Хронические перикардиты

МКБ-10: І31

Наибольшее клиническое значение имеют хронический экссудативный перикардит, адгезивный и констриктивный перикардиты.

Хронический экссудативный перикардит

Хронический экссудативный перикардит, чаще всего, характеризуется постепенным, стертым началом. В ряде случаев острый экссудативный перикардит приобретает в дальнейшем хроническое течение с постепенным растягиванием сердечной сорочки, преобладанием симптомов увеличения сердечной сорочки над признаками гемодинамических расстройств.

Хронические перикардиты чаще имеют туберкулезную этиологию. Причиной заболевания могут быть также уремия, опухоли, диффузные поражения соединительной ткани, а при выпоте не воспалительного характера – микседема, нефротический синдром, сердечная недостаточность.
Клиническая картина хронического экссудативного перикардита напоминает проявления острого экссудативного перикардита. Результаты дополнительных исследований (рентгенологические, электрокардиографические, эхокардиографические) также схожи с таковыми при остром экссудативном перикардите.
При хроническом экссудативном перикардите может уплотниться наружный листок перикарда, а в некоторых случаях – и эпикард; могут появиться участки обызвествления. Образование под выпотом уплотненной рубцовой капсулы может привести к сдавлению сердца.
Особое внимание из хронических перикардитов привлекают адгезивный перикардит без сдавления сердца и констриктивный со сдавлением сердца.

Адгезивный перикардит

При адгезивном перикардите постепенно уплотняются листки перикарда, они срастаются, развиваются очаги обызвествления. Обызвествления могут проникать в глубину окружающих тканей к сердечной мышце и кнаружи от перикарда. Сердце может оказаться окруженным сплошным известковым панцырем – «панцырное сердце». Адгезивный перикардит протекает, в большинстве случаев, без клинических проявлений и гемодинамических нарушений. Работу сердца Wеnkеbасh в этом случае сравнивал с работой руки в тонкой перчатке – «работа не так точна, но все же достаточно уверенна».
При адгезивном перикардите спайки, сращения могут развиваться между перикардом и медиастинальной плеврой, диафрагмой, крупными сосудами. Сочетание внутренних синехий с наружными сращениями перикарда приводит к богатой клинической симптоматике.
Симптомы спаечного процесса в области сердца могут определяться при внешнем осмотре. Отмечается систолическое втяжение области верхушечного толчка (симптом Сали-Чудновского), ассиметрия экскурсии грудной клетки. Сзади ниже угла левой лопатки обнаруживается участок систолического втяжения межреберных промежутков (симптом Бродбента). При вдохе втягивается эпигастральная область.
При аускультации сердца у больного адгезивным перикардитом можно выслушать в фазу систолы систолический тон «щелчка». При грубых экстракардиальных сращениях можно выслушать и так называемый протодиастолический «тон броска» или перикард-тон. Он представляет собой патологический ІІІ тон сердца, возникает в начале диастолы.

Констриктивный перикардит

К числу адгезивных перикардитов относится и констриктивный (сдавливающий) – наиболее тяжелое заболевание перикарда.
Хронический воспалительный процесс приводит к резкому утолщению листков перикарда, их склерозированию, облитерации полости перикарда.
Чаще всего, причиной таких склерогенных перикардитов является туберкулезная инфекция, реже – бактериальная, вирусная. При констриктивном перикардите происходит сморщивание, стягивание перикарда, уменьшение его размеров, уменьшение сердца, уменьшение его диастолического расширения. Нарушение гемодинамики при констриктивном перикардите связано, с одной стороны, с сужением путей притока (сдавливаются полые вены и правое предсердие), с другой – сдавлением желудочков, нарушение их способности к необходимому диастолическому расширению – гиподиастолии.
В связи с уменьшением рабочей нагрузки, мышечные волокна сердца истончаются, атрофируются. Все это приводит к уменьшению массы сердца. Развивается синдром «малого тихого сердца», для которого характерно: малый сердечный выброс, тахикардия, повышение венозного давления, нарастающий цианоз, одутловатость лица, набухание шейных вен, увеличение печени с развитием цирроза Пика, появление асцита, периферических отеков. Наиболее постоянный и выраженный симптом – это повышение венозного давления. Ни при одном заболевании венозное давление так не повышается, как при констриктивном перикардите.

В клиническом течении констриктивного перикардита различают 4 периода: скрытый, начальный, выраженных клинических проявлений и дистрофический.
Первый период соответствует развитию адгезивного перикардита, когда гемодинамика не нарушается. Длиться скрытый период может от нескольких месяцев до нескольких лет.
Начальный период характеризуется постепенным нарушением гемодинамики, в связи с развитием рубцового сдавления сердца. Появляются первые клинические признаки заболевания: слабость, одышка при ходьбе, снижение толерантности к физическим нагрузкам. Венозное давление повышается только после физических нагрузок. Пульс – мягкий, малого наполнения, ритмичный. Тоны сердца ослаблены, отмечается стойкая постоянная тахикардия. Больные констриктивным перикардитом не заботятся о высоком изголовье, ортопноэ, как правило, отсутствует. Появляются признаки нарушения портального кровообращения.
Период выраженных клинических проявлений характеризуется развитием у больных постоянного повышения венозного давления более 250-300 мм водного столба, одутловатостью лица, цианозом, набуханием шейных вен, появлением асцита. Прогрессирует одышка, однако, по-прежнему, ортопноэ отсутствует. При исследовании легких у больных с констриктивным перикардитом застойные явления не обнаруживаются, им не угрожает отек легких, в противоположность больным с сердечной недостаточностью. Характерной особенностью констриктивного перикардита является асцит, который развивается рано и, как правило, опережает отеки на нижних конечностях.
Дистрофический период констриктивного перикардита характеризуется тяжелыми признаками астении, дистрофическими изменениями в органах, тяжелыми нарушениями функционального состояния печени. Наряду с асцитом, возникают массивные отеки на ногах, на теле, лице, руках. Отеки резистентны к традиционному лечению. Общее состояние больных – крайне тяжелое, они резко истощены, мышцы их атрофированы, развиваются контрактуры крупных суставов, трофические язвы.
При электрокардиографическом исследовании отмечаются изменения: снижение вольтажа комплекса QRS; появление отрицательного зубца Т; изменение зубца Р, что связано с рабочей гипертрофией предсердий, вовлечением миокарда в воспалительный и рубцовый процесс (зубец Р становится высоким, уширенным, двугорбым); отмечается фиксация электрической оси сердца. Возможны нарушения ритма и проводимости.
В таблице 2 приведены диагностические подходы при констриктивном перикардите (рекомендации рабочей группы Европейского общества кардиологов).

Лечение

Лечение больных острыми перикардитами
Учитывая наиболее частое вторичное развитие перикардитов на фоне основного заболевания, первостепенное значение имеет этиотропное лечение основного заболевания.
Больные должны соблюдать постельный режим в период лихорадки и болей в области сердца. Назначаются (уровень доказательств – В, показания класса 1) нестероидные противовоспалительные средства в средних терапевтических дозах. У больных пожилого возраста следует избегать применения индометацина, в связи с возможностью уменьшения кровотока в коронарных артериях. Предпочтительно назначать ибупрофен, который благоприятно влияет на коронарный кровоток. Эффективным препаратом является также колхицин, как дополнение к НПС.
Больным перикардитами при различных инфекционных заболеваниях назначают антибиотики после определения чувствительности к ним возбудителей. Если этиология перикардита не выяснена, антибиотики применять не рекомендуется, в связи с тем, что последнее время возросло количество аллергических и аутоиммунных форм перикардитов. У части больных, при отсутствии противопоказаний в связи с выраженной болью, высокой лихорадкой, а также у больных с перикардитами на фоне болезней соединительной ткани, при аутоаллергических перикардитах, у больных с инфарктом миокарда или после операций на сердце применяют глюкокортикостероиды в средних терапевтических дозах.
При тяжелом течении можно назначать азатиоприн или циклофосфамид.
Больным с перикардитами не следует назначать антикоагулянты, в связи с опасностью кровотечения в полость перикарда и возникновением тампонады сердца. Есть указание о назначении со 2-3 недели дополнительно препаратов хинолинового ряда (делагил, плаквенил), в связи со склонностью идиопатического перикардита к рецидивам. В комплекс лечения можно включать препараты, нормализующие повышенную проницаемость сосудов, – аскорбиновую кислоту с витамином Р, препараты кальция хлорида, антигистаминные средства.
Лечение больных экссудативным перикардитом рекомендуется начинать с лечения основного заболевания, с последующим решением вопроса о целесообразности пункции перикарда. Для улучшения гемодинамики, поддержки наполнения желудочков до перикардиоцентеза, в этих случаях необходимо внутривенно ввести жидкость в виде плазмы или коллоидных растворов в количестве 400-500 мл. Мочегонные и другие препараты, снижающие преднагрузку, этим больным противопоказаны.

Лечение больных хроническими перикардитами
При хроническом экссудативном перикардите выясненной этиологии тактика лечения включает лечение основного заболевания, симптоматическую терапию и эвакуацию выпота из полости перикарда по показаниям. Хронический выпот невыясненной этиологии иногда поддается лечению нестероидными противовоспалительными средствами и глюкокортикоидами. При безуспешности консервативного лечения следует ставить вопрос о хирургическом лечении.
При констриктивных перикардитах консервативное лечение неэффективно. К нему следует прибегать в следующих случаях:
- в дифференциально-диагностическом периоде больным рекомендуют постельный режим, щадящую диету с ограничением соли и жидкости, применение мочегонных средств, а при активном перикардите – нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикостероиды. Следует помнить, что дигитализация больных констриктивным перикардитом может ухудшить их состояние. Даже при наличии выраженных признаков нарушения гемодинамики, сердечные гликозиды больным не показаны, так как в основе признаков нарушения гемодинамики лежит не нарушение функции миокарда, а снижение притока крови к сердцу в фазу диастолы;
- при незначительном сдавлении сердца проводят наблюдение за больными амбулаторно, ограничивают физическую нагрузку; в отдельных случаях показан прием диуретиков, НПС;
- в случаях крайне тяжелого состояния больных, когда возможность хирургического вмешательства исключается.
Единственно эффективным методом лечения констриктивного перикардита с нарушением гемодинамики является хирургический. Производится перикардэктомия. После операции больные должны быть переведены в отделение кардиологического профиля для проведения медикаментозной и физической реабилитации. После перикардэктомии все больные подлежат освобождению от любого вида работы на 1 год, им устанавливается II группа инвалидности, а больным с резко выраженной декомпенсацией сердечной деятельности – даже І группа. Через год все больные детально обследуются, с последующим индивидуальным подходом в каждом случае. При отсутствии декомпенсации разрешается заниматься физическим трудом. При наличии остаточных явлений сердечной недостаточности устанавливается группа инвалидности.