Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Травматолог. Ортопед

Справочник травматолога

Переломы дистального отдела плечевой кости

Эпидемиология

Составляют 2-3% всех переломов. Наиболее часто встречается чрезнадмыщелковый внутрисуставной перелом.

Механогенез повреждения

Большинство низкоэнергетических переломов дистального отдела плечевой кости возникает в результате падения на локоть с высоты роста или при падении на разогнутую руку. При этом возможно сочетанное повреждение проксимального отдела предплечья – перелом локтевого отростка, вывих лучевой кости, вывих локтевой кости и пр. Причиной высокоэнергетических повреждений, чаще всего, является ДТП.

Классификация

1. Анатомо-топографическая.
В зависимости от расположения линии излома, переломы дистального отдела плечевой кости принято подразделять на внесуставные и внутрисуставные переломы.
Внесуставные переломы:
- сгибательные и разгибательные. Разгибательные переломы встречаются редко, возникают при падении на переразогнутую в локтевом суставе руку. Плоскость перелома имеет направление спереди назад и снизу вверх. Между отломками образуется угол, открытый кзади и кнутри. При падении на согнутую в локтевом суставе руку возникает сгибательный перелом. Плоскость перелома имеет направление, противоположное разгибательному перелому, т.е. сверху вниз и сзади наперед. Между отломками образуется угол, открытый кпереди и кнутри. Разгибательные переломы чаще осложняются повреждениями сосудисто-нервного пучка и массивным повреждением мягких тканей.

Внутрисуставные переломы:
- чрезнадмыщелковые (Т- и Y-образные) – наиболее часто встречающиеся переломы. Механизм травмы – падение на локоть;
- переломы головчатого возвышения (головочки) и латерального надмыщелка. Возникают при падении на кисть с разогнутым локтевым суставом, в сочетании с аддукцией предплечья. Переломы эти бывают без смещения или с незначительным смещением. Может быть результатом прямого удара в область надмыщелка;
- переломы блока плечевой кости и медиального надмыщелка. Возникают при падении на кисть с разогнутым локтевым суставом, в сочетании с абдукцией предплечья. При этом нередко ломается и локтевой отросток. Может быть результатом прямого удара в область надмыщелка;
- комбинированные переломы. Плоскость излома сочетает несколько анатомических областей. Механизм травмы: высокоэнергетическое повреждение, прямой удар высокой силы воздействия.
Кроме вышеупомянутой анатомо-топографической, существуют другие классификации для определения тактики дальнейшего лечения, формирования групп для исследований: классификация AO/ASIF и классификация OTA (Orthopaedic Trauma Association). Классификация ОТА основана на принципе классификации AO/ASIF, но несколько расширена и содержит 38 отдельных переломов дистального отдела плечевой кости.
2. Классификация AO/ASIF:
13-А внесуставной перелом.
13-А1 отрыв апофиза:
А1.1- отрыв фрагмента латерального надмыщелка, внесуставное повреждение. Перелом эквивалентен разрыву латеральной коллатеральной связки. Фрагмент может быть ущемлен.
А1.2- отрывной перелом внутреннего надмыщелка. Внесуставной перелом. Фрагмент перелома не ущемлен в капсуле локтевого сустава.
А1.3- отрывной перелом внутреннего надмыщелка. Внесуставной перелом. Фрагмент перелома ущемлен в капсуле локтевого сустава.
13-А2 простой метафизарный.
А2.1/2- косая линия излома отделяет суставную часть кости от метафизарной. Косое направление линии перелома может быть в любом направлении: A2.1 проходит наискось вниз и внутрь, а A2.2 – наискось вниз и наружу.
А2.3- поперечная линия излома отделяет суставную часть кости от метафизарной.
13-А3 метафизарный оскольчатый.
А3.1- клиновидный перелом метафиза. При этом клиновидный фрагмент – неоскольчатый.
А3.2- клиновидный перелом метафиза. Клиновидный фрагмент – оскольчатый.
А3.3- оскольчатое повреждение обеих колонн метафизарной части плечевой кости.
13-В частичный внутрисуставной перелом.
13-В1 сагиттальный перелом латерального надмыщелка.
13-В2 сагиттальный перелом медиального надмыщелка (во всех
случаях линия перелома проходит через блок плечевой кости).
В2.1- простая линия излома, проходящая через блок плечевой кости медиально.
В2.2- простая линия излома, проходящая через среднюю часть блока плечевой кости (место сочленения блока плечевой кости и блоковидной вырезки локтевой кости).
В2.3- многооскольчатый характер излома, проходящего через блок плечевой кости.
13-В3 фронтальный перелом суставной части дистального эпифиза.
В3.1- простая линия перелома головчатого возвышения головочки плечевой кости.
В3.2- простая линия перелома блока плечевой кости.
В3.3- простой или многооскольчатый перелом обоих суставных компонентов дистального эпифиза плечевой кости – блока и головчатого возвышения (головочки).
13-С полный внутрисуставной перелом.
13-С1 простой внутрисуставной, простой метафизарный перелом.
13-С2 простой внутрисуставной, оскольчатый метафизарный перелом.
13-С3 внутрисуставной оскольчатый перелом.
3. Юпитер (Jupiter) и Мэн (Mehne) разделяют переломы дистального отдела плечевой кости на три главных группы: 1) экстракапсулярные, 2) чрезколонные и 3) внутриколонные, которые включают одно-, двухколонные переломы и суставные переломы головчатого возвышения и блока.

Клиническая картина

При визуальном осмотре перелома вызванного прямой травмой, чаще всего, на коже остается след от приложенной травмирующей силы. Возможно нарушение оси плеча. При пальпации:
· разгибательного перелома: сзади четко контурируется локтевой отросток, над которым определяется западение. В локтевом сгибе пальпируется дистальный конец центрального отломка;
· сгибательного перелома: сзади над локтевым отростком пальпируется дистальный конец центрального отломка.
Имеется резкая болезненность места перелома и крепитация костных отломков, часто нарушен опознавательный признак Маркса – линия оси плеча не перпендикулярна линии, проведенной через надмыщелки;
· внутрисуставных переломов: локтевой сустав увеличен в объеме за счет отека, гематомы и гемартроза. Сильная боль при пальпации области мыщелков и особенно резкая болезненность при ротации предплечья. Иногда при этом определяется и крепитация костных отломков, возможна асимметрия треугольника Гютера (Hueter).

Диагностика

Для выбора тактики лечения повреждения и прогноза этого лечения необходима комплексная оценка повреждения и пациента (см. главу «Оценка пациента с моно- или множественной травмой»).

Рентгенологическое обследование
Для правильной оценки типа перелома необходимо выполнить рентген-снимки в 2-х проекциях: переднезадней и боковой.
При выполнении предоперационного планирования сложного внутрисуставного перелома информацию о расположении отломков целесообразно дополнить, выполнив КТ-исследование.
Note: Все переломы с минимальным смещением на переднезадней
Ro-грамме необходимо внимательно рассмотреть на боковой рентгенограмме – возможно изолированное смещение в сагиттальной плоскости.

Анализ повреждения сосудисто-нервных структур
Необходимо убедиться в целостности сосудисто-нервных стволов: плечевой артерии, срединного или лучевого нерва, в связи с возможностью их повреждения острыми отломками перелома. Выраженный отек в области локтевого сустава также может привести к сдавлению сосудов и нервов в этой области. В связи с этим, при выявлении сосудисто-нервных повреждений необходимо произвести дифференциальную диагностику причин, вызвавших это повреждение. Лечебная тактика определяется причиной и выраженностью повреждения:
- анатомический или физиологический перерыв для нервных стволов;
- анатомический перерыв магистрального сосуда.

Лечение

Основные принципы:
- открытая анатомичная репозиция и стабильная внутренняя фиксация для внутрисуставных переломов;
- восстановление осевых взаимоотношений для внутрисуставных переломов;
- ранняя функция в локтевом суставе для всех переломов дистального отдела плечевой кости.

Консервативное лечение
Показано только для внесуставных переломов. В связи с тем, что консервативное лечение переломов данной локализации требует обездвиживания локтевого сустава, а также в связи со сложностью анатомического строения дистального эпифиза плечевой кости, техника закрытой репозиции и иммобилизации гипсовой повязкой применяется редко. Следует также учитывать, что статистические данные свидетельствуют о возможности диагностической ошибки: нередко первоначально диагностированный внесуставной перелом группы А при интраоперационной ревизии имеет внутрисуставную линию излома и смещение.
Note: Использование консервативного метода лечения предполагает наличие хорошего контакта врача и пациента – необходимый уровень контроля перелома и состоятельности фиксирующего элемента, а также выполнение пациентом рекомендаций лечащего врача.
Показания:
- к группе А1: незначительный единичный внесуставной фрагмент без ущемления в капсуле сустава;
- к группе А2: простой стабильный перелом без смещения или с устраненным смещением;
- к группе А3: сопоставление фрагментов достигнуто с восстановлением осевых взаимоотношений в дистальном эпифизе плечевой кости – в случае А3.1 и А3.2; в случае А3.3. – консервативный метод не используется, т.к. данный перелом считается нестабильным.
Противопоказания:
- перелом А3.3 и все внутрисуставные переломы;
- нестабильный перелом;
- ущемленный фрагмент (тип перелома 13 А1.3);
- сочетание костного повреждения с травмой сосудисто-нервных структур в области перелома;
- двойной перелом плечевой кости, ипсилатеральный перелом предплечья.
Относительные противопоказания:
- большой по величине фрагмент.
Преимущества:
- неинвазивность лечения.
Недостатки:
- иммобилизация;
- риск вторичного смещения в повязке (в особенности переломы группы А2 и А3).

Техника закрытой репозиции
Репозиция перелома осуществляется под в/в или проводниковой анестезией. Локтевой сустав разогнут. Предплечье и плечевая кость находятся в положении единой продольной оси. Выполняется тяга по оси за предплечье, в то время как рука вправляющего пальпирует костные выступы – латеральный и медиальный надмыщелки плеча (Рис. 2.51). После этого необходимо согнуть локтевой сустав до 90°, не ослабляя тягу по оси за предплечье. На этом этапе необходимо откорректировать ротационное смещение, используя согнутое предплечье как рычаг.
Note: Ось плечевой кости с осью локтевой кости во фронтальной плоскости в норме образует угол от 162° до 172°.

Гипсовая шина
По задней поверхности верхней конечности, согнутой под углом в 90°, накладывается гипсовая шина. Для т.н. сгибательных надмыщелковых переломов угол сгибания в локтевом суставе должен быть равным около 110°, т.к. большее сгибание может вызвать смещение репонированного перелома. Дистальный конец шины достигает пястно-фаланговых суставов, проксимальный – верхней трети плеча (Рис. 2.52). Гипсовая шина накладывается на срок от 3 до 6 недель, средний срок – 4 недели.

Оперативное лечение

Используется для большинства внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости. Внеочаговая фиксация фрагментов аппаратом чаще используется как средство стабилизации перелома в случаях тяжелых повреждений мягких тканей в зоне перелома или других противопоказаний к погружной фиксации.
Показания:
- открытые переломы;
- неустранимое смещение или вторичное смещение фрагментов при консервативном лечении;
- повреждение сосудисто-нервных структур;
- политравма, билатеральный перелом;
- двойной перелом плеча, ипсилатеральный перелом кости (-ей) предплечья;
- патологический перелом.
Противопоказания (для погружной фиксации):
- анестезиологический риск;
- неудовлетворительное состояние мягких тканей;
- нестабильное общее состояние пациента.
Относительные противопоказания:
- выраженный остеопороз.
Преимущества:
- возможность выполнить ревизию перелома и предотвратить нарушения внутрисуставных взаимоотношений между плечевой костью и костями предплечья;
- ранняя функция сустава как профилактика контрактуры в локтевом суставе.
Недостатки:
- риск инфекции (как при любом оперативном вмешательстве);
- риск повреждения локтевого нерва;
- в ряде случаев – необходимость удаления имплантов.

Положение пациента на операционном столе:
1. Лежа на животе. Пациент лежит на животе, поврежденная конечность отведена на 90°-100°, в локтевую ямку упирается подставка, предплечье свободно свисает (рис. 2.53). Неудобством данного доступа является определенная трудность при проведении интубации пациента.
2. Положение пациента на боку (рис. 2.54).
3. Положение пациента на спине (рис. 2.55).

Фиксация пластиной и винтами
Наиболее целесообразно использование винтов 2,7-3,5 мм. Винты большего диаметра могут расколоть кость.
Показания-противопоказания, а также преимущества и недостатки те же, что и для оперативного лечения.

Доступ
Существует два основных и наиболее широко используемых хирургических доступа при операциях в области дистального отдела плечевой кости – задний с отсечением локтевого отростка и латеральный.
Задний доступ с отсечением локтевого отростка используется при большинстве переломов дистального отдела плечевой кости. Существуют модификации доступа. Их особенности заключаются в том, что локтевой отросток не отсекается, а обходится с латеральной стороны. Положение пациента – лежа на животе или лежа на боку (рис. 2.53, рис. 2.54).
Кожный разрез (рис. 2.56) выполняется по задней поверхности плеча, от границы средней и нижней трети плеча по направлению к локтевому отростку. Далее линия разреза огибает локтевой отросток снаружи и продолжается на 5-7 см. дистальнее по заднему краю локтевой кости.
Локтевой нерв необходимо обнаружить вдоль медиального края трехглавой мышцы (рис. 2.57). Он аккуратно освобождается из своего туннеля в мышечном массиве. Рекомендуется взять нерв на резиновые держалки для профилактики повреждения.
После обеспечения защиты для локтевого нерва, распатором освобождается место прикрепления мышц к локтевому отростку, обозначается место остеотомии скальпелем. Рекомендовано выполнять V-образную остеотомию локтевого отростка, для создания наилучших условий для остеосинтеза его в конце операции и, следовательно, условий для его сращения (рис. 2.58).
Выполните остеотомию при помощи осциллирующей пилы и долота (рис. 2.59).
Отведите освобожденный локтевой отросток вместе с мышечным массивом, прикрепленным к нему (рис. 2.60).
После репозиции перелома и фиксации отломков необходимо синтезировать локтевой отросток методом напряженного остеосинтеза (по Веберу) при помощи 2-х спиц Киршнера и серкляжной проволоки.

Рисунок 2.61. Выполненный остеосинтез локтевого отростка

Латеральный доступ используется при переломах головчатого возвышения (головочки), переломах проксимального отдела лучевой кости. Положение пациента – лежа на спине (рис. 2.55).
Разрез кожи начинается по латеральной поверхности плеча, выше и чуть кпереди латерального надмыщелкового гребня и на 5 см проксимальнее локтевого сустава (рис. 2.62). Он проходит дистально, по латеральной поверхности плеча, следуя к головке лучевой кости. Необходимо соблюдать осторожность по отношению к лучевому нерву! Он следует под тканями к головке и шейке лучевой кости. Фасция разрезается по линии кожного разреза.
Латеральный надмыщелок плечевой кости возвышается между мышечной массой M.triceps сзади и M. brachioradialis и M. extensor carpi radialis longus спереди. Разрез продолжается дальше между M. extensor carpi ulnaris и M. anconeus. На рис. 2.64 показано место выполнения капсулотомии.

Рисунок 2.63. Капсулотомия. Латеральный доступ

Необходимо освободить распатором место прикрепления M. brachioradialis и M. extensor carpi radialis longus и M.triceps brachii (рис. 2.64).

Выполнение остеосинтеза: принципы, техника
1. Целью открытой репозиции и внутренней фиксации является восстановление анатомической целостности всех суставных компонентов локтевого сустава и их стабильная фиксация. Стабильность внутрисуставных компонентов должна быть абсолютной, т.е. с достижением межфрагментарной компрессии.
2. Механические свойства дистального эпифиза плечевой кости основаны на т.н. треугольнике стабильности, состоящем из медиальной и латеральной колонны и суставной поверхности. При планировании операции необходимо четко представлять, каким образом повреждены эти компоненты треугольника и как именно операционная бригада планирует их репонировать. В зависимости от типа перелома, возможны комбинации в повреждении этих компонентов.

