистолией.
3. Неполной атриовентрикулярной блокадой II степени с периодикой Самойлова-Венкебаха.

Ригидный синусовый ритм характеризуется колебаниями интервала РР менее 0,05” или вообще отсутствием колебаний интервала РР, что расценивается как «хронотропная некомпетентность» синусового узла. Ряд авторов полагает, что снижение хронотропного резерва сердца является результатом окклюзии артерии, кровоснабжающей синусовый узел.
В случае одной из следующих причин: снижение автоматизма (пассивная гетеротопия) или арест (отказ) синусового узла; усиление автоматизма потенциальных водителей ритма (активная гетеротопия); нарушения проведения импульса от синусового узла к нижележащим участкам проводниковой системы сердца возникают эктопические импульсы или ритмы из потенциальных (латентных) водителей ритма второго или третьего порядка.
К эктопическим ритмам относятся:
- лево- и правопредсердные;
- ритмы из атриовентрикулярного соединения;
- ритмы атриовентрикулярной диссоциации:
- неполная (с желудочковыми захватами) и полная (изоритмическая или без захватов желудочков);
- идиовентрикулярные;
- миграция наджелудочкового водителя ритма.
Об эктопических комплексах речь идет в тех случаях, когда на ЭКГ регистрируется не более двух подряд эктопических импульсов. Три подряд и более эктопических комплексов из центров анормального автоматизма определяются как ритм.

Правопредсердные импульсы и ритмы характеризуются наличием зубца Р, отличного от зубца Р синусового генеза. Частота сердечных сокращений составляет от 60 до 40 в минуту. Менее выражено влияние дыхания на колебания PP (RR), последние более стабильны.
При водителе ритма из передневерхнего отдела правого предсердия обращает на себя внимание изменение полярности зубца Р, который регистрируется отрицательным в отведениях V1-4 и двухфазным (плюс-минус) V5-6.
При водителе ритма из нижнего отдела правого предсердия регистрируется отрицательный зубец Р во II, III, aVF-отведениях.

Рис 7. Нижнеправопредсердный ритм

Для левопредсердного ритма из верхне-заднего отдела типичным является наличие отрицательного зубца Р в I, aVL-, V4-6-отведениях.
Нижнезадний левопредсердный ритм характеризуется отрицательным зубцом Р во II, III, aVF-отведениях и особой формой зубца Р V1-2, известной под названием «щит и меч» («купол и шпиль»). В отведениях V1-2 зубец Р имеет пологую начальную и заостренную терминальную фазу, он полностью положителен.

Рис 8. Левопредсердный ритм

Обратить внимание на конфигурацию зубца РІІ III, aVF, V1-2.

Рис 8а. Синусовый ритм (тот же больной)

Ритмы из атриовентрикулярного соединения представлены классическим и атипичным вариантами. Для классического варианта атриовентрикулярного ритма характерно:
1. Частота сердечных сокращений – ниже 50 в минуту.
2. Изменение полярности зубца Р (он становится отрицательным).
3. Различным расположением зубца Р по отношению к желудочковому комплексу, а именно либо на комплексе QRS, либо за ним. Такое взаимоотношение зубца Р с комплексом QRS является результатом ретроградного распространения импульса на предсердия и различной скоростью его распространения в ретро- и антероградном направлении.
В случае одинаковой скорости распространения импульса на предсердия и желудочки, частота сердечных сокращений составляет 40-45 в минуту. Зубец Р наслаивается на желудочковый комплекс.

Рис 9. Ритм из атриовентрикулярного соединения, с одновременным возбуждением предсердий и желудочков (скорость – 25 мм/сек)

Такой ритм из атриовентрикулярного соединения следует дифференцировать с синдромом Фредерика (сочетание полной атриовентрикулярной блокады с мелковолновой фибрилляцией предсердий); атриовентрикулярной блокадой I степени со значительным удлинением интервала PQ, когда зубец Р наслаивается на зубец Т предыдущего желудочкового комплекса.
В том случае, когда импульс распространяется с большей скоростью антероградно, а ретроградно – значительно медленнее, на ЭКГ вначале регистрируется комплекс QRS, а за ним – отрицательный зубец Р, ІI, ІII, aVF.

Рис 10. Ритм из атриовентрикулярного соединения с предшествующим возбуждением желудочков

При ритме атриовентрикулярного соединения форма желудочкового комплекса не изменена. Однако, в некоторых случаях, форма QRS может быть аберрантной: при удлинении рефрактерного периода в системе Гиса-Пуркинье, когда возникает функциональная внутрижелудочковая блокада (чаще – правой ножки пучка Гиса); при проникновении возбуждения к желудочкам через волокна Махейма; генерируемый в необычном месте импульс может асинхронно распространяться по общему стволу и возбуждать миокард желудочков в измененной последовательности.

Ритм атриовентрикулярной диссоциации является результатом деятельности двух водителей ритма: для предсердий – синусовый узел или проводниковая система предсердия; для желудочков – атриовентрикулярное соединение. На ЭКГ чаще регистрируются комплексы QRS (т.к. атриовентрикулярное соединение более активно) и реже – зубцы Р. По взаимосвязи желудочкового комплекса и предсердий выделяют ритм полной атриовентрикулярной диссоциации и ритм неполной атриовентрикулярной диссоциации с желудочковыми захватами.
При ритме полной атриовентрикулярной диссоциации частота предсердного и желудочкового ритма равна или почти равна. Зубец Р – положительный и регистрируется либо близко перед комплексом QRS, либо за ним. Предсердные импульсы не проводятся к желудочкам, т.к. последние уже возбуждены более активным атриовентрикулярным центром автоматизма. В свою очередь, импульсы из атриовентрикулярного соединения не проводятся на предсердия т.к. они возбуждаются импульсами предсердного центра автоматизма.

Рис 11. Ритм полной атриовентрикулярной диссоциации

В случае ритма неполной атриовентрикулярной диссоциации, также имеют место два независимых источника ритма (один – для предсердий, а другой – для желудочков) с более высокой частотой генерации импульсов в желудочках, т.е. интервалы RR короче интервалов РР. Антероградное проведение синусового импульса через атриовентрикулярное соединение при этом сохранено.
На ЭКГ обращает на себя внимание постепенное смещение зубца P к комплексу QRS, что выражается в укорочении интервала PQ, затем зубец P сливается с QRS, далее зубец P оказывается на сегменте ST, потом – на зубце T. Как только интервал RP оказывается достаточным для антероградного проведения синусового импульса, желудочки возбуждаются от этого импульса. Это называется желудочковым захватом. Критериями желудочкового захвата являются: преждевременность этих комплексов на фоне регулярного желудочкового ритма, наличие зубца P с соответствующим по продолжительности интервалом PQ, отсутствие удлинённой паузы после захвата, часто – аберрация желудочкового комплекса из-за его преждевременности. После захвата может восстановиться синусовый ритм или возобновится атриовентрикулярная диссоциация, вплоть до очередного желудочкового захвата.

Рис 12. Ритм неполной атриовентрикулярной диссоциации с желудочковым захватом

Полную а/в диссоциацию следует дифференцировать с атриовентрикулярной блокадой I степени с очень продолжительным интервалом PQ и синдромом укороченного PQ. Неполную а/в диссоциацию следует отличать от суправентрикулярной экстрасистолии, атриовентрикулярной блокады II степени с периодикой Самойлова-Венкебаха.

Источником идиовентрикулярного ритма являются автоматические клетки, расположенные в стволе и ножках пучка Гиса, и миокарде правого или левого желудочков. В этом случае зубцы P регистрируются независимо от желудочковых комплексов. Последние уширены, деформированы, их частота составляет 25-30 в минуту, а частота импульсов, генерируемых в волокнах Пуркинье, составляет 6-8 в минуту. Идиовентрикулярный ритм наблюдается при полной атриовентрикулярной блокаде.

Рис 13. Идиовентрикулярный ритм

Идиовентрикулярный ритм дифференцируется со всеми видами брадикардии; с ритмом из атриовентрикулярного соединения с аберрированным комплексом QRS или с исходной блокадой ветвей пучка Гиса.

Миграция наджелудочкового водителя ритма характеризуется смещением водителя ритма от синусового узла к атриовентрикулярному соединению. На ЭКГ подобное нарушение ритма проявляется изменением формы, полярности, продолжительности зубца P. Иногда зубец P существенно деформирован, так как является результатом слияния синусового зубца P и зубца P из эктопического очага. Колеблется также и продолжительность интервалов PQ и PP. При миграции водителя ритма от синусового узла к эктопическому водителю ритма интервал PQ укорачивается, а интервал PP удлиняется. При миграции водителя ритма от эктопического водителя ритма к синусовому узлу интервал PQ удлиняется, интервал PP – укорачивается.

Рис 14. Миграция наджелудочкового водителя ритма

Миграцию водителя ритма следует дифференцировать с синусовой аритмией, атриовентрикулярной диссоциацией, предсердными экстрасистолами, парасистолами, предсердной пароксизмальной многофокусной тахикардией.

Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования