Правожелудочковая аритмогенная кардиомиопатия

Правожелудочковая аритмогенная кардиомиопатия (ПКМП) – заболевание, характеризующееся прогрессивным замещением миокарда правого желудочка соединительной или жировой тканью, с редким вовлечением в процесс миокарда левого желудочка, как правило, не поражая межжелудочковую перегородку.

Эпидемиология

Встречаемость – 1:5000 случаев, чаще – у мужчин, спортсменов возрасте (до 40 лет). Зарегистрирована более высокая частота ПКМП в Греции (о. Наксос) и Италии (Венеция).

Этиология

АКМП представляет собой заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся прогрессирующим замещением (вначале – очаговым, затем – диффузным) мышечной ткани правого желудочка, жировой или соединительной. Заболевание часто имеет семейный характер с аутосомно-доминантным типом наследования. Манифестация АКМП наблюдается в подростковом или юношеском возрасте.

Классификация

Классификация ПКМП (Fontaine G)
Изолированное поражение правого желудочка.
1. Чистая форма ПКМП – присутствует «треугольник дисплазии» (ПЖ окутан фиброзно-жировой тканью в виде пятен, распространяясь на область верхушки, воронки и трикуспидальную область). Большая часть массы миокарда замещена жиром.
2. Naxos-болезнь – уникальная аутосомно-рецессивная форма ПКМП, часто представлена в виде злокачественных желудочковых аритмий. Статистика: 25 пациентов из 12 семей, пенетрантность – 90%.
3. Венецианская кардиомиопатия – заболевание представляет собой наибольший симптомокомплекс ПКМП. Для этой формы характерно вовлечение в процесс левого желудочка. Имеются данные о семейном характере заболевания с высокой пенетрантностью (50%). Возможна смерть в детском возрасте.
4. Болезнь Поккури (Япония), гистологически соответствующая ПКМП. Наряду с типичными ЭКГ-признаками ПКМП, отмечены дополнительные феномены – изменения на ЭКГ в виде некоронарогенной элевации сегмента ST в правых грудных отведениях. Болезнь Поккури выявлена у подростков и характеризуется с высоким риском внезапной смерти во время сна или отдыха.
5. Изолированная тахикардия, исходящая из правого желудочка (ЯМР и ангиоконтрастное исследование подтверждают наличие ПКМП в области воронки).
6. Доброкачественные правожелудочковые экстрасистолы с наличием эктопического очага предположительно в области воронки. Гистологически определяется значительное распространение фиброзной ткани в области воронки, ассоциированное с воспалением. По мнению авторов, причины смерти таких больных – миокардиты.
7. Аномалия Уля (Uhl) – редко встречаемая патология, характеризующаяся стремительным развитием сердечной недостаточности (в течение нескольких дней/недель) у лиц молодого возраста, приводящей к смерти. Причина смерти таких больных – сердечная недостаточность и/или аритмии. В таких случаях миокард характеризуется полным отсутствием мышечных волокон. Макроскопически при болезни Uhl определяется пергаментное сердце.
8. Неаритмогенные формы ПКМП – согласно классификации ВОЗ, рассматриваются как форма ПКМП. В этом случае предполагается наличие аритмогенного субстрата в «спящем состоянии», которое выявляется при проведении специальных инвазивных/неинвазивных исследований.

Дисплазия с вовлечением ЛЖ:
1. Бивентрикулярная дисплазия – характеризуется поражением обоих желудочков. Миокард левого желудочка претерпевает те же изменения – замещение жировой и фиброзной тканью. Потеря мышечной ткани сопровождается дилатацией желудочков, снижением сократительной способности с развитием бивентрикулярной сердечной недостаточности. Достаточно сложно провести дифференциальную диагностику с ДКМП. Дифференциально диагностическим критерием является наличие жировой инфильтрации миокарда.
2. Дисплазия, осложненная миокардитом. В этом случае в процесс вовлекаются оба желудочка, развивается сердечная недостаточность. Прогноз неблагоприятный. Часто развитие миокардита при ПКМП генетически предопределено.

Клиническая картина и диагностика

Клинические проявления заболевания зависят от характера и степени поражения правого желудочка и могут включать симптомы, связанные с аритмией и обусловленные правожелудочковой недостаточностью.
Жалобы больных связаны с наличием тяжелых нарушений ритма. Основой аритмий при ПКМП является наличие в правом желудочка участков, имеющих различные электрофизиологические характеристики (мышечная, фиброзная и жировая ткань). Наряду с жалобами на перебои в работе сердца, больные отмечают головокружение, обмороки. Иногда первым проявлением заболевания является внезапная аритмическая смерть. Специфических клинических признаков при АКМП нет.
Гетерогенность миокарда правого желудочка с наличием очагов жирового перерождения и фиброзирования, имеющих различные электрофизиологические характеристики, создают условия для развития нарушений ритма, в основе которых лежит механизм макро-реэнтри. Среди нарушений ритма наиболее часто встречается правожелудочковая экстрасистолия, причем частота экстрасистол может колебаться от единичных до бигеминии, желудочковой тахикардии. Эпизоды желудочковой тахикардии могут быть как безсимптомными или малосимптомными, так и сопровождаться нарушениями гемодинамики, в первую очередь, ухудшением мозгового кровообращения с развитием пресинкопальных и синкопальных состояний.
В случае, если имеются нарушения насосной функции правого желудочка, на первый план выходят симптомы правожелудочковой сердечной недостаточности. В этом случае, могут быть жалобы на чувство тяжести в правом подреберье, отеки на нижних конечностях, пульсацию яремных вен. В случае вовлечения в процесс левого желудочка, течение заболевания утяжеляется развитием бивентрикулярной сердечной недостаточности.
Объективно при физикальном обследовании на начальных этапах заболевания никаких специфических признаков не обнаруживается. В случае наличия систолической и/или диастолической правожелудочковой недостаточности, наблюдается увеличение правого предсердия с развитием относительной недостаточности трикуспидального клапана, с характерной аускультативной картиной. В при увеличении правого предсердия возможно развитие суправентрикулярных нарушений ритма.

Диагноз ПКМП ставится на основании структурных, гистологических, ЭКГ, аритмических, генетических факторов. Определение функциональных и структурных повреждений позволяют исследования: ЭХО-КГ, ангиография, ЯМР с томографией или радионуклидное исследование.
На ЭКГ выявляются правожелудочковые нарушения ритма, включая желудочковую тахикардию; признаки гипертрофии правого предсердия. Выделяют специфические изменения ЭКГ при ПКМП:
· отрицательные зубцы Т в правых грудных отведениях,
· замедление проведения импульса в правом желудочке (продолжительность желудочкового комплекса – более 110 мс в правых грудных отведениях, при нормальной ширине в V₆),
· наличие волны эпсилон, обусловленной следовыми потенциалами правого желудочка.
Отмечается упорная желудочковая аритмия, включая желудочковую тахикардию. Пароксизмальная желудочковая тахикардия, в большинстве случаев, возникает в правом желудочке и легко индуцируется при электрофизиологическом исследовании.
У больных ПКМП часто выражена дисперсия интервала QT в различных отведениях, а на сигнал-усредненной ЭКГ обнаруживаются поздние желудочковые потенциалы.
Холтеровское мониторирование позволяет оценить тяжесть аритмии, провести стратификацию риска.
При эхокардиографическом исследовании обнаруживаются признаки поражения правого желудочка: увеличение полости, наличие зон гипо- и акинезии (участки фиброза и жирового перерождения), снижение глобальной сократительной способности, наличие аневризматических выпячиваний). В результате нарушения диастолической функции правого желудочка, наблюдается увеличение правого предсердия и возможно развитие трикуспидальной недостаточности, что подтверждается результатами ультразвукового обследования сердца. Сократительная функция правого желудочка может быть не нарушена, но чаще – снижена, в том числе и значительно.
Золотым стандартом диагностики ПКМП является вентрикулография, позволяющая доказать наличие дилатации правого желудочка, сочетающейся с сегментарными нарушениями его сокращений, выпячиванием контура в области дисплазии и увеличением трабекулярности. Доказать диагноз позволяет и биопсия миокарда с гистологическим исследованием, подтверждающим наличие трансмурального фиброзно-жирового замещения миокарда ПЖ. Электронная микроскопия эндомиокардиальной биопсии позволяет определить ремоделирование вставочных дисков кардиомиоцитов. Тем не менее, биопсия не является методом, исключающим заболевания, так как забор материала производят из области межжелудочковой перегородки, тогда как при данной патологии жировое перерождение распространяется из эпикарда в эндокард. Кроме того, патологический процесс может носить очаговый характер и не попасть в биоптат. Лишь в поздних стадиях заболевания, при слиянии отдельных очагов, может наблюдаться диффузное поражение ПЖ и диагностическая ценность биопсии возрастает.
Важным диагностическим тестом является проведение магнитно-резонансной томографии, подтверждающей неоднородность структуры правого желудочка и наличие жировой ткани в миокарде. Данный метод позволяет выявлять очаги диаметром от нескольких миллиметров и производить расчёт содержания жировой ткани

Дифференциальная диагностика
W.J. МcKеnnа и соавт. предложили большие и малые критерии диагностики ПКМП, представленные в таблице.

О наличии ПКМП свидетельствует выявление 2 больших, либо 1 большого и
2 малых, либо 4 малых критериев.

Лечение

В лечении больных ПКМП применяют медикаментозную терапию, инвазивные и оперативные вмешательства.
Лечение ПКМП направлено на устранение аритмий и сердечной недостаточности. В качестве антиаритмических препаратов применяют амиодарон, бета-блокаторы, недигидропиридиновые антагонисты кальция, а также их комбинации (соталол + верапамил, амиодарон + бета-адреноблокаторы). В тяжелых случаях целесообразно использовать комбинацию амиодарона с флекаинидом или другими антиаритмическими препаратами 1С группы. Флекаинид можно сочетать также с бета-адреноблокаторами. При недостаточной эффективности, оцениваемой с использованием данных холтеровского мониторирования ЭКГ, подбор антиаритмической терапии целесообразно проводить с помощью электрофизиологического исследования.
Лечение застойной сердечной недостаточности проводят общепринятыми методами. Особенно эффективны карведилол и ингибиторы АПФ.
При брадикардии, в том числе и индуцированной антиаритмической терапией, рекомендуется установка электрокардиостимулятора.
В случаях рефрактерности к терапии и при высоком риске развития синдрома внезапной сердечной смерти, прибегают к неинвазивным методам лечения: радиочастотной абляции или имплантации дефибриллятора-кардиовертера. Успешное выполнение радиочастотной абляции способно уменьшить клинические проявления заболевания, но не позволяет предупредить возможность появления новых очагов.
Имплантация кардиовертера-дефибриллятора, как правило, переносится без осложнений и позволяет снизить смертность.
У больных с упорными потенциально опасными желудочковыми аритмиями, особенно в сочетании с дисфункцией ЛЖ и застойной сердечной недостаточностью, эффективно хирургическое лечение – вентрикулотомия. Однако число этих вмешательств незначительное.
При развитии бивентрикулярной недостаточности больные ПАКМП являются кандидатами на трансплантацию сердца. Но, ввиду многих причин, она производится крайне редко.

Прогноз

Прогноз больных с ПКМП неблагоприятный, в связи с наличием жизнеугрожаемых нарушений ритма с высоким риском внезапной смерти. В структуре причин внезапной смерти, особенно среди лиц молодого возраста, ПКМП входит в первую пятерку.
Предикторами неблагоприятного прогноза при ПКМП являются преклонный возраст, синкопы, сердечная недостаточность, подтвержденные радионуклидной ангиографией изменения правого и/или левого желудочка, вовлечение в процесс левого желудочка и желудочковые аритмии. Электрографическим независимым предиктором неблагоприятного прогноза является дисперсия QRS > / = 40 ms.