Рисунок 2.65. Треугольник стабильности дистального эпифиза плечевой кости.

3. Для внутренней фиксации перелома дистального отдела плечевой кости используются винты, как метод самостоятельной фиксации, и пластины. Наиболее распространен способ фиксации 2-я пластинами во взаимоперпендикулярных плоскостях: по задней поверхности с латеральной стороны и по боковой – с медиальной.
Техника остеосинтеза (рис. 2.66)
Репозиционными щипцами производится вправление фрагментов перелома. Временно фиксировать суставные компоненты эпифиза между собой спицей (-ами) Киршнера. Производятся контрольные рентгенограммы или проверяется качество репозиции при помощи ЭОПа. В случае удовлетворительного качества репозиции – суставные фрагменты фиксируются между собой при помощи винтов, используя их как стягивающие (!)
После сопоставления и абсолютно стабильной фиксации суставного компонента перелома необходимо продолжить репозицию перелома и соединить суставной фрагмент (как единое целое) с метафизарной частью. Для этого используются спицы Киршнера. Окончательная стабилизация фрагментов перелома осуществляется двумя пластинами, расположенными во взаимоперпендикулярных плоскостях. Первой устанавливается пластина на латеральную колонну дистального метаэпифиза плечевой кости (например, 3,5 мм реконструктивная). Она распологается по дорсальной или по дорсо-латеральной поверхности плечевой кости, огибая под углом, приближающимся к 90°, головчатое возвышение по его несуставной части (рис. 2.67, рис. 2.68). Правильное положение пластины играет важную роль, т.к. при чрезмерном захождении пластины на головчатое возвышение возможен импинджмент-синдром головки лучевой кости при разгибании руки в локтевом суставе. Для удобства контурирования пластины по кости рекомендуется использование специальных шаблонов из мягкого металла.
После того, как установлена латеральная пластина, необходимо выполнить фиксацию медиальной колонны плечевой кости (рис. 2.69). Для этого возможно использовать 3,5 мм 1/3 трубчатую пластину, 3,5 мм реконструктивную, либо специальную преконтурированную пластину. Важным является взаиморасположение пластин на проксимальном участке. Для профилактики создания зоны высокого напряжения, концы пластин не должны заканчиваться на одном и том же уровне (рис. 2.70).
Завершением операции будет фиксация локтевого отростка (рис. 2.71).

Послеоперационный режим
В первые 3-е суток – покой сустава для снятия болевого синдрома, профилактики послеоперационных кровотечений. Иммобилизация – косыночная повязка (сознательный пациент), пластиковая или гипсовая шина (люди пожилого возраста, несознательные пациенты).
С 4-х суток – активная функция в локтевом суставе до появления болевых ощущений. Несколько циклов в день. Конечность находится в поддерживающей косыночной повязке или ортезе.
Контрольные рентгенограммы – через 6-7 недель. При наличии признаков мозолеобразования, отсутствия болей при движении в суставе – частичная нагрузка весом, с исключением опоры на локоть или вытянутую руку, поднятия тяжестей более 2-х кг.
С 10-й недели – постепенное увеличение весовой нагрузки на конечность.
Наблюдение: 6-7 недель, 10-12 недель после операции.

Удаление импланта
Современные титановые пластины инертны в мягких тканях человека. В связи с этим, удаление имплантов должно быть обоснованным и взвешенным решением. Необходимо помнить, что для мягких тканей операция по удалению импланта равносильна операции по его установке. Следует учитывать возможность повреждения нервных стволов при неаккуратном удалении. В случае дистального отдела плечевой кости, рекомендованный срок удаления импланта – не ранее 12-14 месяцев.
После удаления импланта необходимо разъяснить пациенту схему послеоперационного ортопедического режима. В частности, после удаления больших по величине имплантов пациенту рекомендуется ограничить занятия активными видами спорта и большие физические нагрузки в течение 2-4 месяцев.

Посібник «Внутрішні хвороби. Підручник, заснований на принципах доказової медицини 2018/19»
International Trauma Life Support. Догоспитальная помощь при травмах
Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования