Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Травматолог. Ортопед

Справочник травматолога

Вывих в локтевом суставе

Эпидемиология

Составляет от 11% до 28% повреждений локтевого сустава. Чаще встречается задний вывих. Простые вывихи не сопровождаются переломами, а сложные ассоциируются в 50% с переломами. Вывих локтевого сустава – высокоэнергетическое повреждение, у людей молодого возраста чаще – при спортивной травме.

Механогенез повреждения

Особенности биомеханики локтевого сустава. Стабильность локтевого сустава обеспечивается за счет окружающих мягких тканей – сухожилия трёхглавой мышцы плеча, мышц сгибателей предплечья и связочного аппарата. Передне-задняя стабильность сустава при разгибании предплечья осуществляется за счет ямки локтевого отростка, при сгибании – за счет ямки венечного отростка, плечелучевого сочленения и трёхглавой, двухглавой и плечелучевой мышцами. Вальгусная стабильность обеспечивается за счёт медиальной коллатеральной связки и капсулы плечелучевого сочленения. Варусная стабильность – за счёт наружной коллатеральной связки и локтевой мышцы. Нормальный объём движений в локтевом суставе составляет: сгибание – от 0° до 150°, супинация – 85°, пронация – 80°. Требуемый функциональный объём движений: сгибание – от 30° до 130°, супинация – 50°, пронация – 50°.
Механизмом травмы наиболее часто является падение на вытянутую кисть или локоть. Задний вывих происходит в результате гиперэкстензии и супинации предплечья, отведении верхней конечности и вальгусном её отклонении. Передний вывих возникает в результате прямого воздействия на предплечье при согнутом локтевом суставе. Большая часть вывихов и переломовывихов является следствием повреждения всего стабилизирующего связочно-капсульного аппарата локтевого сустава.

Классификация

Вывихи предплечья делятся на: передние, задние, медиальные, латеральные, задне-медиальные, задне-латеральные.

Рисунок 2.72. Классификация вывихов предплечья.

Виды сочетанных повреждений
· От 5% до 11% сочетается с переломом головки лучевой кости. От 12% до 34% сочетается с переломом латерального или медиального надмыщелка плечевой кости. Перелом венечного отростка встречается в 5%-10% случаев.
· Внутрисуставное повреждение часто приводит к развитию хронической нестабильности локтевого сустава.
· Задний вывих чаще сопровождается переломом головки лучевой кости и венечного отростка (так называемая триада).
· Заднемедиальный вывих приводит к развитию ротационной нестабильности локтевого сустава.
· Передний и задний вывих сопровождается переломом локтевого отростка.
Виды нестабильности локтевого сустава
· Задне-наружная ротационная нестабильность (рис. 2.74).
· Варусная задневнутренняя нестабильность.
· Переломовывих локтевого отростка.
Шкала нестабильности Morrey:
· Tип I – задненаружная ротационная нестабильность, положительный тест смещения, повреждение локтевой боковой связки.
· Тип II – высокое расположение надмыщелка, варусная нестабильность, повреждение боковой локтевой связки передней и задней части капсулы сустава.
· Тип III a – задний вывих, вальгусная нестабильность, повреждение локтевой боковой связки, задней и передней части капсулы сустава и задней порции медиальной коллатеральной связки.
· Тип III b – задний вывих, повреждение локтевой боковой связки, задней и передней части капсулы сустава, передней и задней порции медиальной коллатеральной связки.

Диагностика

Физикальное обследование
Пациент типично удерживает повреждённую верхнюю конечность на уровне локтевого сустава. Определяется деформация и выраженный отёк в данной области. Отмечается болевой синдром, ограничение/отсутствие движений в локтевом суставе. Возможно наличие клинических проявлений сосудисто-неврологических расстройств, которые необходимо диагностировать до выполнения рентгенографии и контролировать после проведения различных диагностических и лечебных манипуляций. При наличии выраженного отека в области локтевого сустава и предплечья, необходима ранняя диагностика компартмент-синдрома и его предупреждение.
Часто вывихи предплечья сочетаются с переломами головки и/или шейки лучевой кости, венечного отростка; повреждением локтевого нерва, передней межкостной ветви срединного нерва; при открытых травмах возможно повреждение плечевой артерии. Выполнение ангиографии позволит более точно верифицировать уровень и характер повреждений сосудов. Если отсутствует восстановление артериального кровотока после проведенных лечебных мероприятий, недостаточно кровоснабжение кисти, необходимо немедленно готовиться к его восстановлению оперативным путем за счет трансплантата из v. saphena.

Рентгенологическое обследование
Проводится в стандартных двух проекциях.

Лечение

Принципы лечения
· Обязательно восстановить костную стабильность локтевого сустава.
· Восстановление выемки блока локтевой кости, венечного отростка.
· Очень важно восстановление контакта между головочкой плечевой кости и головкой лучевой кости.
· При боковой нестабильности локтевого сустава более важным является восстановление латеральной коллатеральной связки, чем медиальной.

Неосложнённый вывих

Консервативное лечение
Закрытая репозиция производится под общей или регионарной, проводниковой анестезией, с хорошей релаксацией мышц. При тракции предплечья по оси и его сгибании устранятся заднебоковой вывих (см. рис. 2.73). Обязательным условием после манипуляции является проведение оценки сосудисто-неврологического статуса кисти. После вправления обязательно выполнение контрольных рентгенограмм.
Иммобилизация локтевого сустава осуществляется задней гипсовой шиной в положении сгибания под углом 90° на протяжении 2-3 недель.
Затем разрешаются ранние осторожные активные движения в локтевом суставе, что приводят к лучшему функциональному результату. Длительная иммобилизация локтевого сустава вызывает развитие сгибательной контрактуры и приводит к неудовлетворительному результату лечения. Восстановление функции и силы мышц верхней конечности происходит, в среднем, от 3 до 6 месяцев.

Показания к оперативному лечению
· Рецидив вывиха предплечья после закрытой репозиции; невозможность сохранить правильные анатомические взаимоотношения в суставе.
Виды фиксации
· Открытое вправление с восстановлением повреждённых мягких тканей.
· Использование шарнирного аппарата внешней фиксации.
· Чрезсуставное использование взаимоперекрещивающихся спиц Киршнера, проведенных через локтевой сустав (на срок 2-3 недели).

Переломовывих

Консервативное лечение
Применяется, когда вывих сочетается только с переломом головки лучевой кости. При этом существует большой риск возникновения контрактуры сустава и артроза плечелучевого сочленения. После закрытой репозиции обязательна фиксация в задней гипсовой шине, с ранней функциональной нагрузкой через 1 неделю.

Хирургическое лечение
Заключается в открытой репозиции перелома головкой лучевой кости, восстановлении наружной коллатеральной связки. Если невозможно восстановить целостность головки лучевой кости, проводится её резекция или эндопротезирование.
Обязательна фиксация задней гипсовой шиной до 10 дней, с пассивной разработкой движений в локтевом суставе.
При сочетании вывиха с переломом венечного отростка и головки лучевой кости всегда наблюдается нестабильность локтевого сустава. В таких случаях обязательно восстанавливление головки лучевой кости, венечного отростка, наружной коллатеральной связки с использованием шарнирного аппарата внешней фиксации.
Фиксация осуществляется в течение 3-4 недель, а через 1 неделю после вправления разрешается ранняя дозированная функциональная нагрузка.

Осложнения
· Контрактура локтевого сустава в результате длительной иммобилизации.
· Неврологические нарушения – как правило, после вправления вывиха отмечается регресс неврологической симптоматики. Если после манипуляций в течение 3 месяцев сохраняются неврологические нарушения, необходимо провести электромиографию и дальнейшее лечение.
· Сосудистые нарушения – наиболее часто повреждается плечевая артерия. После закрытой репозиции кровоток восстанавливается самостоятельно. Если кровоток не восстанавливается, необходимо немедленное выполнение ангиографий.
· Компартмент-синдром (контрактура Фолькмана) является следствием сдавления выраженным отёком мягких тканей. Поэтому после репозиции предплечье должно быть в возвышенном положении. Постоянный мониторинг сосудисто-неврологической симптоматики. При первых признаках развития компартмент-синдрома необходимо проведение фасциотомии.
· Нестабильность и повторный вывих, как следствие сочетанных множественных повреждений локтевого сустава. В данных случаях требуется восстановление связочно-капсульного аппарата, восстановление перелома головки лучевой кости и венечного отростка с использованием аппарата внешней фиксации.
· Гетеротопические оссификаты по передней поверхности образуются между плечевой мышцей и капсулой сустава. По задней поверхности – между трёхглавой мышцей и капсулой сустава. Гетеротопические оссификаты вызывают развитие контрактуры сустава. Поэтому нужно избегать насильственных манипуляций и чрезмерного растяжения мягких тканей локтевого сустава, что стимулирует образование оссификатов. Индометацин назначается как профилактика после хирургических вмешательств, при выраженных повреждениях мягких тканей.

International Trauma Life Support. Догоспитальная помощь при травмах
Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования