Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Травматолог. Ортопед

Справочник травматолога

Перелом диафиза костей предплечья

Эпидемиология

Это высокоэнергетическая травма, одинаково часто встречается у мужчин и женщин в результате ДТП, у спортсменов при соревнованиях, при падении с высоты, огнестрельных ранениях, при прямом воздействии повреждающего фактора. Чаще всего, бывают открытыми из-за подкожного расположения локтевой кости.

Механогенез повреждения

Для повреждений костей предплечья характерны следующие особенности: перелом одной из костей ведёт к её укорочению, с возможностью вывиха другой кости в проксимальном или дистальном радиоульнарном сочленении (Monteggia (Монтеджа), Galeazzi (Галеацци)). Стабильность проксимального радиоульнарного сочленения обеспечивает кольцевидная связка, а дистального – тыльная и ладонная радиоульнарная связки и триангулярный фиброзный комплекс. Локтевая кость имеет более прямую ось, вокруг которой осуществляет ротационные движения более изогнутая лучевая кость. Локтевая и лучевая кость на всём протяжении соединены межкостной мембраной, которая в средней части предплечья достигает ширины до 3,5 см. Повреждение этой мембраны ведёт к ослаблению стабильности предплечья на 71%.
Изолированный перелом лучевой кости бывает в верхней трети при прямом и непрямом механизме травмы, а также в результате падения на вытянутую кисть. В нижней трети всегда сочетается с повреждением радиоульнарного сочленения.

Классификация АО

22-А простые переломы.
22-А1 только локтевой кости.
22-А2 только лучевой кости.
22-А3 обеих костей.
22-В переломы с наличием клиновидного промежуточного фрагмента.
22-В1 только локтевой кости.
22-В2 только лучевой кости.
22-В3 обеих костей.
22-С сложные (иррегулярные).
22-С1 только локтевой кости.
22-С2 только лучевой кости.
22-С3 обеих костей.

Диагностика

Клинически проявляется выраженной деформацией предплечья, болью, отёком, нарушением функции предплечья и кисти.
При физикальном обследовании оценивается:
- пульсация на локтевой и лучевой артериях;
- функция лучевого, локтевого и срединного нервов;
- состояние кожных покровов, так как локтевая кость располагается подкожно, и даже небольшая кожная рана может обнажать кость.
Мучительная упорная нарастающая боль, усиление напряжения предплечья или боль, возникающая при пассивном потягивании за пальцы кисти, указывает на развитие компартмент-синдрома (необходимо немедленно провести фасциотомию).

Рентгенологическое обследование
При повреждении предплечья проводится рентгенография в боковой и передне-задней проекциях, с обязательным захватом лучезапястного и локтевого суставов. При этом головка лучевой кости должна быть ориентирована по отношению к головочке плечевой кости во всех проекциях. На боковой рентгенограмме линии, проведенные по касательной впереди и позади головки лучевой кости, окружают головочку плечевой кости. Если имеются подозрения на вывих головки лучевой кости, необходимо выполнение косой проекции (рис. 2.75).
Рентгенологические признаки повреждения дистального радиоульнарного сочленения:
1. Перелом основания шиловидного отростка локтевой кости.
2. Расширение дистального радиоульнарного соединения на передне-задней проекции.
3. Подвывих головки локтевой кости на боковой проекции.
4. Укорочение лучевой кости более 5 мм.

Лечение

Лечение перелома обеих костей предплечья или диафиза одной из костей может быть консервативным и хирургическим.

Консервативное лечение
Показания:
1. Изолированный перелом одной кости без смещения.
2. Перелом обеих костей без смещения.
3. Наличие допустимого смещения фрагментов (при отсутствии повышенных требований к сегменту, например, у спортсменов):
· до 10° углового смещения,
· до 10° ротации,
· до 5 мм укорочения на месте перелома,
· поперечное смещение не более 25% поперечника,
· отсутствие ограничения просупинационных движений в локтевом суставе.

Виды закрытой репозиции:
- вертикальная техника (рис. 2.95).

- горизонтальная техника
Рисунок 2.96. Направления сил репозиции при горизонтальной технике репозиции перелома.

При отсутствии смещения фрагментов, накладывается гипсовая задняя шина от в/з плеча до пястно-фаланговых суставов сроком на 3 недели. При этом предплечье согнуто в локтевом суставе под углом 90°, в среднем положении между пронацией и супинацией. Затем может использоваться функциональный ортез при изолированном переломе без смещения только лучевой кости и обеих костей предплечья, который позволяет осуществлять 5° сгибания, 45° – разгибания и ротационные движения.
При изолированном переломе лучевой кости со смещением дистальный фрагмент всегда пронирован, поэтому во время вправления должна осуществляться супинация. Необходимо выполнение закрытой репозиции. Производится тракция за пальцы кисти в течение 10 минут и супинация. Накладывается гипсовая повязка от головок пястных костей до с/з плеча в положении сгибания 90° в локтевом суставе, кисть в положении ладонной флексии и локтевой девиации. Срок фиксации – 6-8 недель. Проводится рентгенконтроль в динамике до снятия гипсовой повязки. Даже незначительной изменении оси лучевой кости требует открытой репозиции. При отсутствии смещения может использоваться функциональный ортез.
При изолированном переломе локтевой кости при отсутствии смещения или допустимом смещении используется гипсовая повязка по типу «щипцов для сахара» в течение 10 дней, затем используется съёмная функциональная повязка (ортез) до 8 недель, с активными движениями в локтевом и лучезапястном суставах, пальцах кисти и ограничением только ротационных движений.
Гипсовая повязка используется при изолированном переломе лучевой и локтевой кости, переломе обеих костей предплечья с допустимым смещением (рис. 2.95).

- горизонтальная техника
рис. 2.97).
Функциональный ортез может использоваться при изолированном переломе лучевой кости, переломе обеих костей предплечья без смещения фрагментов (рис. 2.98).

Оперативное лечение
Показания

Абсолютные:
· открытые переломы,
· сочетание с повреждениями сосудисто-нервного пучка,
· отсутствие эффекта от консервативного лечения,
· перелом обеих костей предплечья со смещением фрагментов,
· сегментарный перелом,
· любое смещение отломков при переломе лучевой кости,
· политравма.

Относительные
· Угловое смещение более 10° и смещение по ширине более 50% поперечника диафиза кости.

Противопоказания
- Тяжелый соматический статус пациента.
- Наличие сопутствующих заболеваний (диабет, сосудисто-нервные заболевания).
- Низкая функциональная активность пациента до травмы.

Основные принципы хирургического лечения
NB!
В первую очередь восстанавливается более стабильный и простой перелом, во вторую очередь – сложный, многооскольчатый, нестабильный перелом. Как правило, первой восстанавливается локтевая кость.

Выбор импланта
Динамическая компрессирующая пластина (рис. 2.99)
Открытая репозиция перелома и внутренняя фиксация фрагментов является методом выбора при переломе обеих костей предплечья со смещением отломков. Внутренняя фиксация выполняется с использованием компрессирующей пластины (3,5 мм).

Преимущества использования пластины:
· Позволяет восстановить длину обеих костей и предотвратить вывих в лучезапястном и локтевом суставах.
· Восстановление ротационных движений.
· Восстановление изгиба лучевой кости, что необходимо для осуществления ротационных движений предплечья.
Аппарат внешней фиксации (принципы применения):
- Используется на начальных этапах лечения, в дальнейшем выполняется погружной остеосинтез пластиной или фиксация интрамедуллярным стержнем в течение 3 недель.
- При открытых переломах проводится дебридмент, открытая репозиция с использованием аппаратов наружной фиксации.
- В случае открытых переломов с дефектами кожи и обширной контаминацией.
- При инфицированном ложном суставе.
- Допустимо использование внеочаговой фиксации в качестве окончательного метода стабилизации, предпочтительно при этом проводить раздельную фиксацию лучевой и локтевой костей.
Эластичный стержень
Допустимо его использование только (!!!) при стабильных переломах обеих костей предплечья, или изолированном переломе локтевой или лучевой кости, повреждении Monteggia и Galeazzi, нейроваскулярных нарушениях, открытых переломах и политравме. Предпочтительнее использовать в тех случаях, когда невозможно использовать пластину. Преимущество: маленький шрам, снижение риска инфицирования, уменьшение кровопотери, уменьшение время операции. После операции целесообразно использовать короткую, до локтевого сустава, повязку сроком на 3-6 недель.
Жёсткий интрамедулярный блокирующий стержень – более стабильный, чем эластичный, имеет определённые показания: сегментарный перелом, патологический перелом.
Мостовидная пластина: используется при переломе типа А1.3, В3.2, В3.3.

Хирургические доступы
· При переломе лучевой кости в дистальном отделе используется ладонный или передний доступ Henry.
· При переломе лучевой кости в средней трети используется ладонный (передний) доступ Henry (рис. 2.100) или дорсальный доступ.
· При переломе лучевой кости в проксимальном отделе используется тыльно-боковой доступ Thompson (рис. 2.101).
Границы доступа: проксимально начинается между сухожилием двуглавой мышцы плеча и плечелучевой мышцей, пересекает локтевой сустав с медиальной поверхности, и плечелучевой мышцей. Дистальнее продолжается к шиловидному отростку лучевой кости. Далее проходит между плечелучевой мышцей и лучевым сгибателем кисти. Лучевая артерия с плечелучевой мышцей отводится медиальнее, а поверхностная ветвь лучевого нерва отводится латерально. Глубже располагается супинатор, который отводится латерально. Предплечье должно быть полностью супинировано, что способствует защите заднего межмышечного нерва. Пластина располагается под мышцей-супинатором.

· При переломе обеих костей предплечья следует использовать отдельные доступы к каждой из костей.
· При переломе локтевой кости используется наружный доступ (рис. 2.102). Границы доступа: условная линия, проведенная от локтевого отростка, к шиловидному отростку локтевой кости. Проходит между мышцами локтевым сгибателем кисти и локтевым разгибателем кисти.

Осложнения
· ложный сустав, развитие которого часто обусловлено инфекцией или нарушением техники хирургического лечения;
· консолидация фрагментов с остаточной деформацией;
· инфекционные осложнения (3% после открытой репозиции);
· сосудисто-неврологические осложнения (повреждение лучевого и/или срединного нервов) всегда являются ятрогенными и происходят при нарушении техники репозиции. Если функция повреждённого нерва не восстанавливается в течение 3 месяцев, показано проведение невролиза. Повреждение поверхностной ветви лучевого нерва, располагающегося под плечелучевой мышцей, возможно при использовании переднего лучевого доступа. Задний межкостный нерв повреждается при использовании проксимального лучевого доступа.
· Контрактура Фолькмана как следствие компартмент-синдрома.
· Посттравматический радиоульнарный синостоз встречается от 3 до 9% случаев. Риск развития выше при: переломе обеих костей предплечья на одном уровне; закрытом повреждении головки; позднем хирургическом лечении (более 2 недель с момента травмы); использовании одного доступа к двум костям; пенетрации межкостной мембраны стрежнями, костным фрагментом или хирургическим инструментом; многооскольчатом характере перелома; инфицировании.

Реабилитация
Через 5 дней после оперативного вмешательства начинают движения в пальцах кисти, а через 12 недель, независимо от вида лечения, разрешается активная ЛФК локтевого сустава. При сомнительной стабильности фиксации фрагментов при остеосинтезе, с целью минимизации ротационных смещений и профилактики нарушений репаративного остеогенеза, целесообразно фиксировать дистальное/проксимальное радиоульнарное сочленение спицами Киршнера на 3-6 недель. В раннем послеоперационном периоде (до 5-10 сут.) используется короткая задняя гипсовая шина.

Лечение, согласно рекомендациям АО/ASIF
А1.1 – повязка, наружная фиксация АВФ, внутренняя фиксация гибким интрамедуллярным стержнем, компрессирующая пластина, нейтрализующая пластина и промежуточный винт.
А 1.2 – повязка, наружная фиксация АВФ, внутренняя фиксация гибким стержнем интрамедуллярным, компрессирующая пластина.
А 1.3 – использование АВФ, компрессирующие пластины при повреждении Монтеджа, нейтрализующая пластина и промежуточный винт.
А 2.1 – повязка, наружная фиксация АВФ, внутренняя фиксация гибким интрамедуллярным стержнем, компрессирующая пластина и промежуточный винт.
А 2.2 – повязка, наружная фиксация АВФ, внутренняя фиксация гибким стержнем интрамедуллярным, компрессирующая пластина.
А 2.3 – использование АВФ, компрессирующие пластины при повреждении Галеацци, нейтрализующая пластина и промежуточный винт.
А 3 – наружная фиксация АВФ обеих костей, внутренняя фиксация гибким стержнем интрамедуллярным, компрессирующая пластина, нейтрализующая пластина и промежуточный винт.
В 1.1 – повязка, наружная фиксация АВФ, внутренняя фиксация гибким стержнем интрамедуллярным, жёстким стержнем, компрессирующая пластина, нейтрализующая пластина и промежуточный винт.
В 1.2 – повязка, наружная фиксация АВФ, внутренняя фиксация гибким стержнем интрамедуллярным, жёстким стержнем, компрессирующая пластина.
В 1.3 – наружная фиксация, компрессирующая пластина.
В 2.1 – наружная фиксация АВФ, внутренняя фиксация гибким стержнем интрамедуллярным, жёстким стержнем, компрессирующая пластина, нейтрализующая пластина и промежуточный винт, мостовидная пластина.
В 2.2 – наружная фиксация АВФ, внутренняя фиксация гибким стержнем интрамедуллярным, жёстким стержнем, компрессирующая пластина, мостовидная пластина.
В 2.3 – наружная фиксация АВФ, внутренняя фиксация гибким стержнем интрамедуллярным, жёстким стержнем, компрессирующая пластина.
В 3.1 – наружная фиксация АВФ, внутренняя фиксация гибким интрамедуллярным стержнем обеих костей, жёстким стержнем обеих костей, компрессирующая пластина, нейтрализующая пластина и промежуточный винт.
В 3.2 – наружная фиксация АВФ, внутренняя фиксация гибким стержнем интрамедуллярным обеих костей, жёстким стержнем обеих костей, компрессирующая пластина, нейтрализующая пластина и промежуточный винт.
В 3.3 – наружная фиксация АВФ, внутренняя фиксация гибким стержнем интрамедуллярным обеих костей, жёстким стержнем обеих костей, компрессирующая пластина, нейтрализующая пластина и промежуточный винт.

Посібник «Внутрішні хвороби. Підручник, заснований на принципах доказової медицини 2018/19»
International Trauma Life Support. Догоспитальная помощь при травмах
Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования