Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Травматолог. Ортопед

Справочник травматолога

Перелом головки лучевой кости

Эпидемиология

Перелом головки лучевой кости составляет 20% от всех повреждений локтевого сустава и в 50% случаев связан с повреждением других структур локтевого сустава. В 10% случаев сочетается с вывихом костей предплечья в локтевом суставе.

Механогенез повреждения

Это высокоэнергетическая травма, чаще встречается у мужчин, спортсменов. Перелом головки лучевой кости чаще возникает в результате падения на вытянутую верхнюю конечность в позиции пронации предплечья. Осевая нагрузка прилагается на лучеплечевое сочленение, происходит «столкновение» головки лучевой кости с головочкой плечевой кости, с развитием перелома головки лучевой кости (иногда сочетается с переломом головочки плечевой кости). Перелом головки плечевой кости часто сопровождается повреждением медиальной боковой связки и является составной частью повреждения Монтеджа (перелом локтевой кости с её укорочением, и возможностью вывиха/перелома головки лучевой кости в проксимальном радиоульнарном сочленении).

Классификация АО/ASIF переломов на уровне проксимального отдела предплечья
21-А внесуставные переломы.
21-А1 только локтевой кости.
21-А2 только лучевой кости.
21-А3 обеих костей предплечья.
21-В внутрисуставный перелом одной из костей предплечья.
21-В1 только локтевой кости.
21-В2 только лучевой кости.
21-В3 одной кости внутрисуставный перелом, другой – внесуставный.
21-С сложные внутрисуставные переломы обеих костей предплечья.
21-С1 простые.
21-С2 одной из костей предплечья простой, другой – многооскольчатый перелом.
21-С3 сложные переломы обеих костей предплечья.

Для переломов головки лучевой кости используется классификация Mason's:
Тип I
: краевой перелом без смещения отломков.
Tип II: краевой прелом со смещением отломков.
Tип III: многооскольчатый перелом, вовлекающий всю головку лучевой кости.
Тип IV: перелом головки лучевой кости, ассоциированный с вывихом предплечья в локтевом суставе (Johnston)

Рисунок 2.74. Классификация Mason'a перелома головки лучевой кости

Диагностика

Физикальное обследование
При переломе головки лучевой кости отмечается болевой синдром, ограничение движений в локтевом суставе (особенно ротационных, в т.ч. и пассивных), гемартроз, деформация области локтевого сустава. При наличии болевого синдрома в области предплечья и в области лучезапястного сустава необходимо исключить повреждение Essex-Lopresti (Переломовывих головки лучевой кости, в сочетании с повреждением межкостной мембраны и дистального радиоульнарного сочленения). Поэтому необходимо обследовать смежные суставы. При переломе IV типа и повреждении медиальной боковой связки, определяется вальгусная нестабильность локтевого сустава. Одним из частых проявлений перелома головки лучевой кости является гемартроз.

Рентгенологическое обследование
Рентгенография выполняется в двух стандартных проекциях и косой проекции (Greenspan) (рис. 2.75). При косой проекции Greenspan предплечье располагается в нейтральном положении, а луч радиографа направлен под углом 45° к головному концу, это проекция позволяет визуализировать лучеплечевое сочленение. При этом головка лучевой кости должна быть напротив головчатого возвышения плечевой кости во всех проекциях. Очень сложно распознать перелом без смещения.
Компьютерная томография проводится при многооскольчатых переломах со значительным смещением фрагментов, при проведении предоперационного планирования.

Лечение

Задачи лечения:
- устранение ограничения объема ротационных движений,
- восстановление ранних движений в локтевом суставе и предплечье,
- восстановление стабильности предплечья и локтевого сустава,
- профилактика раннего развития артроза локтевого сустава.
Лечение может быть как консервативным, так и хирургическим.

Консервативное лечение
Показания к консервативному лечению:
- изолированный перелом головки лучевой кости без смещения фрагментов и механического блока в суставе.
Гипсовая иммобилизация. При переломах типа А1.1, А1.2, А1.3, А2.2, А2.3, В1, В2 без смещения фрагментов и при стабильных переломах производится иммобилизация гипсовой повязкой в среднем положении предплечья между пронацией и супинацией, в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90о в течение двух недель. Через 24-48 часов после повреждения и при уменьшении болевого синдрома разрешаются ранние пассивные движения в локтевом суставе. Через 3 недели производится смена гипсовой повязки на ортез с шарниром с целью быстрой мобилизации сустава.

Рисунок 2.76. Техника пункции локтевого сустава
Рисунок 2.77. Иммобилизация локтевого сустава гипсовой повязкой


Функциональный метод лечения применяется при переломах типа А1.1, А2.1, А2.2, В2 – при переломах с минимальным смещением или без смещения. Применяется функциональная повязка в среднем положении предплечья.

Рисунок 2.78. Функциональная повязка

Оперативное лечение
Показания к хирургическому лечению:
· открытые переломы,
· повреждение сосудисто-нервных структур,
· отсутствие положительного эффекта от консервативного лечения,
· сегментарный перелом,
· политравма,
· повреждение Essex-Lopresti,
· переломы со смещением и отсутствием движений в локтевом суставе,
· переломы со смещением более 2 мм, без суставного блока,
· наличие перелома головочки плечевой кости, или перелома локтевой кости с повреждением боковой связки, или дистального лучелоктевого сочленения.

Противопоказания:
- Тяжелый соматический статус пациента.
- Наличие сопутствующих заболеваний, которые могут привести к нарушению заживления послеоперационной раны или развитию инфекционных осложнений (такие как диабет, некоторые заболевания сосудистой и нервной систем).
- Низкая функциональная активность пациента.

Выбор импланта
Винты применяются при изолированном переломе головки (тип II по Mason) или простом косом переломе шейки лучевой кости. Обязательным условием при выполнении доступа к лучевой кости является защита боковой латеральной связки. Проводится открытая репозиция перелома с фиксацией одним или двумя маленькими винтами.
Эндопротезирование головки лучевой кости производится при переломе типа IV по Mason. При этом достигается хороший функциональный результат и стабильность локтевого сустава.
Показания для эндопротезирования:
· сочетание перелома головки лучевой кости с другими повреждениями предплечья;
· нестабильные повреждения с выраженной деформацией локтевого сустава и предплечья;
· при переломовывихе с многооскольчтым переломом головки.
Накостный остеосинтез пластиной показан при наличии многооскольчатого перелома головки лучевой кости без деформации и вколоченных переломах. Пластина должна располагаться кзади от боковой связки, при остеосинтезе предплечье должно быть супинированно, иначе пластина будет ограничивать ротационые движения. При репозиции используется проводник и спицы Киршнера.
Используется мостовидная пластина 1,5 или 2 мм. При оскольчатых переломах головки и шейки используется Т-образная пластина (рис. 2.79).

Резекция головки лучевой кости выполняется при тяжелых многооскольчатых переломах типа II и типа III. Уровень резекции должен проходить проксимальнее кольцевидной связки. В 80% случаев достигается хороший функциональный результат. Предпочтительным является латеральный доступ, но при этом есть риск повреждения заднего межкостного нерва.
Аппараты внешней фиксации используются при переломе типа III и типа IV.
Если после открытой репозиции перелома головки лучевой кости сохраняется нестабильность в локтевом суставе, обязательно временное использование шарнирного аппарата внешней фиксации. Иногда можно использовать
2 спицы Киршнера, проведенные через лучевую и локтевую кости, которые удаляются через 3 недели, и разрешаются активные движения.
При переломе головки или шейки лучевой кости с вывихом в радиоульнарном сочленении, необходимо всегда проводить его восстановление.
Повреждение Essex-Lopresti – оперативное вмешательство направлено на восстановление как локтевого, так и дистального радиоульнарного сочленения, с резекцией головки или её эндопротезированием. Обязательна ранняя функциональная нагрузка.

Тактика лечения по классификации АО.
Гипсовые повязки и шины А1.1, А2.1, А1.3, А2.2, А2.3, В1, В2.
Функциональное лечение А1.1, А2.1, А2.2, В2.
Шарнирные аппараты внешней фиксации используются при переломах В 1, В3.1, В3.3, С1, С3, С2.1, С2.2/3.
Временное использование аппаратов внешней фиксации А1.2, А1.3, А2.3, А3.1, А3.2/3, В1, В2, В3.1, В3.2, В3.3, С1, С2.1, С2.2/3, С3.
Эндопротезирование А2.3, А3.2/3, В2, В3.1, В3.3, С2.2/3, С3.
Резекция головки лучевой кости В2.
Винт и защитная пластина С3, С 2.2/3, В3.3, В2.
Фиксация винтами В2, В3.2, С.1, С2.1.
Мостовидная пластина при многоосольчатых переломах А2.3, А3.2/3, В3.1.
Мостовидная пластина при вколоченных, простых переломах В3.1, В3.3.
Компрессирующая Т-пластина А2.2, А3.1, А3.2/3, В3.1, В3.3.

Доступ
Оперативное вмешательство выполняется под турникетом (жгутом). Используется передний или двойной доступы (рис.2.80).
При переднем доступе разрез начинается от латерального края двухглавой мышцы плеча, проксимальнее на 5 см от сгибательной складки локтевого сустава, проходит косо-поперечно в проекции головки лучевой кости и заканчивается по медиальной поверхности плечелучевой мышцы. Далее пронируется предплечье и отодвигается кпереди лучевой нерв и его задняя межкостная ветвь. При наличии множественных свободных фрагментов, последние сопоставляются вне раны, а затем фиксируются. Обязательно проверяются движения в локтевом суставе. Послойно восстанавливаются мягкие ткани.

Двойной доступ (рис.2.81, 2.84). Делается поперечный кожный разрез по передней локтевой складке размером 4 см. Выделяется сухожилие двуглавой мышцы плеча у места прикрепления, прошивается и отсекается. Затем тупо формируется туннель между локтевой и лучевой костями в заднем направлении (рис.2.82).

Формируется второй кожный разрез по задней поверхности предплечья.
При установке пластины и винтов используется так называемая безопасная зона – неартикулируемая поверхность головки лучевой кости, которая не ограничивает про-супинационные движения (рис.2.83).

Осложнения
1. Перелом сросшийся с остаточной деформацией.
2. Инфекционные осложнения составляют 3% после открытой репозиции. Поэтому необходимым является дренирование раны, адекватный дебридмент (удаление нежизнеспособных тканей), обильное промывание раны антисептиком, антибиотикопрофилактика.
3. Сосудисто-неврологические нарушения обусловлены огнестрельным повреждением или имеют ятрогенный генез.
4. Контрактура Фолькмана является следствием компартмент-синдрома.
5. Посттравматический радиоульнарный синостоз. Встречается в 3-9%.
6. Частые ноющие приходящие боли.
7. Контрактура локтевого сустава как результат длительной иммобилизации, или при остеохондролизе возникает неослабевающая боль, отёк и воспаление после минимальной травмы. Поэтому после короткой иммобилизации пациенту назначается дозированная разработка всех движений.
8. Хроническая боль в лучезапястном суставе как результат не распознанного повреждения межкостной мембраны, дистального радиоульнарного сочленения или триангулярного комплекса. Распознать эти повреждения очень сложно, особенно при переломе типа III и типа IV, когда проводится резекция головки лучевой кости.
9. Посттравматический остеоартроз встречается при внутрисуставных переломах с нарушением конгруэнтности суставных поверхностей или при наличии свободных внутрисуставных фрагментов.
10. Синдром Зудека является частым следствием хирургических вмешательств.
11. Нераспознанный переломовывих ведёт к нестабильности локтевого сустава, за счёт повреждения связочного аппарата, и повторным и/или застарелым вывихам.

Реабилитация
Как только уменьшается боль в области послеоперационной раны и исчезает отёк области локтевого сустава, разрешаются дозированные движения. В послеоперационном периоде используется съёмная функциональная повязка до 6 недель. Необходимо избегать чрезмерной разработки с усилием до консолидации перелома.

Прогноз

- Частым осложнением при переломе головки лучевой кости является утрата движений в локтевом суставе, особенно разгибания, в 50%;
- асептический некроз головки лучевой кости встречается в 10-20% случаев при переломе головки лучевой кости;
- при повреждении Монтеджа возможны повторные вывихи головки лучевой кости, при переломах, сросшихся с неустраненным смещением;
- поздние неврологические нарушения;
- ишемическая контрактура Фолькмана.

International Trauma Life Support. Догоспитальная помощь при травмах
Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования