|
Вывих в локтевом суставе
Эпидемиология
Составляет от 11% до 28% повреждений локтевого сустава. Чаще встречается задний вывих. Простые вывихи не сопровождаются переломами, а сложные ассоциируются в 50% с переломами. Вывих локтевого сустава – высокоэнергетическое повреждение, у людей молодого возраста чаще – при спортивной травме.
Механогенез повреждения
Особенности биомеханики локтевого сустава. Стабильность локтевого сустава обеспечивается за счет окружающих мягких тканей – сухожилия трёхглавой мышцы плеча, мышц сгибателей предплечья и связочного аппарата. Передне-задняя стабильность сустава при разгибании предплечья осуществляется за счет ямки локтевого отростка, при сгибании – за счет ямки венечного отростка, плечелучевого сочленения и трёхглавой, двухглавой и плечелучевой мышцами. Вальгусная стабильность обеспечивается за счёт медиальной коллатеральной связки и капсулы плечелучевого сочленения. Варусная стабильность – за счёт наружной коллатеральной связки и локтевой мышцы. Нормальный объём движений в локтевом суставе составляет: сгибание – от 0° до 150°, супинация – 85°, пронация – 80°. Требуемый функциональный объём движений: сгибание – от 30° до 130°, супинация – 50°, пронация – 50°.
Механизмом травмы наиболее часто является падение на вытянутую кисть или локоть. Задний вывих происходит в результате гиперэкстензии и супинации предплечья, отведении верхней конечности и вальгусном её отклонении. Передний вывих возникает в результате прямого воздействия на предплечье при согнутом локтевом суставе. Большая часть вывихов и переломовывихов является следствием повреждения всего стабилизирующего связочно-капсульного аппарата локтевого сустава.
Классификация
Вывихи предплечья делятся на: передние, задние, медиальные, латеральные, задне-медиальные, задне-латеральные.
Рисунок 2.72. Классификация вывихов предплечья.
Виды сочетанных повреждений
· От 5% до 11% сочетается с переломом головки лучевой кости. От 12% до 34% сочетается с переломом латерального или медиального надмыщелка плечевой кости. Перелом венечного отростка встречается в 5%-10% случаев.
· Внутрисуставное повреждение часто приводит к развитию хронической нестабильности локтевого сустава.
· Задний вывих чаще сопровождается переломом головки лучевой кости и венечного отростка (так называемая триада).
· Заднемедиальный вывих приводит к развитию ротационной нестабильности локтевого сустава.
· Передний и задний вывих сопровождается переломом локтевого отростка.
Виды нестабильности локтевого сустава
· Задне-наружная ротационная нестабильность (рис. 2.74).
· Варусная задневнутренняя нестабильность.
· Переломовывих локтевого отростка.
Шкала нестабильности Morrey:
· Tип I – задненаружная ротационная нестабильность, положительный тест смещения, повреждение локтевой боковой связки.
· Тип II – высокое расположение надмыщелка, варусная нестабильность, повреждение боковой локтевой связки передней и задней части капсулы сустава.
· Тип III a – задний вывих, вальгусная нестабильность, повреждение локтевой боковой связки, задней и передней части капсулы сустава и задней порции медиальной коллатеральной связки.
· Тип III b – задний вывих, повреждение локтевой боковой связки, задней и передней части капсулы сустава, передней и задней порции медиальной коллатеральной связки.
Диагностика
Физикальное обследование
Пациент типично удерживает повреждённую верхнюю конечность на уровне локтевого сустава. Определяется деформация и выраженный отёк в данной области. Отмечается болевой синдром, ограничение/отсутствие движений в локтевом суставе. Возможно наличие клинических проявлений сосудисто-неврологических расстройств, которые необходимо диагностировать до выполнения рентгенографии и контролировать после проведения различных диагностических и лечебных манипуляций. При наличии выраженного отека в области локтевого сустава и предплечья, необходима ранняя диагностика компартмент-синдрома и его предупреждение.
Часто вывихи предплечья сочетаются с переломами головки и/или шейки лучевой кости, венечного отростка; повреждением локтевого нерва, передней межкостной ветви срединного нерва; при открытых травмах возможно повреждение плечевой артерии. Выполнение ангиографии позволит более точно верифицировать уровень и характер повреждений сосудов. Если отсутствует восстановление артериального кровотока после проведенных лечебных мероприятий, недостаточно кровоснабжение кисти, необходимо немедленно готовиться к его восстановлению оперативным путем за счет трансплантата из v. saphena.
Рентгенологическое обследование
Проводится в стандартных двух проекциях.
Лечение
Принципы лечения
· Обязательно восстановить костную стабильность локтевого сустава.
· Восстановление выемки блока локтевой кости, венечного отростка.
· Очень важно восстановление контакта между головочкой плечевой кости и головкой лучевой кости.
· При боковой нестабильности локтевого сустава более важным является восстановление латеральной коллатеральной связки, чем медиальной.
Неосложнённый вывих
Консервативное лечение
Закрытая репозиция производится под общей или регионарной, проводниковой анестезией, с хорошей релаксацией мышц. При тракции предплечья по оси и его сгибании устранятся заднебоковой вывих (см. рис. 2.73). Обязательным условием после манипуляции является проведение оценки сосудисто-неврологического статуса кисти. После вправления обязательно выполнение контрольных рентгенограмм.
Иммобилизация локтевого сустава осуществляется задней гипсовой шиной в положении сгибания под углом 90° на протяжении 2-3 недель.
Затем разрешаются ранние осторожные активные движения в локтевом суставе, что приводят к лучшему функциональному результату. Длительная иммобилизация локтевого сустава вызывает развитие сгибательной контрактуры и приводит к неудовлетворительному результату лечения. Восстановление функции и силы мышц верхней конечности происходит, в среднем, от 3 до 6 месяцев.
Показания к оперативному лечению
· Рецидив вывиха предплечья после закрытой репозиции; невозможность сохранить правильные анатомические взаимоотношения в суставе.
Виды фиксации
· Открытое вправление с восстановлением повреждённых мягких тканей.
· Использование шарнирного аппарата внешней фиксации.
· Чрезсуставное использование взаимоперекрещивающихся спиц Киршнера, проведенных через локтевой сустав (на срок 2-3 недели).
Переломовывих
Консервативное лечение
Применяется, когда вывих сочетается только с переломом головки лучевой кости. При этом существует большой риск возникновения контрактуры сустава и артроза плечелучевого сочленения. После закрытой репозиции обязательна фиксация в задней гипсовой шине, с ранней функциональной нагрузкой через 1 неделю.
Хирургическое лечение
Заключается в открытой репозиции перелома головкой лучевой кости, восстановлении наружной коллатеральной связки. Если невозможно восстановить целостность головки лучевой кости, проводится её резекция или эндопротезирование.
Обязательна фиксация задней гипсовой шиной до 10 дней, с пассивной разработкой движений в локтевом суставе.
При сочетании вывиха с переломом венечного отростка и головки лучевой кости всегда наблюдается нестабильность локтевого сустава. В таких случаях обязательно восстанавливление головки лучевой кости, венечного отростка, наружной коллатеральной связки с использованием шарнирного аппарата внешней фиксации.
Фиксация осуществляется в течение 3-4 недель, а через 1 неделю после вправления разрешается ранняя дозированная функциональная нагрузка.
Осложнения
· Контрактура локтевого сустава в результате длительной иммобилизации.
· Неврологические нарушения – как правило, после вправления вывиха отмечается регресс неврологической симптоматики. Если после манипуляций в течение 3 месяцев сохраняются неврологические нарушения, необходимо провести электромиографию и дальнейшее лечение.
· Сосудистые нарушения – наиболее часто повреждается плечевая артерия. После закрытой репозиции кровоток восстанавливается самостоятельно. Если кровоток не восстанавливается, необходимо немедленное выполнение ангиографий.
· Компартмент-синдром (контрактура Фолькмана) является следствием сдавления выраженным отёком мягких тканей. Поэтому после репозиции предплечье должно быть в возвышенном положении. Постоянный мониторинг сосудисто-неврологической симптоматики. При первых признаках развития компартмент-синдрома необходимо проведение фасциотомии.
· Нестабильность и повторный вывих, как следствие сочетанных множественных повреждений локтевого сустава. В данных случаях требуется восстановление связочно-капсульного аппарата, восстановление перелома головки лучевой кости и венечного отростка с использованием аппарата внешней фиксации.
· Гетеротопические оссификаты по передней поверхности образуются между плечевой мышцей и капсулой сустава. По задней поверхности – между трёхглавой мышцей и капсулой сустава. Гетеротопические оссификаты вызывают развитие контрактуры сустава. Поэтому нужно избегать насильственных манипуляций и чрезмерного растяжения мягких тканей локтевого сустава, что стимулирует образование оссификатов. Индометацин назначается как профилактика после хирургических вмешательств, при выраженных повреждениях мягких тканей.
|
|