Инфекционный эндокардит

МКБ-10: І33.0

Инфекционный эндокардит (ИЭ) – заболевание септического генеза с преимущественным поражением клапанного или пристеночного эндокарда, характеризующееся быстрым развитием клапанной недостаточности, системных эмболических осложнений и иммунопатологических симптомов.

Эпидемиология

Заболевание встречается относительно редко (1-6 случаев на 100 тыс. населения в год), однако в последнее время, несмотря на разработку и внедрение новых антибиотиков, отмечается рост частоты ИЭ. С одной стороны, это обусловлено развитием резистентности микрофлоры к антибиотикам, а также с ростом наркомании.

Этиология

Наиболее частой причиной развития инфекционного эндокардита являются грамположительные кокки: стрептококки, стафилококки и энтерококки – более 80%. Значительно реже встречаются грамотрицательные бактерии, грибы и другие редкие возбудители. Преобладание той или иной флоры зависит от фона, на котором развивается поражение (собственный клапан или протез). При протезном ИЭ возбудитель отличается, в зависимости от сроков развития поражения, – ранний или поздний. Причиной первичного ИЭ (поражение нативного клапана), чаще всего, является стрептококк – 50%, стафилококк – 25%, грамотрицательные бактерии – 6%, грибы – 1%. Почти у половины пациентов с ранним протезным эндокардитом возбудителем является стафилококк, большой удельный вес дифтероидов (до 10%), грамотрицательных бактерий (15%) и грибков (10%). При позднем протезном эндокардите практически одинаково часто встречаются стрептококки и стафилококки (30-40%).

Патогенез и факторы риска

Поражение сердца при ИЭ является следствием перенесенной бактериемии. И не случайно, раньше в качестве синонима ИЭ использовали «септический или бактериальный эндокардит». Учитывая, что не всегда при ИЭ удается доказать наличие инфекции в крови, а также имеющуюся возможность поражения сердца другими, не бактериальными, инфекционными агентами, в последнее время, согласно МКБ, следует использовать термин ИЭ. Пути проникновения инфекции в кровь самые различные, но наиболее часто – это манипуляции в полости рта (безобидное снятие зубного камня сопровождается развитием бактериемии почти в 80% случаев).
В рекомендациях Европейского кардиологического общества (2004 г.) приведен перечень процедур, имеющих большой риск бактериемии: стоматологические процедуры, сопровождающиеся риском травмы десны и слизистой оболочки, бронхоскопия (жестким инструментом), цистоскопия при наличии инфекции мочевой системы, биопсия мочевых путей/предстательной железы, тонзиллэктомия и аденоидэктомия, эзофагальная дилатация и склеротерапия, манипуляции на желчевыводящих путях при их обструкции, трансуретральная резекция предстательной
железы, инструментальные диагностические и лечебные вмешательства на мочеиспускательном канале, литотрипсия, гинекологические процедуры с наличием инфекции.
Учитывая возможность развития транзиторной бактериемии, выделены группы, у которых имеются предпосылки повреждения эндокарда и которые нуждаются в проведении профилактической антимикробной терапии. Как правило, это лица с исходными изменениями в сердце врожденного или приобретенного характера. 

Пациенты высокого риска развития ИЭ: пациенты с протезами клапанов сердца, с наличием «имплантатов» (электростимуляторы, синтетический материал при пластике аневризмы или дефекте внутрижелудочковой перегородки и т.д.) в полости сердца, ИЭ в анамнезе и больные со сложными врожденными «синими» пороками сердца.

Пациенты среднего риска: больные с пролапсом митрального клапана с митральной регургитацией или значительным утолщением створок клапана, с врожденными пороками сердца без цианоза (кроме вторичного дефекта межпредсердной перегородки), включая двухстворчатый аортальный клапан, с гипертрофической кардиомиопатией.

Бактериемия может быть как длительной, с развитием развернутой клиники сепсиса, так и транзиторной, с фиксацией микроорганизмов в эндокарде, особенно при наличии травматизации, обусловленной турбулентностью кровотока или другими гемодинамическими нарушениями. Время от попадания инфекции до клиники ИЭ зависит от инфекционного агента, его вирулентности, иммунного статуса пациента, состояния сердца. Иногда это несколько дней, а иногда – месяцы.
Важным моментом является возможность вовлечения в процесс не только клапанного эндокарда, но и пристеночного. Пристеночный ИЭ чаще наблюдается у больных после перенесенных реконструктивных операций на сердце, инфаркта миокарда; его диагностика затруднена ввиду наличия пристеночного тромба. Мы наблюдали развитие пристеночного ИЭ у больной в остром периоде инфаркта миокарда с вовлечением в процесс сосочковых мышц, с последующим формированием внутрижелудочкового абсцесса.
Для поражения сердца при инфекционном эндокардите характерно формирование на клапанах, реже – на пристеночном эндокарде, полипозных разрастаний – вегетаций, которые включают колонии микроорганизмов, воспалительные клетки, эритроциты, тромбоциты и фибрин. Размножение микроорганизмов в вегетациях способствует их росту, развитию деструктивного процесса и тромботическим наложениям. Вегетации легко крошатся, распадаются, становятся источником множественных эмболий. В результате не только нарушается функция клапанов, но и «обломки» вегетаций становятся источником эмболов и тромбов, что опасно как ишемическими осложнениями (тромбы), так и распространением инфекции в другие органы с развитием абсцессов (эмболы, содержащие инфекцию).
В свою очередь, поражение клапанов приводит к развитию их недостаточности, гемодинамическим нарушениям и развитию сердечной недостаточности.

Классификация

По рекомендации Европейского кардиологического общества, при формулировке диагноза необходимо отражать несколько характерных черт, позволяющих составить более полное представление о состоянии больного:
· Активность процесса (активный, излеченный, рецидивирующий).
· «Состояние» диагноза (определенный, вероятный).
· Патологоанатомические характеристики пораженного клапана (ИЭ собственного клапана в диагнозе не указывается, указываются – «ранний протезный» и «поздний протезный», «на фоне внутривенного введения наркотических средств» с указанием пораженного клапана.
· Инфекционный возбудитель (или «с неустановленным возбудителем»).
В рекомендациях приведены примеры формулировки диагноза:
1. Активный инфекционный эндокардит митрального клапана, обусловленный Enterococcus foecalis.
2. Излеченный рецидивирующий инфекционный эндокардит протезированного аортального клапана, вызванный Staph. еpidermidis.
3. Вероятный поздний инфекционный эндокардит протезированного митрального клапана с неустановленным возбудителем.
МКБ-10 предлагает еще отражать выраженность инфекционного процесса и исходную характеристику пораженного клапана:
· Подострый ИЭ развивается в течение нескольких недель или месяцев, его возбудитель имеет небольшую вирулентность и сниженную способность к распространению в ткани.
· Острый ИЭ развивается в течение дней или недель с гектической лихорадкой и быстрым возникновением системных осложнений, обусловлен влиянием высоковирулентной микрофлоры с выраженной способностью распространяться в окружающие ткани.
Первичный ИЭ – поражение исходно интактного эндокарда.
Вторичный ИЭ – ИЭ, развившийся на фоне патологии внутрисердечных структур врожденного или приобретенного генеза.
«Протезный ИЭ» – при инфицировании имплантированных искусственных клапанов.

Клиническая картина

Клинические проявления при ИЭ можно условно разделить на несколько составляющих:
1. Связанные с наличием септического воспаления с характерными проявлениями инфекционно-воспалительного и иммуно-патологического процесса.
2. Обусловленные эмболическими осложнениями – «транзиторные» абсцессы различных органов с клиникой, характерной для поврежденного органа.
3. Инфаркты, как следствие тромбозов сосудов, с развитием соответствующей клиники, в зависимости от локализации поражения.
4. Прогрессирующее поражение сердца с клапанной недостаточностью, нарушениями ритма и проводимости и развитием сердечной недостаточности.
Следует отметить, что манифестация заболевания не всегда начинается с клиники инфекционного процесса и первые жалобы больных могут быть обусловлены тромбоэмболическими осложнениями с характерной клиникой, в зависимости от органа.

Жалобы
Общие симптомы: лихорадка, озноб, потливость, слабость и недомогание, анорексия, уменьшение массы тела.
Лихорадка является наиболее частым симптомом и наблюдается у 85-90% больных. Выраженность лихорадки различна: от субфебрильной до гектической. На фоне субфебрильной температуры могут появляться 1-2-недельные подъемы до 39-40 оС. Редко, даже при тяжелом течении ИЭ, возможно при отсутствии лихорадки (при массивных внутрицеребральных или субарахноидальных кровотечениях, при застойной сердечной недостаточности, при выраженной почечной недостаточности, у лиц пожилого и старческого возраста).
Ознобы, как основной спутник лихорадки, могут иметь различную выраженность: от нерезко выраженного познабливания, до сильнейших ознобов с высоким подъемом температуры, с последующим обильным потоотделением и снижением температуры. Характерна ночная потливость.
При поражении сердца, развитии эмболических или тромбоэмболических осложнений к общим жалобам присоединяются специфические, зависящие от локализации поражения.
Анамнез заболевания. В большинстве случаев, при детальном опросе, выявляются процедуры и манипуляции, которые могли привести к инфекции.

Объективные данные
Кожные покровы у больных ИЭ бледные и имеют специфический оттенок – бледновато-серые или желтовато-землистые. Цвет кожи зависит от выраженности анемии, наличия и тяжести инфекционно-токсического гепатита, почечной недостаточности. Часто на коже имеются высыпания. Высыпания достаточно гетерогенны и являются проявлением гиперэргического геморрагического васкулита или тромботических и эмболических осложнений. Геморрагическая сыпь чаще имеет симметричный характер и локализуется на верхних и нижних конечностях, лице, слизистых оболочках. Петехиальные высыпания – размером до 1-2 мм в диаметре, через 3-4 дня бледнеют и исчезают. При присоединении инфекции геморрагические высыпания принимают некротический характер и, в последующем, развивается рубцевание. Субъективно больные тяжело переносят высыпания под ногтями (красновато-коричневые кровоизлияния в виде полосок). При тяжелом течении ИЭ на ладонях, подошвах часто появляются красно фиолетовые пятна или кровоподтеки диаметром до 5 мм (пятна Джейнуэя). В случае, если процесс не ограничивается васкулитом мелких сосудов и наблюдается периваскулярная клеточная инфильтрация, появляются характерные узелки Ослера - болезненные, величиной до 1,5 см узелки красноватого цвета на ладонях, пальцах, подошвах, под ногтями. При благоприятном течении исчезают, спустя несколько дней, иногда – часов, при осложнении могут нагнаиваться.
Поражение суставов наблюдаются достаточно часто (до 50%). Чаще всего отмечаются артралгии без существенного увеличения и деформации. В результате периоститов, кровоизлияний и эмболий сосудов надкостницы развиваются боли в костях. Иногда боли в костях и суставах могут быть первой и единственной жалобой.
Поражение сердца может носить воспалительный характер: миокардит, перикардит (нарушения ритма и проводимости, сердечная недостаточность), но чаще основным признаком ИЭ является поражение клапанов. Наиболее часто наблюдается поражение аортального клапана с развитием недостаточности – 62-66%, реже поражается митральный – 14-49%, еще реже - трикуспидальный (1-5%). Поражение трикуспидального клапана, как правило, наблюдается у наркоманов, использующих инъекционные формы введения наркотиков. Среди наркоманов поражение трикуспидального клапана наблюдается в 46%. Возможно одновременное вовлечение в процесс нескольких клапанов – сочетанное поражение аортального и митрального клапанов наблюдается в 13%. Первым симптомом, позволяющим заподозрить развитие недостаточности аортального клапана является большое пульсовое давление (значительная разница между систолическим и диастолическим давлением, за счет снижения диастолического). Характерная аускультативная картина – диастолический шум, появляющийся в начале диастолы. Поражение аортального клапана достаточно часто осложняется абсцессом корня аорты, что сопровождается нарушением AV-проводимости, признаками перикардита, ишемией миокарда (сдавление коронарной артерии). Следует отметить, что ишемия миокарда при ИЭ является достаточно частым синдромом и обусловлена не только сдавлением, но и коронаритами, уменьшением кровотока в результате недостаточности аортального клапана или тромбоэмболическими осложнениями. Недостаточность коронарного кровотока, несостоятельность клапанного аппарата или фистулизации абсцесса могут привести к развитию острой сердечной недостаточности.При развитии пристеночного эндокардита, который чаще наблюдается у больных пожилого и старческого возраста, или на фоне тяжелого сопутствующего заболевания (опухоли с метастазами и тяжелой интоксикацией, нарушения мозгового кровообращения, уремия и др.) специфических признаков может не быть и диагноз часто является эхокардиографической находкой.
Поражение легких при ИЭ, как правило, наблюдается при поражении клапанов правых отделов сердца и обусловлено развитием повторных инфаркт-пневмоний, инфаркта легкого (плеврит, кровохарканье, отек легких). Достаточно специфичной для ИЭ является мультилокустность воспалительных очагов в легких различной степени разрешения.
Поражения почек при ИЭ встречаются практически у всех больных и носят различный характер, чаще – в виде очаговых и диффузных нефритов, которые могут привести к амилоидозу почек. Течение диффузных нефритов тяжелое, как правило, с развитием почечной недостаточности, которая в значительной степени определяет прогноз заболевания. Развитию почечной недостаточности способствует и развитие осложнений в виде тромбоэмболии почечной артерии с последующим инфарктом или абсцессом почки. Почечная недостаточность нередко является препятствием для проведения хирургического лечения, если в клинике нет возможности проведения гемодиализа.
Поражение селезенки при ИЭ встречается у 40-50% больных. Возможны, как минимум, три варианта поражения селезенки: септический мезенхимальный спленит, развитие абсцесса или же инфаркта с последующим фиброзом. При эмболии артерии селезенки, которая наблюдается в 4,3%, отмечаются жалобы на боли в левом подреберье, шум трения селезенки, транссудат в левом плевральном синусе. Для абсцесса селезенки (0,9%) характерна устойчивая лихорадка на фоне адекватной антибиотикотерапии.Подобные поражения могут касаться и печени: гепатит, инфаркт или абсцесс с соответственными клиническими проявлениями. Возможна гепатомегалия, обусловленная сердечной недостаточностью.
Поражение глаз при ИЭ. Несмотря на то, что поражение глаз при ИЭ встречается относительно редко (2-3%), они могут протекать очень тяжело и приводить к частичной или полной слепоте в результате окклюзии артерии сетчатки, отека и неврита зрительного нерва. Описаны характерные для ИЭ симптомы: Лукина-Либмена – петехии с белым центром на переходной складке конъюнктивы нижнего века и пятна Рота – белые округлые пятнышки размером 1-2 мм на глазном дне (результат инфарктов сетчатки).
Поражение центральной нервной системы, как и других органов, может быть обусловлено инфекционно-токсическим повреждением (энцефалит или менингит, иммунный васкулит) или осложнениями ИЭ (инфаркты, гематомы, абсцессы мозга). Возможно развитие инфекционных психозов с психомоторным возбуждением, галлюцинациями и бредом.
Клинический анализ крови отражает наличие тяжелого инфекционного и иммунно-патологического процесса: лейкоцитоз со сдвигом влево, появлением токсической зернистости нейтрофильных гранулоцитов, гипохромная анемия, иногда – тромбоцитопения, значительное ускорение СОЭ. Ускорение СОЭ не отражает тяжести состояния и может сохраняться длительно после клинического излечения.
Клинический анализ мочи может не иметь отклонений от нормы, но при вовлечении в процесс почек имеет изменения, характерные для нефрита.
Биохимический анализ крови отражает наличие системного воспалительного ответа: повышается уровень гамма- и альфа2-глобулинов, сиаловых кислот, серомукоида, фибриногена, С-реактивного белка. От 35 до 50% больных имеют положительный ревматоидный фактор. В случае повреждения печени и почек, обнаруживается повышение ферментов крови, мочевины и креатинина.
ЭКГ. Изменения не специфичны и отражают характер и объем поражения. При наличии миокардита – снижение вольтажа, нарушения ритма и проводимости, пароксизмы суправентрикулярных тахиаритмий. В случае развития инфаркта миокарда (чаще – эмболического генеза) характерны инфарктные изменения.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Имеются характерные изменения при поражении правых отделов сердца в виде множественных инфильтративных очагов в легких, как следствие эмболических осложнений. Особенностью является различная степень разрешения инфильтратов.
Ультразвуковое исследование является одним из основных диагностических тестов, позволяющих доказать наличие ИЭ. Эхокардиографическими критериями ИЭ являются:
- Наличие плотной массы, прикрепленной к клапанному или пристеночному эндокарду или имплантированному протезу клапана.
- Визуализация протеза или фистулы.
- Недостаточность протезированного клапана, особенно в поздние сроки после имплантации.
При сомнительном или отрицательном результате трансторакальной эхоКГ и наличии клинических признаков необходимо провести чрезпищеводную эхоКГ, которую, в случае отрицательного результата, повторяют через 2-7 суток. Повторный отрицательный результат является поводом для исключения диагноза ИЭ.Кроме важного диагностического значения, ультразвуковое исследование сердца позволяет выявить признаки недостаточности клапанного аппарата, увеличение полостей сердца, наличие внутрисердечных абсцессов, нарушения систолической и/или диастолической функции.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (печень, селезенка, почки) позволяет выявить признаки воспаления или инфаркта органов.
Одним из наиболее важных диагностических тестов при ИЭ является поиск в крови инфекционного агента. В рекомендациях Европейского общества кардиологов (2004) приведены правила исследования крови на стерильность:

1. Не менее 3 посевов с промежутком не менее часа.
2. Если пациент ранее получал антибиотики короткое время, то посев проводится через 3 дня после их отмены.
3. После длительного приема антибиотиков перерыв перед посевом – не менее 6-7 суток.
4. Посев выполняют на 2 среды: одну – для определения аэробной флоры, другую – анаэробной. Во флаконы, содержащие 50 мл среды, вносят не менее 5 мл (лучше 10 мл) венозной крови у взрослых и 1-5 у детей.
Безусловно, рекомендации отражают наиболее доказанные подходы к ведению больных, и их следует выполнять, но к отмене антибиотиков на длительный период следует подходить взвешено. Если имеются другие веские аргументы в пользу диагноза или тяжесть состояния (неконтролируемость инфекционного процесса) не позволяет отказаться от противовоспалительной терапии и отмена антибиотиков может ухудшить прогноз, столь длительный перерыв в лечении не целесообразен.
Диагноз ИЭ, согласно рекомендациям ЕОК (2004), устанавливается на основании наличия разработанных больших и малых диагностических критериев. Большие диагностические критерии включают в себя:
· Новое поражение клапана/шум регургитации.
· Эпизод эмболии неизвестного происхождения (особенно инфаркты мозга и почек).
· Сепсис неизвестного происхождения.
· Гематурия, гломерулонефрит или подозрение на инфаркт почки.
· Лихорадка+
1. Наличие протезированного клапана или другого «имплантата».
2. Другие факторы высокого риска ИЭ.
3. Впервые возникшие желудочковые нарушения ритма и проводимости.
4. Впервые возникшая сердечная недостаточность.
5. Положительный результат посева крови.
6. Кожные или глазные проявления ИЭ.
7. Множественные и быстроменяющиеся легочные инфильтраты.
8. Периферические абсцессы неясного происхождения.
9. Недавние диагностические/лечебные манипуляции, сопровождающиеся бактериемией.
Наличие больших диагностических критериев является основанием для ургентного обследования и, при необходимости, госпитализации.

Американская кардиологическая ассоциация Университета Duke в 2005 году предложила следующие диагностические критерии при ИЭ:
Достоверный ИЭ
А. Патоморфологические признаки:
· микроорганизмы, выявленные при бактериологическом или гистологическом исследовании вегетаций, эмболов или образцов из внутрисердечных абсцессов, или
· патологические изменения: вегетации или внутрисердечные абсцессы, подтвержденные гистологическим исследованием, выявившим активный эндокардит.
Диагноз доказан при наличии одного из приведенных критериев.
Б. Клинические критерии:
· Два больших.
· Один большой и три малых критерия.
· Пять малых критериев.
Возможный инфекционный эндокардит
· Один большой и один малый критерий.
· Три малых критерия.

Исключенный инфекционный эндокардит
· Доказанный альтернативный диагноз, объясняющий симптомы заболевания, или
· Исчезновение симптомов ИЭ при лечении антибиотиками в течение до
4 дней, или
· Отсутствие доказательств ИЭ при операции или аутопсии при лечении антибиотиками до 4 дней, или
· Недостаточное количество критериев вероятного ИЭ, приведенных выше.

Клинические критерии ИЭ
Большие критерии
1. Положительная гемокультура.
· Типичные для ИЭ возбудители, доказанные в двух раздельно взятых пробах крови: зеленящиеся стрептококки, Streptococcus bovis или HACEK-группа (Haemophilus spp., Actinobacillus actinimycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eirenella spp., Kingella kingae), или Staphylococcus aureus, или внебольничные энтерококки при отсутствии первичного очага, или
· Ассоциированные с ИЭ возбудители, выделенные из гемокультуры при соблюдении следующих условий: минимум два положительных теста исследования проб крови, взятых с интервалом не менее 12 часов или три положительных теста из трех, или большинство из четырех и более проб крови (интервалы между первым и последним забором крови – минимум час), или
· Однократное выявление Coxiella burnetii или титра IgG к этому микроорганизму – более 1:800.
2. Доказательства поражения миокарда:
· Положительные данные трансторакальной эхокардиографии (трансэзофагеальной при наличии протезированных клапанов у пациентов с возможным ИЭ по клиническим критериям или выявлении осложнений в виде околоклапанного абсцесса): свежие вегетации на клапанном аппарате или имплантированном материале, или абсцесс, или появившаяся дисфункция клапанного протеза, или
· Вновь сформированная клапанная регургитация (нарастание или изменение имевшегося сердечного шума не учитывается).
Малые критерии
· Предрасположенность: пациенты группы риска или с частыми внутривенными инъекциями, в том числе с наркотической зависимостью.
· Температура тела 38 °С и выше.
· Иммунологические феномены: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота и ревматоидный фактор.
· Микробиологические данные: положительная гемокультура, которая не соответствует большому критерию (исключая однократные позитивные культуры, не ассоциированные с ИЭ, например, эпидермальный стафилококк).
Дифференциальный диагноз следует проводить с системными заболеваниями (ревматическая лихорадка, системная красная волчанка, неспецифический аортоартериит), злокачественными новообразованиями, болезнями крови, тромбоэмболией легочной артерии (при наличии пороков сердца), опухолями сердца (миксома левого предсердия), нарушениями мозгового кровообращения.
Особенности течения ИЭ, в зависимости от возбудителя
Стрептококковый ИЭ наиболее часто развивается после манипуляций и вмешательств и воспалительных процессов в полости рта и верхних дыхательных путях (тонзиллит, фарингит, синусит). ИЭ, вызванный зеленящим стрептококком, имеет относительно доброкачественное течение (если это определение допустимо касательно ИЭ). Течение – подострое, лихорадка – нетяжелая, характерна умеренная выраженность процесса, осложнения встречаются реже.

Если возбудителем является Str. pneumoniae, течение ИЭ более тяжелое. Заболевание развивается остро, наблюдается быстрое разрушение клапанного аппарата с развитием внутрисердечных абсцессов и быстрым прогрессированием сердечной недостаточности.
Стафилококковый ИЭ, как правило, развивается после инвазивных или хирургических вмешательств: операции на сердце, длительного использования интравенозных катетеров, программный гемодиализ, при инфицировании и нагноении ран, при наличии абсцессов, у наркоманов. Течение стафилококкового ИЭ чаще более тяжелое, чем при стрептококке. Характерно острое начало, гектический тип лихорадки и частые тромбоэмболические осложнения.
Злокачественное течение, как правило, наблюдается при энтерококковой инфекции, источником которой являются воспаления мочеполовой системы (в том числе и катетеризация мочевого пузыря), патология пищеварительного тракта, акушерско-гинекологические операции или внутриматочные контрацептивы. Характерно острое течение, резистентность к большинству используемых антибиотиков, множественные тромбоэмболические осложнения.
Грибковый эндокардит. В последние годы отмечается рост этого возбудителя как причины ИЭ. Чаще болеют мужчины – соотношение 3:1. Классическими симптомами грибкового ИЭ являются: высокая лихорадка, значительное поражение сердца с крупными вегетациями (в среднем, 2 см), частые эмболические осложнения и отсутствие эффекта от медикаментозной терапии. Грибковый эндокардит является абсолютным показанием к хирургическому лечению.
Протезный ИЭ Течение тяжелее, чем при поражении естественных клапанов, отмечается высокая летальность, особенно при ранних формах (< 2 мес.) – до 75%, при поздних формах (> 2 мес.) – до 45%. В трети больных заболевание манифестирует остро, с развития острой дисфункции протеза или острой сердечной недостаточности. Характерно быстрое развитие кардиальных и внесердечных осложнений. Абсцессы сердца встречаются до 80% случаев, их фистулизация – 5-7%. Развитие внесердечных тромбоэмболических осложнений сопровождается прогрессирующей печеночно-почечной недостаточностью и септическим поражением легких.
Среди больных ИЭ достаточно большой (до 5%) удельный вес больных, находящихся на хроническом гемодиализе. У этой категории больных ИЭ развивается чаще как осложнение ангиогенного и урогенного сепсиса, протекает очень тяжело (летальность – до 43%). В связи с повышенной нагрузкой при гемодиализе левых отделов сердца и возможной травматизацией клапанов, чаще поражаются аортальный и митральный клапаны.
ИЭ у лиц пожилого и старческого возраста. В связи с увеличением продолжительности жизни, наблюдается увеличение случаев ИЭ у людей пожилого и старческого возраста. Этому способствуют изменения клапанов, которые имеются у пожилых (атеросклеротические пороки, кальциноз клапанов) или перенесенный инфаркт миокарда, а также наличие хронических воспалительных заболеваний (пиелонефрит, простатит, отит, гранулематозные зубы, тромбофлебит и др.). Кроме того, наличие различных заболеваний, наблюдаемых у пожилых, увеличивает частоту их обращения в лечебные учреждения и проведение различных манипуляций, провоцирующих бактериемию. Особенностью течения ИЭ у пожилых является частое стертое течение заболевания с отсутствием лихорадки, выраженных изменений со стороны крови, биохимических тестов, но быстрым прогрессированием сердечной недостаточности, нарушений ритма и проводимости и развитием осложнений, особенно церебральных. Чаще отмечается развитие побочных эффектов при проведении антибиотикотерапии и наличие резистентности возбудителя к антибиотикам.
Диагностические критерии ИЭ у лиц пожилого и старческого возраста:
· лихорадка с необъяснимой сердечной недостаточностью;
· лихорадка с цереброваскулярными расстройствами;
· лихорадка с необъяснимой почечной недостаточностью;
· лихорадка и боль в области спины;
· анемия неясного происхождения и уменьшение массы тела;
· вновь появившийся шум при аускультации сердца;
· внутрибольничная инфекция с лихорадкой у больных с внутривенными катетерами.
ИЭ при инъекционной наркомании
Развивается в результате использования нестерильных средств, обычно выявляется локальный очаг инфекции в местах введения наркотического вещества. Достаточно часто ИЭ развивается на фоне других инфекций (ВИЧ – 1,2%; гепатит В – 12,7%; гепатит С – 21,6%). Каждый третий больной с ИЭ страдающий наркоманией ранее перенес ангиогенный сепсис. Наиболее часто возбудителем является стафилококк (> 50%). Но в 5% случаев выделяется грамотрицательная флора или грибы. Учитывая путь попадания инфекции, чаще страдают правые отделы сердца – поражение трикуспидального клапана до 40-70%, и практически у всех больных осложнения в легких – септические поражения легких, инфаркт пневмонии, абсцессы легких.

Лечение

После диагностики ИЭ важным вопросом является выбор тактики ведения больного: медикаментозный или комбинированный (хирургическое лечение и медикаментозная поддержка). К сожалению, часто терапевты рассматривают направление к хирургу как признание собственной несостоятельности. При ИЭ такой подход может стоить жизни больного, так как, несмотря на отсутствие бактериемии и относительную контролируемость инфекционного процесса, может наблюдаться рост вегетаций, которые будут способствовать прогрессированию клапанной недостаточности, но и могут стать источником тромбоэмболий и привести к фатальному исходу.
Изолированная медикаментозная терапия ИЭ возможна только при следующих условиях:
· Контролируемость инфекционного процесса.
· Стабильность гемодинамики.
· Отсутствие крупных вегетаций на клапанах левых отделов сердца.
· Поражение клапанов правых отделов сердца.
· Отсутствие признаков поражения почек.
· Возможность проведения адекватной медикаментозной терапии (длительной внутривенной катетеризации, переносимость антибиотиков). А иногда следует учитывать и экономические факторы – возможность приема дорогостоящих антибиотиков длительное время.
Абсолютными показаниями к хирургическому лечению является:
· наличие прогрессирующей сердечной недостаточности,
· сохраняющийся активный инфекционный процесс,
· наличие внутрисердечных абсцессов,
· грибковый эндокардит.
Относительные показания к хирургическому лечению:
· Эхо-КГ признаки массивных вегетаций на внутрисердечных структурах.
· Проявления эмболии периферических сосудов.
· Наличие в крови грамотрицательной палочки и стафилококка.

Медикаментозная терапия
Согласно рекомендаций ЕКО (2004), схема антибиотикотерапии зависит от возбудителя, возраста пациента, функции почек, чувствительности к пенициллину и состояния клапана – естественный или протез.

Стрептококковый ИЭ
Режим А: ИЭ собственного клапана
Высокая чувствительность к пенициллину (МИК – не более 0,1мг/л).

Пациенты моложе 65 лет с нормальным уровнем креатинина
Пенициллин G по 12-20 млн. ЕД/сут внутривенно каждые 4-6 часов в течение 4 нед. + гентамицин по 3 мг/кг/сут в/в (максимум – 240 мг/сут) каждые 8-12 часов в течение 2 недель.
Пациенты моложе 65 лет с нормальным уровнем креатинина с неосложненным течением и быстрым клиническим эффектом
Пенициллин G по 12-20 млн. ЕД/сут внутривенно каждые 4-6 часов в течение 2-4 нед. После 7 суток лечения в стационаре его можно продолжить амбулаторно.
Пациенты старше 65 лет и/или повышенным уровнем креатинина
Пенициллин G в дозе, учитывающей функцию почек, в течение 4 нед. или цефтриаксон по 2 г в сутки в/в однократно в течение 4 недель.
Пациенты с аллергией на препараты пенициллина и цефалоспорин
Ванкомицин по 30 мг/кг/сут внутривенно каждые 12 часов в течение 4 недель.
Режим В: ИЭ протезированного клапана или низкая чувствительность к пенициллину (МИК по 0,1-0,5 мг/л).
· Пенициллин G по 20-24 млн. ЕД/сут внутривенно каждые 4-6 часов или (особенно при аллергии на препараты пенициллина) цефтриаксон по 2 г/сут внутривенно однократно в течение 4 нед. + гентамицин по 3 мг/кг/сут в/в каждые 8-12 часов в течение 2 недель (можно нетилмицин по 2-3 мг/кг/сут), в дальнейшем – цефтриаксон по 2 г/сут внутривенно в течение 2 нед., или
· Ванкомицин по 30 мг/кг/сут внутривенно каждые 12 часов в течение 4 недель.
Режим С: Резистентность к пенициллину (МИК – более 0,5 мг/л)
Высокая резистентность к препаратам пенициллина и цефтриаксону (МИК – более 8 мг/л), гентамицину (МИК – более 500 мг/л), ванкомицину и тейкопланину (МИК – более 4 мг/л) редко встречается при стрептококковой инфекции. Обязательна консультация микробиологов.

Энтерококковый ИЭ или обусловленный пенициллинрезистентными стрептококками
Пенициллин G по 16-20 млн. ЕД/сут внутривенно каждые 4-6 часов в течение 4 нед. + гентамицин по 3 мг/кг/сут в/в (максимум – 240 мг/сут) каждые 12 часов в течение 4 недель.

Грибковый ИЭ
· Амфотерицин В 1 мг/кг в сутки внутривенно капельно однократно, в сочетании с 5-фторцитозином 100-150 мг/сутки внутрь каждые 6 часов в течение 4-6 недель.
· Следует помнить, что амфотерицин В – токсичный препарат, вызывает поражение почек, анемию, тромбофлебиты, полиневриты.
· Можно при грибковом эндокардите применить сочетание амфотерицина В в вышеуказанной дозе с флюконазолом 400 мг/сут однократно в течение
4-6 недель.

Хирургическое лечение
Хирургическое лечение позволяет не только устранить несостоятельность клапана, но и очаг инфекции. Объем вмешательства определяется индивидуально, в зависимости от степени поражения клапана, наличия абсцессов, разрывов перегородки и т.д. Наиболее часто используется протезирование клапанов с использованием искусственных клапанов.
В настоящее время наибольший опыт хирургического лечения ИЭ в Украине накоплен в Институте сердечно-сосудистой хирургии АН Украины им. Н.М. Амосова. Учеными этого института разработаны и внедрены новые методы обработки полостей сердца, позволяющие уменьшить риск рецидива заболевания, с использованием первомура. Предложены немедикаментозные методы стимуляции иммунного ответа.

Профилактика

Учитывая высокий риск развития ИЭ у некоторых дискретных групп, ЕОК предложены рекомендации по профилактике заболевания при проведении вмешательств, сопряженных с высоким риском развития бактериемии.
Профилактическая антибиотикотерапия при манипуляциях в полости рта, на пищеводе и респираторном тракте показана больным высокого и среднего риска
(см. выше) и включает препараты пенициллина (при отсутствии аллергии) – амоксициллин по 2,0 г (детям – по 50 мг/кг) внутрь за час до процедуры. При невозможности приема внутрь – амоксициллин или ампициллин внутривенно за 0,5-1 час до процедуры. При аллергии на препараты пенициллина – клиндамицин по 600 мг (детям – по 20 мг/кг) или азитромицин/кларитромицин по 500 мг (детям – по 15 мг/кг) за 1 час до процедуры.
При гастроэнтерологических и урогенитальных процедурах профилактическая антибиотикотерапия ИЭ более агрессивна, что обусловлено отличием потенциального возбудителя, и отличается в группах больных высокого и среднего риска. Для больных высокого риска – амоксициллин или ампициллин по 2,0 г внутривенно, в комбинации с гентамицином по 1,5 мг/кг внутривенно за 0,5-1 час до процедуры; а через 6 часов – амоксициллин или ампициллин по 1,0 г внутрь. Для больных со средним риском: ампициллин или амоксициллин по 2,0 г внутривенно (детям – до 50 мг/кг) за 0,5-1 час до процедуры; или амоксицикллин до 2,0 г (детям – по 50 мг/кг) внутрь за 1 час до процедуры.
При аллергии на препараты пенициллина:
Больным высокого риска: ванкомицин по 1,0 г (детям – по 20 мг/кг) за 1-2 часа до процедуры + гентамицин по 1,5 мг/кг внутривенно или внутримышечно.
Больным среднего риска: ванкомицин (в тех же дозах) без гентамицина.

Наблюдение за больными, перенесшими ИЭ
В течение полугода после выписки больного из стационара рекомендован ежемесячный контроль состояния – наличие инфекции (включая посевы крови при показаниях), функционального состояния клапанов и клинико-инструментальных проявлений сердечной недостаточности (при прогрессировании симптомов – консультация кардиохирурга), мониторинг побочных эффектов антибиотикотерапии. В дальнейшем – контроль состояния 1 раз в 6 месяцев. Обязательным является обучение пациента профилактическим мероприятиям, так как пациенты, перенесшие ИЭ, являются группой высокого риска рецидива заболевания.