Переломы диафиза плечевой кости

Эпидемиология

Диафизарные переломы плечевой кости составляют примерно 3% всех переломов.

Механогенез повреждения

Чаще всего, перелом возникает в результате прямого удара по плечевой кости или в результате падения на локоть. Прямой механизм травмы может быть вызван ударом по плечевой кости вследствие ДТП или другой высокоэнергетической травмы. Перелом в этом случае будет оскольчатым. Непрямая травма плеча обычно вызвана падением на руку и характерным для этого механизма будет наличие косой или спиральной линии излома. В последнее время участились случаи перелома плечевой кости во время занятий спортом – армрестлингом. Данные переломы возникают в результате действия разнонаправленных скручивающих сил. Локализация таких переломов – на границе средней и нижней трети диафиза плечевой кости, линия перелома имеет спиралевидную или косую направленность.
На фрагменты перелома оказывают влияние мышцы, прикрепляющиеся к этим фрагментам. В зависимости от уровня повреждения, отмечается характерное смещение фрагментов перелома. Для неоперативного лечения переломов диафиза плечевой кости необходимо учитывать направление смещающих сил (рис. 2.33).
При переломах диафиза в верхней трети, ниже хирургической шейки плечевой кости, центральный отломок тягой надостной мышцы отводится и смещается кпереди с наружной ротацией, периферический отломок тягой грудной мышцы приводится с проксимальным смещением и внутренней ротацией (рис. 2.33А). При переломах диафиза на границе верхней и средней третей центральный отломок под влиянием тяги большой грудной мышцы находится в положении приведения, а периферический отломок, вследствие тяги дельтовидной мышцы, подтянут вверх и слегка отведен (рис. 2.33В). При переломе диафиза в средней трети, ниже прикрепления дельтовидной мышцы, в результате сокращения мышцы, отмечается отведение центрального отломка. Для периферического отломка характерно смещение вверх и кнутри (рис. 2.33С). При переломах плечевой кости в нижней трети диафиза тяга трехглавой мышцы и супинатора вызывает смещение периферического отломка кзади, а двуглавая мышца смещает отломки по длине.

Классификация

Наиболее употребимой считается классификация AO/ASIF, разработанная М. Мюллером, в основу которой положен характер перелома: угол плоскости перелома по отношению к продольной оси диафиза, количество отломков и взаимосвязь фрагментов перелома между собой.
12-А простой перелом.
12-А1 спиралевидный.
12-А2 косой (≥ 30°).
12-А3 поперечный (< 30°).
12-В клиновидный перелом.
12-В1 спиралевидный клиновидный.
12-В2 сгибательный клиновидный.
12-В3 фрагментированный клиновидный.
12-С сложный перелом.
12-С1 спиралевидный.
12-С2 сегментарный.
12-С3 со сложной плоскостью излома (иррегулярный).

Клиническая картина

Характерными симптомами являются боль, припухлость, деформация и патологическая подвижность в месте перелома, укорочение плеча. Так как переломы плечевой кости часто сопровождаются повреждением лучевого нерва, необходимо исключить эту патологию у пострадавших. Исследование поврежденной конечности необходимо производить в иммобилизирующей шине, т.к. острые края отломков могут повредить мягкие ткани или крупные фрагменты перелома могут сдавить нервный ствол.

Диагностика

Для выбора тактики лечения повреждения и прогноза этого лечения необходима комплексная оценка повреждения и пациента (см. главу «Оценка пациента с моно- или множественной травмой»).

Анализ повреждений сосудисто-нервных структур
Лучевой нерв. По разным источникам сочетание переломов плечевой кости в нижней трети и на границе средней и нижней трети диафиза с повреждением лучевого нерва наблюдается в 10-30% случаев Для диагностики повреждения лучевого нерва следует попросить больного разогнуть кисть и отвести 1-ый палец. При нарушении анатомической целостности нерва, пропадают оба эти движения. При неполном нарушении проведения импульса, пациент в состоянии слегка разогнуть кисть, но функция отведения 1-го пальца будет отсутствовать.
Повреждение магистральных сосудов крайне редко сочетается с переломами данной локализации при условии низкоэнергетического механизма травмы. В случае высокоэнергетической травмы необходимо удостовериться в целостности магистральных сосудов: A. brachialis, V. cephalica и V. basilica.
Диагностика повреждения плечевой артерии:
- снижение кожной температуры;
- побледнение кожных покровов;
- плотный отек плеча и предплечья;
- ослабление пульса на артериях предплечья.
Диагностика повреждения V. сephalica и V. basilica:
- наличие обширной гематомы в области перелома и ниже области перелома;
Одним из осложнений перелома диафиза плечевой кости является компартмент-синдром. Признаки компартмент-синдрома описаны в главе «компартемент-синдром»
N.B. Отмечается спонтанное восстановление функции лучевого нерва в 70% случаев при различных его нарушениях или оперативном лечении в течении 3-х месяцев после травмы.

Рентгенологическое обследование
- рентген снимки в двух проекциях: переднезадней и боковой;
- захват смежных суставов: плечевого и локтевого

Лечение

Консервативное лечение обеспечивает около 90% хороших результатов. На исход лечения и выбор тактики лечения переломов диафиза плечевой кости влияет локализация перелома (относительно мест прикрепления мышц), линия излома кости и сочетание перелома с мягкоткаными повреждениями. Простые переломы (одна плоскость излома) средней трети диафиза обычно вызваны низкоэнергетической травмой, что положительно влияет на их дальнейшее сращение. Поперечные переломы могут сопровождаться замедленным сращением при консервативном лечении. Косые и спиральные переломы в средней трети диафиза характеризуются большой площадью контакта и наиболее благоприятны для консервативного лечения. Неподвижность фрагментов при мануальном исследовании наблюдается обычно через 3-6 недель. Тем не менее, ортез необходимо сохранять до появления клинических рентгенологических признаков сращения перелома (около 8-10 недель). При переломах нижней трети диафиза плечо рычага дистального фрагмента может быть коротким для удержания его при консервативном лечении. В связи с этим, для успешного применения консервативного лечения необходимо учитывать длину дистального фрагмента, а также иметь опыт консервативного лечения переломов данной локализации. Лечение оскольчатых переломов диафиза чаще выполняется оперативно. Связано это с трудностью репозиции осколков перелома и нередким вторичным смещением фрагментов. Консервативное лечение может привести к несращению перелома или к нарушению оси сегмента. Сопутствующее повреждение мягких тканей в зоне перелома часто определяет методику лечения. Открытые повреждения требуют неотложной хирургической обработки раны и стабильной фиксации с возможностью наблюдения за раной. Для реализации этой задачи целесообразно использование внеочагового остеосинтеза АВФ на период заживления ран. В зависимости от срока, прошедшего с момента повреждения и положения фрагментов в АВФ, после заживления ран возможно использование погружной металлоконструкции для лечения перелома или нужно добиваться сращения без смены метода фиксации. Диагностированное повреждение сосудисто-нервных стволов является абсолютным показанием к ургентному хирургическому вмешательству с целью восстановления поврежденных структур и стабильной фиксации перелома.
Для большинства типов переломов диафиза характерно наличие сращения при правильном применении консервативного лечения в сроках от 2,5 до
3,5 месяцев. Если по истечении этого срока рентгенологически не наблюдается появления признаков сращения и клинически определяется подвижность в зоне перелома, целесообразно изменить тактику лечения и использовать открытую репозицию и стабильную фиксацию.

Консервативное лечение
Особенностью консервативного лечения является относительно высокая частота сращений перелома с остаточной деформацией. Для диафизарных переломов плечевой кости допустимо укорочение до 1,5-2 см, клинически незначимые ротационные и угловые смещения не более 15-20°. Такая деформация не несет функционального ограничения объема движений и не оставляет косметического дефекта. В основе современного консервативного лечения переломов данной локализации лежит использование функциональной повязки.
Показания:
- косая или спиральная линия излома, обеспечивающая большую площадь контакта между обломками;
- закрытые повреждения;
- изолированные повреждения;
- наличие контакта с пациентом – выполнение рекомендаций врача;
- достижение закрытой репозиции с отсутствием критической деформации.
Противопоказания:
- политравма;
- открытые повреждения;
- интерпозиция мягких тканей между фрагментами;
- недопустимое нарушение оси плеча после репозиции или опасность повреждения сосудисто-нервных стволов во время репозиции фрагментов;
- повреждение сосудисто-нервных структур в области перелома;
- неспособность пациента сидеть или стоять (постельный режим);
- наличие переломов плечевой кости на нескольких уровнях;
- распространение перелома на суставные поверхности, формирующие плечевой или локтевой сустав;
- патологический перелом;
- многооскольчатые переломы с большой протяженностью зоны перелома;
- наличие флотирующего локтя или флотирующего плеча.
Относительные противопоказания:
- высокоэнергетическая травма. Ввиду т.н. контузии кости и нарушения целостности мышечнофасциального футляра, служащего для удержания фрагментов во время ношения повязки;
- высокая степень смещения фрагментов как показатель нарушения целостности мышечнофасциального футляра и наличия интерпозиции;
- наличие перелома нижней конечности на одноименной стороне. Связано с необходимостью опоры при ходьбе после операции, выполненной на сегментах нижних конечностей;
- ожирение.
Преимущества:
- неинвазивность лечения;
- позитивный результат достигается при консервативном лечении в 90% случаев.
Недостатки:
- необходимость постоянного тщательного наблюдения за пациентом;
- болевой синдром в раннем периоде (1-2 недели), чувство дискомфорта при ношении повязки;
- возможная кожная реакция под гипсовой повязкой;
- возможно развитие замедленного сращения или несращения перелома.

Функциональная гипсовая повязка
Применение основано на использовании тяжести руки и гипсовой повязки для обеспечения репозиции перелома и его последующего сращения. Гипсовая повязка накладывается от акромиального отростка лопатки до верхушки локтевого отростка, после ее наложения должна сохраниться возможность движений в плечевом и локтевом суставах. При локализации перелома на границе с/3 и в/3 необходим «эполет», фиксирующий плечевой сустав. При применении данной повязки следует учитывать трудность в достижении постоянного плотного контакта между внутренней поверхностью повязки и подлежащими кожными покровами. Нарушение этого контакта создает снижение фиксирующего действия повязки и возможна угловая (чаще – варусная) деформация. В связи с этим, на 8-10 сутки гипсовый тутор снимается и изготавливается съемный ортез из поливика и шино-матерчатый ортез патронташного типа (рис. 2.34) путем формирования его по здоровому плечу пациента. Непосредственно на травмированное плечо одевается эластичный хлопчатобумажный чулок, в зоне локтевого сгиба накладывается прокладка-буфер. Предплечье пациента поддерживается дополнительной регулируемой подвеской, благодаря которой пациент может изменять угол сгибания предплечья, который, в среднем, составляет 90°. В случае появления деформации, на съемный ортез изнутри приклеивается специальный вправляющий пелот (рис. 2.35). На время сна плечо фиксируется поверх ортеза (тутора) мягкой повязкой к туловищу. Рекомендовано выполнение контрольных рентгенограмм на 10-е сутки (после спадания отека), в конце 3-ей, 6-ой недель и перед снятием повязки (методика функционального лечения подробно описана в работах проф. А.К. Попсуйшапки).
Среди особенностей показаний и противопоказаний к лечению переломов плечевой кости функциональным методом относятся:
Показания:
- косые и винтообразные переломы в средней трети плечевой кости.
Относительные противопоказания к лечению данной (методом) повязкой:
- поперечные переломы,
- оскольчатые переломы.
Функциональная нагрузка является необходимым элементом консервативного лечения перелома.
Согласно рекомендациям проф. А.К. Попсуйшапки, пассивные движения в локтевом суставе целесообразно начинать на вторые сутки после травмы
(40-80 повторений, в 4-5 подходов). Объем движений определяется болевыми ощущениями. Для активных движений в суставах кисти рекомендовано использовать кистевой экспандер. Через 3-4 недели рекомендуется выполнять активные движения в локтевом суставе и пассивные движения в плечевом суставе. Движения необходимо выполнять в вертикальном положении пациента.
Если перелом отвечает следующим требованиям:
локализация в средней трети диафиза, длинная косая или винтообразная плоскость излома, отсутствие смещения фрагментов на рентгенснимках, выполненных до и после наложения повязки, а также после спадания отека (7-10 дней после травмы), слабовыраженный болевой синдром, оправдана следующая тактика: пассивные качательные движения в плечевом суставе рекомендуется начинать со 2-ой недели после травмы, в положении наклона туловища вперед. Количество движений составляет 10-25 раз, по 4-5 подходов в сутки. В последующие дни в каждом сеансе количество движений увеличивается на 2-3 раза. Такой режим функциональной нагрузки, подразумевающий отсутствие нагружения дополнительным весом, сохраняется в течение 2-3 месяцев. Увеличение интенсивности нагружения в последующем определяется, основываясь на появлении рентген-признаков сращения перелома. Средний срок фиксации в ортезе – не менее 9-12 недель.

Оперативное лечение
Возможно применение открытой репозиции и фиксации перелома пластиной, или применение закрытой техники репозиции и фиксации интрамедуллярным блокированным стержнем, или использование малоинвазивной техники фиксации пластиной. Выбор тактики проведения операции зависит от типа перелома, состояния мягких тканей и наличия повреждений сосудисто-нервных структур.
Показания:
- открытые переломы;
- многооскольчатые переломы;
- двойной перелом плечевой кости;
- неудовлетворительная закрытая репозиция или явное нарушение мышечно-фасциального футляра, повреждение сосудисто-нервных структур, включая повреждение плечевого сплетения ипсилатеральной стороны;
- наличие сопутствующих повреждений (напр. флотирующее плечо, флотирующий локоть, сопутствующее повреждение костей нижних конечностей, наличие контрлатерального перелома плеча;
- несращение после консервативного лечения;
- патологический перелом.
Относительные показания:
- ожирение;
- необходимость ранней нагрузки.
Противопоказания:
- высокий анестезиологический риск;
- наличие инфекции в зоне перелома.
Преимущества:
- более точная репозиция, по сравнению с консервативным лечением;
- стабильность в зоне перелома снижает болевые проявления;
- возможность ранней мобилизации пациентов с политравмой;
- ранняя функциональная нагрузка.
Недостатки:
- риск инфекции (как при любом оперативном вмешательстве);
- риск повреждения лучевого нерва;
- в ряде случаев – необходимость удаления импланта.

Положение пациента на операционном столе:
1. Полусидячее положение пациента с наклоном туловища 30° к горизонтальной плоскости, т.н. «пляжное кресло» с поддержкой предплечья (Рис. 2.36).
2. Положение пациента лежа на спине. Поврежденная конечность отведена от туловища.
3. Положение пациента на боку (Рис. 2.37).
4. Положение пациента на животе (Рис. 2.38).
4. Положение пациента на спине.

Аппарат внеочаговой фиксации (стержневой или комбинированный)
В современной травматологии для лечения плечевой кости широкое распространение получили стержневые или спицестержневые аппараты.
В большинстве случаев, данный способ фиксации используется в качестве временной стабилизации перелома. Решение о применении АВФ (предпочтительно управляемого модульного типа) как метода окончательного лечения принимается при соответствии следующим требованиям:
- достигнута удовлетворительная репозиция фрагментов;
- удовлетворительное состояние окружающих мягких тканей;
- аппарат выполняет свою функцию и хорошо переносится пациентом;
- наличие информированного согласия пациента.
Показания
Наряду с общими показаниями для применения оперативного лечения
(см. выше), существует ряд показаний, специфических для АВФ:
- политравма с необходимостью ургентной нейрохирургической, абдоминальной операции или нестабильность общесоматического статуса пациента;
- сопутствующее значительное повреждение мягких тканей в зоне перелома и/или в области операционного доступа (Tscherne-Gotzen 2-3, Gustilo-Anderson II-III).
Противопоказания
Абсолютных противопоказаний к использованию АВФ в качестве средства фиксации перелома не определено. К числу относительных противопоказаний для использования АВФ в качестве окончательного метода лечения относят:
- нежелание пациента;
- излишний объем мягких тканей на поврежденном сегменте.
Преимущества:
- возможность быстрой стабилизации перелома.
Недостатки:
- риск вторичного инфицирования тканей через спицы (стержни).
Позиция пациента:
- положение «пляжного кресла»;
- положение пациента на боку;
- положение пациента на спине.

Существуют различные варианты стержневых АВФ. В зависимости от наличия той или иной конструкции, а также от опыта применения, возможно использование данного АВФ для фиксации перелома. Вне зависимости от конструкции АВФ, необходимо знать безопасные зоны проведения стержней:
Верхняя треть плечевой кости (Рис. 2.39).
- Проведение стержней осуществляется из латерального доступа (возможны варианты: переднелатеральный, заднелатеральный) через дельтовидную мышцу под углом 90° к вертикальной оси плеча;
- необходимо избегать повреждения длинной головки бицепса, пролегающей передне-медиально;
- необходимо избегать повреждения N.axillaris. Нерв пролегает дорсолатерально, на 5 см ниже большого бугорка плечевой кости;
- стержни должны минимально пенетрировать дальний кортикальный слой, для профилактики повреждения сосудисто-нервных структур, находящихся с медиальной стороны.

Средняя треть плечевой кости (Рис. 2.40).
Проведение стержней в средней трети считается небезопасным, в связи с возможностью повреждения лучевого нерва. В связи с этим рекомендовано, чтобы проведение стержней в этом участке осуществлялось под контролем опытного врача-травматолога.

Нижняя треть плечевой кости (Рис. 2.41).
- Проведение стержней осуществляется из заднего доступа (возможны варианты: заднелатеральный) через трехглавую мышцу под углом 90° к вертикальной оси плеча;
- необходимо избегать повреждения локтевой ямки;
- стержни должны минимально пенетрировать дальний кортикальный слой для профилактики повреждения сосудисто-нервных структур.

Интрамедуллярный блокированный стержень
Применение данного метода целесообразно при сохранении интактности зоны перелома, что возможно только при наличии ЭОПа. Ввиду возможных осложнений при использовании данного метода (повреждение лучевого или подмышечного нерва при проведении или блокировании стержня, надмыщелковый перелом и др.), необходимо тщательно взвешивать преимущества и недостатки при выборе метода фиксации. Точка ввода стержня может располагаться на проксимальном или дистальном конце плечевой кости. При использовании ретроградной техники введения необходимо учитывать, что дистальный конец стержня должен доходить до губчатого вещества головки плечевой кости. Это связано с тем, что широкий костный канал проксимальной части плечевой кости не может обеспечить необходимой стабильности стержня.
Показания
Наряду с общими показаниями для применения оперативного лечения
(см. выше), существует ряд показаний, специфических для данного метода:
- особенности перелома (не очень дистальный, не очень проксимальный, относительно короткая линия перелома);
- двойной перелом;
- патологический перелом.
Относительные показания:
- поперечный перелом.
Противопоказания:
- неудовлетворительная закрытая репозиция;
- парез лучевого нерва (возможная интерпозиция между фрагментами перелома);
- чрезмерно узкий или короткий интрамедуллярный канал;
- наличие инфицированных каналов на месте чрескостных фиксаторов (спиц, стержней) при использовании АВФ в качестве временного фиксатора;
- неудовлетворительное состояние мягких тканей (выраженная контаминация, кожные заболевания в зоне введения стержня)
Преимущества (по сравнению с фиксацией пластиной):
- меньшая инвазивность вмешательства;
- функциональная нагрузка может быть дана раньше.
Недостатки:
- риск повреждения лучевого нерва;
- риск импинджмент-синдрома (антеградное введение стержня);
- нередко возникает ассоциированная боль в плечевом суставе (антеградное введение стержня).
N.B. Необходимо учитывать индивидуальные особенности длины и ширины интрамедуллярного канала, для предотвращения возникновения ситуации с несоответствием стержня каналу.

Позиция пациента:
- положение «пляжного кресла»;
- положение пациента на спине;
- положение пациента на боку.
Хирургический доступ для проведения интрамедуллярного стержня
Антеградное введение: линейный кожный разрез (длиной около 2 см) от передненаружного края акромиона по направлению дельтовидной мышцы. Волокна M.deltoideus разделяются тупо. Производится разрез сухожилия М.supraspinatus. Волокна сухожилия прошиваются сухожильным швом. Выполнен доступ к участку хряща головки медиальнее большого бугорка, на 0,5 см кзади от межбугорковой борозды.
Note: помните, что используя антеградный доступ для введения стержня, повреждается M.supraspinatus, участвующая в образовании вращающей манжеты плеча. Обязательным является сшивание ее после введения стержня.
N.B. Необходимо помнить об опасности повреждения подмышечного нерва при введении проксимального блокирующего винта(ов). В группу риска входят пациенты с коротким плечом , маленькой головкой плечевой кости, глубоким внедрением стержня в канал. Форма стержня (угол введения винта(ов), угол кривизны стержня) также влияет на частоту встречаемости данного осложнения.
Ретроградное введение. Линейный кожный разрез по задне-срединной линии плеча от верхушки локтевого отростка длиной 8-10 см. Волокна сухожилия трехглавой мышцы рассекаются. Задняя надмыщелковая область плечевой кости обнажается при помощи распаторов. Центральный треугольник с проксимальной вершиной определяется между медиальным и латеральным надмыщелковым гребнем и ямкой локтевого отростка (Рис. 2.42).
Затем рассверливают три отверстия, согласно вершинам намеченного треугольника. Постепенно меняйте угол сверления для предупреждения соскальзывания. Угол ввода равен 30° градусам к продольной оси плеча. На этом этапе следует соблюдать осторожность, т.к. увеличение угла ввода сверла может привести к сквозному рассверливанию кортикального слоя. Рекомендуется постепенно увеличивать диаметр сверла для рассверливания отверстий – от 3.2 мм – до 4.5 мм. Три отверстия соединяются в одно для проведения 8.5 мм бура.

Послеоперационный режим
В течение первых 2-х суток рекомендовано ношение поддерживающей повязки. В раннем послеоперационном периоде (1-6 сутки после операции) следует проверить сохранность иннервации конечности. На 3-и сутки назначаются пассивные и активные движения (в зависимости от состояния пациента) в плечевом суставе и локтевом суставе до появления болей в месте послеоперационного рубца. Осевая нагрузка на прооперированный сегмент (более 10 кг) рекомендована после 4-ой недели. После появления видимого мозолеобразования на рентгенограммах, осевая нагрузка может быть увеличена.
Наблюдение
Динамический контроль с выполнением контрольных рентгенограмм на 4-ой и 6-8-ой неделе после операции. Дальнейшее наблюдение необходимо продолжать до появления четких признаков мозолеобразования и восстановления функции конечности.
Удаление импланта
Стержень желательно удалять не ранее чем через 1 год после операции при наличии показаний. Выступающий антеградный стержень может быть причиной импинджмент-синдрома в плечевом суставе. В таком случае, он должен быть удален после рентгенологического подтверждения сращения перелома.

Фиксация пластиной
Считается методикой выбора при остеосинтезе переломов данной локализации. Наиболее распространено использование 4,5 мм DCP или LCP пластин.
Показания: кроме общих показаний, к оперативному лечению имеется перечень специфических показаний:
- многооскольчатые переломы;
- неудовлетворительная закрытая репозиция или явное нарушение мышечно-фасциального футляра;
- костная или мягкотканная интерпозиция;
- повреждение сосудисто-нервных структур на одноименной стороне;
- наличие сопутствующих повреждений: напр. флотирующее плечо, флотирующий локоть, билатеральный перелом плеча;
- остеопорозная кость (только для LCP-конструкций);
- околопротезные переломы;
- нарушение репаративного остеогенезa на различных этапах лечения.
Противопоказания:
- плохое качество мягких тканей в области предполагаемого доступа.
Преимущества:
- более точная репозиция;
- возможность произвести ревизию зоны перелома и (или) сосудисто-нервных структур.
Недостатки:
- вмешательство в зону перелома (при использовании традиционной техники);
- риск повреждения сосудисто-нервных структур;

Доступ к месту перелома зависит от уровня повреждения и состояния мягких тканей в области предполагаемого доступа. Для переломов на уровне проксимальной и средней трети диафиза рекомендован передне-латеральный доступ (по Henry). Для переломов на уровне нижней трети рекомендован задний доступ. Изолированный латеральный доступ не описан.

Передне-латеральный доступ к плечевой кости (автор Henry)
Позиция пациента: положение «пляжного кресла», положение пациента на боку и положение пациента на спине.
1. Кожный разрез следует за линией (Рис. 2.43), идущей в интервале между бицепсом и «мобильной группой» – М.brachioioradialis и М.extensor carpi radialis longus (лучевой длинный разгибатель кисти). Проксимально продолжение линии – дельтовидно-пекторальный промежуток.
Минимизируйте любое отделение подкожной клетчатки от мышечной ткани.

2. Подкожный разрез (Рис. 2.44, Рис. 2.45).
Аккуратно разрежьте фасцию между M.biceps/M.brachialis и M.brachioradialis/M.extensor carpi radialis longus и продолжите разрез проксимально.
Ищите боковой кожный нерв предплечья, пересекающий дистальную зону разреза. Лучевой нерв находится глубже. Он должен быть идентифицирован в интервале между бицепсом и мобильной группой (M.brachioradialis и M.extensor carpi radialis longus), взят на держалки или защищен другим способом.Также рекомендуем выделить нерв проксимально, т.к. возможна травма нерва в результате манипуляций в разрезе.
В проксимальной зоне доступа находится V.cephalica, в дельтоидеопекторальном промежутке.
Разведите M. biceps и M.brachialis в медиальную сторону, а мобильную группу (M.brachioradialis и M.extensor carpi radialis longus) – в латеральную. В промежутке находится лучевой нерв (Рис. 2.45).
3. Частично освободите прикрепление дельтовидной мышцы, если это необходимо, и отведите латерально для доступа к проксимальной части плеча (рис. 2.45).
Задний доступ к плечевой кости (автор Henry)
Позиция пациента: положение пациента на боку или на животе.
1. Кожный разрез (Рис. 2.46). Линейный кожный разрез по задне-срединной лини плеча от верхушки локтевого отростка длиной 8-10 см. Волокна сухожилия трехглавой мышцы рассекаются. Линия пересекает проекцию N.radialis в средней трети и N.axillaris – в проксимальной трети плеча.

2. Подкожный разрез (Рис. 2.47). Разрежьте глубокую фасцию по линии кожного разреза
Пальпируя пальцем, обнаруживается интервал между латеральной и длинной головкой трехглавой мышцы. Этот интервал расслаивается тупым способом в дистальном направлении (Рис. 2.48). Помните, что лучевой нерв лежит на медиальной головке трехглавой мышцы и пересекает плечевую кость.

3. Глубокий разрез (Рис. 2.49 А. Идентификация лучевого нерва. Б. Визуализация плечевой кости).
Разведите обе головки трехглавой мышцы: латеральную – кнаружи, длинную – в медиальную сторону. Внутри спиралевидного канала идентифицируйте лучевой нерв и глубокую артерию плеча. Дистальнее остро двигайтесь вдоль сухожилия трехглавой мышцы вдоль линии кожного разреза.

Распатором освободите кость от прикрепления медиальной головки трехглавой мышцы на протяжении нужного промежутка. Следует щадяще отсепаровывать мышцы от кости, стараясь сохранить кровоснабжение и защитить лучевой нерв. Локтевой нерв в дистальном отделе прободает медиальную межмышечную перегородку, проходя с переднего в задний мышечный массив плеча. В проксимальном участке доступа возможно отсечение от кости медиальной головки трехглавой мышцы до обнаружения подмышечного нерва.
Теперь можно видеть плечевую кость с пересекающим ее лучевым нервом вместе с сосудами (глубокая артерия плеча), проксимально зону доступа ограничивает выделенный подмышечный нерв с артерией, огибающими плечо, дистально – надмыщелки плеча.

4. Расширение доступа.
Дистальное удлинение доступа ограничено сухожилием трехглавой мышцы. Возможно продлить разрез с латеральной стороны трехглавой мышцы.
Проксимальное удлинение ограничено подмышечным нервом, возможна аккуратная мобилизация и отведение лучевого и подмышечного нервов и сопутствующих им сосудов.

Рисунок 2.50. Расширение заднего доступа

Техники фиксации
В зависимости от линии перелома, состояния мягких тканей и костной ткани возможно применение традиционной DCP пластины или пластины LCP в качестве мостовидного фиксатора.
Техника фиксации перелома при помощи стягивающего винта и нейтрализующей пластины применяется при косом или спиральном простом переломе с хорошим качеством кости. Используется любой из вышеперечисленных доступов. После достижения репозиции перелома, устанавливается один или несколько стягивающих винтов перпендикулярно оси излома. Затем накладывается пластина (DCP или LCP) как нейтрализующая осевые и ротационные силы, способные вырвать стягивающий винт(ы). Важно добиться точного контурирования пластины по кости для профилактики потери репозиции после прижатия пластины к кости.
Использование компрессирующей функции DCP пластины целесообразно при наличии поперечной или короткой косой линии излома, т.е. в том случае, когда нет возможности применить стягивающий винт. В этом случае компрессия в зоне перелома достигается введением винтов в компрессирующую часть отверстия в пластине. Рекомендуется фиксировать пластину минимум 3-я бикортикальными винтами по обе стороны перелома. Для профилактики появления открытого угла на противоположном пластине кортикальном слое, пластину желательно преконтурировать в средней части.
При многооскольчатом характере перелома рекомендуется использование мостовидной фиксации пластиной. Для этого целесообразнее использовать конструкцию с блокирующимися винтами – LCP. Выполняется репозиция перелома – сохранение оси плечевой кости, устранение ротационного смещения и смещения по длине. Нет необходимости сопоставления отломков «зубец в зубец». После этого перелом фиксируется пластиной. Минимальным количеством точек фиксации является прохождение 4-5 кортикальных слоев с каждой стороны от перелома.
Послеоперационный режим
Зависит от типа и уровня перелома, типа и качества фиксации, состояния мягких тканей, наличия локального остеопороза, наличия сосудисто-нервных повреждений и общесоматического статуса пациента.
В течение первых 2-х суток рекомендовано ношение поддерживающей повязки. В течение этого времени необходимо убедиться в сохранности иннервации конечности. На 3-и сутки назначаются пассивные движения в плечевом и локтевом суставе до появления болевых ощущений в прооперированном сегменте. Активные движения следует начинать постепенно. Опора на прооперированную конечность (костыли, палочка) или нагрузка более 2 кг рекомендована после 6-ой недели. После появления видимого мозолеобразования на рентгенограммах нагрузка весом может быть увеличена.
Наблюдение
Рекомендовано наблюдение с выполнением контрольных рентгенограмм на 4-ой и 6-8-ой неделе после операции. Дальнейшее наблюдение необходимо продолжать до появления четких признаков мозолеобразования и восстановления функции конечности.
Удаление импланта
Современные титановые пластины инертны в мягких тканях человека. В связи с этим, удаление имплантов должно быть обоснованным и взвешенным решением. Необходимо помнить, что для мягких тканей операция по удалению импланта равносильна операции по его установке. Следует учитывать возможность повреждения нервных стволов при неаккуратном удалении. Существует риск возникновения рефрактур после удаления, что может быть связано с данными исследований окончательного срока ремоделирования костной ткани после перелома равного, приблизительно 10 годам. Плановое удаление импланта рекомендовано молодым пациентам, занимающимся высокоактивными видами спорта или профессиональным спортсменам. Для диафизарного отдела верхней конечности показаниями для планового удаления погружного импланта могут служить:
- миграция импланта;
- аллергические реакции (в основном, для стальных имплантов);
- субъективное чувство дискомфорта у пациента.